28 січня, 2021

Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)»*

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 02 квітня 2020 року № 762 (в редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 20 листопада 2020 року № 2693)

Протокол оновлюється з надходженням нових даних. Зміни можна відстежувати на офіційному сайті МОЗ України за посиланням https://moz.gov.ua/nakazi-moz

І. Паспортна частина

1. Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID‑19).
2. Коди стану або захворювання (МКХ‑10 та інших класифікацій) шифр за МКХ‑10:

U07.1 – COVID‑19 підтверджений лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований);
U07.2 – COVID‑19 діагностовано клінічно або епідеміологічно, але лабораторне тестування непереконливе чи недоступне (вірус не ідентифікований).

3. Протокол, призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID‑19).
4. Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування груп пацієнтів із підтвердженою коронавірусною хворобою (COVID‑19).
5. Дата складання протоколу: 01.04.2020 р.
6. Дата оновлення протоколу: 19.11.2020 р.
7. Дата перегляду протоколу: за потреби.

Список осіб, які брали участь в розробці протоколу: Садов’як І.Д., Микичак І. В., Гаврилюк А.О., Ганжа І. М., Комаріда О. О., Лясковський Т. М., Ідоятова Є. Ж., Радкевич Г. С., Руденко І. С., Слонецький І. І., Голубовська О.А., Дубров С.О., Дудар І. О., Жовнір В. А., Камінський В. В., Крамарев С.О., Ліщишина О. М., Матюха Л. Ф., Мацьков О. Г., Мороз Л. В., Пархоменко О. М., Піняжко О. Б., Пришляк О. Я., Ткаченко Р. О., Товкай О. А., Чабан Т. В., Шостакович-Корецька Л. Р., Юрко К. В., Ященко Ю. Б., Машейко А. М.

ІІ. Загальна частина

Протокол оновлюється відповідно до накопичення нових даних. Дотепер продовжуються клінічні дослідження медичних технологій для лікування коронавірусної хвороби (СОVID‑19), і на момент актуалізації Протоколу в листопаді 2020 року в світі проводиться понад 2400 клінічних випробувань.

Згідно з Порядком Протокол застосовується після отримання інформованої згоди пацієнта (його законного представника) на медичну допомогу згідно із протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (СОVID‑19)», наведеною у додатку 1 до зазначеного Порядку.

Відповідно до накопичених даних у Протоколі наведено окремо для пацієнтів дитячого та дорослого віку інформацію стосовно призначення противірусної/імуномодулюючої та підтримуючої терапії у дорослих та пацієнтів дитячого віку (пункт 1 частини ІІІ), антикоагулянтної терапії (пункт 2), ранньої підтримуючої терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (пункт 3), протимікробної терапії бактеріальної ко-інфекції у пацієнтів з СОVID‑19 (пункт 4), гострого респіраторного дистрес-синдрому і гіпоксемічної дихальної недостатності (пункт 5), сепсису та септичного шоку (пункт 6), використання реконвалесцентної плазми, яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV‑2 у високих титрах (пункт 7), мультисистемного запального синдрому при COVID‑19 у дітей та підлітків (пункт 8).

ІІІ. Основна частина

1. Противірусна/імуномодулююча та підтримуюча терапія у дорослих та пацієнтів дитячого віку із підозрою або підтвердженим СОVID-19

При госпіталізації обстеження здійснюються для оцінки клінічного стану пацієнта та визначення можливості застосування зазначених в протоколі лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань та взаємодію лікарських засобів.

Перелік обстежень при госпіталізації:

ЕКГ;
загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів, гематокриту;
загальний клінічний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові; визначення рівня глюкози крові.

Лікування дорослих пацієнтів

СОVID –19: легкий ступінь тяжкості (відсутність утруднень дихання)

Амбулаторне лікування:

• надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;
симптоматичне лікування із застосуванням жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен тощо) при лихоманці та болю.
Застереження (див. у повній версії протоколу)

Підтверджений COVID‑19: середній ступінь тяжкості

Амбулаторне лікування:

надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;
симптоматичне лікування із застосуванням жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен тощо) при лихоманці та болю.

Застереження (див. вище та у повній версії Протоколу).

не використовуйте кортикостероїди для лікування COVID‑19 у пацієнтів, які не потребують кисневої підтримки;
протимікробні засоби протипоказані та призначаються виключно за наявності лабораторно підтвердженої супутньої бактеріальної інфекції або при обґрунтованій підозрі на неї;
при утрудненні дихання рекомендовано перебувати в положенні «лежачи на животі», оскільки це допомагає розкрити альвеоли, що спалися, та підвищити рівень кисню в крові.

Стаціонарне лікування:

Призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше – див. пункт 2 частини ІІІ).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

розгляньте фавіпіравір

у перший день – навантажувальна доза по 1600 мг 2 рази/добу, надалі – по 600 мг 2 рази/добу.
Фавіпіравір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання.
Тривалість лікування 5‑14 днів.

Застереження: Фавіпіравір має тератогенну дію на плід, тому він протипоказаний при вагітності. Його не можна використовувати також при лактації та гіперчутливості до компонентів, які входять до складу даного лікарського засобу. Препарат заборонений для застосування жінкам і чоловіками без застосування засобів контрацепції. Рекомендується застосовувати надійні засоби контрацепції мінімум 7 днів після останнього прийому препарату;

розгляньте ремдесивір

для пацієнтів, що належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання та мають ознаки пневмонії.

Ризик прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання мають пацієнти, що належать до групи ризику: вік >65 років та наявність тяжких супутніх патологій в стадії декомпенсації – декомпенсований цукровий діабет, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, імуносупресивні стани, ниркова недостатність.

Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання, але можливо у будь-якій термін за наявності клінічних показань
У перший день – навантажувальна доза 200 мг один раз на добу (в/в протягом 30‑120 хв), з другого дня – підтримуюча доза 100 мг один раз/добу (в/в протягом 30‑120 хв).
Тривалість лікування 5 днів.

Застереження: Рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшеної ефективності супутнього препарату (див. у повній версії Протоколу).

Підтверджений COVID‑19: тяжкий перебіг захворювання

Критерії: ≥1 з наступного:
частота дихання ≥30/хв (дорослі); ≥40/хв (діти <5);
насичення крові киснем 93-94%;
співвідношення PaO₂/FiO₂<300;
інфільтрати в легенях >50% легеневого поля.

Основна терапія

оптимальна підтримуюча терапія в лікарняній палаті (або відділенні/палаті інтенсивної терапії);
киснева підтримка;
системні кортикостероїди перорально або внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші кортикостероїди, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон.

Тривалість лікування до 7‑10 днів (або до виписки із закладу охорони здоров’я, якщо це відбудеться раніше).

Застереження: контролюйте рівень глюкози, незалежно від того, чи відомо, що у пацієнта цукровий діабет;
призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше – див. пункт 2 частини ІІІ);
за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології (детальніше – див. пункт 4 частини ІІІ).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

розгляньте ремдесивір

Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів від появи перших симптомів захворювання, але можливо у будь-якій термін за наявності клінічних показань.
У перший день – навантажувальна доза 200 мг один раз на добу (в/в протягом 30‑120 хв), з другого дня – підтримуюча доза 100 мг один раз на добу (в/в протягом 30‑120 хв).
Тривалість лікування: 5 днів для пацієнтів, які не потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ) або екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО).
При відсутності ефекту або якщо пацієнт перебуває на штучній вентиляції легень (ШВЛ) або екстракорпоральній мембранній оксигенації (ЕКМО) – курс лікування складає 10 днів.
Застереження (див. .у повній версії протоколу).

розгляньте фавіпіравір

у перший день – навантажувальна доза по 1600 мг 2 рази на добу, надалі – по 600 мг 2 рази на добу.
Тривалість лікування 5‑14 днів.
Застереження (див. у повній версії протоколу)

розгляньте 10% імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів з тяжкою пневмонією, яка викликана коронавірусною інфекцією SARS-CoV‑2/COVID‑19.

У хворих з тяжким перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та дихальної недостатності, негативною лабораторною динамікою, а саме: прогресуючим підвищенням рівня С-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівня ферритину та ІЛ‑6 (якщо доступне визначення) розглянути можливість застосування 10% імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8‑1,0 г/кг один раз на добу протягом 2 діб від початку погіршення стану (курсова доза 1,6‑2,0 г/кг ідеальної маси тіла).

Кратність інфузій та швидкість введення визначаються лікарем залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об’єму інфузійної терапії.

Обов’язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо у пацієнтів з надлишковою масою тіла.

Застереження: внаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Слід здійснити загальну оцінку в’язкості крові у пацієнтів з ризиком підвищеної в’язкості, включаючи пов’язану з кріоглобулінами, хіломікронемією голодування/помітно високим рівнем тригліцеролів (тригліцеридів) або моноклональною гамопатією. (див. .у повній версії протоколу)

Для пацієнтів з ризиком виникнення тромбозу практикується введення препаратів імуноглобуліну у мінімальних дозах та з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату слід переконатися у належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів з ризиком виникнення підвищеної в’язкості слід здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в’язкості крові.

розгляньте тоцилізумаб

Показання до призначення тоцилізумабу:
інтерстиціальна пневмонія з гострою дихальною недостатністю, прогресуюча дихальна недостатність, потреба підключення до неінвазивної або інвазивної вентиляції, наявність позалегеневих уражень органів. Підвищення рівня С-реактивного білка, D-димеру та феритину корелює з підвищенням рівня ІL‑6 та поганим результатом у пацієнтів з тяжкою інфекцією COVID‑19. Якщо визначити рівні ІL‑6 неможливо, розглянути введення тоцилізумабу у хворих із прогресуючим тяжким перебігом захворювання та зростаючими показниками С-реактивного білку.

Протипоказання до призначення тоцилізумабу:
АСТ/АЛТ >5 раз вище норми; кількість нейтрофілів <500 кількість тромбоцитів < 50 000; сепсис не спричинений SARS-CoV‑2; підвищений рівень прокальцитоніну більш, ніж в 2 рази; наявність коморбідних станів, що можуть призвести до негативного прогнозу, ускладнений дивертикуліт, піодерміт, негативна відповідь на імуносупресивну терапію.
Тоцилізумаб 4‑8 мг/кг (рекомендована доза 400 мг), введення дози впродовж 1 год на 100 мл 0,9% фізіологічного розчину. У разі відсутності відповіді на терапію повторна доза може бути введена через 12 год. Максимальна курсова доза – 2 введення (800 мг). Тоцилізумаб не рекомендовано вводити більше 2 разів. Протипоказання відповідно до інструкції для медичного застосування тоцилізумабу

Підтверджений COVID‑19: критичний перебіг захворювання

Критерії: ≥1 з наступного:
гострий респіраторний дистрес синдром; сепсис; змінена свідомість; поліорганна недостатність.

Основна терапія

оптимальна підтримуюча терапія у відділенні/палаті інтенсивної терапії;
механічна вентиляція легень;
призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше – див. пункт 2 частини ІІІ);
системні кортикостероїди внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші кортикостероїди, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон;

Доза дексаметазону 6 мг один раз/добу є еквівалентною (з точки зору глюкокортикоїдного ефекту) 32 мг метилпреднізолону (8 мг кожні 6 год або 16 мг кожні 12 год) або 150 мг гідрокортизону (50 мг кожні 8 год).
Тривалість лікування до 7‑10 днів.
Застереження: контролюйте рівень глюкози, незалежно від того, чи відомо, що у пацієнта цукровий діабет;

спеціальна профілактика та лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (детальніше – див. пункт 5 частини ІІІ);
запобігання подальшому фіброзу легень;
за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології (детальніше – див. пункт 4 частини ІІІ). Відстеження вторинних бактеріальних та опортуністичних інфекцій (Aspergillus).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

розгляньте тоцилізумаб

При прогресуванні захворювання тоцилізумаб призначають не раніше 7-го дня від початку клінічних симптомів або з урахуванням рентгенологічних змін (у деяких хворих клінічні ознаки початкового періоду відсутні).
Показання, протипоказання до призначення тоцилізума (див. вище та у повній версії Протоколу)
Тоцилізумаб 4‑8 мг/кг (рекомендована доза – 400 мг), введення дози впродовж 1 год на 100 мл 0,9% фізіологічного розчину. У разі відсутності відповіді на терапію повторна доза може бути введена через 12 год. Максимальна курсова доза – 2 введення (800 мг). Тоцилізумаб не рекомендовано вводити більше 2 разів. Протипоказання відповідно до інструкції для медичного застосування тоцилізумабу;

розгляньте 10% імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів з тяжкою пневмонією, яка викликана коронавірусною інфекцією SARS-CoV‑2/COVID‑19.

У хворих із критичним перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та дихальної недостатності, негативною лабораторною динамікою, а саме: прогресуючим підвищенням рівня С-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівня ферритину та ІЛ‑6 (якщо доступне визначення) розглянути можливість застосування 10% імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8‑1,0 г/кг один раз/добу протягом 2 діб від початку погіршення стану (курсова доза – 1,6‑2,0 г/кг ідеальної маси тіла).
Кратність інфузій та швидкість введення визначаються лікарем залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об’єму інфузійної терапії.
Обов’язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо у пацієнтів з надлишкою масою тіла.
Застереження (див. вище та у повній версії Протоколу).
Для пацієнтів із ризиком виникнення тромбозу практикується введення препаратів імуноглобуліну у мінімальних дозах та з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату слід переконатися у належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів із ризиком виникнення підвищеної в’язкості слід здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в’язкості крові.

2. Антикоагулянтна терапія у пацієнтів із СОVID-19

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики у хворих пацієнтів, які мають фактори високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень, за винятком пацієнтів з вираженою дисфункцією нирок (для яких нефракціонований гепарин може розглядатися на основі ретельної оцінки ризик/користь) та у пацієнтів з гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі. У таких пацієнтів фондапаринукс (2,5 мг 1 раз підшкірно) розглядається як альтернативне лікування.
Рекомендовано використовувати два різні схематичні алгоритми:
1) антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 та після виписки;
2) антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів із COVID-19.

1) Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після їх виписки

Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

При надходженні пацієнта в заклад охорони здоров’я:

– необхідно врахувати можливість венозних тромбоемболій при діагностиці та протягом усього періоду госпіталізації, а для пацієнтів із високим ризиком венозної тромбоемболії – протягом 4‑6 тижнів.

Пацієнтам з раніше призначеною терапевтичною антикоагулянтною терапією слід продовжувати отримувати терапевтичну антикоагулянтну терапію. Перехід на терапевтичну дозу низькомолекулярних гепаринів замість пероральної антикоагулянтної терапії (антагоністи вітаміну К або прямі пероральні антикоагулянти) слід розглядати у таких випадках: для тяжкохворих пацієнтів, пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями, для пацієнтів із запланованими інвазивними процедурами, пацієнтів із нестабільним міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) та/або при наявності взаємодій між лікарськими засобами.

Розгляньте призначення профілактичної антикоагулянтної терапії низькомолекулярними гепаринами пацієнтам, які не мають попередніх показань до антикоагулянтної терапії або мають ризик венозних тромбоемболій при діагностиці за шкалою Падуа ≥4.

Рис. 1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 на період госпіталізації
та після виписки зі стаціонару (на прикладі застосування еноксапарину)*

1) розгляньте можливість переходу на НМГ при таких умовах: тяжкохворий пацієнт, симптоми зі сторони ШКТ, заплановані інвазивні процедури, нестабільний МНВ та/або наявність взаємодії лікарських препаратів;
2) перебування в стаціонарному відділенні, тромбофілія, ожиріння, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік >70 років, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії, активний перебіг раку та/або велика хірургічна операція за останні 3 місяці;
3) якщо можливо (прихильність, відповідальний прийом пероральних препаратів тощо), розгляньте лікування прямими пероральними антикоагулянтами або самостійне введення низькомолекулярних гепаринів.
Скорочення: МА – миготлива аритмія (фібриляція передсердь); ВТЕ – венозна тромбоемболія; ВІТ – відділення інтенсивної терапії; КК – кліренс креатиніну; НМГ – низькомолекулярні гепарини; ШКТ – шлунково-кишковий тракт; МНВ – міжнародне нормалізоване відношення.
*Примітка: дозування інших НМГ – надропарин, далтепарин та беміпарин, які зареєстровані в Україні, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.

Режим антикоагулянтної терапії у пацієнтів із попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії:

Для пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію в терапевтичній дозі. Якщо пероральна антикоагулянтна терапія переходить на парентеральну, рекомендовано терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів 100 МО анти-Ха/кг двічі на добу у пацієнтів з високим ризиком тромботичного ускладнення (штучний клапан серця, недавні венозна тромбоемболія або тромбофілія високого ризику, фібриляція передсердь із попереднім інсультом або з високим балом за шкалою CHADS-VASc).

Антикоагулянтна терапія для тромбопрофілактики у госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19:

Для пацієнтів, які не перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендується профілактична доза еноксапарину 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу за умови кліренсу креатиніну >30 мл/хв. При кліренсі креатиніну від 15 до 30 мл/хв дозу слід НМГ зменшити вдвічі – 2000 анти-Ха (20 мг; 0,2 мл) один раз на добу.

Для пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендуються високі профілактичні дози НМГ – еноксапарин 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) двічі на добу для пацієнтів із кліренсом креатиніну >30 мл/хв. Для пацієнтів з кліренсом креатиніну від 15 до 30 мл/хв пропонується використовувати зменшену дозу НМГ – еноксапарин 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу. У разі вираженої ниркової дисфункції (кліренс креатинину <15 мл/хв) слід розглянути питання про застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) 5000 ОД підшкірно 2‑3 рази на добу.

Дозування інших низькомолекулярних гепаринів, які зареєстровані в Україні, а саме надропарину, далтепарину та беміпарину, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.

Рекомендується обмежувати терапевтичну антикоагулянтну терапію пацієнтам із попереднім показанням до неї або пацієнтам із венозною тромбоемболією. Терапевтична антикоагулянтна терапія у пацієнтів із COVID‑19 може бути пов’язана з покращенням результатів у окремих тяжкохворих пацієнтів, особливо у пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, але ця інформація повинна бути зважена із ризиками кровотечі. Тому рекомендується обмежити використання терапевтичної антикоагулянтної терапії у пацієнтів без чітких показань.

У пацієнтів із високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

Таблиця 3. Оцінка ризику розвитку венозної тромбоемболії за шкалою Падуа
Фактор ризику	Бали
Активний перебіг онкологічних захворювань (локальні або віддалені метастази та/або хіміотерапія або радіотерапія впродовж останніх 6 міс.)	3
Венозна тромбоемболія в анамнезі (за винятком тромбозу поверхневих вен)	3
Обмежена рухливість (ліжковий режим протягом ≥ 3 діб з можливістю здійснювати гігієнічні процедури в туалетній кімнаті) через наявні у пацієнта обмеження або за приписом лікаря	3
Відома тромбофілія (дефекти антитромбіну, протеїну С або S, фактора V Лейден, мутація протромбіну G20210A, антифосфоліпідний синдром)	3
Травма та/або операція ≤1 міс назад	2
Вік ≥70 років	1
Серцева та/або дихальна недостатність	1
Гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт	1
Гостре інфекційне та/або ревматологічне захворювання	1
Ожиріння (індекс маси тіла ≥30 кг/м)	1
Застосування гормональної терапії	1
Загальна оцінка факторів ризику (сума балів)	1
Сума балів >4 вказує на високий ризик венозної тромбоемболії та необхідність призначення фармакологічної тромбопрофілактики.

Протипоказання до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії

У випадку протипоказань до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії слід застосовувати механічні заходи профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок):

кількість тромбоцитів <50 10⁹/л;
високий ризик кровотечі;
травма з високим ризиком кровотечі;
активна кровотеча;
гепарин-індукована тромбоцитопенія;
геморагічний інсульт;
гострий бактеріальний ендокардит;
нестабільна артеріальна гіпертензія: систолічний тиск >180 або діастолічний тиск >110 мм рт. ст.; печінкова недостатність.

Режим антикоагулянтної терапії для лікування венозної тромбоемболії, пов’язаної з СОVID –19:

Пацієнтам, у яких розвивається венозна тромбоемболія під час госпіталізації з діагнозом СОVID-19, рекомендується лікування терапевтичними дозами низькомолекулярних гепаринів (100 МО анти-Ха/кг двічі на добу). У пацієнтів із кліренсом креатиніну (КК) <30 мл/хв слід враховувати терапевтичну регульовану дозу низькомолекулярних гепаринів. Пацієнтам із КК <15 мл/хв рекомендується використовувати нефракціонованого гепарину (НФГ), якщо є достатній досвід його застосування.

D-димер

Не рекомендується регулярно адаптувати режим антикоагулянтної терапії на основі рівнів D-димеру, оскільки результати можуть змінюватися залежно від використовуваного аналізу. Однак підвищення рівня D-димеру може вказувати на розвиток венозної тромбоемболії і може коригувати рішення стосовно проведення візуалізації венозної тромбоемболії.

Скринінг на венозну тромбоемболію

Систематичний скринінг на венозні тромбоемболії у пацієнтів із СОVID-19 не рекомендується, але слід підвищити рівень обізнаності щодо можливого розвитку венозної тромбоемболії під час госпіталізації (звертайте увагу на такі клінічні ознаки, як припухлість нижньої кінцівки, гіпоксемія, непропорційна дихальному стану, гостра правошлуночкова недостатність або розширення правого шлуночка за даними ультразвукового дослідження, проблеми з катетером тощо), судоми у нижніх кінцівках (особливо вночі можуть бути внаслідок тромбозу глибоких вен).

Візуалізація має бути виконана у всіх випадках з підозрою на венозну тромбоемболію. У разі клінічно подібного, але непідтвердженого діагнозу антикоагулянтна терапія може розглядатися, особливо у відділенні інтенсивної терапії.

Моніторинг анти-Ха

Не рекомендується проводити систематичний моніторинг антикоагулянтної терапії за допомогою визначення рівнів анти-Ха (крім випадків застосування низькомолекулярних гепаринів в лікувальних дозах). За можливості пропонується провести визначення анти-Ха при підозрі на накопичення низькомолекулярних гепаринів (і, відповідно, при підвищеному ризику виникнення кровотечі) за таких обставин: у пацієнтів із низькою або надмірною вагою тіла (індекс маси тіла <18 або індекс маси тіла >30 кг/м) або нирковою недостатністю (зниження КК <60 мл/хв) або у пацієнтів із геморагічним діатезом.

Антикоагулянтна терапія після виписки із закладу охорони здоров’я

Рекомендовано продовжувати антикоагулянтну терапію після виписки із закладу охорони здоров’я:

у пацієнтів з попередніми показаннями до терапевтичної антикоагулянтної терапії рекомендується повернутися до початкової пероральної антикоагулянтної терапії та режиму її застосування;
пацієнтам, у яких розвинулася венозна тромбоемболія в період госпіталізації, рекомендується продовжувати терапію низькомолекулярними гепаринами під амбулаторним контролем. Перехід на оральну терапію, наприклад прямі пероральні антикоагулянти (DOAC), можна розглядати тільки в окремих пацієнтів, які знаходяться в задовільному загальному стані й у яких більше немає симптомів COVID‑19. Тривалість терапевтичної антикоагулянтної терапії повинна становити не менше 3 місяців (зазвичай);
у пацієнтів без попередніх показань до терапевтичної антикоагулянтної терапії, які отримували тромбопрофілактику під час госпіталізації, пропонується продовжити тромбопрофілактику в дозі (для еноксапарину) 4000 анти-Ха МО один раз на добу протягом 2 тижнів. Якщо присутні додаткові чинники ризику для венозних тромбозів та емболій (тобто перебування у відділенні інтенсивної терапії, тромбофілія в анамнезі, ожиріння, куріння, використання високих доз естрогену, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік >70 років, активний перебіг раку, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії та/або серйозна операція за останні 3 місяці), пропонується розширена тромбопрофілактика протягом 4‑6 тижнів після виписки. Це продовження тромбопрофілактики слід обговорювати відповідно до балансу «ризик – користь» (ризик кровотечі та інші фактори ризику).

Щоб обмежити контакт із працівниками охорони здоров’я, коли пацієнти повертаються додому, можна розглянути можливі антикоагулянти (DOAC), якщо пацієнт потребує терапевтичної антикоагулянтної терапії, пероральний прийом можливий і немає порушень функції нирок (ШКФ>15 мл/хв/1,73 м²).

2) Антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів з COVID‑19

Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів із високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавні великі кровотечі, діаліз тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

Загальні положення

Якщо стан пацієнта дозволяє, слід стимулювати розширення активності для зниження ризику венозної тромбоемболії;
знати про ознаки та симптоми венозної тромбоемболії; у разі підозри на венозну тромбоемболію пацієнт повинен бути направлений на відповідне діагностичне тестування. У період очікування результатів діагностичного тестування можна починати терапевтичну антикоагулянтну терапію, якщо клінічна підозра є великою, а ризик кровотечі – низьким;
якщо низькомолекулярні гепарини потрібно приймати вдома, слід заохочувати самостійне його застосування пацієнтами, щоб уникнути контакту з працівниками охорони здоров’я.

Пацієнти, які отримують постійну антикоагулянтну терапію:

у всіх випадках антикоагулянтна терапія має бути продовжена (якщо це не протипоказано);
у пацієнтів, які постійно приймають антагоністи вітаміну К, рекомендовано не змінювати стандарт медичної допомоги, за умови, що пацієнт може продовжувати пероральний прийом і має стабільне міжнародне нормалізоване відношення (МНВ);
у пацієнтів, які постійно приймають прямі пероральні антикоагулянти або низькомолекулярні гепарини, слід розглядати контроль функції нирок у пацієнтів із супутньою хронічною хворобою нирок або у пацієнтів із високою температурою, шлунково-кишковими симптомами та/або зменшенням дози препарату.

Пацієнти з невстановленою венозною тромбоемболією або іншими показаннями для профілактичної антикоагулянтної терапії:

у пацієнтів із підтвердженою інфекцією SARS-CoV‑2, які не мають симптомів або мають незначні симптоми, рекомендовано не проводити профілактичну антикоагулянтну терапію;
тривалість профілактики у негоспіталізованих пацієнтів (якщо постійна антикоагулянтна терапія не потребується) рекомендується протягом 14 днів. Через 14 днів необхідність у пролонгації профілактичного лікування має бути переглянута.

Антикоагулянтна терапія під час вагітності та в післяпологовому періоді у жінок із СОVID-19

Підкреслюється, що ці вказівки не змінюють стандартного антикоагулянтного режиму під час вагітності та після пологів. Вагітність не змінює загальних рекомендацій.

Негоспіталізовані жінки:

у вагітних із підтвердженою інфекцією SARS-CoV‑2/COVID‑19 без тяжких симптомів не застосовувати тромбопрофілактику, якщо не призначено інше;
вагітним із вираженими симптомами СОVID-19 (висока температура, іммобілізація тощо) призначається тромбопрофілактика.

Госпіталізовані жінки:

для госпіталізованих безсимптомних пацієнтів із СОVID-19 проводиться стандартна оцінка ризику для тромбопрофілактики в акушерстві. Таку оцінку повторюють при необхідності;
для госпіталізованих, які мають симптоматичний перебіг СОVID-19, проводиться тромбопрофілактика (якщо вона не протипоказана);
якщо підтверджено венозну тромбоемболію, лікування антикоагулянтами (НМГ під час вагітності) продовжують протягом 6 тижнів після пологів та протягом мінімум 3 місяців;
профілактику венозних тромбоемболій розглядають у породіль із СОVID-19 на основі індивідуальної оцінки ризику;
якщо передпологова медикаментозна профілактика не проводилась, післяпологова профілактика не проводиться за відсутності або помірних симптомів, пологи неускладнені та відсутні акушерські показання для післяпологової профілактики венозних тромбоемболій;
якщо проводилась передпологова профілактика у зв’язку із СОVID-19, продовжуйте профілактику протягом 14 днів. Через 14 днів потребу в антикоагулянтній терапії слід повторно оцінити відповідно до співвідношення «ризик – користь» (тяжкості зараження COVID‑19 та інших факторів ризику).

3. Рання підтримуюча терапія за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (ТГРІ)

Слід ініціювати кисневу терапію починаючи з 5 л/ хв та регулювати швидкість потоку до досягнення цільового рівня SpO₂ >93% у невагітних дорослих та SpO₂ >92‑95% у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, гострий респіраторний дистрес-синдром, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) повинні отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO₂ >94%; в іншому випадку цільовий SpO₂ становить >90%. Необхідно використовувати контактні заходи безпеки при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID‑19.

Пацієнтам у тяжкому стані без ознак шоку слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.

4. Протимікробна терапія бактеріальної ко-інфекції у пацієнтів із COVID‑19

Протимікробні препарати не діють на вірус, тому протимікробна терапія має застосовуватися у хворих з COVID‑19 тільки за наявності підтвердженої бактеріальної ко-інфекції (тобто після отримання результатів позитивного бактеріологічного аналізу крові та/або мокротиння). Але враховуючи те, що результатів аналізу треба чекати кілька днів, антибіотики, за певних показань, можуть призначатися емпірично.

Показанням до емпіричної протимікробної терапії у хворих із COVID‑19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції (бактеріальна пневмонія, сепсис, септичний шок, інфекція сечовивідних шляхів тощо). Бактеріальна ко-інфекція спостерігається менш ніж у 10% пацієнтів з COVID‑19. Пацієнти, які перебувають у палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність бактеріальної інфекції порівняно з пацієнтами в інших відділеннях.

Варто зауважити, що недоцільне застосування протимікробних препаратів може призвести до розвитку бактеріальної резистентності та інфекції Clostridioides difficile.

Рекомендовано:

при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID‑19 із легким перебігом не призначати антибіотики в лікувальних або профілактичних цілях. У переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним;
при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID‑19 із середньотяжким перебігом не призначати антибіотики без наявності клінічної підозри на бактеріальну інфекцію;
при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID‑19 із тяжким перебігом призначати антибактеріальні препарати в якості емпіричної терапії проти всіх можливих патогенів на підставі клінічного діагнозу (наприклад, негоспітальна або госпітальна пневмонія), епідеміологічних даних та регіональних/місцевих даних щодо бактеріальної резистентності.

Пацієнтам у тяжкому стані слід починати емпіричну протимікробну терапію з урахуванням всіх ймовірних збудників якомога швидше (за можливості протягом 1 год від встановлення сепсису та протягом 4 год від встановлення діагнозу «бактеріальна пневмонія»).

При встановленні діагнозу вторинної бактеріальної пневмонії слід звертати увагу на: погіршення загального стану, лихоманку, появу гнійного мокротиння (може бути запізнілим симптомом). З лабораторних показників найбільш інформативним є рівень прокальцитоніну у крові; якщо він нормальний, показання до антибіотикотерапії, як правило, відсутні. Менш інформативними є такі показники, як лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво. Для встановлення діагнозу бактеріальної пневмонії також застосовують бронхоскопію.

Протимікробну терапію слід коригувати на основі результатів мікробіологічних досліджень і клініко-лабораторних даних (наприклад, рівень прокальцитоніну у крові). Ефективність протимікробної терапії слід оцінювати щодня для своєчасного прийняття рішення про деескалацію.

Емпіричну протимікробну терапію слід скорочувати на підставі результатів мікробіологічного дослідження та клінічної оцінки. Регулярно переглядайте можливість переходу із внутрішньовенного на пероральний шлях введення та забезпечуйте таргетне лікування на основі результатів мікробіологічного аналізу.

Тривалість емпіричної протимікробної терапії повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо; як правило – 3‑5 діб із наступним призначенням цілеспрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного дослідження.

Антибіотикопрофілактика у пацієнтів із COVID‑19

Антибіотикопрофілактику не слід проводити у хворих із COVID‑19, виключенням можуть бути хворі з тяжкими супутніми захворюваннями: декомпенсований цукровий діабет, імуносупресія та імунодефіцит, та хворі, які перебувають на штучній вентиляції легень.

Таблиця 4. Протимікробні препарати для дорослих пацієнтів

Показання / Емпірична протимікробна терапія

Позалікарняна бактеріальна пневмонія

Легкий перебіг:

Монотерапія захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) АБО макролідами (азитроміцин, кларитроміцин) АБО цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим)

Середньотяжкий перебіг:

Амоксицилін/клавуланат ПЛЮС макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
Цефалоспорини ІІ‑ІІІ покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) ПЛЮС макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
У випадку алергії на бета-лактами:
Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин)

Тяжкий перебіг:

Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) ПЛЮС макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.
За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).
Застереження при застосуванні
Під час терапії фторхінолонами існує підвищений ризик розвитку тендиніту та розриву сухожиль, зокрема, у пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушенням функції нирок, пацієнтів із трансплантацією органів та пацієнтів, які одночасно отримують кортикостероїди. Тому слід уникати одночасного застосування кортикостероїдів.
При перших симптомах тендиніту (наприклад, хворобливий набряк, запалення) пацієнтам слід припинити лікування фторхінолонами, забезпечити спокій ураженій (-им) кінцівці (-кам) та негайно звернутися до лікаря для отримання відповідного лікування (наприклад накладення шини) ураженого сухожилля. Кортикостероїди не слід застосовувати, якщо з’являються ознаки тендинопатії.
У пацієнтів, які отримували пероральні антикоагулянти у поєднанні з антибактеріальними препаратами, в тому числі з фторхінолонами, макролідами та деякими цефалоспоринами, відзначалися численні випадки підвищення антикоагулянтної активності. Факторами ризику є інфекційні захворювання (і супутній запальний процес), вік та загальний стан пацієнта. У зв’язку з цими обставинами важко оцінити, чи спричиняє інфікування або лікування відхилення показника міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Як застережний захід можливий частіший моніторинг МНВ. У разі необхідності слід провести належне коригування дози перорального коагулянта.

Нозокоміальна пневмонія

Рання госпітальна пневмонія:

Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) ПЛЮС макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами III покоління.

Пізня госпітальна пневмонія:

При пізній госпітальній пневмонії, якщо антибіотики призначаються емпірично, перш за все необхідно враховувати епідемічну ситуацію у відділенні (яка мікрофлора переважає та до яких антибіотиків вона чутлива). Необхідно враховувати результати бактеріоскопії (Грам+, Грам-).
Цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) ПЛЮС макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами III покоління.
За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам) АБО піперацилін/тазобактам.
За наявності полірезистентної мікрофлори необхідно застосовувати 2 або навіть 3 антибактеріальних препарати, карбапенеми (меропенем) або тайгециклін, особливо за умови тяжкого перебігу хвороби.
За умови поширення грампозитивної полірезистентної мікрофлори (MRSA) слід призначати ванкоміцин або лінезолід. Карбапенеми слід використовувати емпірично тільки у відділеннях інтенсивної терапії (за рідкісним виключенням – в інших відділеннях, виключно комісійно та з обґрунтуванням) у хворих із тяжким перебігом захворювання.
Не слід емпірично застосовувати коломіцин, внутрішньовенний фосфоміцин.
Регулярно необхідно оцінювати можливість зменшення інтенсивності протимікробної терапії, тобто переходити на антибіотики
менш широкого спектра, а також враховувати можливість переключення з внутрішньовенного на пероральний шлях введення протимікробного засобу.

5. Гострий респіраторний дистрес-синдром і гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID‑19

У хворого на COVID‑19 може продовжуватися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень подається через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку – 10‑15 л/хв, що, як правило, є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO₂ 0,600,95). Гіпоксемічна дихальна недостатність при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС) зазвичай є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і зазвичай потребує механічної вентиляції.

Подача кисню через ніс із високим потоком (НКВП) або неінвазивна вентиляція (НІВ) застосовується лише у деяких пацієнтів із гіпоксемічною дихальною недостатністю. Пацієнти, які отримували терапію НІВ, мають високий ризик неефективності лікування. Пацієнтів, які отримували НКВП або НІВ, слід ретельно спостерігати стосовно погіршення клінічного стану.

Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO₂ до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем, НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легень, кардіогенний набряк легень), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечним для пацієнтів із легкою та помірною гіперкапнією. Пацієнти, які отримують НКВП, повинні знаходитись у контрольованих умовах із досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько 1 год). При цьому слід враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП не існує, а повідомлення про НКВП у пацієнтів із близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені.

Пацієнти, які отримують НТВ, повинні знаходитись у контрольованих умовах та з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько 1 год). Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не повинні отримувати НТВ. Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП та НТВ з герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому вони повинні бути пов’язані з низьким ризиком передавання інфекції повітрям.

Інтубація повинна проводитися навченим та досвідченим лікарем із дотримання повітряних заходів безпеки. Пацієнти із ГРДС, особливо маленькі діти або ті, хто страждає на ожиріння, або вагітні, можуть мати швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації.

Критерії для переходу на штучну вентиляцію легень:

– показаннями для інтубації та переводу на ШВЛ є рефрактерна до НТВ або НКВП гіпоксемія SpO₂ менше 85%, порушення свідомості, психомоторне збудження, тахіпное більше 45 дихань/хвилину із залученням допоміжних м’язів вдоху.

Попередню оксигенацію 100% FiO₂ протягом 5 хв проводять за допомогою маски для обличчя з мішком із резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НТВ.

Швидка інтубація є доцільною після оцінки дихальних шляхів, яка не виявляє ознак утрудненої інтубації.

Механічну вентиляцію у дорослих пацієнтів із дихальною недостатністю, слід здійснювати, використовуючи менший об’єм вдиху (4‑8 мл/кг ідеальної маси тіла (PBW) та нижчий тиск вдиху (плато тиск <30 см Н₂О), ПТКВ 8‑12 см вод. ст. Початковий об’єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об’єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH <7,15).

Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета pH 7,30‑7,45. Для забезпечення синхронізації з апаратом штучної вентиляції легень і досягнення цільових об’ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації.

Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом >12 год на день зі зміною положення тіла кожні 3‑4 год. Застосування вентиляції у положенні на животі рекомендується для дорослих та дітей із тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе виключно за наявності необхідних людських ресурсів та досвіду.

Для хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовується поміркована рестриктивна стратегія внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає у скороченні тривалості вентиляції.

У пацієнтів із помірним та тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP замість нижчого. Титрування PEEP вимагає врахування переваг (зменшення ателектазів та поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве перенапруження вдиху, що призводить до ураження легень та більш високого опору легеневих судин). Титруванням PEEP на основі FiO₂, необхідного для підтримання SpO₂, слід проводити за доступними таблицями.

Моніторинг пацієнтів здійснюється з метою виявлення осіб, які реагують на первісне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмен-маневру, та пропонується припинити ці втручання в нереагуючих осіб.

У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO₂/FiO₂<150) нервово-м’язову блокаду шляхом безперервної інфузії не слід застосовувати рутинно. Постійна нервово-м’язова блокада може бути розглянута у пацієнтів із ГРДС у певних ситуаціях: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного об’єму не може бути надійно досягнуто; за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії.

Уникайте відключення пацієнта від ШВЛ, що призводить до втрати PEEP та ателектазу. Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібно відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).

6. Сепсис та септичний шок у хворих на COVID‑19

Клінічні ознаки сепсису

Дорослі: дисфункція органів, що загрожує життю, спричинена некерованою відповіддю організму на підозрювану або доведену інфекцію. До ознак дисфункції органів належать: змінений психічний статус, утруднене або швидке дихання, низька киснева сатурація, знижений діурез, швидка частота серцевих скорочень (ЧСС), слабкий пульс або низький артеріальний тиск, плямистість шкіри або лабораторні свідчення щодо коагулопатії, тромбоцитопенії, ацидозу, високого рівня лактату або гіпербілірубінемії.

Діти: підозрювана або доведена інфекція та критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у віці ≥2 років, серед яких має бути аномальна температура або рівень лейкоцитів у крові. Критерії ССЗВ включають у себе: аномальну температуру <36 °C або >38,5 °C, ЧСС >2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком, або брадикардію, якщо <1 року, частоту дихання > 2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком та аномальну кількість лейкоцитів або >10% незрілих нейтрофілів.

Клінічні ознаки септичного шоку

Дорослі: персистуюча гіпотензія, незважаючи на поповнення об’єму циркулюючої крові, вимагає використання вазопресорів для підтримки середнього артеріального тиску >65 мм рт. ст. і рівня лактату в сироватці крові >2 ммоль/л.

Діти: будь-який рівень гіпотензії (середній артеріальний тиск <5-го центілю або >2 пунктів стандартного відхилення нижче норми за віком) або дві-три з наступних ознак: змінений психічний стан; тахікардія або брадикардія (ЧСС <90 уд./хв або >160 уд./хв у немовлят та ЧСС <70 уд./хв або >150 уд./хв у дітей); симптом блідої плями (>2 сек) або слабкий пульс; тахіпное; плямиста чи прохолодна шкіра або петехіальні чи пурпурові висипання; підвищений лактат; олігурія; гіпертермія або гіпотермія.

За відсутності можливості визначення лактату використовуйте середній артеріальний тиск (СерАТ) та клінічні ознаки перфузії для діагностики шоку. Стандартна допомога включає раннє розпізнавання та наступні методи лікування протягом 1 год після розпізнавання: антибактеріальна й інфузійна терапія та вазопресори при рефрактерній гіпотензії. Використання центральних венозних та артеріальних катетерів має ґрунтуватися на наявності ресурсів та індивідуальних потреб пацієнта.

При інтенсивній терапії септичного шоку дорослим рекомендовано ввести не менше 30 мл/кг ізотонічного кристалоїду протягом перших 3 год. При інтенсивній терапії септичного шоку дітям рекомендовано ввести 20 мл/кг у вигляді швидкого болюсу та до 40‑60 мл/кг у перші години.

Не використовуйте гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини для інтенсивної терапії.

Надмірне введення рідини може призвести до об’ємного перевантаження, включаючи дихальну недостатність. Якщо немає реакції на введення рідини і з’являються ознаки перевантаженості об’ємом (наприклад, здуття яремної вени, крепітація при аускультації легень, набряк легень на рентгенівських знімках або гепатомегалія у дітей), необхідно зменшити або припинити введення рідини. Цей крок є особливо важливим, коли відсутня механічна вентиляція.

Кристалоїди включають звичайний фізіологічний розчин та розчин Рінгера.

Визначте потребу в додаткових болюсних рідинах (250‑1000 мл у дорослих або 10‑20 мл/кг у дітей) на основі клінічної реакції та покращення перфузійних цілей. Перфузійні цілі включають середній артеріальний тиск (>65 мм рт. ст. або показники відповідно до віку) у дітей, виділення сечі (>0,5 мл/кг/год у дорослих, 1 мл/кг/год у дітей) та покращення кольору шкіри, заповнення капілярів, рівень свідомості та лактату. Розгляньте динамічні показники реагування на об’єм, щоб розрахувати об’єм рідини після початкової ресусцитації на основі місцевих ресурсів та досвіду. Ці показники включають пасивне піднімання ніг, оцінку циркулюючого об’єму рідини при серійному вимірюванні або зміни систолічного тиску, пульсового тиску, розміру порожнистої вени або ударного об’єму у відповідь на зміни внутрішньогрудного тиску під час ШВЛ.

Застосування розчинів ГЕК пов’язане з підвищеним ризиком смерті та гострим ураженням нирок порівняно з кристалоїдами. Ефекти желатинів менш чіткі, але вони дорожчі, ніж кристалоїди. Гіпотонічні (проти ізотонічних) розчини менш ефективні для збільшення внутрішньосудинного об’єму. Рекомендовано використовувати альбумін для ресусцитації, коли пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, але ця умовна рекомендація ґрунтується на доказах низької якості.

Слід використовувати вазопресори, якщо шок зберігається під час або після введення рідини. Початкова ціль для артеріального тиску становить середній артеріальний тиск (СерАТ) > 65 мм рт. ст. у дорослих та віковий рівень у дітей.

Якщо центральні венозні катетери недоступні, вазопресори можна вводити через периферичну вену, але використовувати вену великого діаметра й ретельно стежити за ознаками екстравазації та локального некрозу тканин. Якщо відбувається екстравазація, припинити інфузію. Вазопресори також можна вводити через внутрішньокісткові голки.

Якщо ознаки поганої перфузії та серцевої дисфункції зберігаються, незважаючи на досягнення мети середнього артеріального тиску з рідинами та вазопресорами, розгляньте інотроп, такий як добутамін.

Вазопресори (тобто норадреналін, епінефрин, вазопресин та дофамін) найбезпечніше вводити через центральний венозний катетер із суворо контрольованою швидкістю, але також їх можна безпечно вводити через периферичну вену та внутрішньокісткову голку. Часто контролюйте артеріальний тиск і титруйте вазопресор до мінімальної дози, необхідної для підтримки перфузії та запобігання побічним ефектам. Норепінефрин вважається першою лінією у дорослих пацієнтів; для досягнення мети середнього артеріального тиску можуть бути додані епінефрин або вазопресин. Через ризик виникнення тахіаритмії резервуйте дофамін для окремих пацієнтів із низьким ризиком розвитку тахіаритмії або пацієнтів із брадикардією.

7. Використання реконвалесцентної плазми,яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV‑2 у високих титрах

Оптимальним є введення плазми на початку захворювання (до появи антитіл), найбільш ефективно – у перші 72 год від появи перших клінічних симптомів.

Реконвалесцентна плазма може бути використана для раннього специфічного лікування COVID‑19 лише у пацієнтів, які мають:
– лабораторно підтверджений SARS-CoV‑2;
– тяжкий чи критичний перебіг захворювання або мають прогностичні фактори прогресування до тяжкого чи критичного стану.

Тяжкий перебіг визначається як один або кілька з наступних факторів:

задишка;
частота дихання ≥30/хв;
насичення крові киснем SaO₂ ≤92%;
PaO₂/FiO₂ <300;
легеневі інфільтрати >50% із їх прогресуванням протягом 24‑48 год. Критичний перебіг визначається як один або кілька з наступних факторів: тяжка дихальна недостатність, септичний шок, поліорганна недостатність.

Дозування:
– разова доза плазми, що підлягає трансфузії, повинна становити 200 мл, але може бути і більшою (до 500 мл), якщо лікар дійде висновку, що трансфузія більшого об’єму є доцільною. Перша доза становить 200 мл, залежно від тяжкості захворювання або толерантності до вливань можливе повторне введення однієї чи двох доз по 200 мл. Трансфузії можуть проводитися у будь-який період госпіталізації, зокрема у вигляді непослідовних багаторазових доз.

Об’єм плазми, що підлягає трансфузії, повинен базуватися на вазі пацієнта та наявності супутніх захворювань (наприклад, пацієнти із порушенням функцій серця та серцевою недостатністю можуть потребувати меншого об’єму або тривалішого часу трансфузії).

Протипоказання до застосування реконвалесцентної плазми:

перебіг захворювання більше 2 тижнів (14 днів);
в анамнезі алергічна реакція на кров або продукти плазми; встановлений дефіцит IgА (рівень IgА слід перевіряти перед переливанням, оскільки рівень IgА не повинен бути менше нижньої межі норми);
клінічні стани, при яких надходження додаткового внутрішньосудинного об’єму може бути шкідливим для пацієнта (наприклад, активно декомпенсована застійна серцева недостатність).

Потенційні побічні ефекти застосування реконвалесцентної плазми див. у повній версії Протоколу.

* Публікується із скороченнями. Повна версія – https://moz.gov.ua/uploads/5/27349-dn_2693_20_11_2020_dod.pdf.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (42), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (42), 2020 р.

І. Паспортна частина

ІІ. Загальна частина

ІІІ. Основна частина

2. Антикоагулянтна терапія у пацієнтів із СОVID-19

3. Рання підтримуюча терапія за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (ТГРІ)

4. Протимікробна терапія бактеріальної ко-інфекції у пацієнтів із COVID‑19

5. Гострий респіраторний дистрес-синдром і гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID‑19

6. Сепсис та септичний шок у хворих на COVID‑19

7. Використання реконвалесцентної плазми,яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV‑2 у високих титрах

І. Паспортна частина