30 листопада, 2023
Мистецтво топічної терапії у дерматології
Під час розгляду принципів терапії дерматологічних хворих зазвичай мається на увазі системне та зовнішнє лікування. Саме так і за таким порядком ми відзначили напрями підходу до курації хворих на дерматози з огляду на ухвалений у нас принцип послідовності терапії. Але! В європейських стандартах лікування, європейських монографіях і довідниках спочатку щодо терапії захворювань шкіри надається опис топічної терапії, а вже потім висвітлюються сучасні напрями системного підходу.
З роками ми дійшли висновку, що саме з таким поглядом слід погодитися. Чому? По-перше, шкіра – великий імунний та складний за своєю структурою орган, здатний реалізовувати медикаментозні впливи, на який мають спрямовуватися зусилля санації. Шкіра може позитивно (іноді й негативно) реагувати на нанесені на неї речовини. По-друге, топічні підходи позбавляють організм від можливих побічних ускладнень. А натепер орієнтація на системну терапію переросла у свій негатив і «катастрофу» – поліпрагмазію. Поліпрагмазія – це одночасне призначення одному хворому (часто невиправдене) >2 лікарських препаратів різного хімічного складу. За сучасними даними, в ретроспективному вивченні хворих, госпіталізованих із дому до лікарні, 66% уже приймали ≥5 ліків, 46% – >7, 21% – ≥10. У США групою авторів проведено серйозну роботу з вивчення сучасного стану питання з поліпрагмазією. З’ясувалося, що під час госпіталізації діти віком <1 року в 90% випадків одержували 11 медикаментів, а віком >1 рік – 13, до 7 років загалом отримують ≈18 препаратів. На осіб похилого віку припадає 25-30% усіх лікарських форм внутрішнього призначення. В одного пацієнта віком >60 років виявляють до 4-5 різних захворювань, що збільшує імовірність взаємодії препаратів.
Що стосується значущості топічної терапії, то необхідно згадати про актуальний вибір, який постає перед клініцистом: системні препарати чи топічні. Чому питання постає саме так? Тому що за можливості лікування низки захворювань шкіри можна застосовувати препарати зовнішньої терапії. Обізнаний дерматолог володіє професійним умінням призначати топічний засіб у кожному окремому клінічному випадку з урахуванням механізму його дії на патологічний процес у шкірі. Дерматолог варіює концентрацією препарату, його лікарською формою, завжди пам’ятає про можливі індивідуальні ускладнення, протипоказання.
Мета зовнішньої терапії: позбутися ознак запалення шкіри та пов’язаних із цим симптомів, а також усунути патогенетично значущі бактеріальні, грибкові, вірусні інфекції шкіри, оновити ушкоджений епітелій. Володіння лікарем-дерматологом «уміннями» зовнішньої терапії іноді виглядає своєрідним мистецтвом. Лікар повинен ураховувати діагноз, вроджені особливості шкіри хворого, якість та ступінь ураження, вміти кваліфіковано «маніпулювати» лікарськими формами. Іноді протягом перебігу захворювання шкіри дерматолог має змінювати зовнішню терапію згідно з оцінкою динаміки патологічного процесу. Не секрет, що використання тієї чи іншої лікарської форми зовнішнього препарату передбачає різні результати. Традиційними зовнішніми лікарськими формами є присипка, паста, мазь, крем, примочка. Відомо, що вплив на поверхневі шари шкіри, проникнення вглиб, довготривалість дії препарату залежить саме від його форми. За правильно підібраної форми можна зумовлювати підсушування, пом’якшення шкіри, усунення запалення. Останніми роками завдяки роботам фармакологів і розвитку фармацевтичної промисловості з’явився новий напрям – емолієнти.
Емолієнти – медичні пом’якшувальні та зволожувальні засоби у формі кремів, мазей, бальзамів, лосьйонів, гелів, а також додаткові засоби для гігієни та ванн. Емолієнти розподіляють на групи з огляду на механізми їхньої дії. Фактично зволожити шкіру можна трьома способами: шляхом її «закупорювання» тонкою плівкою, яка запобігає втраті води (пасивне зволоження); нанесенням гідрофільних речовин, що утримують вологу в епідермісі (пряме зволоження); модулюванням внутрішньодермальної вологи (активне зволоження).
На сьогодні з’явилося нове поняття стану шкіри – крихкість (тендітність). Патології шкіри, які супроводжуються станом крихкості, розподіляють на наявні при народженні та набуті. Наявні під час народження – це Х-залежний іхтіоз, іхтіоз (ламелярна іхтіозиформна еритродермія, вульгарний іхтіоз проявляє себе трохи пізніше – в 3-4 роки), синдром Нетертона, ектодермальна дисплазія, хвороба Дар’є, сімейний пемфігус, бульозний епідермоліз, синдром Елерса – Данлоса тощо. Набутих захворювань із крихкою шкірою набагато більше: наприклад, дефіцит жирних кислот, атопічний дерматит, субкорнеальний IgA пемфігус, пемфігус вульгарний, токсичний епідермальний некроліз, бульозний пемфігоїд, пізня порфирія шкіри, дефіцит вітаміну С.
Безумовно, одним із розповсюджених захворювань шкіри, яке розпочинається в дитинстві та може залишатися на все життя, є атопічний дерматит. Клінічна особливість атопічного дерматиту – початок у віці від півроку до 4-5 років. Захворювання може перейти в ремісію (але залишається сухість шкіри), в тяжких випадках здатне тривати все життя або рецидивувати в зрілому (та навіть похилому) віці. Саме при цьому захворюванні один із провідних напрямів лікування – пом’якшення та зволоження шкіри. До речі, головні позиції, викладені в посібнику Британської асоціації дерматологів первинної ланки, – використання пом’якшувальних засобів. Пом’якшувальні засоби слід призначати у великій кількості – 600 г/тиж для дорослих і 250 г/тиж для дітей. Інтенсивне використання пом’якшувальних засобів зменшує потребу в топічних стероїдах. Отже, сформовано загальне правило: кількість зволожувальних засобів має перебільшувати при загостренні процесу кількість стероїдів у 10 разів. Емолієнти – головні засоби базисної терапії атопічного дерматиту; вони виконують роль відновлення та захисту рогового шару епідермісу, підтримують гідроліпідний баланс, запобігають трансепідермальній втраті води. Емолієнти/регідранти чинять комплексну дію на суху та подразнену шкіру пацієнтів з атопічним дерматитом, обумовлюючи її пом’якшення, зволоження та захист. Для максимального терапевтичного ефекту термальна вода має бути стерильною із дрібнодисперсними кристалами правильної форми. Емолієнти – основні засоби базисної терапії атопічного дерматиту, які відновлюють та захищають роговий шар епідермісу, підтримуючи гідроліпідний баланс і запобігаючи трансепідермальній втраті води. Слід підкреслити, що зволожувальні засоби розподіляють на такі, що перешкоджають дегідратації, та на ті, які утримують воду, – ліпофільні речовини (закріплюють міжклітинну цементувальну речовину).
Дуже важливим для розуміння патологічного стану шкіри при дерматозах є також урахування змін у мікробіомі шкіри. Мікробіом шкіри – це всі мікроорганізми, котрі живуть на поверхні шкіри та в її шарах. У середньому налічується ≈1 трлн бактерій, що живуть на шкірі однієї людини. Мікробіом – це генетично визначений комплекс, який відрізняється стабільністю та неповторністю.
Функції мікробіому:
- забезпечує гомеостатичний стан організму загалом;
- захищає організм людини від шкідливих мікроорганізмів і сполук;
- покращує процеси регуляції життєво важливих функцій;
- сприяє гармонічній взаємодії макроорганізму з екзогенним мікробним середовищем;
- мікробіота продукує широкий спектр важливих та унікальних речовин.
Протеїни, вуглеводні речовини, гліколіпіди мікробів, що колонізуються на шкірі й інфікують шкіру хворих на атопічний дерматит, можуть бути наявними як чужорідні антигени та їхні екзотоксини (стафілококові ентеротоксини), а також здатні функціонувати як суперантигени (крім того, загострювати атопічний дерматит). В атопічних хворих знижена функція CD4 та CD25 регуляторних Т-клітин, що охороняють від автоімунітету. Патогенну роль за атопічного дерматиту мають IgE-опосередковані реакції до стафілококових антигенів і мікробів, як-от Malassezia.
У 28-35% дітей причина загострення атопічного дерматиту – сенсибілізація до пліснявих і дріжджоподібних грибів (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium). У хворих на АД частіше розвивається поверхнева грибкова інфекція, в т. ч. зумовлена Trichophyton rubrum і Malassezia furfur. У підтримці запалення може мати значення алергічна реакція до компонентів гриба.
За дерматозів бактеріальній колонізації сприяють порушення кератинізації, надмірне потовиділення зі зміною рН, порушення функції сальних залоз. Існують дослідження, в результатах яких зазначено, що за змащування та зволоження шкіри слід робити нетривалі перерви, адже з’ясувалася активація мікрофлори під постійним використанням кремів. Одна із суттєвих причин інфікування шкіри в хворих на атопічний дерматит – дефіцит антимікробних пептидів, необхідних для захисту організму проти бактерій, вірусів, грибів. Колонізація S. aureus визначається у 80-90% випадків атопічного дерматиту. S. аureus відокремлений у 80-100% хворих на атопічний дерматит і лише в 5-10% здорових осіб. У разі атопічного дерматиту 30-60% S. аureus здатні продукувати екзотоксини із суперантигенними властивостями. Загалом майже 17% дерматозів ускладнюються бактеріальними, грибковими, бактеріально-грибковими інфекціями, при цьому переважно формується дисбіоз шкіри.
Один з аргументів на користь зволоження шкіри – усунення сухості (ксерозу), що потребує регулярного змащування. Ксероз – поширена причина свербежу в людей, котрі живуть у холодному кліматі (зимовий свербіж). Ксероз проявляється в результаті частого купання гарячою водою з використанням грубого (жорсткого) мила – в комбінації з ефектом холодного повітря, низькою вологістю та/або нагріванням. Ксероз проявляється і влітку – за використання кондиціонера, в літніх людей – через зниження кількості природної змазки, тому вони є особливо чутливими до ксерозу.
Але наразі турбує бездумне використання не зовнішньої терапії, а постійне змащування шкіри як дорослими, так і маленькими дітьми. Доречно згадати слова видатного болгарського дитячого дерматолога П. Попхристова, сказані ще в 1961 році: «Щоб шкіра грудної дитини залишалася чистою та здоровою, це потребує конкретного догляду. Однак такий догляд має бути обмеженим: про дитячу шкіру слід турбуватися правильно, щоб не нашкодити їй надмірними турботами та помилковими заходами».
Деякі зауваження є і щодо сучасної практики в дерматології: надмірне призначення системних препаратів у випадках, де можливо досягти ефекту зовнішньою терапією; початок лікування без установленого діагнозу; не все в дерматології – атопічний дерматит; слід пам’ятати про можливість токсичних реакцій на системні препарати; надмірне довготривале необґрунтоване використання топічних кортикостероїдів; призначення (іноді без установленого діагнозу) системних кортикостероїдів; відмова від поліпрагмазії, ураховуючи не лише можливі ускладнення, а й відсутність аналізу дії препаратів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (556), 2023 р
