18 серпня, 2021

Цукровий діабет і неалкогольна жирова хвороба печінки – небезпечний дует

Автори:

О.М. Бака, науковий співробітник відділу діагностики та лікування метаболічних захворювань, завідувач гастроентерологічного відділення ДНУ «Центр інноваційних технологій НАМН» України (м. Київ)

Стаття у форматі PDF

20-22 травня 2021 року в Одесі відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання сучасної діабетології», організована Українською діабетологічною асоціацією і акредитована Європейською акредитаційною радою з безперервної медичної освіти (European Accreaditation Council for Continuing Medical Education, EACCME). У заході взяли участь провідні українські фахівці в галузі діабетології, а також їх закордонні колеги. Насичена робоча програма конференції дала можливість охопити різні ракурси проблеми цукрового діабету (ЦД) і коморбідних патологій, а також отримати цікавий клінічний досвід колег, узяти участь у майстер-класах. Одне з найгостріших питань – це ведення хворих на ЦД із поєднаною патологією, яка погіршує загальний стан пацієнтів і знижує якість життя, але часто залишається недіагностованою. Саме таким складним захворюванням, що супроводжує ЦД, є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП).

Ключові слова: цукровий діабет, неалкогольна жирова хвороба печінки, неалкогольний стеатогепатит, патологічна втома, адеметіонін

Неалкогольна жирова хвороба печінки вважається одним із найпоширеніших захворювань в усьому світі: його симптоми спостерігають у 25% (у деяких країнах у понад 30%) населення. Щодо кількості хворих на ЦД, то, за даними 2019 року, вона досягла 464 млн світової популяції і продовжує зростати. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2045 року число хворих на ЦД досягне майже 700 млн осіб. Поєднання захворювань ЦД та НАЖХП спостерігають дуже часто, і воно значуще погіршує перебіг кожного з них. Як показало дослідження італійських учених, у дітей із НАЖХП достовірно частіше діагностували інсулінорезистентність. При цьому найбільш агресивна форма жирового гепатозу зазначалася саме в пацієнтів із поєднанням НАЖХП і предіабету/діабету. За результатами згаданого дослідження центральне ожиріння виявилося найбільш значущим фактором ризику розвитку стеатогепатиту і його тяжкого перебігу.

Аналогічні дані представлені в систематичному огляді та метааналізі, презентованому професором Zobair M. Younossi та опублікованому в Journal of Hepatology, в яких проаналізовано бази даних дорослих пацієнтів із ЦД починаючи з 1989 року. Був зроблений висновок про те, що НАЖХП найпоширеніше у світі хронічне захворювання печінки. При цьому ЦД 2 типу є важливим чинником ризику розвитку й прогресування НАЖХП із серйозними клінічними наслідками, оскільки частота коморбідних станів кардіоваскулярної системи в разі поєднання ЦД і НАЖХП значно вища і має тяжчий перебіг, якщо порівняти з ізольованим ЦД 2 типу. Смертність при поєднанні ЦД і НАЖХП становить 585 випадків на 100 тис хворих, тоді як на тлі гепатиту С вона становить 4,7 випадку, а гепатиту В – 0,5 випадку на 100 тис пацієнтів. На жаль, дуже часто клініцисти не приділяють тієї уваги, на яку заслуговує цей небезпечний «дует» – ЦД і НАЖХП, – на відміну від гепатиту В і С.

Основні висновки систематичного огляду та метааналізу

Поширеність НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2 типу більш ніж удвічі перевищує таку в загальній популяції.
Загальна поширеність НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2 типу становить 55,5%.
Загальна поширеність стеатогепатиту в пацієнтів із ЦД 2 типу становить 37,3%.
17% пацієнтів із НАЖХП і ЦД 2 типу мали фіброз високого ступеня за даними біопсії печінки.

Ціла низка досліджень демонструє аналогічні дані. Крім цього в журналі Deabetes care Zobair M. Younossi опублікував нещодавно отримані дані стосовно вкрай високих економічних витрат на лікування пацієнтів із поєднанням НАЖХП і ЦД 2 типу, що потребує уважнішого ставлення до цієї проблеми, зокрема до ранньої діагностики. Але й сьогодні, незважаючи на високу поширеність НАЖХП, її рідко виявляють, і вона й досі залишається своєрідною діагностичною знахідкою при обстеженні пацієнтів, які звернулися до лікаря з приводу інших коморбідних станів (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних судин, гіпотиреоз тощо).

Неалкогольний стеатогепатит як результат НАЖХП

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) – найагресивніша форма НАЖХП, яка практично завжди, якщо порівняти зі стеатозом, призводить до цирозу печінки.

Фактори ризику НАСГ

Метаболічні: ожиріння, ЦД і гіперглікемія, гіперліпідемія, стрімке зниження маси тіла, жорстке голодування, парентеральне харчування.
Лікарські засоби: глюкокортикостероїди, тамоксифен, нестероїдні протизапальні препарати та ін.

Золотим стандартом диференційної діагностики НАЖХП і НАСГ є біопсія печінки, яка дає можливість оцінити запалення і фіброз.

Гістологічна картина НАЖХП:

Ізольований стеатоз.
Стеатоз із лобулярним або портальним запаленням без балонної дилатації.
Стеатоз із балонною дилатацією, але без запалення.

НАСГ:

Одночасна наявність стеатозу, балонної дилатації і запалення.

НАСГ асоційований із тяжчими печінковими проявами і системними захворюваннями: вищий рівень аланінамінотрансферази (АлТ), вираженіші інсулінорезистентність, серцево-судинні порушення, метаболічні коморбідні стани, фіброз. Тому оцінка пацієнтів із НАСГ має бути комплексною, з урахуванням кінцевих точок: клінічних, функціональних, економічних і PRO (pacient-reported outcome), коли про результати здоров’я повідомляє сам пацієнт, а не лікар або медсестра. Методикою оцінки PRO є анкетування, яке використовують як у клінічній практиці, так і в рамках різних досліджень для оцінки ефективності лікування. PRO є частиною спектра результатів поряд із фізіологічними показниками і даними, отриманими від клініциста. Застосовують термін «парасольки», щоб оцінити якість життя, пов’язану зі здоров’ям (ЯЖПЗ), і задоволеність, функціональний стан, добробут, симптоми, комплаєнс, загальне самопочуття. Сьогодні особливу увагу приділяють саме якості життя пацієнта, яка вказує на здатність індивідуума функціонувати в суспільстві та охоплює різні складові (фізичні, духовні, психологічні, економічні тощо). У медицині оцінюється ЯЖПЗ. Це ступінь благополуччя і відчуття задоволеності тими сторонами життя, на які впливає захворювання і його лікування. Йдеться як про фізичне, так і про психічне здоров’я пацієнтів. ЯЖПЗ неможливо оцінити безпосередньо під час візиту пацієнта до лікаря, тому для цього використовують певні методики, зокрема опитувальники, в яких передбачені 3 домени, важливі для оцінки здоров’я: соціальний, психологічний і фізичний. Є величезна кількість різних опитувальників і анкет, із них найвідомішою, яку часто використовують при різних захворюваннях, є SF‑36, що складається з 8 шкал і оцінює психологічне і фізичне здоров’я. Крім цього є ще ціла низка специфічних опитувальників для оцінки якості життя хворих на ЦД, зокрема ADDQoL. Цей детальний опитувальник можна застосувати і для оцінки якості життя українських пацієнтів. Для оцінки ЯЖПЗ пацієнтів із захворюваннями печінки також застосовують велику кількість анкет, але найбільш вдалою і широко застосовуваною вважається CLDQ, а також опитувальник, окремо розроблений для пацієнтів із НАЖХП або стеатогепатитом, – CLDQ NAFLD-NASH. Найважливішими показниками PRO в оцінці якості життя пацієнтів із НАЖХП є продуктивність роботи і втома. Остання при НАЖХП – один з основних симптомів, оскільки є характерним для захворювань печінки.

У низці досліджень була продемонструвана значно нижча якість життя в пацієнтів із ЦД і НАЖХП проти тих, хто не мав цих патологій, і хворих на гепатит С і В. У процесі аналізу базових середніх показників якості життя за оцінкою стану здоров’я найвираженішим симптомом, який значуще впливав на повсякденну діяльність пацієнтів із НАЖХП, виявилася втома.

Патологічна втома – найчастіший неспецифічний симптом захворювань печінки

За даними різних авторів, поширеність втоми різниться, проте якщо в загальній популяції вона варіює в межах 5-7%, то в пацієнтів із захворюваннями печінки цей показник сягає рівня 50-85%. Виділяють два типи втоми: ментальна (центральна) і фізична (периферична). Центральний тип характеризується відсутністю самомотивації і може проявлятися як у фізичній, так і в розумовій діяльності. Класичними проявами втоми фізичного типу є нервово-м’язова дисфункція і м’язова слабкість.

Діагностичні критерії патологічної втоми

Мають спостерігатися щодня (або майже щодня) впродовж 2 тиж за останній місяць.

Обов’язкові: значуща втома; зниження енергії; підвищена потреба у відпочинку, непропорційна рівню активності.

Додаткові (мають бути присутні мінімум 5): відчуття тяжкості в кінцівках на тлі генералізованої слабкості; зниження концентрації та уваги; зниження мотивації або зацікавленості в звичайній діяльності; безсоння або гіперсомнія; сон не дає відчуття відпочинку і відновлення енергійності; є потреба в подоланні бездіяльності; виражена емоційна реактивність на відчуття втоми; наявність проблем із короткостроковою пам’яттю; хворобливий стан після напруги протягом декількох годин.

Крім опитувальників і анкет в оцінці патологічної втоми використовують потенційні біомаркери / біологічні ознаки втоми: фізична активність, когнітивна ефективність, настрій, візуалізація головного мозку (КТ, МРТ), рівень прозапальних цитокінів.

Одна з можливих причин розвитку патологічної втоми і зміни поведінки внаслідок порушення реакції метилювання і зміни функції мозку є зниження рівня адеметіоніну на тлі захворювань печінки.

Згідно з чинними рекомендаціями з лікування НАЖХП, розробленими Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки та Європейською асоціацією з вивчення печінки (AASLD і EASL), основними загальновідомими принципами терапії є: зниження маси тіла, модифікація способу життя, дієтичні принципи, медикаментозне лікування. На жаль, більшість лікарських засобів ще перебувають на стадії розробки. Сьогодні в лікуванні стеатогепатиту, у комплексі зі змінами способу життя, використовують зареєстровані в Україні препарати. Для терапії хронічного захворювання печінки (ХЗП) з внутрішньопечінковим холестазом (ВПХ), незалежно від етіології, можна застосовувати оригінальний препарат Гептрал^®, активною речовиною якого є адеметіонін. Адеметіонін – це молекула з плейотропною дією, задіяна в більш як 100 біохімічних реакціях, залучена в процеси синтезу великої кількості важливих молекул, регенерації, проліферації та апоптозу. Також адеметіонін сприяє посиленню елімінації тригліцеридів разом із ліпопротеїнами дуже низької щільності, що може знижувати ступінь стеатозу при НАСГ з ВПХ.

Подвійний фокус дії препарату Гептрал^®

Особливості впливу на функції печінки:

Синтез фосфатидилхоліну оновлює структуру мембран гепатоцитів і підвищує їхню текучість.
Синтез глутатіону забезпечує антиоксидантну дію.
Синтез таурину сприяє виведенню токсичних жовчних кислот.

Особливості впливу на функції головного мозку:

Синтез нейромедіаторів сприяє зменшенню симптомів втоми і поліпшенню самопочуття.

Обсерваційне проспективне мультицентрове дослідження препарату Гептрал^® (Virukalpattigopalratnam, 2013) у хворих на ХЗП з ВПХ показало, що на тлі лікування препаратом кількість пацієнтів зі скаргами на втому достовірно знизилася вдвічі. Це посприяло збільшенню працездатності пацієнтів і знизило економічні витрати, пов’язані з перебуванням людини на лікарняному, пропусками занять і роботи тощо.

Інше проспективне дослідження (Барановський і співавт., 2010) оцінювало адекватність застосовуваних доз. У результаті було продемонстровано, що рівні АЛТ і аспартатамінотрансферази (АСТ) в сироватці крові нормалізувалися у 86,2% пацієнтів 1-ї групи вже через 10 днів лікування. Ефект зберігався ще впродовж 2 міс після завершення лікування.

У разі призначення препарату Гептрал^® рекомендується степ-терапія:

упродовж 2 тиж – у вигляді ін’єкцій: 1-2 флакони по 500 мг/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево;
упродовж ≥8 тиж – у вигляді таблеток: 2-3 таблетки по 500 мг/добу.

Висновки

НАЖХП і ЦД 2 типу – найпоширеніші хронічні захворювання у світі, які обертаються тяжкими наслідками для здоров’я пацієнтів і значними економічними збитками. Поєднання цих двох патологій значною мірою впливає на їх перебіг і прогресування. Патологічна втома є найчастішим неспецифічним симптомом, характерним для захворювань печінки і ЦД.

Запорукою успішного лікування НАЖХП і ЦД вважається комплексний підхід до терапії. Препарат Гептрал^® у комплексній терапії має подвійний фокус дії – на печінку і головний мозок, тому може уповільнювати прогресування хронічних захворювань печінки і знижувати симптоми патологічної втоми, покращуючи якість життя пацієнтів із НАЖХП і ЦД.

Список літератури – у редакції.