4 лютого, 2021
Нова парадигма лікування цукрового діабету 2 типу
15 січня в онлайн-режимі відбулася експертна нарада, присвячена питанням оптимізації та безпеки лікування пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Провідні вітчизняні ендокринологи обговорили стан контролю ЦД 2 типу в Україні та світі, основні причини недосягнення цільових глікемічних показників і можливі варіанти покращення ситуації.
Розпочав роботу заходу член-кореспондент НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський, який присвятив свою доповідь розгляду альтернативних варіантів базисно-болюсної інсулінотерапії у пацієнтів із ЦД 2 типу.
Цілі лікування ЦД як 1 типу, так і 2 типу добре відомі лікарям і не потребують додаткових коментарів. Так, згідно з останніми рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA, 2021), рекомендований рівень HbA1c має становити <7%, глікемія натще – 4,4-7,2 ммоль/л, пікова глікемія після прийому їжі – не більше 10 ммоль/л.
Значний внесок у визначення цільових рівнів глікемічного контролю зробило дослідження UKPDS, що продемонструвало чітку залежність частоти розвитку ускладнень діабету від рівня HbA1c. Виявилося, що за показників HbA1c >7% ризик розвитку ускладнень починає стрімко зростати.
Втім, незважаючи на велику кількість сучасних цукрознижувальних препаратів, досягти цільових показників глікемічного контролю досить непросто. Оскільки ЦД 2 типу є постійно прогресуючим захворюванням, що супроводжується неухильним зниженням функції β-клітин підшлункової залози, пацієнти потребують своєчасного посилення цукрознижувальної терапії, включно з інсулінотерапією. Але, як виявляється на практиці, призначення інсуліну – вагомий бар’єр як для пацієнта, так і для лікаря. Так, за даними міжнародних досліджень, пацієнтам із ЦД 2 типу починають призначати інсулін досить пізно, коли рівень HbA1с складає у середньому 9,8% (Smith et al., 2006).
Однак навіть призначення інсуліну зовсім не гарантує належного контролю ЦД 2 типу.
Після застосування інсулінотерапії показники HbA1с у більшості пацієнтів знижуються приблизно до 8,4% та продовжують залишатися в межах цього значення протягом багатьох років.
В Україні серед пацієнтів із ЦД 2 типу у 2018 році, які отримували інсулін та проводили аналіз HbA1, лише приблизно 20% мали рівень HbA1с ≤7%, а в >55% цей показник дорівнював ≥8%.
Чому так відбувається? По-перше, дуже складно вмовити пацієнта із ЦД 2 типу розпочати застосовувати інсулін. Якщо лікарю вдається це зробити, він вважає своє завдання виконаним. Однак призначити інсулін – половина справи. В подальшому на пацієнта очікує складний шлях підбору дози інсуліну з усіма ризиками та незручностями інсулінотерапії. Насамперед це ризик гіпоглікемії, розвиток якої у пацієнтів похилого віку, а також у хворих із супутніми серцево-судинними захворюваннями, є украй небезпечним. Також не слід забувати про таке ускладнення інсулінотерапії, як збільшення маси тіла (особливо при базисно-болюсному режимі інсулінотерапії), що підсилює інсулінорезистентність та погіршує перебіг ЦД 2 типу. Хворі на ЦД 2 типу – переважно особи літнього віку, котрі мають когнітивні розлади різного ступеня вираженості; і чим складнішою є схема лікування, тим меншою буде ймовірність того, що хворий її дотримуватиметься.
З’являється потреба в альтернативних варіантах інтенсифікації терапії базальним інсуліном для пацієнтів із ЦД 2 типу, і такі варіанти є.
На сьогодні встановлено 8 різних патогенетичних механізмів ЦД 2 типу, що отримали назву «смертельний октет»: зниження секреції інсуліну β-клітинами підшлункової залози, підвищення секреції глюкагону α-клітинами, погіршення утилізації глюкози периферичними тканинами, підвищення її продукції у печінці та реабсорбції у нирках, зниження інкретинового ефекту, посилення ліполізу, дисфункція нейротрансмітерів.
Саме тому сьогодні все частіше говорять про необхідність проведення комбінованої терапії ЦД 2 типу із включенням препаратів з різними механізмами дії.
Згідно зі спільними рекомендаціями ADA і EASD, виданими ще у 2018 році, в пацієнтів, які не досягають контролю ЦД 2 типу за допомогою пероральних цукрознижувальних препаратів, була запропонована стартова ін’єкційна терапія агоністом рецепторів ГПП‑1 (арГПП‑1). На жаль, в Україні така стратегія використовується дуже рідко, і, як правило, таким пацієнтам призначається базальний інсулін. Що ж робити, коли і базальний інсулін не допомагає досягнути компенсації діабету? Згідно з оновленими рекомендаціями ADA (2021), рекомендовано додавання до інсуліну арГПП‑1 або застосування фіксованої комбінації цих препаратів. Іншим варіантом інтенсифікації терапії є додавання до базального інсуліну болюсного, тобто перехід на базисно-болюсний режим інсулінотерапії. І задачею наради експертів було з’ясувати який з цих варіантів інтенсифікації є кращим.
Професор Б. М. Маньковський нагадав експертам, що сумарна дія інсуліну й арГПП‑1 дає змогу забезпечити цільову дію майже на всі органи-мішені залучені до патогенезу цукрового діабету і навів результати дослідження застосування фіксованої комбінації аналогу ГПП‑1 ліраглутиду і аналогу базального інсуліну деглюдек у порівнянні з застосуванням базисно-болюсної інсулінотерапії у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу (DUAL VII).
Так, арГПП‑1 впливає на:
- головний мозок (зменшення споживання калорій та підвищення відчуття насичення);
- підшлункову залозу (глюкозозалежна секреція інсуліну та глюкагону, синтез інсуліну);
- шлунково-кишковий тракт (сповільнює евакуацію вмісту шлунка до дванадцятипалої кишки);
- печінку (пригнічення глікогенолізу та глюконеогенезу).
Базальний інсулін впливає на:
- жирову тканину (активація рецепторів інсуліну);
- скелетні м’язи (підвищення утилізації глюкози);
- печінку (пригнічення глікогенолізу та глюконеогенезу).
Згідно з результатами дослідження DUAL VII, фіксована комбінація інсуліну деглюдек і ліраглутиду забезпечує зниження HbA1с, що не поступається базисно-болюсному режиму, але при цьому пацієнт не наражається на ризики, притаманні базисно-болюсному режиму, а саме гіпоглікемії і збільшенню ваги. Таким чином, альтернатива базисно-болюсній терапії у вигляді фіксованої комбінації інсуліну деглюдек і ліраглутиду безпечніше для пацієнта та сприяє більшому дотриманню режиму лікування, оскільки замість 4-5 ін’єкцій інсуліну на день, йому потрібна лише одна.
Щоб вирішити, який варіант інтенсифікації терапії при неефективності базального інсуліну є найкращим, група експертів у складі: Л. К. Соколової, доктора медичних наук, завідувачки відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», А. М. Урбанович, доктора медичних. наук, професора, завідувачки кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Н. О. Кравчун, доктора медичних наук, професора, заслуженого лікаря України, медичного директора багатопрофільного медичного центру LifePark, М. В. Власенко, доктора медичних наук, професора, завідувачки кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, та О. В. Зінич, доктора медичних наук, керівника відділу вікової ендокринології і клінічної фармакології ДУ «Інститут ендокринології і обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», обговорили переваги і недоліки цих варіантів на прикладах реальних пацієнтів.
М. В. Власенко та Н. О. Кравчун представили пацієнтів, яким лікування було інтенсифіковано шляхом додавання болюсного інсуліну. Доповідачки відмітили, що такий варіант інтенсифікації не завжди дозволяє досягти адекватного контролю діабету, дотримання такого режиму є складним для пацієнта за рахунок збільшення кількості ін’єкцій на день і має недоліки у вигляді більшого ризику гіпоглікемії та прибавки ваги.
Л. К. Соколова навела історію пацієнтки, якій до базального інсуліну було додано аналог ГПП‑1. Серед переваг такого варіанту є покращення контролю глікемії за рахунок сумарного впливу інсуліну й аналога ГПП‑1, однак ця схема має й недоліки, а саме збільшення кількості ін’єкцій і вартості лікування, що може вплинути на можливість пацієнтки застосовувати зазначений режим тривалий час.
А. М. Урбанович та О. В. Зінич навели приклади пацієнтів, яким би вони призначили фіксовану комбінацію аналогів ГПП‑1 і базального інсуліну. Експертки відмітили, що такий варіант інтенсифікації більш зручний для пацієнта, оскільки забезпечує досягнення оптимального глікемічного контролю без гіпоглікемій та з більшою комплаєнтністю пацієнта. О. В. Зінич також звернула увагу на необхідність роз’яснення лікарям практичних аспектів застосування фіксованої комбінації.
Логічним продовженням засідання робочої групи було створення резолюції Національної наради експертів «Нова парадигма лікування цукрового діабету 2 типу», яку ми представляємо до уваги читачів.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (495), 2021 р.
