3 грудня, 2021
Гостра інфекційна діарея: ведення пацієнтів в умовах загальної практики
Щорічно у світі реєструється близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі понад 2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя та особи віком понад 65 років. Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) накладає свій відбиток на перелік патологій, що включаються фахівцями загальної практики в диференційний діагноз за наявності діареї.
Патогенетично прийнято розрізняти інвазивні та секреторні діареї. Раніше серед гострих кишкових інфекцій (ГКІ) переважали інвазивні діареї, зумовлені переважно бактеріальними збудниками, такими як Shigella, Salmonella, ентероінвазивні штами Escherichia coli та ін. В основі таких діарей лежить запальний процес стінки кишечнику з розвитком інтоксикаційного синдрому [1, 2, 4].
Зараз на перший план у всьому світі серед ГКІ виходять секреторні діареї, збудниками яких можуть бути віруси (Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norwalk, Coronaviruses та ін.); бактерії (Vibrio cholerae, ентеропатогенні, ентеротоксигенні штами Escherichia coli та умовно-патогенні бактерії, такі як Staphylococcus, Citobacter, Enterobacter, Klebsiella, Proteus та ін.) і найпростіші (Lamblia intestinalis, Entamoеba spp., Blastocystis hominis, Balantidium coli, Cryptosporidium та ін.). У патогенезі при секреторних діареях має значення активація аденілатциклазного механізму ентероцитів або дисахаридазна недостатність із подальшим підвищенням осмотичного тиску в просвіті кишечнику, що призводить до надмірного виділення води, розвитку водянистої діареї та зневоднення; ознаки ж запального процесу при цьому типі діареї в стінці кишечнику мінімальні [3, 4].
Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї, з одного боку, підкреслює її соціальноекономічну значущість, з іншого – значно ускладнює вибір тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики.
Гостра діарея: який збудник найімовірніший?
На сьогодні є достатня кількість лабораторних методів дослідження для виявлення збудників кишкових інфекцій. Встановити етіологію ГКІ можна за допомогою бактеріологічних, серологічних і вірусологічних методів діагностики. У практичній медицині найбільш широко використовують бактеріологічний посів калу з метою виявлення Shigella, Salmonella, Escherichia coli та умовно-патогенної флори кишечнику. Для підтвердження діагнозу вірусних діарей використовуються: експрес-метод діагностики – імунохроматографічний аналіз (ІХА), електронна мікроскопія, імунно-електронна мікроскопія, імунологічні методи (ІФА) та ПЛР-діагностика [21]. Допомагають у діагностиці і такі загальноклінічні обстеження, як копроцитограма та дослідження калу на дисбактеріоз [3, 4, 20].
Для гострої діареї інфекційного генезу притаманна сезонність, причому в холодну пору року спостерігаються спалахи вірусної інфекції, а в теплу – найчастіше бактеріальної.
Для того щоб зорієнтуватися, нам може допомогти вік хворого. У процесі пошуку ймовірного етіологічного чинника гострої діареї велике значення надають віку хворого. Найчастішою причиною виникнення гострого гастроентериту в дітей є віруси: ротавірус, норовірус, саповірус (Zweigart M. et al., 2021) та бактерії патогенні (Salmonella, ентеропатогенні, ентеротоксигенні, ентероадгезивні штами Echerichia coli, Vibrio сholerаe та ін.) та умовно-патогенні (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Staphylococcus та ін.), причому найчастіше стаціонарного лікування потребують діти, інфіковані ротавірусом (Toczylowski K. et al., 2021). Частота клінічних піків захворюваності на ротавірусну інфекцію в дітей припадає на вік між 4 та 23 місяцями (WGO Global Guidelines, February 2012).
У дорослих та осіб старшої вікової групи переважають бактеріальні збудники гострих кишкових інфекцій – Echerichia coli, Salmonella, Yersinia та ін. (Guerrant R. et al., 2021).
Епідеміологія ГКІ в Україні характеризується нерівномірністю в територіальному поширенні, домінуванням в етіологічній структурі умовно-патогенних мікроорганізмів та вірусів. Значна частина ГКІ залишається етіологічно нерозшифрованою [5-7].
Згідно з результатами дослідження, яке було схвалено МОЗ України, за підсумками 2014-2017 років серед населення України було зареєстровано 434 спалахи ГКІ, з яких 43,6±2,4% були сальмонелозної етіології, 22,6±2,0% ГКІ були спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами, 20,0±1,9% мали ротавірусну етіологією, 12,4±1,6% ГКІ були невідомої етіології, в 0,9±0,5% (або 5 спалахів) мав місце шигельоз та 0,5±0,3% (або 2 спалахи) – черевний тиф [8] (рис.).
Рис. Етіологічна структура спалахів ГКІ в України у 2014-2017 роках (%)
За перше півріччя 2020 року спалахи вірусної етіології складали 28%, зокрема, 9 спалахів були зумовлені вірусами (рота-, норовірусами), 10 спалахів – сальмонелами, 5 – іншими бактеріальними збудниками, 3 – вірусами гепатиту А; при 5 спалахах збудника не встановлено. Епідемічна ситуація щодо спалахів гострих кишкових інфекційних захворювань та харчових отруєнь у І кварталі 2021 року свідчить, що в поточному році значно збільшилася питома вага спалахів, які спричинені вірусами (рота-, норо-, ентеро-, каліцівірусами), – 21 спалах (58%); 8 спалахів зумовлені сальмонелами, 4 – іншими бактеріальними збудниками, 1 – вірусами гепатиту А; при 2 спалахах збудника не встановлено (7 липня 2021 року, Державна служба України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів).
Особливості сьогодення – наявність мікст‑інфекції.
Мікрофлора кишечнику відіграє важливу роль в імунній відповіді та патогенезі шлунково-кишкової інфекції, особливо в дітей раннього віку. Практично у всіх дітей з ротавірусною інфекцією відзначаються зміни в мікрофлорі кишечнику (зниження ендогенної мікрофлори, ріст умовно-патогенної флори), що значно погіршує клінічну симптоматику та сповільнює елімінацію ротавірусів [12]. Розвиток синдрому підвищеної проникності кишечнику створює умови для ослаблення його природного захисту через втрату здатності нормальної мікробіоти кишечнику виконувати необхідні захисні функції та неможливість ефективного стримування чисельності популяції умовно-патогенних бактерій, протистояння появі патогенних мікроорганізмів і вірусів. Отже, перебіг гострої діареї завжди асоційований із ризиком виникнення мікст-інфекції з одночасною наявністю як вірусних, так і бактеріальних збудників (Kim A. et al., 2021). Все частіше в літературних джерелах є повідомлення про асоціації «вірус + вірус», «вірус + бактерія», «вірус + вірус + бактерія» та ін. [9-11]. Сучасною особливістю перебігу ротавірусної інфекції у дітей є поєднання її з іншими інфекціями за типом коінфекції та суперінфекції.
Сучасне лікування гострої діареї
Згідно з чинними міжнародними рекомендаціями для дітей віком від 0 до 5 років (ESPGHAN 2014) та більш дорослих дітей і дорослих (ВГО «Гостра діарея в дорослих і дітей» 2012), базисом лікування гострої інфекційної діареї є пероральна регідратаційна терапія. При сучасному лікуванні гострої діареї найчастіше застосовують гіпоосмолярні розчини (245 мОсм/л). Дослідження з вивчення їхньої ефективності виявили перевагу гіпоосмолярних розчинів для оральної регідратації над ізотонічними і гіперосмолярними розчинами.
При застосуванні гіпоосмолярного розчину об’єм випорожнень зменшується на 58%, тривалість діареї скорочується на 55%, знижується ризик розвитку гіпернатріємії, порівняно з терапією стандартними розчинами [14].
На думку експертів ВГО, іншими важливими факторами успіху в подоланні гострої діареї є корекція дієти, застосування пробіотиків і деяких мінералів (цинку сульфату).
Допускається призначення симптоматичних й антисекреторних препаратів (діосмектиту, рацекадотрилу, препаратів замісної терапії – мамалак, коліпрев, враховуючи вторинну лактазну недостатність). Використання лопераміду вважається недоцільним за наявності ознак інфекційного генезу діареї: домішки крові в калових масах, фебрильна температура тіла та значний абдомінальний біль (ВГО, 2012).
Антибіотик або кишковий антисептик?
Особливе ставлення в експертів ВГО до антибіотикотерапії гострої діареї: широке призначення антибіотиків вважається недоцільним і рекомендується тільки при бактеріологічно підтвердженому діагнозі холери, сальмонельозу шигельозу, кампілобактеріозу. Згідно з рекомендаціями ESPGHAN 2014, вибір протимікробного засобу залежить від місцевої поширеності 3 патогенів (Shigella spp., Campylobacter spp. і Salmonella enterica) та їхньої резистентності.
Враховуючи зростання впливу умовно-патогенної мікрофлори та поширеність мікст-інфекцій в Україні, для емпіричної терапії доцільно віддавати перевагу кишковим антисептикам – препаратам, які мають антибактеріальні властивості та позбавлені системної дії, тобто впливають лише на кишкові мікроорганізми. Одним із них є ніфуроксазид.
Надзвичайно цінною властивістю ніфуроксазиду, порівняно із системними антибактеріальними препаратами, є відсутність негативного впливу на сапрофітну мікрофлору товстої кишки, його застосування не асоціюється зі зростанням грибкової мікрофлори, появою резистентних штамів патогенних збудників або розвитком перехресної стійкості мікроорганізмів до інших протимікробних засобів (Компендіум, 2021). Це дає змогу використовувати ніфуроксазид як монотерапію, а також передбачає доцільність його включення в схеми комплексної системної антибактеріальної терапії за умови генералізації патологічного процесу.
Ніфуроксазид – синтетичний протимікробний засіб широкого спектра дії, на відміну від більшості представників групи нітрофуранів, не абсорбується зі шлунково-кишкового тракту, що дає йому змогу реалізовувати протимікробну та протипаразитарну дію тільки в просвіті кишечнику.
Ніфуроксазид ефективний щодо більшості збудників кишкових інфекцій: його локальний антибактеріальний вплив пригнічує ріст грампозитивних і грамнегативних штамів Staphylococcus, E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Vibrio cholerae, Campilobacter, Edwarsiella, Citrobacter, Yersinia. Ніфуроксазид може виявляти як бактеріостатичну активність (за умови використання середньотерапевтичних доз), так і бактерицидну дію (в разі призначення вищого добового дозування); його фармакологічна активність клінічно проявляється вже через кілька годин після прийому (Компендіум, 2021).
Ще однією значущою перевагою ніфуроксазиду є опосередкована противірусна дія: безпосередньо на кишкові віруси препарат не діє, але він здатен контролювати кількість умовно-патогенної флори та запобігати розвитку патогенної мікрофлори, уникаючи тим самим бактеріальної суперінфекції на тлі вірусного ураження шлунково-кишкового тракту (Компендіум, 2021). Згідно з дослідженнями [22], застосування ніфуроксазиду в комплексній терапії ГКІ поєднаної вірусно-бактеріальної етіології сприяє скороченню тривалості основних клінічних проявів захворювання, перешкоджає зростанню умовно-патогенних мікроорганізмів, а також забезпечує ерадикацію бактеріальних патогенів у більшості випадків. Важливо, що іншим був стан біоценозу у групі дітей, які отримували ніфуроксазид. Зокрема, надмірне зростання умовно-патогенної флори тут зустрічалося в 5 разів рідше, ніж у групі порівняння.
Завдяки зазначеним особливостям ніфуроксазид вважають препаратом першої лінії для лікування легких і середньотяжких форм гострої бактеріальної діареї (наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354) та призначають емпірично вже на першій зустрічі з хворим.
Ніфуроксазид Ріхтер – аргументований вибір
На вітчизняному фармацевтичному ринку представлено ніфуроксазид виробництва компанії «Гедеон Ріхтер», який протягом багатьох років використовується лікарями загальної практики й інфекціоністами для лікування гострої діареї бактеріального походження. Широкий спектр антибактеріальної дії, відсутність впливу на представників облігатної та сапрофітної мікрофлори кишечнику, локальний характер протимікробного впливу, високий профіль безпеки є вагомими аргументами на користь призначення препарату. У разі кишкових інфекцій вірусного генезу Ніфуроксазид Ріхтер запобігає розвитку бактеріальної суперінфекції, не спричиняючи появи резистентних штамів бактерій.
Ефективність препарату Ніфуроксазид Ріхтер у терапії гострої інфекційної діареї підтверджено в клінічних випробуваннях. У рандомізованому клінічному дослідженні P. Bouree та співавт. (1989) за участю дорослих було доведено високу результативність ніфуроксазиду в лікуванні гострої діареї. Автори вважають, що призначати ніфуроксазид потрібно відразу за появи клінічних ознак захворювання, не чекаючи на результати бактеріологічного дослідження калу. Порівнявши ефективність ніфуроксазиду, триметоприму/ сульфаметоксазолу та пробіотика, S. Bulbuiovic-Telalbasic і співавт. (1991) підтвердили швидку нормалізацію частоти випорожнень у хворих на шигельоз і харчову токсикоінфекцію саме при використанні ніфуроксазиду. Ю. А. Сухов (2001) наводить переконливі дані на користь призначення ніфуроксазиду пацієнтам із шигельозом через скорочення терміну лікування та зниження ризику небажаного перебігу. В. Begovic і співавт. (2016), спираючись на результати відкритого клінічного дослідження (n=169), представляють докази переваги ніфуроксазиду в лікуванні гострої діареї порівняно з пробіотиком, який містив лактобактерії.
Ніфуроксазид Ріхтер має дві форми випуску, що дає змогу призначати його пацієнтам різного віку: таблетки рекомендують дітям від 6 років і дорослим, а суспензію використовують у дітей від 2 років. Звичайне дозування ніфуроксазиду особам віком понад 15 років передбачає прийом 200 мг 4 рази на добу, тобто середня терапевтична доза препарату становить 800 мг. Тривалість прийому не має перевищувати 7 діб. У педіатричній практиці Ніфуроксазид Ріхтер призначають по 5 мл суспензії 3 рази на добу.
Отже, зважаючи на широкий спектр локальної антибактеріальної дії, відсутність впливу на нормальну кишкову флору та високий профіль безпеки, Ніфуроксазид Ріхтер можна вважати оптимальним препаратом для використання в умовах загальної практики з метою проведення емпіричної терапії гострої діареї інфекційного генезу, неуточненого походження та мікст-інфекцій. Основи фармакотерапії гострої інфекційної діареї залишаються незмінними: Ніфуроксазид Ріхтер може бути безпечно призначений дітям від 2 років, дорослим і літним пацієнтам.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Тетяна Можина
Рецензентка – Ірина Іванівна Незгода, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук, професор.
