12 січня, 2026
Особливості профілактики дисліпідемій у хворих на стеатотичну хворобу печінки
24-26 вересня 2025 р. у Львові відбувся конгрес «XVI Український гастроентерологічний тиждень: новітні досягнення сучасної гастроентерології та гепатології». Захід зібрав провідних фахівців галузі з усієї України та з-за кордону. В межах секційного засідання «Сучасні аспекти захворювань печінки і підшлункової залози. Аспекти коморбідності» з доповіддю «Особливості профілактики дисліпідемій у хворих на стеатотичну хворобу печінки» виступила доктор медичних наук, професор кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України Галина Анатоліївна Анохіна.
Стеатотична хвороба печінки (СХП) залишається однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. За різними оцінками, це захворювання вражає приблизно чверть населення світу, тобто йдеться про справжню пандемію неінфекційного характеру. Клінічний спектр патології надзвичайно широкий – від відносно доброякісного простого стеатозу до агресивного стеатогепатиту з подальшим розвитком фіброзу, цирозу та навіть гепатоцелюлярної карциноми. Особливе занепокоєння викликає СХП, асоційована із метаболічною дисфункцією, що суттєво підвищує серцево-судинні ризики у цих пацієнтів (Li H., 2021; Malhorta P., 2023).
! Як переконливо демонструє клінічна практика, СХП рідко існує ізольовано. Здебільшого вона поєднується з ожирінням, атерогенною дисліпідемією та інсулінорезистентністю, формуючи своєрідний метаболічний кластер. Особливо важливо, що дисліпідемія практично завжди супроводжує СХП. Характерний ліпідний профіль таких пацієнтів включає підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, тригліцеридів на фоні зниження концентрації ліпопротеїдів високої щільності (Nakade Y., 2017; Denkymayr A., 2018).
Сучасні методи дослідження, зокрема магнітно-резонансна спектроскопія, дають змогу виявити значно глибші порушення ліпідного обміну, ніж ті, що визначаються традиційними лабораторними аналізами. Це не лише кількісні, а й якісні зміни ліпопротеїдів: збільшення і кількості, і розміру ліпопротеїдів дуже низької щільності, зростання популяції малих щільних часточок ліпопротеїдів низької щільності, зменшення розміру ліпопротеїдів високої щільності із порушенням їхньої функціональності.
СХП як хвороба накопичення холестерину
Традиційно СХП асоціюється переважно з накопиченням тригліцеридів. Однак сучасні дані біохімічного аналізу біоптатів печінки кардинально змінили це уявлення. Виявилося, що в гепатоцитах накопичуються не лише тригліцериди і жирні кислоти, а й холестерин та його ефіри. Саме накопичення ліпідів, особливо жирних кислот, запускає каскад оксидативного стресу, стимулює вивільнення прозапальних цитокінів і врешті призводить до апоптозу гепатоцитів. Показово, що ступінь накопичення холестерину в печінці безпосередньо корелює з гістологічною тяжкістю захворювання (Nakade Y., 2017; Feldman A., 2017; Malhorta P., 2023).
Дієтичні фактори відіграють ключову роль у патогенезі СХП. Надмірне споживання холестерину з їжею достовірно збільшує ризик розвитку захворювання і впливає на його тяжкість. Особливо небезпечною є комбінація надлишку харчового холестерину з полінасиченими жирними кислотами, якими багаті олії. Накопичення холестерину в печінці зумовлене не лише екзогенним надходженням, а й порушеннями внутрішньоклітинного транспорту і гомеостазу холестерину. Ці порушення характеризуються активацією шляхів біосинтезу й естерифікації холестерину при одночасному зниженні його виділення з жовчю та пригніченні синтезу жовчних кислот.
Патогенетичні механізми та фактори ризику
Існує усталена думка, що у переважної більшості пацієнтів із СХП надлишкова маса тіла. Однак щодо холестерину ця закономірність не є абсолютною. Гомеостаз холестерину являє собою складний баланс між його синтезом і зберіганням. Печінка метаболізує й ендогенний, і екзогенний холестерин, перетворюючи його на ліпопротеїди дуже низької щільності та вивільняючи в кров. Коли надходження холестерину перевищує здатність гепатоцитів до синтезу жовчних кислот і секреції холестерину, єдиною можливістю його утилізації стає утворення ефірів холестерину. На ці сполуки статини не впливають, і саме вони є причиною прогресування СХП та її резистентності до лікування незалежно від маси тіла пацієнта.
Це пояснює клінічний парадокс: пацієнт із надмірним депонуванням ефірів холестерину в печінці може мати нормальну або меншу за норму масу тіла, водночас лікування таких хворих значно складніше, ніж пацієнтів з ожирінням, але без внутрішньопечінкового накопичення ефірів холестерину. Утворення ефірів холестерину залежить від активності лізосомального ферменту кислої ліпази, а їхня екскреція – від жовчних кислот. Принципово важливо розуміти, що активність цього ферменту визначається виключно генетичними факторами.
! До факторів ризику СХП належить ожиріння, швидке схуднення, метаболічний синдром, інсулінорезистентність, цукровий діабет, дисгормональні порушення і зловживання алкоголем. Парадоксально, але індекс маси ≤ 22 також є фактором ризику. Дослідження продемонстрували, що кумулятивна виживаність була значно коротшою саме у худих пацієнтів із СХП. Хвороба накопичення ефірів холестерину характеризується розвитком стеатозу вже в дитячому віці, у молодих осіб та у пацієнтів із холестерозом жовчного міхура.
Роль нутрієнтної підтримки в лікуванні
Лікування СХП залежить від причин розвитку стеатозу. В основі терапії лежить усунення всіх етіологічних факторів: корекція інсулінорезистентності, нормалізація гормонального балансу, відмова від алкоголю, збільшення фізичної активності. За відсутності ефекту від цих заходів, а також у худих дітей та молодих осіб із прогресуванням захворювання доцільно провести дослідження активності лізосомального ферменту кислої ліпази. Якщо виявлена знижена активність ферменту, призначається дієта зі зниженим вмістом жиру та холестерину – не більше 300 мг на день (Sellmann C., 2015; Malhotra P., 2020).
Серед лікарських засобів у всіх випадках доцільно застосовувати препарати жовчних кислот і засоби, що стимулюють окислення жиру в гепатоцитах. До них належить L-карнітин, який відіграє для жирового обміну таку ж важливу роль, як інсулін для вуглеводного. L-карнітин забезпечує перенесення жирних кислот через мембрану мітохондрій для окислення з утворенням АТФ. Ця амінокислота бере участь у процесах утворення та деградації жирних кислот, стероїдів, фосфоліпідів, синтезі ацетилхоліну, окисленні піровиноградної кислоти, синтезі кетонових тіл та детоксикації органічних кислот і ксенобіотиків (Sevic D., 2020).
Природні джерела L-карнітину обмежені: варений яловичий фарш містить 65-74 мг на порцію, тоді як інші продукти – значно менше. При добовій потребі 100-300 мг і ендогенному синтезі лише 10% необхідної кількості очевидним стає дефіцит L-карнітину у цієї категорії пацієнтів. Низький рівень карнітину сприяє розвитку саркопенії, а підвищена втомлюваність є одним із найчастіших симптомів ураження печінки (Pennisi M., 2022).
L-аргінін є джерелом оксиду азоту, відомого як ендотеліальний фактор релаксації. Ця амінокислота є компонентом циклу сечової кислоти, що забезпечує постійне видалення аміаку з організму. L-аргінін підвищує активність ферментів цитохрому P450, забезпечуючи детоксикаційну функцію печінки, і позитивно впливає на прооксидантно-антиоксидантний баланс. Введення L-аргініну покращує ендотеліальну функцію при стенокардії, зменшує серцево-судинну недостатність та гіперхолестеринемію (Viribay A., 2020; Weckman A.M., 2019; Gamardella J., 2020; Pappas G., 2023).
Бетаїн як донор метильної групи сприяє відновленню метіоніну через реакцію трансметилювання. Він відновлює рівень S-аденозилметіоніну в печінці, знижує концентрацію гомоцистеїну в крові, послаблює оксидативний стрес та запалення. Бетаїн позитивно впливає на кишкову мікробіоту і бар’єрну функцію кишечника, що особливо важливо, оскільки кишковий дисбіоз і підвищена кишкова проникність погіршують перебіг СХП. Люди з вищою концентрацією бетаїну в плазмі мають кращий ліпідний профіль і розподіл жиру, менше ектопічного жиру в печінці та м’язах (Rosas-Rodriguez J.A., 2021; Dobrijevic D., 2023).
Зазначена комбінація активних компонентів міститься в препараті Ерхолів (Alpen Pharma AG, Швейцарія), що дає змогу одночасно позитивно впливати на ліпідний та вуглеводний обмін, серцево-судинну систему, м’язову тканину і безпосередньо печінку. До переваг комбінованого препарату належить можливість уникнути поліпрагмазії, високий профіль безпеки при комплексному впливі на органи-мішені СХП. Такий підхід відповідає сучасній парадигмі персоніфікованої медицини, спрямованої на лікування насамперед пацієнта, а не хвороби.
Отже, сучасні дані демонструють, що СХП – не лише хвороба накопичення тригліцеридів, а й також холестерину та його ефірів, що принципово змінює підходи до профілактики і лікування цієї патології. Комплексний підхід до лікування передбачає використання нутрієнтної підтримки, спрямованої на корекцію основних патогенетичних ланок захворювання. Комбінація L-карнітину, L-аргініну та бетаїну, що міститься в препараті Ерхолів, забезпечує одночасний позитивний вплив на ліпідний та вуглеводний обмін, ендотеліальну функцію, оксидативний стрес, стан кишкового бар'єра, серцево-судинну систему і м’язову тканину.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (78) 2025 р.
