15 листопада, 2020
Автоімунний тиреоїдит у практиці сімейного лікаря
.jpg)
У світі спостерігається неухильне зростання захворюваності на тиреопатії. Причини вбачають у погіршенні екології, зростанні частоти стресових ситуацій соціогенної природи, поліпшенні діагностики. У групі органоспецифічних автоімунних захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) найпоширенішим залишається хронічний автоімунний тиреоїдит (АІТ).
АІТ – хронічне захворювання з поступовим початком, неспецифічністю ранніх ознак, повільним прогресуванням із наростанням деструктивних процесів у ЩЗ. Відповідно до сучасних уявлень AIT розглядається як комплексне полігенне органоспецифічне захворювання, розвиток якого спричиняють екзогенні, ендогенні та генетичні чинники. Дослідженнями останніх років доведено, що генні мутації, зокрема регуляторних генів, спричиняють розвиток тиреопатій, у т. ч. АІТ. Установлено, що автоімунні порушення в ЩЗ – процес багатоступеневий із взаємодією низки генетичних і зовнішніх чинників для розгортання повної картини захворювання. У своїй основі автоімунна патологія має втрату толерантності щодо власних антигенів, у результаті чого відбувається продукція автоантитіл або цитотоксичних клітин, які зумовлюють розвиток захворювання.
У науковій літературі та клінічній практиці використовується термін АІТ із посиланням на МКХ 10-го перегляду (клас IV, блок Е 06.3 – тиреоїдит Хашимото, хашитоксикоз (який минає), лімфоаденоматозний зоб, лімфоцитарний тиреоїдит, лімфоматозна струма).
Епідеміологічні аспекти АІТ і гіпотиреозу
Аналіз літературних джерел доводить, що відомості про реальну захворюваність на АІТ доволі суперечливі та нечисленні. Стверджувати про точну поширеність АІТ неможливо, оскільки як самостійна клінічна проблема в сучасній зарубіжній науковій літературі це практично не обговорюється, оцінюється лише найважливіший результат – гіпотиреоз (Colin M. D., Gilbert H. D., 2016). Водночас в Україні дослідниками ця патологія розглядається окремо. Слід зазначити, що існують численні відомості про поширеність у популяції носійства антитіл (АТ) до тканини ЩЗ і частоту гіпотиреозу. АІТ є причиною розвитку 70-80% усіх випадків первинного гіпотиреозу.
У різних країнах АІТ діагностується з частотою від 0,1 до 1,2% у дітей і від 6 до 11% – серед дорослого населення (Мохорт Т. В., 2015). У Російській Федерації АІТ установлено в 3-4% населення, що оцінюється на рівні світових даних (Дедов И. И. и соавт., 2014). Безсимптомне носійство АТ до тиреоїдної пероксидази (ТПО) в загальній популяції сягає 30% і змінюється залежно від етнічного складу, статі та віку (Fröhlich E., Wahl R., 2017), при цьому спостерігається зростання кількості хворих на первинний гіпотиреоз. Зокрема, в Республіці Білорусь із 2000 по 2015 р. кількість пацієнтів із первинним гіпотиреозом збільшилася в 7 разів, а первинна захворюваність зросла в 4,5 раза (Корытко С. С. и соавт., 2017). Таке зростання пояснюється не тільки реальним збільшенням кількості хворих, а й підвищенням доступності лабораторної діагностики, можливою гіпердіагностикою внаслідок відсутності високоінформативних методів дослідження й неспецифічних клінічних проявів АІТ. Захворюваність на первинний гіпотиреоз становить від 0,6 до 3,5 на 1 тис. населення на рік. Щорічна конверсія субклінічної форми гіпотиреозу в маніфестну перебуває в межах від 5 до 18%; приблизне співвідношення частоти виникнення хвороби в чоловіків і жінок – у межах від 1:5 до 1:10.
Чинники довкілля в розвитку АІТ
У структурі причинно-наслідкових взаємозв’язків розвитку автоімунних захворювань ЩЗ фактори зовнішнього середовища займають майже третину як пусковий механізм автоімунного процесу в осіб із генетичною схильністю до розвитку АІТ (Wiersinga W. M., 2016). Україна після аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), у результаті котрої стався викид радіонуклідів у довкілля, була віднесена до найбільш радіоактивно забруднених територій. Два радіонукліди (короткоживучий 131I і триваложивучий 137Cs) завдали та завдають найбільшої шкоди в опроміненні населення. На той час майже 5 млн осіб мешкало на територіях, забруднених радіонуклідами. Проте на сьогодні недостатньо відомостей про зв’язок неонкологічної тиреоїдної захворюваності з впливом радіонуклідів йоду.
При аналізі патології ЩЗ у населення, котре проживає на територіях, прилеглих до колишнього Семипалатинського ядерного полігону, що характеризуються багаторазовим гострим і хронічним опроміненням у великих і малих дозах, практично повною відсутністю дезактивації й заміни продуктів харчування, відзначена висока частота АІТ – 24,3% і первинного гіпотиреозу від 9,2 до 42,1% (Еспенбетова М. Ж. и соавт., 2017). Японські дослідники збільшення частоти АІТ у мешканців Нагасакі почали реєструвати через 30-40 років після атомного бомбардування. За даними Л. Н. Астахової, в Білорусі істотне зростання частоти АІТ спостерігалося в 1992 р. (через 6-7 років після катастрофи на ЧАЕС). Первинна захворюваність на АІТ дітей і підлітків у період із 1990 по 1995 р. збільшилася втричі, причому пік захворюваності припав на 1993 р. (24,2 на 100 тис. населення).
В іншому дослідженні (Drozd V., 2003) наведено результати скринінгу стану ЩЗ у дітей, які зазнали внутрішньоутробного опромінення й опромінення в перший рік життя. У 3,7% опромінених дітей було виявлено щільні вузлові утворення в ЩЗ порівняно з кістозними вузлами в 3,1% дітей із контрольної групи. АІТ діагностовано в 1,8% опромінених дітей і 2% дітей із контрольної групи. У дітей, опромінених у першому триместрі внутрішньоутробного розвитку, ЩЗ була менших розмірів порівняно з дітьми, котрі зазнали опромінення тільки в третьому триместрі. У середньому концентрація тиреотропного гормону (ТТГ) у дітей, опромінених у першому триместрі, була статистично значущо вищою, ніж у дітей із контрольної групи.
Опубліковані дані низки досліджень наслідків аварії на ЧАЕС показали збільшення частоти автоімунних захворювань і концентрації антитиреоїдних АТ у результаті опромінення в дитячому віці. Однак у випробуванні, здійсненому Меморіальним фондом охорони здоров’я Сасакава (Японія), в рамках якого проводився скринінг 114 тис. дітей, не було виявлено взаємозв’язків між умістом 137Cs в організмі (як непрямого показника дози в ЩЗ) і концентрацією антитиреоїдних АТ, частотою гіпотиреозу, гіпертиреозу чи зоба.
Радіоактивні ізотопи йоду вибірково нагромаджуються в ЩЗ. При їх надходженні у великій кількості вони спочатку стимулюють, а згодом пригнічують функцію ЩЗ, зумовлюючи розвиток різної тиреоїдної патології. Пороговою дозою для розвитку гіпотиреозу в людини вважають дозу в 45 сГр. При впливі на ЩЗ 131I утворюються автоантитіла до мікросомального антигена ЩЗ, що може спричинити АІТ.
Попри значну кількість публікацій про високу частоту непухлинних захворювань у населення й ліквідаторів аварії внаслідок опромінення в малих дозах після Чорнобильської катастрофи необхідні додаткові дослідження для підтвердження зв’язку радіоактивного чинника з розвитком автоімунної тиреоїдної патології.
Вплив йодного забезпечення на розвиток АІТ
Тривалий йодний дефіцит в Україні сприяє посиленню впливу гормональних і радіаційно-хімічних факторів на геном клітин ЩЗ, що зумовлює нагромадження в залозі триваложивучих радіонуклідів, мікроелементів і розвиток автоімунного тиреоїдного ураження (Маленченко А. Ф. и соавт., 2007). Концепція зв’язку між споживанням йоду з їжею й тиреоїдними автоімунними захворюваннями початково сформульована в результаті тривалих епідеміологічних спостережень, які дали змогу виявити наявність більшої їх кількості в забезпечених йодом регіонах порівняно з йододефіцитними (89,5 та 34,2% відповідно). Ці висновки було зроблено на основі відомостей про більшу поширеність носійства АТ до тканини ЩЗ на територіях з адекватним йодним забезпеченням. Дані, що стосуються поширеності автоімунних захворювань ЩЗ, у літературних джерелах доволі суперечливі. Дотепер виявлено декілька механізмів розвитку автоімунної тиреоїдної агресії, пов’язаних із тригерним впливом надлишку йоду. Розвиток автоімунних порушень зумовлений індукцією автореактивних ланок імунної системи, котрі мають тиреотропний автоімунний ефект; активацією вільнорадикального окиснення й появою в ЩЗ окиснених форм біомолекул; надлишковим йодуванням тиреоглобуліну. Генотип організму при цьому має провідне значення для реалізації цих механізмів, які можуть діяти спільно чи незалежно один від одного (Bliddal S. et al., 2017).
У країнах із йодним дефіцитом у структурі захворювань ЩЗ домінують йододефіцитні розлади, а в регіонах із нормальним забезпеченням йодом спостерігається зростання частоти автоімунної тиреоїдної патології. Цим можна пояснити значні відмінності даних про рівень захворюваності, а також існування різних думок авторів щодо впливу йодної профілактики на зростання частоти АІТ (Андрюков Б. Г. и соавт., 2015). Розглянемо приклад стратегії ліквідації йодної недостатності, розробленої та впровадженої в Білорусі. Реалізація на державному рівні зумовила те, що у 2013 р. Міжнародною радою з контролю йододефіцитних захворювань визнано досягнення рівня адекватного йодного забезпечення в цій країні, при цьому було досягнуто зниження первинної захворюваності на нетоксичний зоб (із 325 на 100 тис. населення у 2000 р. до 51,5 – у 2017 р.). При оцінці можливих побічних ефектів активного проведення йодної профілактики аналізувалася лише частота захворюваності на токсичний зоб. Достовірного зростання захворюваності на токсичний зоб не спостерігалося, на підставі чого було зроблено висновок про відсутність побічних ефектів у впровадженої моделі. Водночас дослідниками не проводився аналіз даних динаміки захворюваності на АІТ. Таке обмеження пояснювали гіпердіагностикою АІТ при виявленні будь-яких порушень ехогенності тиреоїдної тканини за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), використанням лікарями різних незагальноприйнятих критеріїв при встановленні діагнозу АІТ. Координатором Глобальної мережі з йоду (професором Мохорт Т. В.) було зроблено висновок, що моніторинг захворюваності на патологію ЩЗ у Білорусі свідчить про назрілу необхідність перегляду протоколів верифікації діагнозу АІТ.
У пацієнтів із субклінічним або явним АІТ спостерігається порушення йодного метаболізму, в т. ч. зниження вмісту йоду в ЩЗ і йодування тиреоглобуліну. Проведені дослідження довели, що введення високих доз йоду генетично схильним експериментальним тваринам може індукувати АІТ за рахунок утворення вільних радикалів. Потужні антиоксиданти, навпаки, затримують розвиток АІТ. Виявлені механізми індукції автоагресії імунної системи при надлишку йоду в організмі дають однозначну відповідь на запитання про ризик його безконтрольного вживання з їжею. Неоднозначність даних про роль йодного забезпечення у формуванні захворюваності на АІТ потребує проведення додаткових досліджень зі врахуванням екологічної обстановки в Україні після аварії на ЧАЕС і формування національної програми ліквідації йодної недостатності.
Дисбаланс мікроелементів при АІТ
Аналіз сучасних літературних даних доводить, що захворювання ЩЗ пов’язані з дисбалансом низки мікроелементів (селену, цинку, міді, хрому тощо), котрі беруть участь у синтезі тиреоїдних гормонів і впливають на обмін йоду. Добова потреба в селені становить 50 мкг/день (для України), при цьому концентрація селену в сироватці перебуває на рівні 0,9-1,8 мкмоль/л. Україна щодо селену вважається ендемічною територією, де середньодобові рівні надходження його в організм у 4-5 разів менше дози, рекомендованої Всесвітньою організацією охорони здоров’я. Селен бере участь у перетворенні тироксину на реверсивний або активний трийодтиронін у складі ферменту дейодинази, а також усуває надлишок перекису водню за допомогою глутатіонпероксидази, отже, зберігає цілісність тиреоцитів. В експерименті із селеновою недостатністю знижувалася конверсія тироксину в трийодтиронін, що довело роль селену в дії тиреоїдних гормонів. Дія селенозалежних дейодиназ у тканинах перебуває під контролем умісту селену в раціоні та гормональної регуляції. Вплив дефіциту селену на метаболізм тиреоїдних гормонів залежить від поєднання недостатності йоду та селену (Пашковська Н. В., 2017). Доведено, що застосування селену в лікуванні АІТ впливає, залежно від дозування, на інтерлейкін, фактор некрозу пухлини, γ-інтерферон й інші цитокіни, що відіграють роль у розвитку АІТ. Отже, селен безпосередньо й опосередковано має протизапальну й антиокисну дії; його ролі надають останнім часом особливого значення, оскільки це саме той чинник довкілля, на котрий легко можна вплинути. Встановлено, що саме ЩЗ містить більше селену з розрахунку на 1 г тканини, ніж інші органи, а низький рівень селену асоціюється з імунною дисфункцією. Недостатність йоду спричиняє посилення оксидантного стресу в тканині ЩЗ, а вживання селену запобігає цим шкідливим процесам. Однак не будь-який рівень умісту селену в крові безпечний. У більшості досліджень уміст селену в крові становив 95 мкг/л на тлі лікування порівняно з початковими даними (73 мкг/л). У випадках, коли концентрація селену в крові сягала позначки ≥122 мкг/л (безпечний граничний рівень <122 мкг/л), зростає ризик розвитку цукрового діабету 2 типу. Водночас вищі концентрації селену, як-от 130-150 мкг/л, також можуть бути прийнятні для людини, адже це пов’язано з індивідуальною потребою організму в селені через поліморфізм селеновмісних генів. Саме тому більшість авторів добову дозу селену до 200 мкг розглядають як максимально припустиму та безпечну. Незважаючи на вищенаведені дані, Кокранівський систематичний огляд усе ж стверджує, що сьогодні немає достатньої доказової бази даних, щоб узгодити загальні принципи призначення селену хворим на АІТ.
Цинк також належить до есенціальних мікроелементів і чинить регуляторну дію на синтез тироксину через тиреоїдозв’язувальний білок ядерного рецептора. Трийодтиронін впливає на секрецію ТТГ, що пояснює необхідність цього мікроелемента для реалізації біологічного ефекту тиреоїдних гормонів. При гіпотиреозі спостерігається знижена екскреція цинку із сечею. Мідь як металофермент бере участь у процесі переведення неорганічного йоду в органічні сполуки; їй належить істотна роль у забезпеченні синтезу тиреоїдних гормонів. Установлено, що дефіцит міді спричиняє розвиток гіпотиреозу внаслідок зниження активності йодинази (бере участь у приєднанні йоду до тирозину), а також через зменшення активності цитохромоксидази та церулоплазміну.
У пацієнтів з АІТ установлено знижені (p<0,001) рівні магнію, кальцію, цинку та міді в сироватці крові порівняно з відповідними показниками в контрольній групі. Відносний ризик розвитку АІТ за низького вмісту магнію (p<0,001) становив 5,4 (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,7-8,8), за низького вмісту кальцію – 2,9 (95% ДІ 1,8-3,6; p<0,001) та за низького вмісту цинку – 2,3 (95% ДІ 1,6-2,6; p<0,01) (Лузанчук І. А. та співавт., 2020).
Усе вищезазначене дає підставу розглядати АІТ як результат розвитку та прогресування полімікроелементозу, що також потребує проведення додаткових досліджень, зважаючи на специфіку регіонів із різною екологічною обстановкою та йодним забезпеченням.
Роль генетичних чинників у розвитку АІТ
Як зазначалося, АІТ – поліетіологічне захворювання, в основі котрого лежить генетична схильність; її внесок у причинно-наслідковий зв’язок розвитку автоімунних захворювань ЩЗ становить 75%. За останні десятиліття був досягнутий значний прогрес у розкритті генетичних факторів ризику розвитку автоімунних захворювань ЩЗ (включно з АІТ). Установлено, що на хромосомах 2 (2q33), 6 (6p21), 8 (8q24), 12 (12q22) та 13 (13q32) наявні локуси, асоційовані з АІТ. Важливу роль у розвитку АІТ також відіграє поліморфізм генів інгібіторів активації Т‑лімфоцитів СТLA‑4 (cytotoxic T‑lymphocyte associated 4 molecule) та PTPN22 (protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22). Про роль генетичних чинників свідчить й асоціація АІТ з антигенами НLА‑системи. АІТ поєднується з генами НLА-В8, НLА-DR3 та НLА-DR5; гіпертрофічна форма – з генами НLА-DR5, атрофічна – з генами НLА-DR3 та НLА-В8. Маркером найзначнішого спадкового ризику розвитку АІТ є HLA DQw7. Передбачають також, що можуть успадковуватися специфічні клони Т‑лімфоцитів, здатних взаємодіяти з власними антигенами ЩЗ. В основі розвитку АІТ лежать порушення функції лімфоїдної тканини та значне зростання кількості клітин, які руйнують власні тканини організму. Ці розлади зумовлені порушенням у системі реалізації програми апоптозу автореактивних лімфоцитів і з розвитком лімфопроліферації. Якщо потенційно автоагресивні лімфоцити стають активними та не видаляються чи не знешкоджуються своєчасно, вони підвищують імовірність виникнення автоімунної реакції.
Визначальну роль у патогенезі АІТ мають цитокіни, продукція котрих значно зростає в процесі імунопатологічних реакцій. Зокрема, прозапальні цитокіни мають прямий вплив на синтез тиреоїдних гормонів клітинами ЩЗ. Під впливом цитокінів активується продукція хемокінів, які активують Т‑лімфоцити, зумовлюючи ступінь тяжкості гіпотиреозу. Якщо ж лімфоїдна інфільтрація ЩЗ відбулася переважно субпопуляцією Т‑хелперів 1 типу (Th1), то, продукуючи ІЛ‑2, інтерферон J (ІФН-J), фактор некрозу пухлини D (ФНП-D), ІЛ‑1β, вони сприяють деструкції тиреоцитів шляхом апоптозу та розвитку АІТ. Важливим механізмом реалізації апоптозу є активація окремих протеаз. Найбільш вивченими ензимами наразі є каспази, що утворюють ферментний каскад, схожий на ферментний каскад згортання крові. Встановлено, що при АІТ частка тиреоцитів у стані апоптозу перевищує 30%, тоді як у разі дифузного нетоксичного зоба вона не перевищує 1%.
Моноклональні АТ визначаються у 89-94% хворих на АІТ й у 20-24% здорових людей. Визначення рівня АТ до ТПО належить до специфічнішого критерію АІТ. АТ до ТПО та тиреоглобуліну спричиняють виділення Т‑кілерами лімфокінів, які реалізують цитотоксичну дію, зумовлюють запальний процес, ушкоджують тиреоцити, внаслідок чого дефіцит тиреоїдних гормонів спричиняє збільшення продукції ТТГ, який стимулює проліферацію епітелію ЩЗ. Рівень АТ до антигенів ЩЗ у крові має важливе значення не лише для діагностики АІТ, а і як (певною мірою) прогностичний тест. Раніше після виявлення в пацієнта збільшеної кількості АТ надалі не рекомендували контролювати їх рівень, мотивуючи тим, що вже наявна агресія імунної системи незворотна та постійна. Проте результати застосування в комплексному лікуванні АІТ препаратів селену, вітаміну D, міоінозитолу тощо свідчать про реальну можливість зниження титру антитиреоїдних АТ.
Сімейним лікарям та ендокринологам добре відомо, як реагують пацієнти на високий уміст АТ до ТПО та тиреоглобуліну в їхніх лабораторних дослідженнях. Занепокоєння хворих цілком можна зрозуміти, адже функція ЩЗ за умови наявного АІТ поступово згасає (приблизно 5% на рік) аж до розвитку маніфестного гіпотиреозу.
До останніх найвивченіших етіологічних факторів АІТ належать вагітність, хромосомні відхилення, генетичні зміни, дефіцит вітаміну D, тютюнопаління, зловживання алкоголем, низький уміст селену.
Під час вагітності концентрація антитиреоїдних АТ знижується, що пов’язано з виробленням материнських регуляторних Т‑клітин для підтримання толерантності до алоантигенів плода та запобігання процесам відторгнення. Проте після пологів з’являється ефект рикошету зі швидким підйомом рівня автоантитіл. Якщо післяпологовий тиреоїдит усе ж розвивається, це часто служить провісником розвитку АІТ у майбутньому.
Багато імунокомпетентних клітин (моноцити, макрофаги, Т‑лімфоцити, В‑лімфоцити тощо) експресують вітамін D‑активні ферменти та вітамін D‑рецептори. Активна форма гормону 1,25(OH)2D зв’язується зі своїм рецептором і модулює як уроджений, так і набутий імунітет. Із низьким умістом вітаміну D пов’язують розвиток цукрового діабету 1 типу, хвороби Крона, ревматоїдного артриту, розсіяного склерозу. Останнім часом з’ясовано, що дефіцит вітаміну D асоціюється з підвищенням рівня АТ до ТПО та подальшим розвитком АІТ.
До відомих причин розвитку АІТ належать такі фактори, як інфекції та призначення певних лікарських засобів. До інфекційного захворювання, що асоціюється з АІТ, зараховують вірусний гепатит С. Ентеровіруси також розглядають як тригери АІТ. До медикаментів, які спричиняють АІТ, включають інтерферон, антиретровірусні засоби.
Діагностика АІТ
Діагноз АІТ не може бути встановлений лише на основі даних пальпації ЩЗ, а також виявлення збільшення чи зменшення її об’єму за даними УЗД. Критеріями діагностики АІТ є високий рівень АТ до ТПО, відхилення від норми показників ТТГ, зміни ультрасонографічної картини (гіпоехогенність, гетерогенність тиреоїдної тканини). До основних діагностичних ознак, поєднання котрих дає змогу встановити діагноз АІТ, належать первинний гіпотиреоз (маніфестний або стійкий субклінічний), наявність АТ до тканини ЩЗ й ультразвукові ознаки автоімунної патології. За відсутності принаймні однієї із зазначених основних діагностичних ознак діагноз АІТ має лише ймовірний характер. При виявленні гіпотиреозу (субклінічного чи маніфестного) діагностика АІТ дає змогу встановити природу зниження функції ЩЗ. Пункційна біопсія ЩЗ для підтвердження діагнозу АІТ не рекомендована.
До початку лікування рекомендується повне клінічне обстеження пацієнта, включно з оглядом гінеколога (мамолога), ретельне вивчення анамнезу (наявність інших автоімунних захворювань, випадки АІТ у родині тощо), визначення вмісту вітаміну D, пролактину (в жінок репродуктивного віку), показників вуглеводного та ліпідного обміну.
Сучасні підходи до менеджменту АІТ
Повністю вилікувати АІТ неможливо, тому головним завданням менеджменту АІТ є корекція його наслідків, зокрема досягнення еутиреоїдного стану ЩЗ, зменшення титру АТ до ЩЗ, ліквідація недостатності та дефіциту вітаміну D. За відсутності клінічних протоколів лікування підходи до терапії АІТ неоднозначні. Особливо це стосується АІТ у стані еутиреозу. На сьогодні терапія АІТ без порушення функції ЩЗ не передбачає призначення левотироксину. Причина консерватизму в лікуванні АІТ пояснюється сформованим стереотипом поглядів на цю форму автоімунної патології, що характеризується відносно доброякісним перебігом і розвивається протягом багатьох років без вираженого погіршення здоров’я.
Раніше існувала думка, що доцільним є призначення левотироксину дозою 50-75 мкг/добу у фазі еутиреозу у зв’язку з тим, що препарати тиреоїдних гормонів не тільки профілактично компенсують зниження функції ЩЗ, а й перешкоджають прогресуванню автоімунного процесу за рахунок зниження вивільнення антигенів із ЩЗ. Блокування навіть помірної надмірної секреції ТТГ спричиняє зворотний розвиток зоба чи запобігає його прогресуванню (супресивна терапія). Проте призначення препаратів тиреоїдних гормонів не впливає на активність автоімунного процесу при АІТ, часто зумовлює ятрогенний тиреотоксикоз, тому в міжнародних настановах не рекомендується використання левотироксину в стані еутиреозу. У разі відсутності клінічних проявів надмірні дози левотироксину, блокуючи рівень TTГ, можуть спричиняти зміни в периферичних тканинах, зумовлювати зростання частоти серцевих скорочень у нічний час, підвищення в крові рівня печінкових ферментів.
Проводилися спроби лікування АІТ імунодепресивними засобами, зокрема глюкокортикоїдами; загальновідомо, що такі препарати пригнічують автоімунні реакції й утворення антитиреоїдних автоантитіл за рахунок пригнічення В‑лімфоцитів – попередників клітин, які продукують АТ. Раніше терапію глюкокортикоїдами рекомендували проводити на тлі тривалого лікування препаратами тиреоїдних гормонів упродовж 2-3 міс, але встановлено, що таке лікування може супроводжуватися розвитком небажаних побічних ефектів: артеріальної гіпертензії, стероїдного цукрового діабету, ерозій і виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, ожиріння, кушингоїдного синдрому. Водночас установлено, що після відміни глюкокортикоїдів спостерігається прогресивне збільшення залози на тлі АІТ; це підтверджує думку багатьох авторів про короткочасність ефекту кортикостероїдів.
Із позицій доказової медицини також не встановлено ефекту від призначення неспецифічних імуномодуляторів (левамізол, метронідазол, димефосфон, поліоксидоній, спленін, імунофан тощо) та специфічних імунотропних засобів (тимоген, тималін, T‑активін).
У комплексному лікуванні АІТ на тлі поєднаної йодної та селенової недостатності рекомендується використання селену й фізіологічних доз йоду. Так, призначення препарату, що містить 150 мкг йоду та 75 мкг селену, хворим на АІТ сприяло зниженню АТ до ТПО, АТ до тиреоглобуліну, а також достовірному збільшенню вільного тироксину після 6 міс профілактичної терапії. Фізіологічні дози йоду не погіршували перебігу АІТ у хворих групи контролю (Москва Х. А. та співавт., 2014). Установлено, що дози йоду до 200 мкг/добу не здатні індукувати розвиток гіпотиреозу та не чинять негативного впливу на функцію ЩЗ у разі вже наявного гіпотиреозу, спричиненого АІТ.
Доказова база ефективності антиоксидантів у лікуванні АІТ є невеликою, але їх нешкідливість і корисність для організму загалом не викликає сумнівів.
Тісний зв’язок між пролактином і автоімунною патологією ЩЗ підтверджується низкою досліджень. Установлено, що при первинному гіпотиреозі внаслідок АІТ гіперпролактинемія виявляється майже в 40% хворих. Частота АІТ серед пацієнтів із пролактиномою становить 21,0% (23,2% серед жінок і 12,6% серед чоловіків). У 51,5% випадків пролактиному діагностували до розвитку АІТ, у 37,2% спостережень обидві патології виявляли одночасно, в 11,3% спочатку діагностували АІТ. Оскільки пролактин є паракринним і системним стимулятором автоімунітету, регулювання його рівня при автоімунних тиреоїдних захворюваннях можна вважати однією з ланок патогенетичної терапії цієї патології. Гіперпролактинемія може розцінюватись як стимулятор імунопатогенетичної ланки при АІТ. Збільшення рівня пролактину в крові асоціюється з підвищенням рівнів Т-, В‑лімфоцитів, натуральних кілерів і стимулює синтез антитиреоїдних АТ (Гончарова О. А., 2020).
Значення вітаміну D виходить за рамки кісткового метаболізму, адже цей вітамін належить до одного з найголовніших чинників для розвитку життя на планеті та людської еволюції. Сьогодні інтенсивно вивчається роль вітаміну D не лише в регуляції рівня кальцію, а й у патогенезі хронічного системного запалення, порушенні чутливості тканин до інсуліну. Активно вивчається вміст вітаміну D при автоімунній тиреоїдній патології. Обсерваційні дослідження встановили обернене співвідношення між рівнями вітаміну D у сироватці крові та титром АТ до ТПО. У нещодавньому випробуванні пацієнтів із гіпотиреозом на ґрунті АІТ у 94,2% відзначалися дефіцит і недостатність вітаміну D. У цих хворих установлена достовірна негативна кореляція між рівнем 25(ОН)D і титром АТ до ТПО (r=-0,172; р=0,046). Додаткове призначення вітаміну D (холекальциферол добовою дозою 4000 МО впродовж 3 міс) зумовило достовірне зниження рівня АТ до ТПО (-48,1%) в обстежених хворих. Загалом зменшення рівня АТ до ТПО на ≥25% досягнуто в 73,1% хворих (Паньків І. В., 2017).
Оскільки на сьогодні доведено позитивний вплив оптимального рівня 25(OH)D у сироватці крові як у дітей, так і в дорослих, доцільно підтримувати його для здорової популяції в межах 30-50 нг/мл згідно з Методичними рекомендаціями для країн Центральної Європи (2013). Роль дефіциту та недостатності вітаміну D у порушеннях регуляції багатьох систем організму людини та розвитку різних патологічних станів обґрунтовує доцільність ширшого використання методів корекції статусу вітаміну D. Незважаючи на необхідність проведення масштабних рандомізованих клінічних випробувань для визначення схем використання препаратів вітаміну D, нині не викликає сумніву той факт, що нормалізація рівня 25(ОН)D у сироватці крові потрібна на всіх вікових етапах онтогенезу.
Останніми роками встановлено позитивний ефект у менеджменті АІТ міоінозитолу, котрий має важливу роль у функціонуванні ЩЗ і процесах автоімунітету. Клінічні дослідження довели, що після поєднаного призначення міоінозитолу та селен-метіоніну спостерігалося достовірне зниження підвищеного рівня ТТГ у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом на тлі АІТ. Ефект супроводжувався зниженням антитиреоїдних АТ. Після лікування рівень CXCL10 у сироватці знизився, підтверджуючи імуномодулювальний ефект міоінозитолу (Nordio M., Basciani S., 2017). Так, 86 пацієнтів з АІТ і рівнем ТТГ 3-6 мМО/л, підвищеним титром АТ до ТПО та/або до тиреоглобуліну й нормальним умістом вільного тироксину та вільного трийодтироніну отримували міоінозитол (1200 мг/добу) в поєднанні із селен-метіоніном (160 мкг/добу). Рівні TТГ, антитиреоїдних АТ достовірно знижувалися в пацієнтів, які отримували зазначені препарати, через 6 міс лікування. Крім того, спостерігалися підвищення в межах референсних значень умісту вільних тироксину та трийодтироніну, а також покращення якості життя хворих.
Отже, суперечливі дані літератури не надають інформації про реальний рівень захворюваності на АІТ, що не дає змоги провести паралель між захворюваністю на гіпотиреоз й АІТ, який є причиною первинного гіпотиреозу більш ніж у 70-80% випадків. Їх причини полягають у відсутності єдиних чітких рекомендацій і клінічних протоколів щодо діагностики та лікування АІТ. Саме тому актуальним напрямом подальших досліджень є пошук об’єктивних критеріїв відбору пацієнтів із підвищеним ризиком прогресування АІТ із метою розроблення та персоналізації динамічного спостереження, що дасть змогу оптимізувати організаційно-медичні заходи для цієї категорії осіб.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.
