22 січня, 2024
Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу
Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу.
Незважаючи на безсумнівний успіх вивчення патогенезу, ЦД залишається на піку проблем сучасної медицини, оскільки це найпоширеніша ендокринна патологія серед осіб працездатного віку. За даними IDF, у 2045 р. очікується збільшення кількості пацієнтів із ЦД до 700 млн. У структурі ЦД 2 тип залишається найпоширенішим і складає ≈90% усіх випадків діабету.
ЦД в Україні
За даними дослідження «Аналіз системи лікування та розрахунок економічних втрат від ЦД в Україні», проведеного в 2020 році Київською школою економіки, щорічні втрати для України через ЦД становлять 104 млрд грн (або 2,5% ВВП країни).
Основна причина смерті та інвалідизації хворих із ЦД – не безпосередньо ЦД, а його ускладнення. Майже ⅓ пацієнтів із діабетом частіше хворіє на термінальну ниркову недостатність, має діабетичну ретинопатію, яка є основною причиною втрати зору в осіб працездатного віку. Пацієнти з діабетом частіше мають кардіоваскулярні захворювання. Крім того, кожні 30 с у світі ампутують нижню кінцівку внаслідок ЦД.
Ураження кишечнику не спричиняє інвалідизації чи смерті пацієнтів, але суттєво погіршує якість їхнього життя; майже 75% хворих із діабетом мають різні гастроентерологічні скарги, як-от нудота, сповільнення евакуації шлунка, здуття живота, абдомінальний біль, діарея, закрепи, абдомінальний дискомфорт.
Клінічні прояви можуть бути розподілені на 3 основні групи: функціональні ушкодження (синдром подразненого кишечнику – СПК, функціональна діарея, функціональний закреп), запальні (запальні захворювання кишечнику, дивертикуліт, ішемічний коліт), новоутворення. Останніми роками багато уваги приділяється діабетичним ентероколопатіям (ДЕКП), які можуть бути перехідною ланкою між функціональними та запальними ураженнями травної системи.
Автономна діабетична нейропатія при ДЕКП має особливе значення. Діабет асоціюється зі змінами розмірів і зменшенням кількості нейронів, а також нейродегенеративними змінами, пов’язаними з аксональним набряком. Ці висновки зроблено на основі виявлених змін у міжм’язових нервових сплетеннях різних відділів шлунково-кишкового тракту. Через пригнічення або дисбаланс стимулювальних й інгібувальних нейротрансмітерів порушується передача нервового імпульсу віссю «мозок – кишечник», що може зумовити зміни моторики кишечнику в хворих на ЦД.
Оксидативний стрес за ДЕКП
Під час окиснення глюкози виділяється значна кількість активних форм кисню, знижується біодоступність оксиду азоту. Внаслідок цього утворюється сильний оксидант – пероксинітрит, який через низку реакцій блокує роботу калієвих каналів, відповідальних за вазорелаксацію. Крім того, в разі ЦД порушуються процеси відновлення цілісності ендотеліального шару. Це відбувається за рахунок зменшення кількості ендотеліальних прогеніторних клітин і погіршення їхніх функції. Оксидативний стрес та ендотеліальна дисфункція погіршуються в разі різких коливань глікемії.
Однією з важливих ланок патогенезу в хворих із функціональною патологією кишечнику є порушення кишкової мікробіоти у вигляді синдрому надлишкового бактеріального росту (СНБР). Водневі та метанові дихальні тести з лактулозою – скринінгові методи визначення СНБР. Значну увагу наразі прикуто до ролі порушення кишкового бар’єра. Потрібно зауважити, що в пацієнтів із СПК, незважаючи на зміни мікробіому, проникність кишкового бар’єра страждає менше, ніж у хворих із ДЕКП.
Дослідження
Метою дослідження було проаналізувати частоту та особливості ураження кишечнику в хворих на ЦД 2 типу, а також запропонувати маркери діагностики ДЕКП. Обстежено 137 хворих із ЦД 2 типу – чоловіків і жінок віком від 39 до 67 років (середній вік – 53 роки), а також 30 хворих мали СПК і 30 практично здорових осіб. Ураження кишечнику виявлено в 93 (67%) хворих на ЦД 2 типу. Після ретельного диференціально-діагностичного дослідження встановлено неспецифічний виразковий коліт в 1 особи (0,7%), ішемічний коліт – в 1 хворого (0,7%), дивертикульоз товстої кишки – в 19 пацієнтів (14%), ДЕКП – у 72 (52%) хворих.
Усім проведено стандартні методи дослідження, а також оцінено глікемічний профіль, рівні трансформувального фактора росту β (TGF‑β1) та судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) у плазмі крові. Пацієнтам із гастроентерологічними скаргами проведено водневий дихальний тест із лактулозою для діагностики СНБР. Окрім того, хворим проведено колоноскопію з біопсією.
Діагноз ДЕКП установлювали пацієнтам із ЦД, котрі мали скарги на абдомінальний біль і дискомфорт, пов’язані з порушеннями випорожнень, за наявності мікро- та макроангіопатії, а також проявів автономної нейропатії. Діагноз СПК установлювали згідно з Римськими критеріями IV.
Клінічні прояви ДЕКП характеризувалися порушенням випорожнень з абдомінальним болем у 43 (58%) пацієнтів, без абдомінального болю – в 29 (40%) осіб, з яких із закрепами складали 19 (26%) та з діареєю 10 (14%). Водночас домінувальною скаргою в хворих із СПК був абдомінальний біль у поєднанні з порушенням випорожнень зі змінами консистенції калу. Серед хворих із СПК переважали пацієнти із закрепами – 24 (40%), СПК із діареєю виявлено в 19 (32%) хворих, змішаний СПК діагностували в 17 (28%) пацієнтів.
У хворих із ДЕКП декомпенсація ЦД була більшою, ніж за відсутності ДЕКП. Крім того, виявлено, що макросудинні ускладнення більше характерні для хворих із ЦД без ураження кишечнику. Водночас мікросудинні прояви та прояви автономної нейропатії спостерігалися в пацієнтів із ДЕКП.
СНБР виявлено в 53 пацієнтів із ЦД, за супутньої ДЕКП такі зміни виявлено майже в 73%. Серед хворих на ЦД без ураження кишечнику СНБР був присутній у 23%. Було визначено зміни кишкових ентеротипів у пацієнтів із ЦД 2 типу. Всього в групі хворих із ЦД спостерігали зниження Bacteroides за підвищеного рівня Firmicutes і незначне підвищення Actinobacteria (табл.), збільшення кількості інших ентеротипів. Це може свідчити про нарощення дисбіозу за рахунок умовно-патогенної флори (можливо, й анаеробної). Крім того, виявлено збільшення співвідношення Firmicutes до Bacteiroides. Також спостерігали зниження показників одного зі штамів регуляторної продукувальної флори – F. prausnitzii.
|
Таблиця. Зміни кишкових ентеротипів |
|||||
|
Тип бактерій (%) |
Здорові (n=30) |
СПК (n=30) |
Всього ЦД 2 типу (117) |
ДЕКП і ЦД 2 типу (n=72) |
ЦД 2 типу без уражень кишечнику (n=45) |
|
Bacteroides |
42,5 |
29,3 |
30,4 |
26,9 |
36,0 |
|
Firmicutes |
35,0 |
38,6 |
40,2 |
42,2 |
37,1 |
|
Actinobacteria |
17,0 |
22,4 |
19,3 |
19,9 |
18,2 |
|
Інші |
5,5 |
9,7 |
10,1 |
11,0 |
8,7 |
|
F. prausnitzii |
5,9 |
3,4 |
3,8 |
3,2 |
4,7 |
Ендоскопічно в пацієнтів із ДЕКП і ЦД спостерігалися послаблення та згладжування судинного малюнка, тоді як у пацієнтів із СПК – посилення. Набряк та зернистість слизової оболонки більше відзначалися в пацієнтів із ДЕКП, що може свідчити про інтенсивніший запальний процес. Морфологічна діагностика в пацієнтів із ДЕКП (на відміну від СПК) виявила субатрофію секреторних залоз і келихоподібних клітин із тенденцією до зниження слизоутворення, запальну клітинну інфільтрацію. За даними імуногістохімічного дослідження в пацієнтів із ДЕКП спостерігали підвищення тканинного VEGF, зниження клаудину‑1.
Усі хворі отримували лікування згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим із ЦД 2 типу. 30 пацієнтам із ЦД 2 типу та ДЕКП на додаток до цукрознижувальної терапії призначали рифаксимін для корекції дисбіозу в дозі 1200 мг/добу впродовж 10 днів. Суттєве покращення стану через 2 тиж спостерігали в 53% пацієнтів, помірне покращення – в 30%; решті хворих призначили повторний курс рифаксиміну.
За результатами дослідження дійшли висновку, що діагностика ДЕКП може базуватися на клінічних, лабораторних та інструментальних параметрах. ДЕКП виявляється переважно в хворих середнього віку та не завжди супроводжується абдомінальним болем. ДЕКП частіше корелює із СНБР, у цих пацієнтів підвищується рівень прозапальних цитокінів (як у плазмі крові, так і в слизовій оболонці кишечнику). Це потребує додаткової уваги лікарів і відповідного медикаментозного лікування.
Підготувала Ольга Забродська
