2 лютого, 2021
Консиліум фахівців із питання коморбідних станів: COVID-19 і серцево-судинна патологія
Нещодавно за участю співробітників кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ) відбувся черговий консиліум фахівців із питання коморбідних станів, на котрому обговорювали актуальні проблеми кардіології в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19).
Останнім часом з’являється дедалі більше згадувань про розвиток міокардитів у пацієнтів, які перенесли COVID‑19, нерідко навіть із легким перебігом. У своїй доповіді про «ковідні» міокардити провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Дмитро Васильович Рябенко зазначив, що кількість хворих із міокардитами під час або після перенесеної коронавірусної інфекції дійсно збільшується, проте досвід, отриманий у ході лікування таких пацієнтів, проаналізовано недостатньо. Тому група міокардитів, які умовно можна назвати «ковідними», потребує подальших досліджень.
Кажучи про патогенез COVID‑19, доповідач нагадав: для того, щоби спричинити захворювання, вірус SARS-CoV‑2 має прикріпитися до поверхні клітин, які вистилають дихальні шляхи чи кишечник. Встановлено, що одним із найважливіших факторів прикріплення й подальшого проникнення вірусу в клітину є spike-білок. Проникнувши всередину клітини, вірус SARS-CoV‑2 створює кілька копій, після чого репліковані віруси вивільняються, і це призводить до їх подальшої передачі та зараження.
Доведено, що зараження SARS-CoV‑2 відбувається через мембрани (TMPRSS2), ендосоми та рецептори (АСЕ2), причому останні є основними вхідними воротами для вірусу. Рецептори АСЕ2 розташовуються на мембранах пневмоцитів 2 типу, еритроцитів тонкої кишки, ендотеліальних клітинах артерій і вен, клітинах непосмугованих м’язів більшості органів.
Спостереження показали, що велика кількість хворих, які перенесли COVID‑19, повторно звертаються по медичну допомогу з такими скаргами, характерними для ураження кардіоваскулярної системи:
- біль у грудях;
- задишка;
- серцебиття та порушення серцевого ритму;
- нудота;
- біль у м’язах;
- підвищення температури тіла.
Яку характерну клінічну картину має серцево-судинна захворюваність на тлі COVID‑19? Основні клінічні синдроми, типові для COVID‑асоційованої серцевої патології, можна розподілити на три групи: гострий коронарний синдром, серцева недостатність й аритмії.
До розвитку цих синдромів призводять різні механізми – від прямого пошкодження клітин судин до «цитокінового шторму», що спільно з гіперкоагуляцією (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) зумовлює пошкодження атеросклеротичних бляшок і прогресування ішемічної хвороби серця, а також гіперстимуляцію симпатоадреналової системи, що підсилює потребу в кисні. Водночас гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) і супутні інфекції призводять до зменшення постачання кисню та гіпоксії міокарда. Крім того, прозапальні цитокіни спричиняють ослаблення міокарда та розвиток міокардиту.
До основних серцевих ускладнень COVID‑19 належать синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (>90%), коронарит (>80%) і міокардит (близько 64%).
Як показують спостереження, міокардит може розвиватися в пацієнтів із COVID‑19 уже через кілька днів після початку лихоманки. До основних механізмів ураження міокарда належать:
- пряме пошкодження клітин вірусом SARS-CoV‑2;
- дихальна недостатність і гіпоксія, посилена регуляція рецепторів АСЕ2 в серці та коронарних судинах;
- синдром «цитокінового шторму»;
- цитотоксичність, опосередкована Т‑лімфоцитами;
- автоімунні механізми.
Серед найчастіших симптомів, характерних для міокардиту, такі:
- нестача повітря, задишка та болі (75%);
- лихоманка (75%);
- кардіогенний шок (71%);
- ГРДС (42%);
- змішаний кардіогенний і септичний шок (29%).
Варто пам’ятати, що ознаки міокардиту можуть бути виражені нечітко. У липні 2020 р. в науковому журналі JAMA Cardiology було опубліковано дані МРТ‑дослідження 78 пацієнтів, які одужали після COVID‑19. У 60% із них було виявлено запалення міокарда, що триває, у 22% – перикардит.
Попередній діагноз «міокардит» можна встановлювати на підставі клінічних проявів, а також даних ЕКГ, ЕхоКГ та лабораторної діагностики. Остаточна верифікація діагнозу здійснюється за допомогою МРТ й ендоміокардіальної біопсії. Важливими дослідженнями є визначення вмісту натрійуретичного пептиду чи NT‑proBNP, кардіоспецифічних ферментів і тропонінів I й T в сироватці крові, виявлення порушень параметрів зміни гемостазу (вимірювання рівнів D‑димеру, фібриногену, протромбінового часу, кількості тромбоцитів), загальний аналіз крові, визначення рівнів С‑реактивного білка (СРБ) та феритину.
При лікуванні міокардиту, що розвинувся на тлі COVID‑19, зазвичай застосовують вазопресорні препарати та лівошлуночкові допоміжні пристрої, а також метилпреднізолон і внутрішньовенний імуноглобулін. За неускладненого перебігу доцільне використання β-блокаторів, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів і діуретиків за схемою. У разі ускладненого перебігу до цих препаратів додаються інгібітори ренін-ангіотензинової системи й симптоматичне лікування, а також уживаються заходи щодо профілактики ускладнень.
Високі дози глюкокортикоїдів мають виражену терапевтичну дію; важливу роль у її реалізації відіграють швидкі негеномні ефекти: стабілізація клітинних мембран і мембран органел, зниження проникності капілярного ендотелію та захист клітин від цитотоксичного впливу.
Доктор медичних наук, професор Олена Акіндинівна Коваль (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») виступила з доповіддю «Можливості статинотерапії в період пандемії COVID‑19». Вона запропонувала до розгляду питання, що стосуються впливу статинотерапії на серцево-судинну смертність в умовах пандемії COVID‑19.
Професор нагадала, що летальність серед хворих на COVID‑19 в Україні становить 1,69%, тоді як у світі вона дорівнює 2,26%. Водночас, за даними китайських, американських і британських дослідників, наявність серцевої патології в пацієнтів із COVID‑19 значно збільшує ризик смерті. У зв’язку з цим треба пам’ятати, що летальність від серцево-судинних захворювань в Україні становить 66%, а за темпами скорочення населення Україна посідає перше місце в Європі.
Одними з найпоширеніших препаратів, які використовують як антиатеросклеротичні для зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), є статини. Клінічні спостереження показали, що за період із 1994 по 2017 р. завдяки використанню статинів у хворих на ішемічну хворобу серця на 30% знизилася загальна смертність, на 42% – серцево-судинна. Кількість випадків інфарктів міокарда зменшилася на 32-36%. За даними досліджень, зниження ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л протягом не менш як 2,5 років сприяє зменшенню серцево-судинної смертності на 2%.
Проте, крім здатності знижувати рівень ХС ЛПНЩ, статини мають такі плейотропні ефекти:
- протизапальний неспецифічний – зниження рівнів високочутливого СРБ, матриксних металопротеїназ (ММП‑2, ММП‑9), інтерлейкіну‑6, зростання концентрації інтерлейкіну‑10;
- протизапальний специфічний – зниження рівнів окислених ЛПНЩ (головного антигену при атеросклерозі);
- модуляція клітинної імунної відповіді – статини як клас впливають на інтенсивність експресії молекул головного комплексу ІІ класу, а при залученні в активацію Т‑лімфоцитів – на інтенсивність їх відповіді на інтерферон-γ; крім того, вони є своєрідними супресорами-модуляторами клітинної імунної відповіді; за цим самим механізмом активуються ендотеліальні клітини та макрофаги.
У 2017 р. було проведено найбільший метааналіз, у ході котрого вивчали та зіставляли результати 36 досліджень (13 когортних – усього 3 148 259 хворих; 23 багатоцентрові – всього 118 464 хворих). Зниження частоти венозної тромбоемболії під впливом статинів становило 0,75 (0,6-0,87; р<0,0001), у рандомізованих дослідженнях – 0,85 (0,73-0,99; р=0,038).
Було продемонстровано й інші докази ефективності статинів у зниженні тяжкості вірусних пневмоній і смертності:
- когортне дослідження (n=76 232) довело зниження ризику смерті від хронічного обструктивного захворювання легень і грипу в пацієнтів, які приймали статини, порівняно з тими, хто їх не приймав;
- аналіз даних госпіталізованих пацієнтів із сезонним грипом (2007-2008 рр., n=3043) показав невеликий, але статистично достовірний захисний ефект статинів у зниженні смертності від грипу;
- у госпіталізованих пацієнтів із пандемічним грипом H1N1 (2009 р., n=1520) також спостерігався невеликий, але клінічно значущий протекторний ефект.
Окрім того, неодноразово відзначалася роль статинів при лікуванні тяжких вірусних інфекцій (ВІЛ/СНІД, лихоманка Ебола тощо).
У квітні 2020 р. на сайті Массачусетського госпіталю була розміщена стаття «Обґрунтування розгляду статинів для лікування COVID‑19», де розповідалося про сприятливі ефекти статинів, здатних знижувати тяжкість вірусних пневмоній і смертність від респіраторних вірусних інфекцій.
Статини мають теоретичні передумови здійснювати захисний ефект при імунних реакціях на вірусні респіраторні інфекції, включаючи SARS-CoV‑2, шляхом пригнічення гену MYD88. Відомо, що інфікування вірусом SARS-CoV‑2 призводить до активації MYD88, збиткова експресія котрого є однією з причин високої смертності. Тому вирішальне значення при респіраторних вірусних інфекціях має збалансована імунна відповідь. Оскільки статини – це інгібітори MYD88 і під час гіпоксії та стресу здатні підтримувати його нормальний рівень, вони можуть стати захистом для пацієнтів із COVID‑19.
Також відомо, що для проникнення в клітину вірус SARS-CoV‑2 має зв’язатися з рецептором АСЕ2, що розташовується на мембрані клітини. При цьому вірус використовує холестерин клітинних мембран. Зменшення вмісту холестерину в мембранах ускладнює проникнення вірусу. Оскільки статини зменшують рівень холестерину в клітинних мембранах, вони здатні перешкоджати захворюваності на COVID‑19.
Іншими важливими механізмами «антиковідної» дії статинів є пригнічення запалення внаслідок генералізованого вірусного ендотеліїту й інгібування вірусних протеаз, зокрема основної протеази SARS-CoV‑2 – Mpro.
Ось чому вже в травні 2020 р. в Массачусетському госпіталі, а також в інших клініках США й Ізраїлю статини запровадили в схеми лікування пацієнтів із COVID‑19. Їх використання підтвердило низку ефектів, важливих при лікуванні коронавірусної інфекції та її ускладнень, до котрих належать протизапальна, імуномодулювальна, антиоксидантна й антитромботична дії, покращення ендотеліальної функції.
Отже, плейотропні якості статинів можуть бути використані для зменшення неспецифічної гіперактивації імунної відповіді на вплив вірусу SARS-CoV‑2, а також для подолання подальших автоімунних розладів. Важливо, що вплив статинів на всі перелічені механізми відбувається за умов їх активації. Крім того, він є імуномодулювальним.
На сьогодні вже з’явилися перші докази ефективності статинів у покращенні прогнозу при COVID‑19. Як показав метааналіз чотирьох опублікованих досліджень, лікування статинами пов’язане зі зниженням ризику тяжкого чи летального перебігу COVID‑19 на 30%. Це досить переконливий факт для того, щоби рекомендувати статини до активнішого використання, особливо при лікуванні хворих, які мають високий ризик несприятливого перебігу COVID‑19.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (494), 2021 р.
