22 листопада, 2022

Сучасні підходи до діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: оновлені рекомендації

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є одним із найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). І хоча ця патологія вже досить добре вивчена, постійно відбувається вдосконалення методів її діагностики та лікування. Наприклад, з моменту виходу останніх рекомендацій з терапії ГЕРХ значно розширилися дані про ефективність та недоліки застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП). Вони залишаються препаратами вибору, але деякі дослідження вказують на їх потенційну шкоду від тривалого застосування. Також отримано нові дані щодо можливостей ендоскопічних та хірургічних методів лікування. Саме тому Американська колегія гастроентерологів (American College of Gastroenterology, ACG) видала оновлені клінічні рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів із ГЕРХ.

Організація ACG була заснована в 1932 році та налічує більше 14 тисяч лікарів з 86 країн світу. Основні напрямки роботи – проведення щорічних зборів, регіональних зустрічей та курсів з підвищення кваліфікації для фахівців, що працюють у галузі гастроентерології. Організація розробила різноманітні дослідницькі гранти. Також ACG видає друковані видання: Американський журнал гастроентерології (American journal of gastroenterology, AJG), клінічної і трансляційної гастроентерології (Clinical and Translational Gasrtoenterology, CTG), а також журнал із клінічними випадками (ACG case report journal). Важливим напрямком роботи колегії є розробка та оновлення клінічних рекомендацій з лікування та діагностики різноманітних захворювань ШКТ.

В оновлених клінічних рекомендаціях представлені практичні настанови з ведення пацієнтів із ГЕРХ, у тому числі фармакологічні, хірургічні та ендоскопічні методи лікування. Також надана інформація щодо зміни способу життя, оскільки це може зменшити прояви захворювання. Водночас лікування функціональних розладів та печії виходить за рамки цих рекомендацій. Додаткову інформацію щодо фізіології та патології стравоходу можна знайти в інших публікаціях. Кожна рекомендація оцінена за параметрами сили (сильна, умовна) та якості (висока, помірна, низька та дуже низька) доказів.

Діагностика ГЕРХ

При класичних проявах ГЕРХ (печії та регургітації) та відсутності будь-яких тривожних симптомів рекомендовано пройти пробний емпіричний курс лікування ІПП тривалістю 8 тижнів та кратністю прийому 1 р/день перед їдою (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
При зменшенні класичних симптомів ГЕРХ протягом пробного 8-тижневого курсу ІПП рекомендовано спробувати його припинити (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Якщо після 8-тижневого пробного курсу ІПП симптоми ГЕРХ не зменшилися, рекомендовано провести діагностичну ендоскопію (сильна рекомендація, низька якість доказів).
У тих пацієнтів, що відчувають біль у грудній клітці, без печії, а попередні діагностичні дослідження дозволяють виключити наявність серцевих захворювань, рекомендовано об’єктивне обстеження щодо наявності ГЕРХ – фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), моніторинг гастроезофагеального рефлюксу методами pH-метрії або рН-імпедансометрії (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рентгенодіагностика із пероральним вживанням солей барію не рекомендується як єдиний метод діагностики ГЕРХ (умовна рекомендація, низька якість доказів).
ФЕГДС є діагностичним обстеженням першої лінії у пацієнтів із дисфагією чи іншими тривожними симптомами (втрата маси тіла, шлунково-кишкові кровотечі), а також у осіб, які мають високі ризики розвитку стравоходу Барретта (сильна рекомендація, низька якість доказів).
У випадках, коли ендоскопія не може підтвердити діагноз ГЕРХ, рекомендовано проводити моніторинг рефлюксу (сильна рекомендація, низька якість доказів).
Не рекомендовано проводити моніторинг рефлюксу, якщо після проведення ФЕГДС було встановлено діагноз рефлюкс-езофагіту C та D ступеня за Лос-Анджелівською класифікацією (ЛА), а також при наявності довгого відрізка стравоходу Барретта (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Ключові поняття

Манометрія з високою роздільною здатністю не рекомендується як єдиний метод діагностики ГЕРХ.

Медичне лікування ГЕРХ

Пацієнтам із надмірною масою тіла для полегшення симптомів ГЕРХ рекомендовано застосовувати заходи для схуднення (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Варто утримуватися від прийому їжі за 2-3 години до сну (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Пацієнтам із симптомами ГЕРХ необхідно уникати куріння (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендоване зменшення або повна відмова від харчових продуктів, які посилюють прояви ГЕРХ (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Одним із методів корекції симптомів при ГЕРХ є сон у позі, коли голова знаходиться у положенні трохи вище за усе тіло (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендовано застосовувати ІПП замість Н₂-гістаміноблокаторів при ерозивному езофагіті (ЕЕ; сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Для кращого контролю симптомів ГЕРХ ІПП слід приймати за 30-60 хвилин перед їдою, а не перед сном (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Пацієнтам із ГЕРХ, у яких не виявлено ЕЕ чи стравохід Барретта, а симптоми після курсу емпіричної терапії ІПП зменшилися, необхідно відмінити їх подальший прийом. У такому разі ці препарати можуть застосовуватися за потреби, лише при виникненні симптомів (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Для пацієнтів, які потребують підтримувальної терапії ІПП, їхня доза повинна бути якомога нижчою – на рівні, необхідному для контролю симптомів ГЕРХ та лікування рефлюкс-езофагіту (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Не рекомендовано рутинно застосовувати інші терапевтичні підходи у пацієнтів, стан яких не покращується після прийому ІПП (умовна рекомендація, низька якість доказів). Використання прокінетиків не рекомендується у будь-якій схемі лікування ГЕРХ, крім випадків, коли є об’єктивні дані, що свідчать про гастропарез (сильна рекомендація, низька якість доказів).
Не рекомендовано використовувати сукральфат у схемі лікування ГЕРХ, крім тих випадків, коли він призначається вагітним жінкам (сильна рекомендація, низька якість доказів).
Пацієнтам із неерозивною рефлюксною хворобою (НЕРХ) варто запропонувати прийом ІПП на вимогу або періодичні курси прийому для кращого контролю симптомів (умовна рекомендація, низька якість доказів).

Ключові поняття

Якщо прийом одного з ІПП не призвів до полегшення симптомів, то замінити його іншим препаратом цієї ж групи можна лише 1 раз.
Використання найнижчої ефективної дози ІПП є рекомендованим та логічним, але варто враховувати також індивідуальні особливості пацієнта.
Наразі точаться суперечки, чи може раптове припинення прийому ІПП спричинити наступну гіперсекрецію шлунка та призвести до посилення симптомів рефлюксу. Вагомих доказів цього твердження наразі немає.

Позастравохідні симптоми ГЕРХ

Рекомендовано проводити додаткову оцінку причин, не пов’язаних із ГЕРХ, перед тим як стверджувати, що позастравохідні симптоми є проявами цього захворювання (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Пацієнти, які мають позастравохідні прояви ГЕРХ без типових симптомів (печії та регургітації), повинні пройти обстеження для виявлення рефлюксу перед призначенням ІПП (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Пацієнтам, які мають одночасно і позастравохідні, і типові прояви ГЕРХ, перед призначенням додаткових обстежень рекомендовано пройти пробну терапію ІПП з кратністю прийому препарату двічі на добу тривалістю 8-12 тижнів (умовна рекомендація, низька якість доказів).
ФЕГДС не повинна використовуватися для встановлення діагнозу у випадках, пов’язаних із ГЕРХ: астмою, хронічним кашлем, ларингофарингеальним рефлюксом (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Діагноз ларингофарингеального рефлюксу не повинен базуватися лише на ларингоскопії та потребує підтвердження за допомогою додаткових методів обстеження (умовна рекомендація, низька якість доказів).
У пацієнтів, що отримують лікування з приводу позастравохідних проявів ГЕРХ, ендоскопічні та хірургічні методики рекомендовані лише за наявності об’єктивних даних, що можуть підтвердити рефлюкс (умовна рекомендація, низька якість доказів).

Ключові поняття

Хоча ГЕРХ може бути причиною різних позастравохідних проявів, все ж необхідно дуже ретельно проводити обстеження, щоб виключити інші причини ларингеальних симптомів, хронічного кашлю чи астми.
Методи діагностики, оцінки та лікування потенційних позастравохідних проявів ГЕРХ є обмеженими через відсутність обстежень, які можна вважати золотим стандартом, варіабельність симптомів та наявність інших розладів, що можуть призвести до їх появи.
Дослідження рівня пепсину в слині не рекомендується для оцінки стану пацієнтів із позаезофагеальними симптомами ГЕРХ.
Для пацієнтів, у яких не спостерігається зменшення симптомів на тлі прийому ІПП 2 р/день, рекомендовано проведення ФЕГДС через 2-4 тижні після його припинення. Якщо ендоскопічне дослідження не виявило відхилень, варто провести моніторинг рефлюксу доступним способом. При виявленні ЕЕ можна підтвердити діагноз ГЕРХ, але це не вказує, що саме ГЕРХ є причиною позастравохідних симптомів. Можливо, все ще необхідним буде проведення рН-імпедансометрії.
Не рекомендовано рутинно застосовувати орофарингеальний чи фарингеальний моніторинг у пацієнтів із позастравохідними симптомами.

Рефрактерна ГЕРХ

Для корекції рефрактерних симптомів ГЕРХ необхідне розуміння можливих причин такого стану. Наприклад, незважаючи на прийом ІПП, рефлюкс зберігається і, як наслідок, спричинює повторну появу симптомів. Або виникла гіперчутливість – стан, коли ІПП нормалізували експозицію шлункової кислоти в стравоході, але фізіологічні епізоди рефлюксу (кислотні та некислотні) все одно провокують появу симптомів. Рефрактерна до терапії ГЕРХ може бути спричинена іншою патологією стравоходу (еозинофільним езофагітом, ахалазією), позастравохідними причинами (гастропарезом, румінацією, патологією серця) та функціональною патологією.

Ключові поняття

Якщо дані об’єктивних обстежень не підтверджують наявність рефлюксу у пацієнта, який припинив прийом ІПП, необхідно повністю відмінити прийом цих препаратів, крім випадків, коли для цього є інші показання.
Стравохідну манометрію необхідно проводити як один із методів оцінки рефрактерної ГЕРХ тим, у кого не було виявлено патологію на ФЕГДС та при рН-моніторингу, а також пацієнтам, яким пропонується проведення ендоскопічного чи хірургічного лікування.
ФЕГДС необхідно проводити через 2-4 тижні після припинення прийому ІПП.
Рекомендовано використовувати манометрію з високою роздільною здатністю у пацієнтів із рефрактерною ГЕРХ, якщо за даними ендоскопії та моніторингу рефлюкс не виявлений.

Тактика ведення пацієнтів при рефрактерних симптомах ГЕРХ відрізняється для тих, кому раніше проводили об’єктивну верифікацію діагнозу, і тих, кому такі обстеження не проводили. Алгоритми діагностики та лікування ГЕРХ для обох цих груп представлені на рис. 3-4.

Рис. 1. Алгоритм діагностики ГЕРХ

Рис. 2. Методи діагностики екстраезофагеальних проявів ГЕРХ

Рис. 3. Алгоритм діагностичних обстежень при збереженні симптомів ГЕРХ після пробної терапії ІПП пацієнтам, яким раніше не проводили діагностичні обстеження, що підтвердили б діагноз

Рис. 4. Алгоритм діагностичних обстежень при збереженні симптомів ГЕРХ після пробної терапії ІПП пацієнтам, яким раніше проводили діагностичні обстеження, що підтверджують діагноз

Хірургічне та ендоскопічне лікування ГЕРХ

Антирефлюксні оперативні втручання рекомендовані як опція для довготривалого лікування пацієнтів, у яких ГЕРХ підтверджена за допомогою об’єктивних методів обстеження, особливо у тих, у кого розвинувся гострий рефлюкс-езофагіт C або D ступеня за ЛА, наявні грижі стравохідного отвору діафрагми та/або персистуючі симптоми ГЕРХ (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Магнітне зміцнення сфінктера (magnetic sphincter augmentation, MSA) може бути альтернативою лапароскопічній фундоплікації для пацієнтів із регургітацією, яким не допомогла медикаментозна терапія (сильна рекомендація, помірна якість доказів).
Шлункове шунтування за Roux-en-Y є опцією для лікування ГЕРХ у пацієнтів з ожирінням, які усвідомлюють усі ризики процедури та необхідність зміни способу життя (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Оскільки дані про використання радіочастотної терапії стравохідно-шлункового з’єднання (метод Стретта) є непослідовними та дуже різняться, цей метод не можна рекомендувати як альтернативу медикаментозному чи хірургічному лікуванню ГЕРХ (умовна рекомендація, низька якість доказів).
Пацієнтам, що не мають гострого рефлюкс-езофагіту С та D ступенів за ЛА чи грижі стравохідного отвору >2 см, можна рекомендувати TIF при їх небажанні проведення антирефлюксного хірургічного втручання (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Ключові поняття

Рекомендовано проводити манометрію з високою роздільною здатністю перед хірургічним чи ендоскопічним лікуванням для того, щоб виключити ахалазію чи відсутність скоротливої здатності стравоходу на ділянці, де планується втручання. Для пацієнтів з неефективною стравохідною моторикою манометрія з високою роздільною здатністю повинна включати провокаційні тести, щоб дослідити резерв скоротливості стравоходу (наприклад, багато швидких ковтків).
Перед проведенням інвазивного лікування ГЕРХ необхідно виконати ретельну оцінку стану хворого та впевнитися, що діагноз підтверджений за допомогою точних методів діагностики, а також виявити можливі причини, які можуть викликати схожі симптоми (наприклад, ахалазію, для якої також характерні печія та регургітація), і протипоказання до такого втручання, зокрема відсутність скоротливості стравоходу.

Недоліки тривалого застосування ІПП

Пацієнтів необхідно інформувати щодо можливих побічних ефектів, які можуть виникати при довготривалому прийомі ІПП. Незважаючи на те, що це найефективніші медичні засоби для лікування ГЕРХ, деякі медичні дослідження виявили можливий зв’язок між їх тривалим застосуванням та розвитком багатьох захворювань, серед яких кишкові інфекції, пневмонія, рак шлунка, остеопороз, хронічні захворювання нирок, дефіцити деяких вітамінів та мінералів, серцевий напад, інсульт, деменція та рання смерть. Ці дослідження мають недоліки, їхні дані не є остаточними та не встановлюють причинно-наслідкових зв’язків між прийомом ІПП і розвитком цих захворювань. Більше того, високоякісні дослідження продемонстрували, що прийом ІПП суттєво не збільшує ризик будь-якої з перелічених патологій, окрім кишкових інфекцій. Тим не менш, не можна повністю виключити можливість розвитку цих несприятливих станів. Проте фахівці в галузі гастроентерології погоджуються, що добре вивчені переваги ІПП при лікуванні ГЕРХ значно перевищують такі теоретичні ризики.
Заміна ІПП може бути необхідною для тих пацієнтів, хто переживає незначні побічні ефекти від їх прийому: головний біль, біль у животі, нудоту, блювання, діарею, запор, метеоризм.
Для пацієнтів із ГЕРХ, що приймають ІПП та не мають додаткових ризиків остеопорозу, не рекомендовано додаткове споживання кальцію, вітаміну D чи моніторинг мінеральної щільності кісткової тканини.
При відсутності ризиків недостатності вітаміну В₁₂ не варто проводити моніторинг його рівня в крові чи рекомендувати його додаткове споживання.
Рутинний моніторинг рівня креатиніну в сироватці крові не показаний при постійному прийомі ІПП та відсутності додаткових ризиків захворювань нирок.
Для пацієнтів із ГЕРХ, що приймають клопідогрель та мають езофагіт С чи D ступеню за ЛА, а також при недостатньому контролі симптомів за допомогою альтернативних методів наявні дані високої якості запевняють, що переваги від прийому ІПП значно перевищують можливі серцево-судинні ризики.
ІПП можна застосовувати для лікування пацієнтів із ГЕРХ та нирковою недостатністю після проведення додаткових обстежень чи консультації з нефрологом.

Лікування та діагностика ГЕРХ мають безліч різноманітних опцій. Тому лікарям, які ведуть пацієнтів із цією патологією, необхідно чітко розуміти, які терапевтичні опції та в яких ситуаціях варто застосовувати. ACG надала рекомендації, в яких чітко прописані алгоритми для різних клінічних ситуацій, а також представлені переваги та недоліки як нових, так і вже добре вивчених методів лікування ГЕРХ.

За матеріалами Ph.O. Katz et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022; 117: 27-56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538; published online November 22, 2021.

Підготувала Роксоляна Денисюк

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1(63)-2(64) 2022 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1(63)-2(64) 2022 р.