4 липня, 2026

Комплексний менеджмент пацієнтів із судинною патологією: від інноваційних підходів до антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії до сучасних стратегій лікування венозної недостатності

За матеріалами конгресу судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання»

19-21 березня у Львові відбувся конгрес судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання», який об’єднав провідних фахівців у галузі ангіології, судинної хірургії, флебології та кардіоваскулярної медицини. У рамках наукової програми конгресу значну увагу було приділено клінічним підходам до профілактики, діагностики та лікування тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із судинною патологією. Представлені доповіді охоплювали актуальні питання вторинної профілактики ішемічного інсульту в пацієнтів зі стенозами сонних артерій та фібриляцією передсердь, сучасні можливості антитромботичної терапії, а також оптимізацію антикоагулянтного лікування в хірургічній практиці. У доповідях також були висвітлені сучасні підходи до терапії післяопераційного набряку нижніх кінцівок після реконструктивних втручань на артеріях, менеджменту онкоасоційованого тромбозу, тромбозу нижньої порожнистої вени та профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень.

Ключові слова: стеноз сонних артерій, фібриляція передсердь, ішемічний інсульт, післяопераційна фібриляція передсердь, реконструктивна хірургія аорти, антикоагулянтна терапія, післяопераційний набряк, стегново-підколінне шунтування, онкоасоційований тромбоз, венозна тромбоемболія, едоксабан, цилостазол, тромбоз нижньої порожнистої вени, тромбоемболія легеневої артерії, D-димер, ендовенозна лазерна коагуляція, варикозна хвороба нижніх кінцівок, Нормовен, Едоксакорд, Плестазол.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Доповідь «Профілактичне лікування хворих із стенозами сонних артерій та фібриляцією передсердь» представив завідувач кафедри хірургії № 2 ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького», доктор медичних наук, професор Ігор Іванович Кобза.

Зростання поширеності ішемічного інсульту залишається однією з ключових проблем судинної неврології та кардіології. Вагомий внесок у формування цереброваскулярних подій роблять як стенози сонних артерій, так і фібриляція передсердь (ФП). Хоча темпи приросту геморагічних інсультів є нижчими, смертність при цих станах залишається високою. Особливе клінічне значення має геморагічна трансформація ішемічного інсульту, частота смерті від якого становить 15-58% (Katan M. et al., 2018). Важливо, що розвитку геморагічних ускладнень можуть сприяти окремі лікарські засоби, які застосовуються в лікуванні серцево-судинних захворювань. У пацієнтів зі стенозуючим ураженням сонних артерій надзвичайно важливим є вибір оптимальної антитромбоцитарної терапії з урахуванням як ефективності профілактики ішемічних подій, так і ризику кровотеч.

Систематичний огляд і метааналіз продемонстрували підвищення ризику великих кровотеч на фоні застосування ацетилсаліцилової кислоти (Zheng S.L. et al., 2019). Висока частка геморагічної трансформації як причини летальності знайшла своє відображення в сучасних клінічних рекомендаціях. Згідно положень керівництва Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту (AHA/ASA, 2026), у дорослих пацієнтів із легким неінвалідизуючим ішемічним інсультом протягом перших 4,5 год від початку симптомів внутрішньовенна тромболітична терапія не рекомендована, оскільки вона не продемонструвала переваг щодо результатів порівняно з подвійною антитромбоцитарною терапією.

Антитромбоцитарні препарати залишаються важливим компонентом вторинної профілактики. За даними дослідження K. Toyoda et al. (2019), монотерапія аспірином або клопідогрелем знижувала частоту повторного ішемічного інсульту, однак застосування подвійної антитромбоцитарної терапії з додаванням цилостазолу супроводжувалося не лише подальшим зменшенням ризику повторного ішемічного інсульту, а й нижчою частотою тяжких побічних явищ і кровотеч.

У метааналізі 2025 року було показано, що подвійна терапія на основі цилостазолу порівняно з монотерапією аспірином або клопідогрелем ефективніше знижує частоту ішемічного інсульту (відносний ризик [ВР] 0,54; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,38-0,75; р=0,0003) та будь-якого рецидиву (ВР 0,52; 95% ДІ 0,31-0,86; р=0,01). Крім того, спостерігалося зменшення частоти внутрішньочерепних крововиливів і летальності. Важливо, що тривалість терапії понад 3 місяці асоціювалася з меншим ризиком рецидивів порівняно з коротшими курсами лікування (Wang X. et al., 2025).

Масштабне рандомізоване клінічне дослідження 2025 року також підтвердило переваги цилостазолу. У групі його застосування спостерігалося статистично достовірне зниження частоти нового інсульту (8,5%; р=0,007). Крім того, відзначалася тенденція до зниження частоти інфаркту міокарда та смертності порівняно з клопідогрелем (13,1% проти 17,7%; р=0,07). Водночас геморагічні ускладнення у групі клопідогрелю виникали майже вдвічі частіше. У пацієнтів, які отримували цилостазол, також були нижчими показники геморагічної трансформації, розвитку паренхіматозної гематоми та геморагічного інфаркту 1-2 типу (Zeinhom M.G. et al., 2025).

Метааналіз 32 клінічних досліджень продемонстрував, що серед варіантів монотерапії саме цилостазол забезпечував найефективнішу профілактику серцево-судинних ускладнень, а також асоціювався з найнижчим ризиком великих кровотеч (Jung S.J. et al., 2021).

Подібні результати були отримані й в аналізі вторинної профілактики серцево-судинних подій, який охопив понад 160 тис. пацієнтів: ефективність цилостазолу була зіставною з подвійною антитромбоцитарною терапією на основі клопідогрелю та аспірину (Del Giovane C. et al., 2021).

Метааналіз D. Tornyos et al. (2022), присвячений оцінці антитромбоцитарної та антикоагулянтної терапії у пацієнтів з ішемічним інсультом і транзиторною ішемічною атакою, показав, що найкращі результати вторинної профілактики спостерігалися саме у групі цилостазолу. У 2025 році X. Feng et al. продемонстрували, що цилостазол може бути одним із найбільш ефективних засобів профілактики рецидивів серцево-судинних подій у пацієнтів із малим субкортикальним інфарктом.

В Україні цилостазол представлений, зокрема, препаратом Плестазол (виробництво фармацевтичної компанії «Київський вітамінний завод»). Механізм дії цилостазолу полягає у пригніченні агрегації тромбоцитів та реалізації вазодилатуючого ефекту. Крім того, препарат інгібує проліферацію гладком’язових клітин і стимулює неоваскуляризацію у відповідь на ішемію тканин через механізм ендотеліального синтезу оксиду азоту. Рекомендована доза Плестазолу становить 100 мг два рази на добу. Виражене клінічне покращення зазвичай спостерігається через 16-24 тижні терапії, хоча в окремих випадках позитивна динаміка відзначається вже через 4-12 тижнів лікування.

ФП також є одним із найважливіших факторів ризику ішемічного інсульту та потребує обов’язкового проведення антикоагулянтної терапії. Частота ФП значно зростає з віком і спостерігається майже у 70% осіб старше 65 років. Очікується, що до 2050 року кількість таких пацієнтів становитиме близько 5,6 млн. Найбільш поширеним ускладненням ФП є інсульт, а неклапанна її форма вважається найчастішою причиною кардіоемболічного інсульту (Rochmah T.N. et al., 2021). Саме тому сучасні рекомендації Європейського товариства судинної хірургії (ESVS, 2023) наголошують на необхідності комплексного підходу до ведення таких пацієнтів. Згідно з настановами ESVS, пацієнтам із транзиторною ішемічною атакою або легким ішемічним інсультом, у яких виявлено ФП та іпсилатеральний стеноз сонної артерії 50-99%, рекомендовано проведення комплексного нейроваскулярного дослідження із залученням мультидисциплінарної команди для визначення доцільності термінової реваскуляризації сонної артерії або проведення лише антикоагулянтної терапії. Оцінка ризику тромбоемболічних ускладнень проводиться за шкалою CHA2DS2-VA. Наявність перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки вже сама по собі є достатньою підставою для призначення антикоагулянтної терапії. Водночас ризик кровотеч слід оцінювати за шкалою HAS-BLED із подальшим ретельним моніторингом пацієнтів.

При оцінці ефективності пероральних антикоагулянтів у пацієнтів із неклапанною ФП найкращі результати щодо зниження ризику ішемічного інсульту порівняно з варфарином були продемонстровані у групах дабігатрану та едоксабану (Giugliano R.P. et al., 2014). Порівняння ефективності й безпеки пероральних антикоагулянтів у реальній клінічній практиці показало, що едоксабан мав переваги над ривароксабаном, дабігатраном та апіксабаном, а також над антагоністами вітаміну К. Особливо важливо, що едоксабан асоціювався з нижчим ризиком великих кровотеч і внутрішньочерепних крововиливів (Cichewicz A. et al., 2025). Автори дійшли висновку, що едоксабан перевершував ривароксабан завдяки значно нижчому ризику кровотечі та інтракраніального крововиливу.

В Україні якісний генеричний едоксабан представлений препаратом Едоксакорд виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Одна таблетка Едоксакорду містить едоксабан (у формі тозилату моногідрату) у дозі 15, 30 або 60 мг. Корекція дози препарату здійснюється з урахуванням індивідуального профілю пацієнта. Наявність різних дозувань Едоксакорду дає змогу підібрати оптимальну схему терапії у хворих із різними факторами ризику, а також забезпечує можливість гнучкого переходу між антикоагулянтами за необхідності.

Отже, цилостазол демонструє перспективні результати щодо профілактики ішемічного інсульту та зниження ризику кровотеч, тоді як едоксабан є одним із найбільш збалансованих варіантів антикоагулянтної терапії у пацієнтів із неклапанною ФП. Використання сучасних антитромботичних стратегій і безпечної антикоагуляції дає змогу підвищити ефективність профілактики інсульту та покращити прогноз у цієї складної категорії пацієнтів.

Тему порушення ритму у пацієнтів із судинною патологією продовжив завідувач відділення хірургії магістральних судин ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О Шалімова НАМН України», судинний хірург, кандидат медичних наук Олександр Вікторович Ліксунов з доповіддю «Транзиторна фібриляція передсердь після операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок».

Транзиторна фібриляція передсердь (ТФП) є одним із найчастіших кардіальних ускладнень після оперативних втручань на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок. За даними клінічних спостережень, вона виникає у 5-15% пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді й може тривати від кількох хвилин до декількох діб. Серед основних причин розвитку ТФП після судинних операцій виділяють системну запальну реакцію на хірургічну травму, значну крововтрату, тривале перетискання аорти, електролітні порушення, перевантаження рідиною, гіповолемію та тривалі оперативні втручання. ФП є найпоширенішою суправентрикулярною тахіаритмією, що асоціюється зі значним підвищенням захворюваності та смертності. Наявність ФП збільшує ризик інсульту в 5 разів, а смерті від усіх причин – удвічі. Водночас до 80% випадків гострої ішемії нижніх кінцівок асоційовані саме із ФП (Bekwelem W. et al., 2018). Суправентрикулярні тахіаритмії розвиваються у 15-40% пацієнтів після кардіоторакальних втручань. Післяопераційна ФП асоціюється з більш тривалою госпіталізацією, вищою частотою ускладнень і підвищенням летальності.

Сучасні підходи до лікування післяопераційної ФП включають декілька ключових напрямів:

відновлення ритму: введення аміодарону, електрична кардіоверсія при гемодинамічній нестабільності; за тривалості епізоду >48 год – призначення антикоагулянтної терапії, переважно нових оральних антикоагулянтів;
корекція причин: нормалізація рівнів калію та магнію, лікування анемії, оптимізація гемодинаміки, корекція гіповолемії;
профілактика: застосування β-блокаторів до та після операції, профілактичне використання аміодарону в пацієнтів групи високого ризику, оптимізація електролітного балансу, мінімізація хірургічної стрес-реакції та запалення.

У вітчизняному дослідженні, проведеному на базі відділення хірургії магістральних судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», було проаналізовано результати лікування пацієнтів із ТФП після операцій на черевній аорті за період 2020-2025 рр. До аналізу було включено 1060 пацієнтів, середній вік яких становив 68 років. Чоловіки склали 760 (71,7%) осіб, жінки – 300 (28,3%). Клінічне обстеження включало двобічну пальпацію пульсу на рівні пахових, підколінних та гомілковостопних артерій. Лабораторні дослідження включали: загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограму. Пацієнти проходили інструментальне дослідження в обсязі: ультразвукове дуплексне сканування для оцінки локалізації та розмірів ураження аорти, стенозів і супутніх атеросклеротичних змін; спіральна комп’ютерна томографія (КТ) артерій нижніх кінцівок із контрастуванням – у 850 (80,2%) пацієнтів. У 640 (60,4%) досліджуваних була діагностована аневризма черевного відділу аорти, у 420 (39,6%) – синдром Леріша. За локалізацією ураження виділено такі сегменти: аорта – 240 (22,6%) пацієнтів, клубові артерії – 180 (16,9%).

Протезування черевної частини аорти з приводу аневризми, а також реконструктивні втручання при синдромі Леріша та оклюзії аорти виконували через серединний лапаротомний доступ. При оклюзіях клубових артерій застосовували параректальний заочеревинний доступ. У 540 (50,9%) пацієнтів для формування дистального анастомозу використовували латеральний стегновий доступ. У разі незадовільного ретроградного кровотоку 14 (1,3%) хворим виконували гібридні втручання. Післяопераційна летальність становила 14 (1,3%) випадків, ФП розвинулась у 75 (7,1%) пацієнтів. У 10 пацієнтів синусовий ритм не відновився, у 5 пацієнтів розвинувся гострий інфаркт міокарда, а у 3 випадках було зафіксовано летальний наслідок. ТФП асоціювалася з підвищеним ризиком смерті у пацієнтів після оперативних втручань на черевній аорті. Летальність серед осіб із ТФП становила 4%. Після оперативного втручання досліджувані перебували у відділенні хірургії магістральних судин. У разі розвитку ТФП їх переводили до відділення реанімації та інтенсивної терапії, де їм проводили безперервний кардіомоніторинг і моніторинг гемодинамічних показників.

Стандартна терапія ТФП включала:

внутрішньовенне введення аміодарону в добовій дозі 900-1200 мг до відновлення синусового ритму;
після відновлення ритму – переведення пацієнта до профільного відділення;
продовження терапії аміодароном перорально;
призначення нових оральних антикоагулянтів, зокрема едоксабану в дозі 60 мг/добу.

Згідно із сучасними рекомендаціями, пацієнти з неклапанною ФП потребують тривалої антикоагулянтної терапії – антагоністами вітаміну К або новими пероральними антикоагулянтами. При тромбозах рекомендоване також призначення статинів та антитромбоцитарної терапії для поліпшення прохідності судин і підтримки стану шунтів. Після стентування або шунтування рекомендована комбінація пероральних антикоагулянтів із подвійною антитромбоцитарною терапією (ацетилсаліцилова кислота + клопідогрель) щонайменше протягом 1 місяця з подальшим переходом на один дезагрегант. У даному клінічному дослідженні в післяопераційному періоді пацієнтам призначали Едоксакорд 60 мг/добу та один антитромбоцитарний препарат, а при шунтуванні або стентуванні – подвійну антитромбоцитарну терапію в комбінації з едоксабаном.

Едоксабан, представлений на вітчизняному ринку препаратом Едоксакорд, успішно застосовується:

для профілактики інсульту та системної емболії у дорослих пацієнтів із неклапанною ФП;
для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА);
для профілактики рецидивів ТГВ і ТЕЛА.

Пацієнтам із гострою ішемією кінцівки на фоні ФП після проведення реваскуляризації рекомендована тривала антикоагулянтна терапія (Bjцrck M. et al., 2020). Як наслідок, результати аналізу лікування пацієнтів із ТФП після операцій на черевній аорті підтвердили необхідність обов’язкового кардіологічного моніторингу в післяопераційному періоді. Транзиторна післяопераційна ФП асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень, інфаркту міокарда та смерті, що потребує своєчасної діагностики, корекції гемодинамічних порушень і проведення адекватної антикоагулянтної терапії.

Особливості наслідків втручань на судинах стегново-підколінного сегмента висвітлив президент Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України, старший науковий співробітник відділу хірургії магістральних судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», кандидат медичних наук Андрій Володимирович Ратушнюк у доповіді «Підходи до лікування набряків нижніх кінцівок після реконструктивних оперативних втручань на артеріях стегново-підколінного сегмента».

Післяопераційний набряк нижньої кінцівки після реконструктивних втручань на артеріях стегново-підколінного сегмента є одним із найчастіших ускладнень судинної хірургії й, за даними літератури, виникає у 50-100% оперованих пацієнтів. Формування набряку має мультифакторний характер. Серед основних причин виділяють: тромбоз вен, забір великої підшкірної вени для використання як судинного графта, підвищення проникності капілярної стінки внаслідок ішемії та реперфузії, а також порушення лімфатичного дренажу через ушкодження лімфатичних судин під час оперативного втручання. Найчастіше післяопераційний набряк є наслідком поєднання декількох патогенетичних механізмів.

У 2025 році на базі відділення хірургії магістральних судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» було проаналізовано результати лікування 68 пацієнтів, яким виконували реконструктивні втручання на артеріях стегно-підколінного сегмента з приводу оклюзійних атеросклеротичних уражень. Серед оперативних втручань було виконано 45 проксимальних і 23 дистальні стегново-підколінні шунтування. У 43 (63,24%) пацієнтів як шунт використовували аутовену. Середній вік хворих становив 65,2±4,1 року, переважали чоловіки – 43 (84,31%) пацієнти. Післяопераційний набряк нижньої кінцівки спостерігався у 51 (75%) пацієнта. Середній термін появи набряку становив 2,3 доби після оперативного втручання. У ранньому післяопераційному періоді пацієнти отримували стандартне медикаментозне лікування, яке включало моно- або подвійну антитромбоцитарну терапію, протизапальні та антибактеріальні препарати. Крім того, 35 (51,47%) пацієнтів отримували цилостазол (Плестазол) у добовій дозі 100-200 мг.

Для оцінки ефективності лікування післяопераційного набряку пацієнтів розподілили на дві групи. До групи порівняння увійшли 23 пацієнти, які отримували лише компресійну терапію. Основну групу становили 28 пацієнтів, яким додатково призначали флеботонік у добовій дозі 1000 мг протягом 3 місяців. Контроль ефективності лікування проводили шляхом щоденного вимірювання окружності кінцівки нижче колінного суглоба на трьох рівнях у стаціонарі, а також подальшого аналізу щоденних самостійних вимірювань пацієнтів удома протягом 90 діб. Групи були зіставними за віком, супутньою патологією, руховою активністю та початковим ступенем набряку. Стартове збільшення об’єму гомілки у середній третині становило +4,2±0,8 см в основній групі та +3,9±1,1 см у групі порівняння. Як флеботропний препарат призначали Нормовен^® 1000 (АТ «Київський вітамінний завод») – сучасний засіб на основі мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ). Одна таблетка препарату містить 1000 мг МОФФ, зокрема 900 мг діосміну та 100 мг гесперидину (під назвою «гесперидин» мають на увазі суміш флавоноїдів, що включає гесперидин, ізоройфолін, лінарин і діосметин у співвідношенні 9:1). Препарат чинить ангіопротективну, капіляростабілізуючу, протинабрякову та протизапальну дію, покращує реологічні властивості крові та лімфатичний дренаж, а також сприяє профілактиці тромботичних ускладнень, що надзвичайно важливо в пацієнтів у післяопераційному періоді.

Критеріями оцінки результатів лікування були:

добрий результат – повне відновлення доопераційного об’єму кінцівки;
задовільний результат – залишковий набряк <2 см;
незадовільний результат – збереження набряку >2 см.

Максимальний об’єм набряку в основній групі спостерігався на 5,7±0,5 добу і становив +4,5±0,9 см. У групі порівняння пік набряку відзначали на 6,2±0,7 добу, при цьому збільшення об’єму кінцівки досягало +7,6±1,1 см. У групі компресійної терапії в поєднанні з Нормовеном 1000 добрий результат лікування отримано у 16 (57,14%) пацієнтів, задовільний – у 7 (25,0%), незадовільний – у 5 (17,86%). У групі порівняння добрий результат спостерігався лише у 7 (30,43%) пацієнтів, задовільний – у 12 (52,17%), незадовільний – у 4 (17,39%). Середній термін досягнення доброго або задовільного клінічного результату становив 35,9±4,7 доби в основній групі та 51±5,2 доби у групі порівняння, що вказує на більш швидкий регрес післяопераційного набряку при використанні комбінованої терапії.

Схема застосування Нормовену 1000 при хронічній венозній недостатності передбачає призначення препарату в дозі 1000 мг (900 мг діосміну + 100 мг гесперидину) по 1 таблетці один раз на добу під час їди. Рекомендована тривалість лікування становить 30-60 днів із можливістю повторення курсів двічі на рік.

Таким чином, використання препарату Нормовен^® 1000 у поєднанні з компресійною терапією в пацієнтів після реконструктивних втручань на артеріях стегново-підколінного сегмента дозволяє ефективно зменшувати прояви післяопераційного набряку, скорочувати терміни реабілітації та покращувати якість життя.

Критерії проведення антикоагулянтної терапії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями в доповіді «Використання едоксабану в пацієнтів з онкопатологією. Клінічні випадки» висвітлив завідувач відділення гострих захворювань судин ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», професор кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук Віталій Олександрович Прасол.

За даними Міжнародного агентства з вивчення раку (IARC) при ВООЗ, у 2022 році у світі було зареєстровано близько 20 млн нових випадків онкологічних захворювань і 9,7 млн летальних випадків. Найпоширенішими формами раку залишаються злоякісні новоутворення легень, грудних залоз і колоректальний рак. За прогнозами, до 2050 року кількість нових випадків онкопатології перевищить 35 млн що на 77% більше порівняно з 2022 роком. Онкологічні захворювання тісно пов’язані з підвищеним ризиком венозних тромбоемболічних ускладнень. ТГВ у пацієнтів з онкопатологією виникає приблизно у 4 рази частіше, ніж у загальній популяції, а венозні тромбоемболічні події є другою провідною причиною смертності онкохворих після прогресування основного захворювання. Післяопераційні ТГВ нижніх кінцівок, які є основним джерелом розвитку ТЕЛА, спостерігаються у 50-70% онкологічних пацієнтів, причому значна частина випадків мають безсимптомний перебіг. Важливою проблемою є також високий ризик рецидиву венозної тромбоемболії (ВТЕ). Дослідження тривалого клінічного перебігу посттромботичної хвороби показало, що кумулятивна частота рецидивів ВТЕ становить 17,5% через 2 роки, 24,6% – через 5 років і 30,3% – через 8 років. Особливо високим є ризик повторної ТЕЛА у пацієнтів, у яких першим проявом ВТЕ була саме легенева емболія (Semchuk W.M. et al., 2012).

Фактори ризику ВТЕ поділяють на значущі (major), незначущі (minor) та постійні (Kearon et al., 2016). До постійних факторів ризику належать:

активне онкологічне захворювання;
відсутність радикального лікування;
рецидив або прогресування пухлинного процесу;
проведення протипухлинної терапії.

У клінічній практиці при підозрі на ТГВ або ТЕЛА рекомендовано використовувати шкалу Уеллса. У пацієнтів із низькою клінічною ймовірністю проводять визначення рівня D-димеру, а при позитивному результаті – ультразвукове дослідження вен або КТ-ангіографію. При середній чи високій ймовірності тромбоемболічних ускладнень відразу переходять до інструментальної діагностики (Badash I. et al., 2016). Водночас у пацієнтів із неспровокованим тромбозом обов’язковим етапом дослідження має бути онкоскринінг, оскільки саме прихований пухлинний процес може бути причиною розвитку тромбозу. Перед призначенням антикоагулянтної терапії необхідно оцінити ризик геморагічних ускладнень. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із такими станами:

– пухлини шлунково-кишкового тракту;

– ангіодисплазія;

– попередні шлунково-кишкові кровотечі;

– тромбоцитопенія (<50 000/мкл);

– внутрішньочерепні ураження;

– тяжкі порушення функції печінки;

– одночасний прийом антиагрегантів.

Додатково для оцінки ризику кровотечі може застосовуватися шкала VTE-BLEED.

Згідно з рекомендаціями Національної загальної онкологічної мережі (NCCN, 2020), у пацієнтів без ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (ПОАК), зокрема апіксабану, едоксабану (рівень доказовості 1) та ривароксабану. У пацієнтів із пухлинами ШКТ або урогенітального тракту переважно використовують низькомолекулярні гепарини, зокрема далтепарин або еноксапарин. Американське товариство гематології (ASH, 2021) також рекомендує ПОАК (апіксабан, едоксабан або ривароксабан) як для короткотривалого (3-6 місяців), так і для тривалого (>6 місяців) лікування онкоасоційованого тромбозу.

У ретроспективному когортному дослідженні T. Fukasawa et al. (2022), яке включало 6959 випадків ТГВ, порівнювали ефективність едоксабану, ривароксабану та апіксабану. За результатами спостереження протягом 180 діб едоксабан продемонстрував дещо вищу ефективність щодо профілактики рецидивів ВТЕ при зіставному профілі безпеки. Клінічне дослідження HOKUSAI VTE CANCER TRIAL також продемонструвало, що едоксабан ефективно знижує ризик рецидиву ВТЕ в онкологічних пацієнтів (Raskob G.E. et al., 2018).

Доповідач представив клінічний випадок, який наочно демонструє важливість і послідовність менеджменту онкоасоційованого тромбозу.

Клінічний випадок

Хворий К., 43 років, госпіталізований зі скаргами на об’ємне утворення передньомедіальної поверхні лівого стегна, яке швидко збільшувалося протягом останніх 4 місяців, а також інтенсивний біль у лівому стегні, особливо в нічний час. При обстеженні виявлено: індекс маси тіла – 23 кг/мІ; гемоглобін – 96 г/л; еритроцити – 3,1Ч10¹²/л; лейкоцити – 13,2Ч10⁹/л; тромбоцити – 370Ч10⁹/л, швидкість клубочкової фільтрації – 88 мл/хв/1,73 мІ. За даними КТ було встановлено діагноз: «Остеосаркома дистального відділу лівої стегнової кістки із залученням судинно-нервового пучка та тромбозом підколінної і стегнової вен зліва». При УЗД виявлено гіпоехогенні тромботичні маси в підколінній вені, а стегнова вена на рівні пухлини не візуалізувалася. У зв’язку з наявністю ТГВ пацієнту було призначено:

– Едоксакорд^® 60 мг 1 раз на добу протягом 12 діб до оперативного втручання;

– туге бинтування еластичним бинтом;

– венотонічну терапію.

Антикоагулянтну терапію відмінили за 24 год до операції.

Пацієнту було виконано:

– видалення остеосаркоми;

– протезування поверхневої стегнової артерії;

– протезування стегнової кістки та колінного суглоба.

Під час оперативного втручання виявлено механічне здавлення стегнової вени пухлиною та тромбоз глибоких вен. Післяопераційне лікування включало:

– тривалу хіміотерапію;

– продовження прийому Едоксакорду 60 мг/добу щонайменше на весь період хіміотерапії;

– компресійний трикотаж III класу компресії;

– венотоніки.

За період спостереження рецидивів ТГВ і клінічно значущих кровотеч не зареєстровано, що свідчить про ефективність комплексного підходу та достатню антикоагулянтну активність Едоксакорду в пацієнтів з онкоасоційованим тромбозом.

Таким чином, сучасні дані свідчать, що едоксабан є ефективним та безпечним варіантом антикоагулянтної терапії у пацієнтів з онкоасоційованим тромбозом, а його застосування може забезпечувати як лікування гострих тромботичних подій, так і довготривалу вторинну профілактику ВТЕ.

Особливості динаміки D-димеру при оперативних втручаннях на венах розглянув лікар-хірург судинний, аспірант кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету Олександр Віталійович Прасол у доповіді «Вплив малоінвазивних процедур лікування варикозного розширення вен на зміни рівня D-димеру».

У сучасній клінічній практиці визначення D-димеру має важливе значення насамперед для диференціальної діагностики ВТЕ, включаючи ТГВ і ТЕЛА. Вимірювання рівня D-димеру дозволяє швидко оцінити стан пацієнта при появі раптової задишки або набряку кінцівки вже на етапі приймального відділення. Крім того, D-димер є одним із ключових критеріїв за шкалою ISTH для виявлення порушень коагуляції при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Його також використовують як допоміжний маркер для виключення розшарування аорти у пацієнтів із низьким ризиком за шкалою ADD-RS (Європейське респіраторне товариство – ERS, 2020). У процесі лікування моніторинг D-димеру дозволяє оцінити ефективність терапії та динаміку протромботичного стану. Відомо, що збереження високого рівня D-димеру після завершення антикоагулянтної терапії асоціюється з високою ймовірністю рецидиву венозних тромбоемболічних подій. Серед основних переваг D-димеру виділяють:

– високу чутливість;

– негативну прогностичну цінність (NPV)  >97-99%;

– можливість надійного виключення гострого ТГВ/ТЕЛА у пацієнтів із низькою чи помірною клінічною ймовірністю;

– доступність та економічність;

– можливість уникнення необґрунтованого променевого навантаження та дороговартісних методів візуалізації.

Разом із тим визначення D-димеру має певні обмеження. Насамперед це низька специфічність, яка становить лише 35-50%. Підвищення рівня D-димеру може спостерігатися при хронічній хворобі нирок, системних запальних захворюваннях, інфекціях, діабетичній ангіопатії, у пацієнтів старшого віку та вагітних. Так, у пацієнтів віком >80 років специфічність тесту може знижуватися до 10%, тоді як під час вагітності концентрація D-димеру прогресивно зростає зі збільшенням терміну гестації (ESVS, 2021; Chabloz P. et al., 2001).

Відповідно до рекомендацій ESVS (2021), алгоритм діагностики ТГВ передбачає:

оцінку клінічної ймовірності за шкалою Уеллса;
визначення D-димеру у пацієнтів із низькою ймовірністю ТГВ;
виконання дуплексної ультрасонографії при підвищеному рівні D-димеру.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіології (ESC, 2019) щодо діагностики ТЕЛА:

– визначення D-димеру рекомендоване в амбулаторних пацієнтів і пацієнтів відділень невідкладної допомоги з низькою або помірною клінічною ймовірністю ТЕЛА (клас доказів IA);

– визначення D-димеру не рекомендоване в пацієнтів із високою клінічною ймовірністю ТЕЛА, оскільки навіть нормальний результат не дозволяє достовірно виключити діагноз (клас доказів IIIA).

D-димер є повноцінним лабораторним індикатором вираженості протромботичного стану завдяки двом ключовим характеристикам (Adam S.S. et al., 2009; Kabnick L.S. et al., 2021):

– кількісне відображення активності гемостазу: рівень D-димеру прямо пропорційний масі утвореного та лізованого фібрину в судинному руслі. Таким чином, показник відображає баланс між інтенсивністю коагуляції та активністю ендогенного фібринолізу;

– прогностична оцінка ризику ускладнень: аномально високий приріст D-димеру в ранньому післяопераційному періоді може свідчити про неконтрольовану гіперкоагуляцію та ризик розвитку ендотермічно-індукованого тромбозу або ТГВ.

Відомо, що відкрите хірургічне лікування варикозної хвороби супроводжується більшою кількістю локальних ускладнень порівняно з консервативною антикоагулянтною терапією (Wichers I.M. et al., 2005). Натомість рання ендовенозна абляція, виконана протягом перших 45 діб, визнана безпечною та дозволяє швидко усунути сафено-феморальний або сафено-поплітеальний рефлюкс як потенційне джерело ТЕЛА (Gradman W.S., 2015).

У вітчизняному дослідженні на базі Харківського національного медичного університету оцінювали динаміку D-димеру при втручаннях на венах. Було проаналізовано 35 пацієнтів із варикозною хворобою нижніх кінцівок, середній вік досліджуваних становив 50,9±14,1 року, жінки склали 68,6%, чоловіки – 31,4%. Пацієнтів розподілили на дві групи: 1) відкрита хірургія (n=11): кросектомія + довгий стрипінг; 2) ендовенозні втручання (n=24): радіочастотна абляція/ендовенозна лазерна коагуляція (РЧА/ЕВЛК) + пінна склеротерапія та міні-флебектомія.

Референсне значення D-димеру становило 442 нг/ мл. Вимірювання проводили до операції та в 1-шу, 14-ту і 30-ту добу після втручання. Післяопераційна терапія включала:

– компресійну терапію протягом 3 тижнів;

– Едоксакорд^® 30 мг один раз на добу щонайменше 3 дні;

– Нормовен^® 1000 мг один раз на добу щонайменше 4 тижні або до повного зникнення симптомів.

Результати показали, що хірургічне лікування варикозної хвороби супроводжувалося транзиторною активацією системи гемостазу. Максимальний рівень D-димеру спостерігався на 1-шу добу після втручання, що відображало фізіологічну реакцію фібринолізу на операційну травму. Водночас ендовенозні методики продемонстрували значно меншу інтенсивність гемостатичної відповіді: після РЧА/ЕВЛК рівень D-димеру зростав приблизно у 3 рази; після відкритої флебектомії – у 4,5 раза. На 14-ту добу рівень D-димеру у групі відкритої хірургії був удвічі вищим, а на 30-ту добу – у 2,8 раза вищим порівняно із групою ендовенозного лікування. У пацієнтів після РЧА/ЕВЛК показники D-димеру поверталися до базових значень до 30-ї доби, тоді як після відкритої хірургії залишалися підвищеними триваліший час. Тому стандартний поріг D-димеру (500 нг/мл) втрачає свою специфічність у ранньому післяопераційному періоді (до 30 діб) після ендовенозного втручання, а після відкритої хірургії – навіть довше.

Отже, різке відхилення рівня D-димеру від медіани групи у віддалені терміни є достовірним лабораторним маркером тромботичних ускладнень, наприклад можливого ендотермічно-індукованого тромбозу. Комплексне лікування із призначенням ефективних антикоагулянтів, зокрема Едоксакорду та флеботоніка Нормовену, дозволяє досягти кращих післяопераційних результатів у пацієнтів із варикозною хворобою.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (69), 2026 р.