17 грудня, 2025

Сучасні настанови з лікування цукрового діабету 2 типу: індивідуалізація підходу і максимізація терапевтичної ефективності метформіну. Продовження

У клінічних настановах наведено певні уточнення, що враховують відмінності в лікувальних цілях і стратегіях для різних груп пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу на основі результатів реальної клінічної практики. Підґрунтям для оцінки сукупності доказів стали наукові роботи, засновані на проведених у різних популяціях і за різних умов спостереженнях та експериментах, які є послідовними, обґрунтованими та узгодженими.

Багатовекторна дія та клінічні ефекти метформіну

Найновіші дані свідчать про існування осі кишківник–нирки–мозок, з якою тісно пов’язана дія метформіну і яка може пояснювати його позитивний вплив у разі серцево-судинних та ниркових захворювань, неваскулярної патології, зокрема пневмонії, деменції, неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) і раку, а також переносимість і побічні ефекти препарату.

Метформін і ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

ЦД є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і хронічної хвороби нирок (ХХН) [62]. Революційне дослідження UKPDS вперше продемонструвало, що раннє застосування метформіну знижує ризик атеросклеротичних ССЗ (АССЗ) у довгостроковій перспективі, що забезпечило йому статус ефективної терапії першої лінії для людей із надмірною масою тіла та ЦД 2 типу [6].

Десятирічний контрольний аналіз UKPDS показав, що метформін зменшує відносний ризик (ВР) будь-яких подій, пов’язаних із ЦД (ВР=0,79; 95% ДІ 0,66-0,95; р=0,01), інфаркту міокарда (ІМ) (ВР=0,67; 95% ДІ 0,51-0,89; р=0,005) і загальної смертності (ВР=0,73; 95% ДІ 0,59-0,89; р=0,002) [5].

Зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) на 0,9% асоціювалося з 20% зменшенням загальної частоти ускладнень ЦД, у тому числі ССЗ та смертності від усіх причин протягом 20 років. [6]. Аналіз UKPDS через 44 роки додатково підтвердив переваги ранньої інтенсивної терапії щодо зниження смертності та частоти ІМ [4]. Цей феномен, відомий як «спадковий ефект» або «глікемічна пам’ять», переконливо свідчить про те, що ранній інтенсивний контроль глікемії в пацієнтів із нововиявленим ЦД 2 типу сприяє досягненню стійких довготривалих переваг [63].

Аналогічно, Програма профілактики діабету в США (Diabetes Prevention Program, DPP) також підтвердила роль метформіну в запобіганні ЦД 2 типу і зниженні частоти серцево-судинних подій у післявипробувальний період [64].

З огляду на тісний зв’язок між збільшенням маси тіла і кардіометаболічними факторами ризику, зокрема артеріальним тиском і рівнем тригліцеридів, які чинять незалежний вплив на серцево-ниркові події, – нижча цукрознижувальна ефективність метформіну може компенсуватися іншими його позитивними впливами на метаболічний профіль [65]. Серцево-судинні переваги метформіну порівняно з препаратами сульфонілсечовини (ПСС) були підтверджені у трирічному рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) за участю пацієнтів із ЦД 2 типу [30].

Метааналізи послідовно демонстрували, що застосування метформіну асоціюється зі зниженням ризику серцево-судинної смерті, ІМ та захворювань периферичних судин, а також зі зменшенням загальної смертності [66, 67].

У метааналізі РКД за участю 2079 пацієнтів із ЦД 2 типу [66] використання метформіну було пов’язане зі зниженням ризику смерті від ССЗ, ІМ та уражень периферичних судин порівняно з пацієнтами, які не приймали препарат. В іншому метааналізі (n=1 160 254) застосування метформіну в пацієнтів із ЦД 2 типу було пов’язане зі зниженням серцево-судинної смертності (ВР=0,44; 95% ДІ 0,34-0,57) та частоти ССЗ (ВР=0,73; 95% ДІ 0,59-0,90) порівняно з тими, хто його не приймав [67].

Метформін і ризик ХХН та термінальної стадії ниркової недостатності

Наявність ХХН значно підвищує ризик ССЗ у пацієнтів із ЦД 2 типу [73, 74]. У багатьох обсерваційних дослідженнях було підтверджено безпеку метформіну в пацієнтів із ХХН. Пацієнти з легкою або помірною ХХН (стадії 3а і 3b, з рШКФ 45-59 і 30-44 мл/хв/1,73 м² відповідно) мають підвищений ризик як ССЗ, так і термінальної стадії ниркової недостатності (ТСНН), при цьому смертність від серцево-судинних причин перевищує смертність, пов’язану з нирковою недостатністю. [75].

Низький ризик гіпоглікемії при застосуванні метформіну є перевагою для пацієнтів із ХХН, які мають високий ризик як ССЗ, так і гіпоглікемії, що часто взаємопов’язані [76].

Рекомендації KDIGO допускають продовження прийому метформіну при ХХН стадії 3b (рШКФ 30-44 мл/хв/1,73 м²) з корекцією дози та частішим моніторингом рШКФ [77]. Британська настанова NICE пропонує перегляд дози метформіну при зниженні рШКФ нижче 45 мл/хв/1,73 м² і припинення його прийому, якщо показник падає нижче 30 мл/хв/1,73 м² [37].

У популяційному когортному дослідженні в Гонконгу, проведеному на основі даних електронної медичної системи, метформін активно призначали пацієнтам із ХХН стадій 1-4, при цьому дозу поступово знижували. У пацієнтів, які отримували метформін, спостерігали стійке зниження ризику ТСНН (стадія 5; рШКФ <15 мл/хв/1,73 м² або діаліз) порівняно з тими, хто не приймав препарат – незалежно від стадії ХНН відповідно до показників рШКФ, з урахуванням базових і змінних у часі факторів, зокрема таких, як контроль глікемії та рівнів ліпідів у плазмі, а також прийом інших цукрознижувальних засобів (ЦЗЗ), у тому числі інсуліну, інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (іРАС) і статинів [78].

Використовуючи ту саму базу даних, провели дослідження за методом імітації РКД (n=33 586) із медіаною спостереження 3,8 року (міжквартильний діапазон: 2,2-6,1 року). Було виявлено, що припинення прийому метформіну в пацієнтів із ЦД 2 типу і тяжкою ХХН (рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) асоціювалося з підвищеним ризиком трикомпонентної серйозної серцево-судинної події (ВР=1,40; 95% ДІ 1,29-1,52), ТСНН (ВР=1,52; 95% ДІ 1,42-1,62) і смерті (ВР=1,22; 1,18-1,27) [51]. В окремій когорті на основі реєстру (n=3235) застосування метформіну в пацієнтів із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² не було пов’язане з підвищеним ризиком лактатацидозу (ВР=0,94; 95% ДІ 0,53-1,64) [51]. Ці результати, отримані в умовах реальної клінічної практики, демонструють безпеку, ефективність і органопротекторні властивості метформіну в пацієнтів із тяжкою ХХН (стадії 3b і 4), що обґрунтовує необхідність проведення РКД у цій групі високого ризику для підтвердження отриманих результатів.

Окрім інгібіторів дипептидилпептидази‑4 (іДПП‑4), які продемонстрували цукрознижувальну ефективність при тяжкій ХХН [79], інші новітні ЦЗЗ, такі як інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП‑1), продемонстрували рідкісні, але потенційно серйозні побічні ефекти, не характерні для метформіну [59]. До того ж в умовах реальної клінічної практики частота припинення лікування іНЗКТГ‑2 та арГПП‑1, за даними Данського національного реєстру ЦД (електронний реєстр населення Данії), сягала 50% [80].

Метформін і неваскулярні переваги: пневмонія, онкологічні захворювання, НАЖХП і деменція

Пневмонія

Метформін, який спочатку був розроблений як противірусний засіб проти грипу, має потенційні переваги, що виходять за межі його гіпоглікемічної дії [2]. Для пацієнтів із ЦД 2 типу характерний високий ризик розвитку пневмонії та інших респіраторних інфекцій, у тому числі хронічного обструктивного захворювання легень. У когорті з 3537 пацієнтів із ЦД 2 типу довготривале лікування метформіном асоціювалося зі зниженням співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів порівняно із застосуванням похідних сульфонілсечовини [81]. Інші дослідження свідчать, що застосування метформіну пов’язане зі зниженням ризику госпіталізацій і смертності з приводу пневмонії в пацієнтів із ЦД 2 типу [82, 83]. В обсерваційному дослідженні за участю 36 990 пацієнтів віком ≥65 років із ЦД, госпіталізованих із пневмонією, у тих, хто використовував метформін, показник 30-денної смертності, пов’язаної з пневмонією, був нижчим (відношення шансів [ВШ] = 0,80; 95% ДІ 0,72-0,88), ніж у тих, хто не приймав метформін [83].

У Гонконгу, де пневмонія була провідною причиною смерті серед пацієнтів із ЦД 2 типу, перевищуючи показники серцево-судинної смертності [84, 85], застосування метформіну незалежно асоціювалося зі зниженням ризику госпіталізації через пневмонію на 40% та зі зниженням ризику смерті, пов’язаної з пневмонією, госпіталізації та загальної смертності на 50% [86].

Ці спостереження узгоджуються з результатами досліджень механізму дії препарату, де було показано, що метформін може зменшувати рівень прозапальних цитокінів і утворення позаклітинних нейтрофільних пасток [52].

Онкологічні захворювання

У доклінічних дослідженнях метформін продемонстрував перспективну протиракову активність [52]. Хоча велика кількість обсерваційних досліджень виявила зв’язок між застосуванням метформіну і нижчим ризиком виникнення раку [87], ці результати можуть бути упередженими через часові фактори, а деякі дослідження показали суперечливі дані [88-90]. У Гонконгському реєстрі ЦД, в яке було занесено показники 2658 пацієнтів із ЦД 2 типу без раку, застосування метформіну асоціювалося із дозозалежним зниженням ризику розвитку раку [91]. Водночас припинення прийому метформіну в пацієнтів із ЦД та рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² не асоціювалося зі зростанням загального ризику розвитку злоякісних новоутворень [51].

Інші дослідження розглядали використання метформіну в поєднанні з променевою, хіміо- та імунотерапією для підвищення ефективності лікування і зменшення частоти побічних реакцій, однак залишаються виклики, зокрема щодо підбору оптимального дозування. [52]. У найбільшому РКД ІІІ фази, в якому взяли участь 3649 жінок із раком молочної залози, що перебували під спостереженням протягом 5 років, ад’ювантна терапія метформіном не впливала на безрецидивну виживаність або загальну тривалість життя порівняно з плацебо [92].

НАЖХП

Метформін відіграє важливу роль у регуляції метаболізму ліпідів та глюкози шляхом модулювання мітохондріального окисного фосфорилювання з активацією аденозинмонофосфат-кінази (AMPK) у печінці [52]. Ці механізми мають значення у разі НАЖХП, оскільки активація AMPK метформіном може пригнічувати синтез жирних кислот, стимулювати їх окислення та зменшувати стеатоз печінки [52]. Певні ефекти можуть бути зумовлені здатністю метформіну знижувати масу тіла [99].

Деменція та когнітивні порушення

Старіння, ЦД і когнітивні порушення часто поєднуються, частково через порушення метаболізму та судинну патологію. Хвороба Альцгеймера, що характеризується відкладенням β-амілоїдних бляшок, нейрозапаленням, утворенням нейрофібрилярних клубочків і втратою нейронів, є однією з причин деменції як в осіб із ЦД, так і без нього [52]. В експериментальних дослідженнях метформін поліпшував мікросередовище, сприяючи диференціації та виживанню нейрогліальних клітин [100]. Попри те що деякі дослідження свідчать про можливе зниження ризику деменції та поліпшення когнітивних функцій у пацієнтів із ЦД під впливом метформіну, ці результати обмежуються невеликою вибіркою та недостатнім контролем впливу супутніх змінних. Існує думка, що тривале застосування метформіну у високих дозах може знижувати всмоктування вітаміну B12 у кишківнику, що призводить до субклінічного його дефіциту, який, своєю чергою, здатен погіршувати когнітивні функції [104, 105]. Хоча вплив метформіну може залежати від дози та тривалості лікування [102], є обмежена кількість інтервенційних досліджень, які оцінюють взаємозв’язок між метформіном, вітаміном B12 і когнітивними функціями [52].

Кишкова мікробіота, ЦД і метформін

Побічні ефекти, пов’язані із застосуванням метформіну, підкреслюють ключову роль кишкової мікробіоти як у підтриманні здоров’я, так і в розвитку захворювань. Організм людини містить понад 100 трлн мікроорганізмів – переважно бактерій, а також вірусів, паразитів і грибків, які формують екосистему кишківника. Сукупність генів цих мікроорганізмів, відома як мікробіом, перевищує геном людини у 100-200 разів. Кишкова мікробіота може взаємодіяти з різними субстратами, зокрема їжею та лікарськими засобами, змінюючи фізіологію кишківника та продукуючи прозапальні цитокіни й інші біоактивні сполуки, такі як жовчні кислоти та коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), здатні впливати на кардіометаболічне здоров’я [114]. На кількісний і якісний склад мікробіоти можуть впливати численні чинники, зокрема спадковість, етнічне походження і спосіб життя [115]. Зростає кількість даних, що вказують на потенційну користь для здоров’я від уживання пробіотиків (живих мікроорганізмів) або пребіотиків – субстратів, зокрема продуктів харчування чи добавок, що їх використовує кишкова мікробіота людини [116].

У галузі діабетології, окрім зв’язку між різноманітністю мікробіоти та глікемічним статусом, встановлено, що застосування ЦЗЗ може змінювати її структуру і впливати на здоров’я [114, 117-119]. У перехресному дослідженні за участю 1702 учасників різних етнічних груп у Сполучених Штатах було встановлено: 43% осіб мали нормоглікемію, 30% – предіабет, 9% – недіагностований ЦД 2 типу, 18% – підтверджений ЦД 2 типу. Виявлено поступове зниження відносної кількості Clostridium sensu stricto 1, Lachnospira та Peptostreptococcaceae, натомість кількість Escherichia-Shigella зростала з погіршенням глікемічного статусу. Водночас підвищення вмісту Escherichia-Shigella не спостерігали в китайській популяції, що підкреслює значення етнічних чинників, у тому числі харчування, у формуванні мікробіотичного профілю [114, 120]. В європейських популяціях вищий рівень Escherichia-Shigella спостерігали серед тих, хто приймав метформін, навіть після врахування віку, статі, жирової маси, фізичної активності та інших клінічних параметрів, хоча не виключено, що цей зв’язок частково пояснюється глікемічним статусом пацієнтів. В інших дослідженнях застосування метформіну також асоціювалося зі зростанням кількості Escherichia-Shigella та зменшенням кількості Intestinibacter [121, 122]. Варто зазначити, що Escherichia-Shigella продукують ліпополісахариди, які можуть спричиняти побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту, зокрема здуття та діарею [120, 123], що може посилювати небажані ефекти метформіну.

У РКД, присвяченому вивченню ефектів 12-тижневого прийому мультиштамових пробіотиків на глікемічні та запальні зміни, а також на проникність кишківника в учасників із предіабетом або раннім ЦД, загальні результати були негативними.

Водночас у підгрупі метформіну супутнє застосування пробіотиків призводило до підвищення продукування КЛЖК, зниження рівнів глюкози натще, індексу HOMA-IR і зонуліну – циркулюючого маркера, пов’язаного з ліпополісахаридами, – а також до зростання рівня бутирату в плазмі [124]. Ці попередні результати свідчать, що модифікація раціону з використанням або без використання добавок, зокрема пробіотиків і мікроелементів, може підвищувати користь від застосування метформіну та поліпшувати його переносимість [125].

Вісь кишківник–нирки–головний мозок і метформін

Те, що метформін у формі з повільним вивільненням і низькою абсорбцією зберігає цукрознижувальну ефективність, тоді як при внутрішньовенному введенні такий ефект відсутній [126], переконливо свідчить про те, що основним місцем його дії є кишківник. Є велика кількість доказів складного впливу метформіну на регуляцію кишкової мікробіоти, а також на ентерогепатичну циркуляцію жовчних кислот і кишкових гормонів [127].

Крім підвищення вмісту корисної мікробіоти з посиленим вивільненням інкретинів і синтезом КЛЖК [128] заслуговує на увагу вплив метформіну на пул жовчних кислот.

Останні утворюються в гепатоцитах, а в кишківнику перетворюються на вторинні форми, що сприяють поліпшенню металобічного та зниженню запального фону. Кількість вторинних жовчних кислот у кишківнику може зменшуватися під дією таких препаратів, як антибіотики, і збільшуватися завдяки дії мікробіоти [130]. За даними деяких дослідників, припинення прийому метформіну супроводжувалося зниженням рівнів інкретинів у сироватці та підвищенням рівнів жовчних кислот. Це може пояснюватися здатністю метформіну змінювати циркулюючий пул жовчних кислот через спільні котранспортери для метформіну та жовчних кислот, а також шляхом стимуляції синтезу вторинних жовчних кислот завдяки взаємодії з мікробіотою. Для диференціації впливу метформіну на первинні та вторинні жовчні кислоти, а також для з’ясування їхнього впливу на енергетичний обмін і запальні процеси необхідні подальші дослідження [127].

З іншого боку, нещодавні дослідження пролили світло на потенційні механізми зниження маси тіла та пригнічення апетиту під впливом метформіну. Протягом 24-тижневого застосування метформіну в пацієнтів із ЦД 2 типу було зафіксовано достовірне зниження споживання енергії та макронутрієнтів [131].

Як в експериментальних моделях, так і в дослідженнях за участю пацієнтів було показано, що метформін індукує утворення анорексигенного метаболіту Lac-Phe, здатного активувати вісь кишківник–головний мозок для контролю апетиту й маси тіла [46].

Цей комплексний вплив може охоплювати й нирки [132]. У щурів застосування метформіну призводило до підвищення рівня фактора диференціювання та росту – 15 (GDF‑15) у плазмі. Підвищення експресії GDF‑15 у нирках здатне активувати рецептор GFRAL (glial cell line derived neurotrophic factor family receptor α-like). Цей рецептор інтенсивно експресується в найбільш задньому полі ромбоподібної ямки (area postrema) та ядрі солітарного шляху довгастого мозку, які беруть участь у регуляції апетиту та маси тіла [132].

Метформін і харчовий раціон

Усе більше досліджень підтверджують, що регулярне споживання великої кількості фруктів, овочів, цільнозернових продуктів і бобових – основних джерел клітковини та резистентного крохмалю – позитивно впливає на стан здоров’я [133]. Ці продукти сприяють зниженню постпрандіальної глікемії та підвищенню кількості корисної мікробіоти [134-137]. Водночас зміни у харчових технологіях і комерційні стратегії призвели до зростання споживання перероблених продуктів із добавками і зниження вживання натуральної, свіжої їжі, особливо клітковини, на тлі обмеженої різноманітності раціону. Наприклад, у Сполучених Штатах лише незначна частка дорослих дотримується рекомендацій Американської дієтологічної асоціації щодо вживання 21-38% добової калорійності у вигляді клітковини [138]. У цьому контексті в осіб із порушеною толерантністю до глюкози, особливо з ожирінням, зазвичай виявляють низьке споживання харчової клітковини. Важливо зазначити, що для поліпшення здоров’я людей із ЦД або іншими хронічними захворюваннями необхідна не стільки відмова від їжі, скільки її раціональна заміна [139].

На цьому тлі дієтичні чинники можуть впливати на ефективність і переносимість метформіну. Цікаво, що в одному з недавніх досліджень, присвяченому впливу часу прийому препарату на секрецію ГПП‑1 після їди, найвищу відповідь ГПП‑1 зафіксовано при прийомі метформіну безпосередньо перед їдою, а не під час їди [140]. Хоча короткочасне одночасне вживання метформіну з продуктами з високим умістом жирів не впливало на його біодоступність у здорових добровольців [141], тривале надмірне споживання жирів може знижувати надходження важливих джерел енергії (вуглеводів і білків), змінювати склад кишкової мікробіоти та підвищувати ризик хронічних метаболічних захворювань [142]. У цьому контексті якість вуглеводів, а не їх кількість, асоціюється зі зниженням загальної смертності серед людей із діабетом [143].

Їжа є необхідною не лише для виживання, а й для задоволення та соціальних взаємодій.

Зараз активно просувається концепція «їжа як ліки» для зміцнення здоров’я та профілактики захворювань [144]. З огляду на прямі й опосередковані ефекти метформіну, зокрема його здатність змінювати мікробіоту, стимулювати секрецію ГПП‑1 та інсуліну після їди і поліпшувати метаболічне середовище, поєднання здорового харчування з прийомом метформіну виглядає перспективним цілісним підходом до профілактики та лікування діабету [145-147].

На рисунку 1 наведено практичні поради щодо оптимізації застосування метформіну з підвищенням його ефективності та переносимості [139, 148].

Рис. 1. Практичні поради та дієтичні рекомендації для максимального ефекту метформіну: зменшення шлунково-кишкових побічних реакцій, модулювання кишкової мікробіоти та профілактика дефіциту вітаміну B₁₂

Предіабет (помірна гіперглікемія) і застосування метформіну

В умовах глобальної епідемії ЦД довгостроковою метою є зупинити або відтермінувати його розвиток, запобігти ускладненням і поліпшити якість життя. Предіабет, або помірна гіперглікемія, – термін, якому віддають перевагу IDF (International Diabetes Federation – Міжнародна федерація діабету) та ВООЗ – передує вираженій гіперглікемії та охоплює порушення глікемії натще (ПГН) і порушення толерантності до глюкози (ПТГ) [149]. Наразі ці категорії визначають на основі рівня глюкози натще (ГН) і глюкози у плазмі через 2 год після навантаження глюкозою (постпрандіальна глікемія – ПГ) або HbA1c [150]. Результати масштабних епідеміологічних досліджень свідчать, що майже 50% осіб із предіабетом мали ПТГ, яке можна виявити лише за допомогою орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) [151].

У нещодавній позиційній заяві IDF на основі аналізу 40-річних доказів було підтверджено, що рівень ПГ через годину після навантаження є кращим прогностичним показником прогресування до ЦД та клінічних наслідків, ніж ПГ через 2 год, і дає змогу точніше виокремити осіб високого ризику для прогнозування, моніторингу та профілактики [149].

Предіабет є гетерогенним станом із різними фенотипами та шляхами розвитку [152]. Серед європейців із предіабетом переважно ізольований ПГН (і-ПГН), ізольований ПТГ (і-ПТГ) і поєднанння ПГН–ПТГ становили відповідно 58,0%, 20,3% і 19,8%. В азіатів ці показники становили 48,1%, 27,7% і 20,5% відповідно [153, 154]. У дослідженні DECODE виявлено, що рівень ГН асоціювався зі смертністю лише за умови перевищення 7,0 ммоль/л [154], тоді як зв’язок між і-ПТГ і ССЗ або загальною смертністю був лінійним [155]. У метааналізі встановлено, що особи з і-ПГН мали нижчий ризик розвитку ЦД 2 типу, ніж ті, хто мав і-ПТГ або поєднання ПГН–ПТГ, хоча ризик прогресування до ЦД 2 типу в них був у 2,66 раза вищим, ніж у людей із нормальною толерантністю до глюкози (НТГ) [152].

До формування субфенотипів предіабету можуть бути залучені різні патофізіологічні механізми: від порушеної чутливості до глюкози та/або резистентності печінки внаслідок зниження синтезу глікогену або надмірного продукування глюкози печінкою, що проявляється підвищеним рівнем глюкози натще, – до порушення вивільнення, обробки або синтезу інсуліну, що призводить до підвищеного рівня глюкози через 2 год після їди, причому останнє також зумовлене периферичною інсулінорезистентністю (ІР) у м’язах [156].

З огляду на вплив метформіну на зниження рівня ГН та ІР [157, 158], у деяких дослідженнях повідомлялося, що метформін зменшував частоту розвитку метаболічного синдрому – кластеру кардіометаболічних факторів ризику, у тому числі ПГН – на 17%, а також знижував ризик прогресування до ЦД на 31% [159, 160].

Однак інші дослідники вказували, що у двох третин осіб із ПГН ЦД не розвивається, а у третини – спонтанно відновлюється НТГ [161].

У 12-місячному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 70 осіб із ПТГ 84,9% учасників, які отримували метформін, досягли НТГ порівняно з 51,4% у групі плацебо [162]. Сьогодні більшість програм профілактики діабету залучають осіб із високим ризиком, переважно з ПТГ, з річним рівнем прогресування до діабету понад 5% [23]. Два масштабні РКД, проведені у США [163] і Китаї [164], підтвердили, що метформін – як у поєднанні зі змінами способу життя (ЗСЖ), так і без них – є ефективним засобом запобігання переходу ПТГ у ЦД. У нещодавньому аналізі було показано, що ЗСЖ та застосування метформіну були ефективними лише в осіб із ПТГ, тоді як у людей з ізольованою ПГН такі втручання не давали результатів [165].

Утім у субаналізі Програми профілактики діабету в США, в якому вивчали показники осіб із ПТГ, ефективність метформіну була вищою в пацієнтів, які мали також ПГН: зниження ризику прогресування до ЦД становило 43% порівняно з 26% у загальній когорті [158].

Ефективність метформіну в пацієнтів із ПТГ, імовірно, частково зумовлена його здатністю стимулювати секрецію ГПП‑1 і знижувати рівень глюкози через 2 год після навантаження [2]. Водночас досліджень, які б безпосередньо порівнювали його вплив у разі ізольованого ПГН та ізольованого ПТГ, поки недостатньо.

Комплексний підхід із використанням метформіну для раннього виявлення, профілактики та контролю ЦД

Метформін – лікарський засіб, відкритий 103 роки тому, що чинить багатогранний позитивний вплив на метаболізм, запалення та клітинний ріст.

Нині метформін є найуживанішим ЦЗЗ у світі і являє собою ефективний, безпечний і доступний препарат для профілактики та контролю ЦД.

Хоча бракує масштабних РКД, 60 років досліджень механізмів дії та результатів реальної клінічної практики сформували вагому базу знань для практичного застосування метформіну [2]. Водночас прихований перебіг предіабету та ЦД потребує проактивного підходу для раннього виявлення осіб, якім потрібне втручання. Оскільки ЦД є основною причиною багатьох неінфекційних захворювань [62], його своєчасна профілактика і раннє лікування можуть мати значущий вплив на здоров’я суспільства загалом.

За умови наявності належної інфраструктури і фінансової підтримки лікарі можуть навчати немедичний персонал перебудовувати робочі процеси для виявлення осіб із високим ризиком за допомогою самооцінки факторів ризику або ризикових шкал – з використанням або без використання лабораторних показників – для діагностики ЦД та предіабету за допомогою визначення рівня HbA1c та проведення ОГТТ [23, 166]. З огляду на сильну генетичну зумовленість ЦД 2 типу і 100% відповідність довічного ризику захворювання серед монозиготних близнюків [167], скринінг родичів пацієнтів із ЦД 2 типу – особливо в разі раннього дебюту хвороби, коли ймовірність значного генетичного навантаження є високою – становить собою найбільш доступну й доцільну ціль для профілактичних програм [168].

Поєднання серцево-судинних–ниркових–метаболічних (СНМ) факторів ризику (ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, альбумінурія) означає, що особи з будь-яким із цих чинників також мають проходити регулярний скринінг на предіабет і ЦД, особливо з урахуванням того, що більшість із них уже спостерігаються в лікаря [22]. Так само високий ризик розвитку предіабету та ЦД мають жінки з гестаційним діабетом [169] та синдромом полікістозних яєчників в анамнезі [170]. Профілактика діабету в цієї категорії пацієнток корисна не лише для самих жінок, а й для їхніх дітей, які також мають підвищений ризик розвитку ожиріння та ЦД [171].

Залежно від профілю ризику в деяких осіб із ПТГ може спостерігатися дуже швидке прогресування до ЦД – з річною конверсією понад 4-5%, навіть попри ЗСЖ та застосування метформіну [164, 172]. Це вказує на необхідність додаткових стратегій для зниження залишкового ризику. Із розширенням уявлень про користь для здоров’я споживання клітковини та резистентного крохмалю, які можуть посилювати дію метформіну та впливати на склад мікробіоти [114, 139], інтенсивна дієтична освіта, імовірно, здатна підвищувати ефективність терапії метформіном. У пацієнтів із ПТГ щорічне проведення ОГТТ може слугувати інструментом моніторингу як ремісії глікемії, так і прогресування ЦД, що допомагає своєчасно коригувати підхід [149]. Після розвитку ЦД комбінована терапія метформіном та іДПП‑4 забезпечує кращу стабільність глікемічного контролю та відкладає необхідність у посиленні лікування [28, 173]. У поєднанні з регулярним моніторингом і корекцією СНМ-факторів ризику із застосуванням статинів і БРА [22] цей терапевтичний підхід на основі метформіну, разом із систематичним медичним наглядом, формує цілісну модель впровадження програми раннього виявлення, профілактики та лікування ЦД на основі даних, відображену на рисунку 2 [23].

Рис. 2. Інтегрована мультидисциплінарна багатокомпонентна програма з виявлення, профілактики та лікування ЦД з регулярним і систематичним збором клінічних і мультиомічних даних для оцінки результатів, проведення прикладних досліджень та аналітики з метою поліпшення якості надання медичної допомоги

Висновки

Завдяки поєднанню цукрознижувальної та органопротекторної дії метформін відіграє центральну роль у відтермінуванні розвитку ЦД у пацієнтів із ПТГ і запобіганні ураженню органів у хворих на ЦД незалежно від наявності ускладнень. Зростаюча кількість доказів щодо плейотропних ефектів метформіну на різні системи організму – частково опосередкованих складною взаємодією з мікробіотою та нутрієнтами – підкреслює важливість дотримання здорового раціону, що сприяє зміцненню здоров’я, для максимізації користі від метформіну та мінімізації його побічних ефектів. Впровадження інтегрованої, орієнтованої на результати програми, яка передбачає застосування метформіну для раннього виявлення, лікування та контролю ЦД, у поєднанні з навчанням пацієнтів принципам самоконтролю – найбільш дієва стратегія. Адже вона дає можливість реально впливати на здоров’я населення завдяки втіленню численних наукових доказів, отриманих у дослідженнях UKPDS та програмі профілактики діабету Da Qing.

Реферативний огляд статті Juliana C.N. Chan et al. Current type 2 diabetes guidelines: Individualized treatment and how to make the most of metformin, Diabetes Obes Metab. 2024;26(Suppl. 3):55-74.

Підготувала Анна Кирпач

Повну версію дивіться: https://dom-pubs.onlinelibrary. wiley.com/doi/full/10.1111/dom.15700

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (71) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (71) 2025 р.