28 січня, 2025

Практичні рекомендації AASLD щодо клінічної оцінки та лікування неалкогольної жирової хвороби печінки

Дослідження неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) значуще активізувалося після публікації останнього керівного документу Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) [1]. Цей документ – AASLD Guidance – становить інтерес для кожного лікаря-практика, який має справу з хворими на НАЖХП, оскільки підкреслює досягнення в питаннях неінвазивної стратифікації ризику та терапії. НАЖХП – це загальний термін, який охоплює всі ступені та стадії захворювання і стосується популяції, в якій виявляють макровезикулярний стеатоз у ≥5% гепатоцитів, за відсутності очевидної альтернативної його причини (наприклад, прийом ліків, голодування, моногенні розлади), в осіб, які не вживають алкоголь або вживають незначну його кількість (визначається як <20 г/добу для жінок і <30 г/добу для чоловіків). Спектр захворювань печінки охоплює також неалкогольну жирову печінку (НАЖП), що характеризується макровезикулярним стеатозом печінки і може супроводжуватися помірним запаленням; неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), який також характеризується запаленням та ушкодженням клітин печінки (балонна дистрофія), з фіброзом або без нього, і, зрештою, цироз печінки, для якого характерна поява тяжів фіброзних перегородок, з подальшим утворенням циротичних вузликів, при цьому початкові ознаки НАСГ не можуть бути повною мірою оцінені при біопсії печінки.

Оновлені дані щодо епідеміології та перебігу хвороби

Поширеність НАЖХП і НАСГ зростає в усьому світі з одночасним збільшенням поширеності ожиріння та метаболічних коморбідних захворювань (інсулінорезистентність (ІР), дисліпідемія, центральний тип ожиріння та гіпертензія) [5, 6]. Поширеність НАЖХП серед дорослої світової популяції оцінюється в 25-30% і залежить від клінічної ситуації, расової/етнічної приналежності та досліджуваного географічного регіону, проте часто захворювання залишається недіагностованим [7-9, 10-14]. Значущим є економічний тягар, пов’язаний із НАСГ [15-17]. Точно визначити поширеність НАСГ у загальній популяції доволі важко, проте НАСГ був виявлений у 14% безсимптомних пацієнтів, які проходили скринінг на рак товстої кишки [14]. У вищезгаданому дослідженні також наголошується, що від часу публікації попереднього проспективного випробування поширеність клінічно значущого фіброзу (стадія ≥2 фіброзу) зросла більш ніж удвічі [18]. Це підтверджується прогнозованим зростанням поширеності НАЖХП до 2030 року, коли кількість пацієнтів із прогресуючим фіброзом печінки, визначеним як мостоподібний фіброз (F3) або компенсований цироз (F4), непропорційно зросте, відображаючи передбачуване подвоєння поширеності НАСГ [5, 19]. Таким чином, до 2030 року очікують зростання у 2-3 рази частоти декомпенсованої печінкової недостатності, гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) і смерті, пов’язаної із цирозом унаслідок НАСГ [5]. Незважаючи на очікуване подальше зростання, цироз печінки, асоційований із НАСГ, уже є основним показанням для трансплантації печінки в жінок і осіб старше 65 років і посідає таке саме місце, як алкоголь, серед провідних показань до трансплантації загалом [20-22].

Зв’язок між стадією захворювання та несприятливими наслідками

Найпоширенішими причинами смерті пацієнтів із НАЖХП загалом є серцево-судинні захворювання (ССЗ) і непечінкові злоякісні новоутворення, наступними є захворювання печінки. Ступінь фіброзу печінки, виявлений гістологічно в пацієнтів із НАЖХП, чітко корелює з розвитком пов’язаних із печінкою наслідків і смерті [24, 26, 36, 37]. Мостоподібний фіброз і цироз пов’язані з експоненціально більшим ризиком захворюваності та смертності, зумовлених захворюваннями печінки, ніж ранні стадії фіброзу [23, 24, 35]. У проспективному дослідженні за участю 1773 пацієнтів зі стадіями фіброзу 0-2 смертність від усіх причин становила 0,32 випадку на 100 людино-років проти 0,89 випадку на 100 людино-років у пацієнтів із мостоподібним фіброзом і 1,76 випадку на 100 людино-років у пацієнтів із цирозом печінки. Після поправки на численні фактори декомпенсація печінки була пов’язана зі смертністю від усіх причин (відношення ризиків (ВР) 6,8; 95%-й ДІ 2,2-21,3) [35]. У клінічних дослідженнях регрес цирозу асоціювався з 6-кратним зниженням частоти подій, пов’язаних із печінкою [38].

Ключові моменти

Пацієнти з НАСГ і фіброзом F2-4 мають вищий ризик захворювань, пов’язаних із печінкою, і смертності і вважаються такими, що страждають на НАСГ «групи ризику».
Швидкість прогресування фіброзу та печінкової декомпенсації варіює залежно від первинної тяжкості захворювання, генетичних факторів, індивідуального впливу факторів навколишнього середовища та супутніх захворювань.
ССЗ та непечінкові злоякісні новоутворення є найпоширенішими причинами смертності пацієнтів із НАЖХП без прогресуючого фіброзу; частота смерті внаслідок захворювань печінки переважає в пацієнтів із прогресуючим фіброзом.

Молекулярно-клітинний патогенез

Розвиток і тяжкість НАЖХП і НАСГ значною мірою визначаються факторами, які регулюють надходження та розподіл жирних кислот (ЖК), діацилгліцеринів, церамідів, холестерину, фосфоліпідів та інших внутрішньопечінкових ліпідів. Надмірне споживання калорій та обмежене розростання жирової тканини зумовлюють ІР і метаболічні захворювання [39].

Якщо надходження енергії перевищує метаболічні потреби і здатність до утилізації, вуглеводи у формі харчових цукрів (наприклад, фруктози, сахарози і глюкози) стимулюють утворення та накопичення внутрішньопечінкового жиру в результаті ліпогенезу de novo (de novo lipogenesis – DNL) [40, 41]. Існує значна міжіндивідуальна гетерогенність щодо ролі DNL серед пацієнтів із НАЖХП [42, 43]. Крім того, тип споживаного жиру відіграє важливу роль у розвитку НАСГ, причому вищий ризик пов’язаний зі споживанням насичених жирів у порівнянні з ненасиченими (рис. 1) [44-46]. ІР виявляється майже в усіх пацієнтів із НАЖХП, наявна в печінці, жировій тканині та м’язах [47]. ІР жирової тканини характеризується підвищеним вивільненням вільних ЖК з адипоцитів (ліполіз) натще і погіршується при прогресуванні НАЖХП до НАСГ [39, 47-49].

Рис. 1. Патогенні чинники НАЖХП як терапевтичні мішені

Огляд основних механізмів, що призводять до фенотипу НАСГ та його наслідків, більшість з яких можна використовувати терапевтично. Не продемонстровано багато аспектів, де генетичний поліморфізм може відігравати роль і де важливі модифікуючі фактори, такі як холестерин, типи харчових жирів, що споживаються [насичені проти поліненасичених ЖК (ПНЖК)], мікробіом кишечнику, сечова кислота та періодична гіпоксія (апное уві сні), також можуть чинити вплив на патогенетичні шляхи. Основним чинником захворювання може бути надлишок жиру в адипоцитах, що призводить до перевищення їхньої здатності накопичувати тригліцериди без індукування клітинного стресу, що, своєю чергою, активує шляхи запалення та спричинює резистентність до інсуліну. Розуміння основних рушійних сил НАСГ спрощує раціональний підбір терапії для пацієнтів. Конкретні сфери втручання, які можуть запобігти або вилікувати НАСГ, це втручання, що модулюють споживання їжі (наприклад, розмір порцій, баріатрична хірургія, регулятори насичення), поліпшують утилізацію енергії (наприклад, фізичні вправи, термогенез), чутливість адипоцитів до інсуліну [наприклад, ліганди рецептора, що активується проліфератором пероксисом (PPAR γ], порушують DNL (наприклад, інгібітори ацетилкоензим А карбоксилази та синтази ЖК), посилюють окислювальний метаболізм у печінці (ліганди PPARα та бета-агоністи рецепторів тиреоїдних гормонів), а також зменшують запалення, загибель клітин і фіброгенез. Терапевтичні засоби, що впливають на численні метаболічні шляхи в організмі з потенційним сприятливим впливом на печінку, охоплюють аналоги пептидного гормону (наприклад, аналоги фактора росту фібробластів‑19, фактора росту фібробластів‑21, глюкагоноподібного пептиду‑1, інгібуючого пептиду шлунка, глюкагону) і ліганди ядерних рецепторів, препарати, які націлені на PPARα, PPARδ, PPARγ, β-рецептор тиреоїдного гормону і фарнезоїд-X-рецепторів.

Важливими факторами, які регулюють використання енергії, є частота та інтенсивність фізичних вправ, активація бурої жирової тканини з переходом до енергоспоживаючого термогенного фенотипу та контррегуляторні механізми, які пригнічують використання енергії у відповідь на зменшення споживання калорій [39, 50]. На здатність і бажання займатися регулярними фізичними вправами можуть сильно вплинути особисті, громадські, корпоративні, суспільні та законодавчі рішення, таким чином, кожен із цих факторів відіграє певну роль у розвитку НАСГ.

Ключові моменти

Фундаментальні елементи патогенезу НАСГ охоплюють дисбаланс між доставкою поживних речовин до печінки, їх використанням і видаленням у поєднанні з дисфункцією жирової тканини. На перебіг захворювання чинять вплив міжіндивідуальні відмінності в генетичних, харчових, поведінкових і екологічних факторах.
Системне запалення, особливо спричинене дисфункцією жирової тканини, зумовлює прогресування захворювання.
ІР спричиняє розвиток НАЖХП і прогресування захворювання.

Супутні захворювання, пов’язані з НАЖХП

НАЖХП тісно пов’язана з розвитком метаболічних порушень (ІР, дисліпідемія, ожиріння за центральним типом та гіпертензія) і часто передує їм [47, 61, 75-77]. Наявність декількох метаболічних розладів створює ще більший ризик гістологічного прогресування НАСГ і смертності від усіх причин [8, 47, 78-81]. Зв’язок між НАЖХП та супутніми метаболічними захворюваннями також може відображати двонаправлену взаємодію між печінкою та іншими ендокринними органами (наприклад, підшлунковою залозою, жировою тканиною, м’язами) через секрецію гепатокінів, що регулюють метаболізм ЖК, дію інсуліну та метаболізм глюкози, адипокінів та міокінів [39, 82-88, 89, 90].

Рекомендації

Статини безпечні та рекомендовані для зниження ризику ССЗ у пацієнтів із НАЖХП, у тому числі в разі всього спектра захворювань, у тому числі компенсованого цирозу печінки.
Існують обмежені дані щодо безпеки та ефективності статинів у пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки, хоча застосування статинів із ретельним моніторингом можна розглянути в пацієнтів із високим ризиком ССЗ.
Гіпертригліцеридемію можна тримати під контролем шляхом зміни способу життя та прийому добавок омега‑3 жирних кислот, етилового ікосапенту або ж фібратів.
Пацієнти з ЦД мають вищий ризик розвитку НАСГ і прогресуючого фіброзу, тому такі особи підлягають скринінгу на прогресуючий фіброз.
Пацієнти з НАЖХП мають пройти скринінг на наявність ЦД 2 типу.

Ключові моменти

Поширеність і захворюваність на хронічну хворобу нирок (ХХН) вища в пацієнтів із НАСГ і прогресуючим фіброзом.
Смерть від непечінкових злоякісних новоутворень є поширеною причиною смерті пацієнтів із НАЖХП, а отже, дотримання скринінгу щодо раку відповідно до віку здатне поліпшити показники виживаності

Первинне обстеження пацієнта з НАЖХП

Пацієнтів із НАЖХП найчастіше направляють із випадково виявленим стеатозом печінки за даними візуалізаційних методів дослідження або підвищенням печінкових проб. Важливо зазначити, що референтні значення, надані більшістю лабораторій, вищі за ті, які треба вважати нормальними при НАЖХП, при якій нормальній рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) коливається від 29 до 33 Од/л у чоловіків і від 19 до 25 Од/л у жінок [177]. Початкове обстеження таких пацієнтів має передбачати скринінг метаболічних супутніх захворювань, оцінку споживання алкоголю та виключення інших причин захворювання печінки, а також фізикальне обстеження для виявлення ознак ІР та прогресуючої хвороби печінки (табл. 1).

Якщо клінічний профіль нетиповий (наприклад, не пов’язаний із метаболічними супутніми захворюваннями) або характеризується додатковими ознаками чи симптомами, що вказують на додаткову/альтернативну етіологію, необхідно виключити менш поширені причини стеатозу або стеатогепатиту (див. табл. 2). Рідкісні причини стеатозу або фіброзного стеатогепатиту можуть бути ізольованими або пояснювати значно виражений фенотип НАСГ і мають бути розглянуті в конкретних клінічних контекстах (див. табл. 2) [178].

Деякі препарати також можуть призвести до стеатозу печінки або стеатогепатиту або ж загострити перебіг захворювання в пацієнтів із супутньою НАЖХП, тому їх потрібно ідентифікувати під час початкового обстеження (табл. 3). Хоча стратифікація ризику на основі генів наразі не рекомендована до застосування у клінічній практиці, значно обтяжений сімейний анамнез за ІР та НАЖХП підтверджує взаємодію генів із навколишнім середовищем щодо ризику НАЖХП, НАСГ та прогресуючого фіброзу [209, 210].

Асоційовані ендокринні розлади

На додачу до тісного зв’язку з ожирінням та іншими метаболічними факторами ризику повідомлялося про більшу частоту НАЖХП у пацієнтів із гіпотиреозом, гіпогонадизмом, дефіцитом гормону росту (ГР) і синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).

Роль уживання алкоголю

Рекомендації

У пацієнтів із НАЖХП алкоголь може бути додатковим фактором прогресування захворювання печінки, тому споживання алкоголю треба регулярно контролювати.
Пацієнти з клінічно значущим фіброзом печінки (≥F2) мають повністю утримуватися від уживання алкоголю.

Ключовий момент

Повна відмова від алкоголю, особливо в тих пацієнтів, які вживають алкоголь у помірній чи великій кількості, може знизити ризик прогресування фіброзу і розвитку злоякісних печінкових та позапечінкових новоутворень у пацієнтів із НАЖХП.

НАЖХП в осіб астенічного типу

Хоча НАЖХП зазвичай асоціюється з ожирінням, вона також може виникнути в пацієнтів без надмірної ваги (ІМТ <25 кг/м2 або <23 кг/м2 в осіб азіатської раси) [262]. Початкові результати гістологічного дослідження, як правило, менш виражені в порівнянні з пацієнтами з надмірною вагою або ожирінням, а поширеність НАЖХП серед людей-астеніків коливається від 4,1% у США до 19% в Азії [263-265, 266-271]. Проти здорових осіб контрольної групи у осіб астенічної статури з НАЖХП частіше спостерігають ІР, супутні метаболічні захворювання, вісцеральний тип ожиріння та зменшення м’язової маси [39, 272]. Уживання алкоголю та зміни в мікробіомі кишечнику також можуть зумовити НАЖХП у худорлявих людей [178, 273-277].

Імовірно, генетичні фактори відіграють значну роль у цій популяції, але загальний генетичний внесок у НАЖХП потребує подальшого вивчення [39, 178, 272-274]. Особи астенічної тілобудови з НАЖХП частіше латиноамериканського або азіатського походження, що, імовірно, зумовлено вищою поширеністю поліморфізму PNPLA3 I148M [266, 274, 278]. Крім того, зміни гена TM6SF2, що відповідає за схильність до НАСГ і фіброзу, але захищає від серцево-судинних подій, більш поширені в худих людей із НАЖХП у порівнянні з пацієнтами з надмірною вагою або ожирінням, але генетичне тестування наразі не рекомендоване, оскільки не впливає на тактику лікування [262, 279]. Незвичайні генетичні захворювання також здатні відігравати певну роль (наприклад, ліподистрофія, дефіцит LAL, гіпобеталіпопротеїнемія), і їх необхідно враховувати в окремих пацієнтів (див. табл. 2) [178, 262, 273, 274].

При лікуванні НАЖХП у пацієнтів без ожиріння є ймовірність стикнутися з певними труднощами. Рекомендована втрата ваги не завжди доречна для худих пацієнтів із НАЖХП, але модифікація дієти та фізичні вправи для цієї групи можуть бути корисними [262, 275-277].

Рекомендація

НАЖХП частіше спостерігається в чоловіків із дефіцитом андрогенів, проте поточні дані не підтверджують рутинне визначення рівня тестостерону. За наявності діагностованого гіпогонадизму, про що свідчать клінічні ознаки або симптоми, його потрібно відповідним чином лікувати.

Ключові моменти

Хоча дефіцит ГР і пангіпопітуїтаризм можуть бути пов’язані зі стеатозом печінки, їх незалежну роль у розвитку та прогресуванні стеатогепатиту та фіброзу ще належить встановити.
Надлишок андрогенів може погіршити ІР у жінок із СПКЯ, що водночас з ожирінням і ЦД 2 типу може сприяти розвитку НАЖХП і потенційно більш прогресуючому захворюванню в цій популяції.

Яким групам пацієнтів рекомендовано пройти скринінг на наявність клінічно значущого фіброзу?

Рекомендовано проводити цілеспрямований скринінг популяцій із підвищеним ризиком прогресуючого захворювання печінки для виявлення та лікування пацієнтів із клінічно значущим фіброзом (стадія ≥2) [36, 172, 280]. Скринінг у популяціях високого ризику – хворі на ЦД 2 типу, з ожирінням та метаболічними ускладненнями, з цирозом печінки в сімейному анамнезі або ті, хто зловживає алкоголем, – може допомогти виявити осіб із безсимптомним, але клінічно значущим фіброзом [112, 113, 116, 281-285], [286-292], [293, 294], [211, 295-297]. Раннє виявлення таких пацієнтів із групи ризику дасть можливість ужити заходів для запобігання майбутнім ускладненням із боку печінки [298]. Важливою є також ретельна оцінка сімейного анамнезу, оскільки родичі першого ступеня споріднення пробандів із НАСГ і цирозом мають у 12 разів вищий ризик розвитку прогресуючого фіброзу [293]. Більше того, ризик НАЖХП і прогресуючого фіброзу може бути підвищений навіть серед неспоріднених членів родини, імовірно, через пов’язані фактори ризику довкілля, спосіб життя та мікробіоту кишечнику [299]. Рекомендації щодо скринінгу підсумовані в таблиці 4.

Якою має бути тактика лікування НАЖХП у закладах первинної медичної допомоги та ендокринологічних закладах?

У більшості пацієнтів із НАЖХП остання має безсимптомний перебіг або супроводжується нечіткими ознаками, що часто залишає пацієнтів недіагностованими. Поширеність прогресуючого захворювання в практиці первинної медичної допомоги нижча, ніж у гепатологічній практиці, а отже, підхід до оцінки залежить від контексту (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм оцінки пацієнтів із групи ризику щодо НАЖХП або зі встановленою НАЖХП у різних закладах охорони здоров’я

Пацієнти зі стеатозом, виявленим за допомогою візуалізаційних методів дослідження, або в яких є клінічна підозра на НАЖХП, наприклад із метаболічними факторами ризику або незрозумілим підвищенням біохімічних показників печінки, мають пройти подальше обстеження. У закладах із низькою поширеністю прогресуючого фіброзу, наприклад у закладах ПМД, акцент робиться на виключенні прогресуючого фіброзу за допомогою тесту з високою негативною прогностичною цінністю. Якщо індекс фіброзу‑4 (FIB‑4) <1,3, пацієнтів можна спостерігати в установі ПМД та періодично проводити повторну оцінку. Пацієнти без предіабету / ЦД 2 типу і 1-2 метаболічних факторів ризику можуть проходити повторну оцінку кожні 2-3 роки. Пацієнти з предіабетом / ЦД 2 типу чи ≥2 метаболічними факторами ризику мають вищий ризик прогресування захворювання, тому треба розглянути частіший моніторинг FIB‑4 (наприклад, кожні 1-2 роки). У пацієнтів віком >65 років потрібно використовувати граничний показник FIB‑4 >2,0. FIB‑4 має низький рівень точності в осіб віком <35 років; таким чином, в осіб віком <35 років із підвищеним метаболічним ризиком або підвищеними печінковими пробами потрібно розглянути доцільність додаткової оцінки. FIB‑4 не можна застосовувати в пацієнтів із гострою стадією захворювання. Пацієнтам із FIB4 ≥1,3 треба провести вторинну оцінку (ВКПЕ або тест на обширний фіброз печінки [ELF-тест]) або ж направити пацієнта для подальшої стратифікації ризику (якщо його обстежують у негастроентерологічному/гепатологічному закладі). Пряме направлення до гастроентеролога/гепатолога доцільно розглянути для осіб із постійно (>6 міс) підвищеним рівнем амінотрансфераз, щоб виключити інші причини захворювання печінки, або коли FIB4 >2,67 через підвищений ризик клінічно значущого фіброзу. У закладах із високою поширеністю такої патології, наприклад у гастроентерологічних/гепатологічних клініках, додаткова оцінка ризику за допомогою МРЕ може бути доцільною, коли результати неінвазивних тестів (NIT) є невизначеними або в разі клінічної підозри на більш прогресуючий перебіг хвороби. Виявлення цирозу має спонукати до скринінгу на ГЦК та варикозне розширення вен стравоходу. Крім того, МРЕ або скориговане T1-зображення (cT1) можуть допомогти виявити пацієнтів із НАСГ «групи ризику» (НАСГ із балом активності НАЖХП ≥4 і стадією фіброзу ≥2), яким може бути корисне терапевтичне втручання, у разі його доступності. Якщо підозрюють цироз на підставі NIT, клінічних даних або результатів візуалізаційних методів, то лікування цирозу можна розпочати без біопсії печінки. Доцільність останньої треба розглянути, якщо результати NIT свідчать про значний фіброз (≥F2), особливо якщо додаткове обстеження вказує на наявність НАСГ «групи ризику» (наприклад, за допомогою FAST, MEFIB, MAST або cT1), результати NIT є невизначеними, рівні амінотрансфераз є стійко підвищеними (>6 міс) або є підозра на додаткові/альтернативні діагнози. Зауважте, що в пацієнтів із підтвердженим або підозрюваним прогресуючим фіброзом ELF ≥11,3 є предиктором майбутніх подій, пов’язаних із печінкою, і схвалений для використання з цією метою; використання інших порогових значень ELF для вторинної оцінки ризику базується на експертному варіанті. Пацієнтів на всіх стадіях захворювання необхідно консультувати щодо зміни способу життя, а пацієнтів із фіброзом ≥F2 націлити на фармакологічні втручання, щойно вони стануть доступними. Конкретні порогові значення результатів NIT є наближеннями, підтверджуються наявними доказами і призначені для того, щоб направляти клінічне лікування від ПМД до гастроентерологічних/гепатологічних практик, а не тлумачити ізольовано. Примітки. АЛТ – аланінамінотрансфераза; АСТ – аспартатамінотрансфераза.

Подальша стратифікація ризику в умовах гастроентерологічної та гепатологічної практики

Основною метою в умовах спеціальної допомоги є виявлення пацієнтів із НАСГ з «групи ризику» або прогресуючим фіброзом. Такі пацієнти потребують подальшого обстеження та можуть отримати користь від цільових втручань.

Рекомендації

Загальний популяційний скринінг на НАЖХП не рекомендований.
Усі пацієнти зі стеатозом печінки або клінічно підозрюваною НАЖХП на основі наявності ожиріння та метаболічних факторів ризику мають пройти первинну оцінку ризику за допомогою індексу фіброзу печінки FIB‑4.
Особам із групи високого ризику, наприклад із ЦД 2 типу, ускладненим ожирінням, цирозом печінки в сімейному анамнезі або вживанням алкоголю в більш ніж помірних кількостях, треба пройти перевірку на прогресуючий фіброз.

Рекомендації

У пацієнтів із предіабетом / ЦД 2 типу чи ≥2 метаболічними факторами ризику (або візуалізаційними ознаками стеатозу печінки) первинну оцінку ризику за допомогою FIB‑4 потрібно повторювати кожні 1-2 роки.
Пацієнти з цирозом, спричиненим НАСГ, мають найвищий ризик щодо наслідків, пов’язаних із печінкою, і потребують регулярного спостереження щодо ГЦК, варикозного розширення вен стравоходу та моніторингу на предмет декомпенсації.
Пацієнти з підозрою на прогресуючий НАСГ або із суперечливими результатами NIT мають бути направлені до спеціаліста для оцінки, лікування
і/або подальшої діагностичної тактики.
Рівні амінотрансфераз часто перебувають у межах референтних значень у пацієнтів із прогресуючим захворюванням печінки, спричиненим НАСГ, і не мають розглядатися окремо, щоб виключити наявність НАСГ із клінічно значущим фіброзом.
Родичів першого ступеня спорідненості пацієнтів із цирозом, зумовленим НАСГ, треба проконсультувати щодо підвищеного індивідуального ризику та запропонувати скринінг на прогресуючий фіброз печінки.

Ключовий момент

Пацієнти з НАСГ «групи ризику» (НАСГ із принаймні другою стадією фіброзу) мають підвищений ризик розвитку цирозу і ускладнень, пов’язаних із печінкою.

Кількісна оцінка вираженості стеатозу печінки

Незважаючи на те що традиційне ультразвукове дослідження (УЗД) у В-режимі є рутинним у клінічній практиці, цьому методу бракує достатньої чутливості для невеликих ступенів стеатозу, передусім в осіб із супутнім ожирінням, і забезпечує лише суб’єктивну напівкількісну оцінку вираженості стеатозу [319, 320].

Рекомендації

Незважаючи на те що за допомогою стандартного УЗД можна виявити стеатоз печінки, воно не рекомендоване як інструмент для виявлення стеатозу печінки через низьку чутливість щодо захворювань спектра НАЖХП.
Для виявлення стеатозу можна використовувати контрольований параметр згасання (CAP) як метод надання допомоги. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з визначенням протонної щільності жирової фракції може бути використана для додаткової кількісної оцінки стеатозу.
Якщо FIB‑4 становить ≥1,3, вібраційно-контрольовану перехідну еластографію (ВКПЕ), магнітно-резонансну еластографію (МРЕ) або ELF можна використовувати для виключення прогресуючого фіброзу.

Ключовий момент

Значно підвищені показники еластичності печінки, FIB‑4 і ELF можуть передбачити підвищений ризик декомпенсації печінки та смертності.

Лікування

Здорове харчування та регулярні фізичні вправи є основою лікування для переважної більшості хворих із НАЖХП [365]. Навіть якщо зниження ваги не потрібне, поліпшення складу раціону та збільшення фізичних навантажень сприяють здоров’ю серцево-судинної системи на додаток до покращення здоров’я печінки та перебігу метаболічних супутніх захворювань. Для мінімізації асоційованих метаболічних коморбідних захворювань мультидисциплінарна команда клініцистів забезпечує високі шанси на успіх у зниженні захворюваності та смертності від хвороб печінки і ССЗ у пацієнтів із НАЖХП (рис. 3) [173, 366]. Деякі препарати, схвалені для лікування поширених супутніх захворювань, таких як ЦД 2 типу та ожиріння, вивчалися в контексті НАЖХП. Виявлено, що ці препарати можуть знижувати рівень печінкових ферментів або вираженість стеатозу і поліпшувати результати гістологічного дослідження печінки. Таким чином, під час лікування супутніх захворювань потрібно розглядати препарати, які можуть чинити позитивний вплив на печінку [2].

Рис. 3. Мультидисциплінарний підхід до лікування НАЖХП

Оптимальний догляд за пацієнтом із НАЖХП потребує мультидисциплінарного підходу. Більшість пацієнтів перебувають у закладах ПМД / ендокринологічних закладах, де треба оптимізувати лікування супутніх захворювань, віддаючи перевагу ЦД 2 типу, гіпертензії або ожирінню, що, імовірно, також сприятливо впливає на перебіг НАЖХП. У цьому разі необхідно ідентифікувати пацієнтів групи ризику та провести початкову стратифікацію ризику (FIB‑4 ± ВКПЕ або тест на вираженість фіброзу печінки). Роль гастроентеролога/гепатолога полягає в більш повній стратифікації ризику ураження печінки, виключенні інших захворювань печінки і зосередженні на терапії, спрямованій на печінку. Тісний зв’язок між гастроентерологами/гепатологами та лікарями ПМД або ендокринологами сприяє міждисциплінарному лікуванню супутніх метаболічних захворювань, а також визначенню пріоритетів щодо препаратів або втручань, які також можуть мати переваги для печінки (див. розділ «Лікування»). Усі пацієнти мають пройти оцінку дієти/харчування та скласти план регулярного спостереження незалежно від візитів до гастроентеролога/гепатолога. Потреба в більш спеціалізованому лікуванні ожиріння, у тому числі в баріатричній хірургії, психологічній допомозі та додатковій кардіологічній або ліпідній підтримці метаболізму, має оцінюватися на індивідуальній основі (пунктирні стрілки).

Рекомендації

Пацієнтам із НАЖХП, а також надмірною вагою або ожирінням потрібно призначати дієту, яка передбачає дефіцит калорій. За можливості треба заохочувати до дієт з обмеженим умістом вуглеводів і насичених жирів і з високим умістом клітковини і ненасичених жирів (наприклад, середземноморська дієта), завдяки їхнім додатковим перевагам для серцево-судинної системи.
Пацієнтам із НАЖХП потрібно наполегливо рекомендувати підвищувати рівень фізичної активності, наскільки це можливо. Індивідуальні рекомендації щодо фізичних вправ можуть підвищити стійкість і мати переваги незалежно від втрати ваги.

Ключові моменти

Втрата ваги дозозалежно зменшує вираженість стеатозу, НАСГ і фіброзу печінки.
Необхідна підтримка для лікування супутніх захворювань і формування здорової поведінки, що захищає здоров’я печінки, найкраще досягається за допомогою мультидисциплінарного підходу.
Уживання принаймні 3 чашок кави (з кофеїном чи без) на день пов’язане з менш вираженими захворюваннями печінки.

Рекомендація

Баріатричну хірургію потрібно розглядати як терапевтичний варіант у пацієнтів, які відповідають критеріям для метаболічного хірургічного втручання з метою зниження ваги, оскільки вона ефективно усуває НАЖХП або НАСГ у більшості пацієнтів без цирозу та знижує смертність від ССЗ і злоякісних новоутворень.

Ключові моменти

Тип, безпека та ефективність баріатричної хірургії в пацієнтів із повністю компенсованим цирозом, спричиненим НАСГ, не встановлені та потребують ретельної оцінки співвідношення користь/ризик міждисциплінарною групою експертів, до складу якої входить гепатолог.
Декомпенсований цироз печінки треба розглядати як абсолютне протипоказання до баріатричної хірургії через підвищений ризик і не доведену користь для печінки, якщо тільки вона не проводиться разом із трансплантацією печінки у спеціалізованих центрах.

Використання доступних ліків

Хоча сьогодні немає схвалених Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA) препаратів для лікування НАСГ на будь-якій стадії захворювання, існують препарати, схвалені для інших показань, які продемонстрували переваги в разі НАСГ у клінічних дослідженнях і мають бути взяті до уваги за певних обставин (табл. 5).

Рекомендації

Наразі не існує схвалених FDA ліків для лікування НАЖХП, але препарати, схвалені для лікування супутніх захворювань із потенційною користю при НАЖХП, можуть бути розглянуті у відповідних клінічних умовах¹.
Семаглутид можна розглядати для його схвалених показань (ЦД 2 типу / ожиріння) у пацієнтів із НАСГ, оскільки він чинить корисний вплив на серцево-судинну систему та поліпшує перебіг НАСГ.
Піоглітазон поліпшує стан пацієнтів із НАСГ і може розглядатися для осіб із НАСГ та ЦД 2 типу.
Вітамін Е можна розглянути в деяких осіб, оскільки він поліпшує перебіг НАСГ у деяких пацієнтів без діабету.
Наявні дані щодо семаглутиду, піоглітазону та вітаміну Е не демонструють користі щодо фіброзу, і вони не були ретельно вивчені в пацієнтів із цирозом печінки.
Такі препарати, як метформін, урсодезоксихолева кислота, дипептидилпептидаза‑4, статини та силімарин, добре вивчені при НАСГ і через відсутність суттєвої гістологічної користі не рекомендовані для лікування НАСГ².

Примітки редакції. ¹– у березні 2024 р. Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) схвалений перший препарат для лікування НАЖХП – резметіром (агоніст рецепторів гормонів щитоподібної залози, з високою селективністю до рецептора β1). ² – існує низка досліджень в яких було продемонстровано здатність адеметіоніну позитивно впливати на регрес стеатозу в пацієнтів із НАСГ та поліпшувати гістологічну картину тканин печінки (Alonso С. et al., 2015).

Сурогатні маркери гістологічної відповіді на лікування

Рекомендація

Зниження рівня АЛТ або вмісту жиру в печінці за даними візуалізаційних методів дослідження у відповідь на втручання можна трактувати як сурогатний маркер гістологічного поліпшення активності захворювання.

Ключовий момент

Зниження рівня АЛТ на ≥17 Од/л пов’язане з гістологічним поліпшенням, однак порогові значення можуть різнитися за різних типів гістологічної відповіді (наприклад, розрішення НАСГ або зменшення вираженості фіброзу) і можуть залежати від механізму дії.

Напрями майбутніх досліджень

За останні 10 років кількість досліджень НАСГ експоненційно зросла. Кілька засобів для лікування НАСГ перебувають на завершальній стадії розробки, з профілями безпеки та гістологічної ефективності, які можуть бути незабаром схвалені FDA. Триває подальша перевірка біомаркерів, що дають змогу прогнозувати наслідки, пов’язані з печінкою, виявляти пацієнтів, які можуть отримати користь від лікування, і прогнозувати відповідь на терапевтичне втручання; очікуване затвердження біомаркерів як предикторів майбутніх подій, пов’язаних із печінкою, та реакції на лікування значно прискорить розробку ліків для монотерапії або комбінованого підходу. Запровадження технологій на основі штучного інтелекту (ШІ) дасть можливість точніше кількісно визначати фіброз і виявляти ранні ознаки відповіді на лікування. Крім того, ШІ може допомогти зменшити варіабельність гістологічної оцінки, що наразі є проблемою клінічних випробувань. Нарешті, швидкий розвиток знань про генетичні модифікатори захворювань (наприклад, PNPLA3 та ін.), а також виявлення за допомогою різноманітних методів різних фенотипів захворювань дадуть можливість застосовувати в майбутньому більш індивідуалізовані підходи до лікування пацієнтів із НАЖХП. Ці досягнення, імовірно, призведуть до швидких змін у поточних рекомендаціях щодо діагностики та лікування пацієнтів із НАЖХП).

Реферативний огляд статті Mary E. Rinella et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology. 2023.

Підготувала Дарина Павленко

Повну версію дивіться: https://journals.lww.com/hep/fulltext/2023/
05000/aasld_practice_guidance_on_the_clinical_ assessment.31.aspx

Збірник клінічних рекомендацій: ендокринологія, № 1 (3) 2024 р.

Номер: Збірник клінічних рекомендацій: ендокринологія, № 1 (3) 2024 р.