13 березня, 2021

Впровадження вакцин проти COVID‑19: оновлення даних

20 січня в онлайн-форматі відбувся семінар, присвячений питанням організації процесу імунізації населення України проти коронавірусної хвороби (COVID‑19). Подію було організовано Всеукраїнською асоціацією дитячої імунології спільно з Бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я в Україні. У рамках заходу провідні фахівці поділилися актуальною інформацією щодо імунопрофілактики проти COVID‑19 і проведення вакцинальної кампанії в Україні.

Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій представив доповідь «Принципи прийняття рішень на основі доказів про застосування вакцини проти COVID‑19 на глобальному та регіональному рівнях і на рівні країн». Фахівець присвятив свій виступ докладному огляду рекомендацій щодо застосування вакцини проти COVID‑19 в Україні.

Наразі Україна активно готується до впровадження вакцини проти COVID‑19 і проведення вакцинальної кампанії у 2021-2022 роках. Станом на сьогодні Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України в співпраці з вітчизняними та зарубіжними експертами у сфері громадського здоров’я й імунізації розроблено Дорожню карту зі впровадження вакцини проти COVID‑19 і проведення масового щеплення населення у 2021-2022 роках в Україні. Згідно з цим документом імунізація проти COVID‑19 проводитиметься в 5 етапів. Окрім того, враховуючи обмежений доступ до вакцин, постала необхідність визначення тих груп населення, котрі зможуть отримати вакцини першими. Саме тому на основі рекомендацій ВООЗ/SAGE й ETAGE та Національної технічної групи експертів із питань імунопрофілактики (НТГЕІ) в Україні виокремлено 9 пріоритетних груп населення для вакцинації проти COVID‑19, до яких насамперед належать усі медичні працівники закладів охорони здоров’я (незалежно від форми власності), а також фізичні особи – підприємці, котрі надають лікувальні послуги населенню, військовослужбовці ЗСУ, котрі беруть участь в операції Об’єднаних сил, люди похилого віку (≥60-65 років) й особи, котрі проживають або працюють у спеціальних закладах, зокрема будинках для літніх.

З огляду на міжнародний досвід НТГЕІ також розроблено та представлено тимчасові Рекомендації з окремих питань вакцинації проти COVID-19 в Україні (від 19 січня 2021 року). Слід підкреслити, що ці настанови є чинними для використання векторних вакцин (вектор, який не реплікується), інактивованих вірусних вакцин, вакцин на платформі мРНК, білкових вакцин (субодиничні та віросомальні) й не мають застосовуватися для векторних вакцин на основі вектора, що реплікується, й атенуйованих вірусних вакцин. Зазначені рекомендації є динамічними та змінюватимуться з огляду на оновлені дані щодо вакцинації та досвіду інших країн, які розпочали масову вакцинацію.

Вакцинація проти COVID‑19 осіб, які перехворіли

Наразі відсутні достовірні дані та знання щодо здатності антитіл, сформованих у результаті природного інфікування, забезпечувати достатній захист проти COVID‑19. Окрім того, невідомими залишаються величина титру антитіл, достатня для запобігання інфікуванню, а також тривалість такого захисту. Саме тому відмова вакцинувати тих медичних працівників, які перенесли інфекцію в минулому, може наражати їх на ризик захворюваності та смерті від COVID‑19 у майбутньому. Зважаючи на це, постає питання щодо того, яким має бути мінімальний період від задокументованого факту інфікування COVID‑19 до введення першої дози вакцини.

Наявні дані свідчать, що в перші 6 міс повторне інфікування є рідкістю. Саме тому НТГЕІ прийнято рішення рекомендувати вакцинацію особам із задокументованою COVID‑19 в анамнезі з відтермінуванням вакцинації на 6 міс від моменту інфікування. Проте за бажанням особи, котра підлягає вакцинації відповідно до груп пріоритетності, вакцинація може бути проведена раніше 6-місячного інтервалу в разі достатньої кількості доз вакцини для забезпечення захисту людей цієї групи пріоритетності, котрі не мають задокументованої COVID‑19 в анамнезі.

Вакцинація осіб, які мають гострий перебіг COVID‑19

Для осіб із гострим перебігом COVID‑19, а також тих, хто не отримав жодної дози вакцини проти COVID‑19, рекомендується відтермінування першої дози вакцини на 6 міс. Для осіб із гострим перебігом COVID‑19, у яких інфекція з’явилася після отримання першої дози вакцини (але до отримання другої дози), слід відтермінувати введення другої дози до закінчення 6 міс. За бажанням особи, котра підлягає вакцинації відповідно до групи пріоритетності, вакцинація другою дозою може бути проведена раніше 6-місячного терміну в разі достатньої кількості доз вакцини для забезпечення вакцинації осіб цієї групи пріоритетності, котрі не мають задокументованої COVID‑19 в анамнезі.

Вакцинація осіб, які раніше отримували терапію антитілами від COVID‑19, плазму реконвалесцентів

Вакцинацію осіб, які отримували моноклональні антитіла чи плазму реконвалесцентів у лікуванні COVID‑19, слід відтермінувати щонайменше на 6 міс. Факт проведеної вакцинації проти COVID‑19 у жодному разі не має впливати на терапевтичну тактику пацієнта з COVID‑19.

Вакцинація проти COVID‑19 вагітних і жінок, які вигодовують дітей грудним молоком

На сьогодні проведення рутинної вакцинації вагітних від COVID‑19 не рекомендується; її слід відтермінувати до часу закінчення вагітності. Якщо вагітність настала в період після отримання першої дози вакцини, введення другої дози необхідно також відтермінувати до часу після розрішення вагітності. Вакцинація вагітних медичних працівників, які належать до пріоритетної групи щодо проведення щеплень проти COVID‑19, може бути проведена з огляду на співвідношення «ризик/користь», а саме переважання користі від вакцинації над високим ризиком інфікування й тяжкого перебігу COVID‑19 у вагітних. Рутинне проведення тесту на вагітність перед вакцинацією від COVID‑19 не рекомендується. Жінки, котрі вигодовують дітей грудним молоком, можуть бути вакциновані без застережень.

Введення вакцини проти COVID‑19 одночасно з іншими вакцинами

Планову вакцинацію проти інших інфекційних захворювань рекомендується проводити через 28 днів після отримання другої дози вакцини проти COVID‑19. За потреби, зокрема, якщо вакцинація проти коронавірусної інфекції є перепоною для планової вакцинації за віком або схемою, цей термін може бути скороченим до 14 днів. Після отримання вакцинації проти інших інфекційних хвороб вакцинація від COVID‑19 може бути проведена через 14 днів. У разі недотримання зазначених рекомендацій і введення вакцини з меншим інтервалом часу дози вакцин будуть зараховані.

Серологічне тестування щодо COVID‑19 до та після вакцинації

Рутинне серологічне тестування не рекомендоване як перед, так і після щеплення вакциною проти COVID‑19. Серологічне тестування як перед, так і після щеплення може бути проведене в разі, якщо його результати являтимуть собою науковий інтерес.

Використання вакцин на платформі мРНК в осіб з алергією

При визначенні в особи протипоказань до вакцинації проти COVID‑19 слід акцентувати увагу на наявності в анамнезі тяжкої алергічної реакції до поліетиленгліколю чи схожих молекул або засобів, які містять цю речовину. Це пояснюється тим, що деякі вакцини проти COVID‑19 (мРНК-вакцини) мають ліпідну оболонку, котра містить зазначену речовину. Саме тому в разі встановлення тяжкої алергічної реакції в анамнезі на поліетиленгліколь або схожу молекулу слід вважати це абсолютним протипоказанням до щеплення вакцинами, до складу котрих входить ця речовина.

Спікер також розглянув питання імунізації проти COVID‑19 дітей і підлітків. Відомо, що діти та підлітки мають важливу роль у передачі SARS-CoV‑2. Тож постає питання щодо доцільності імунізації цих верств населення для запобігання поширеності COVID‑19.

Згідно з результатами моделювання, котре було проведене з метою оцінки впливу різних підходів до встановлення першочерговості при вакцинації серед потенційно пріоритетних груп на епідеміологічну обстановку та стан здоров’я населення, відповідь виявилася очевидною, адже кількість доз вакцини є обмеженою. Саме тому всі зусилля мають бути насамперед спрямовані на безпосереднє зниження захворюваності та смертності, а також на підтримання функціонування найважливіших служб життєзабезпечення. На початкових етапах кампанії імунізації першочерговими одержувачами вакцини проти COVID‑19 мають стати медичні працівники та працівники інших основних служб життєзабезпечення, а також особи старшої вікової групи й особи з медичними станами високого ризику.

На жаль, наразі невідомо, чи здатне проведення вакцинації припинити передачу вірусу. Проте свіжі дані свідчать про її ефективність щодо зниження летальності й ускладнень від COVID-19 серед осіб похилого віку та пацієнтів із супутніми медичними станами.

Професор кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук Ірина Миколаївна Волошина представила доповідь «Вакцини проти COVID‑19: типи, склад, імуногенність, ефективність». Доповідачка детально розглянула основні типи вакцин від COVID‑19, а також назвала головні методи оцінки їхньої безпеки й ефективності.

Поточна глобальна пандемія COVID‑19 продовжує спричиняти мільйони випадків захворювання та понад мільйон смертей у всьому світі. Наразі визнано, що найефективнішим способом боротьби з пандемією є вакцинація від COVID‑19. Саме цей метод дає змогу запобігти виникненню хвороби, її тяжкому перебігу та пов’язаним із нею ускладненням.

Станом на 12 січня всього існують 4 основні типи вакцин проти COVID‑19 (рис. 1):

вірусні вакцини (інактивовані й атенуйовані);
векторні вакцини (вірус, який реплікується, та вірус, який не реплікується);
білкові вакцини (білкові субодиниці та вірусоподібні частинки);
вакцини, розроблені на основі нуклеїнових кислот (ДНК, РНК).

Основою атенуйованих вірусних вакцин є ослаблений вірус. Розробляються такі вакцини завдяки технології пасажів у культурі клітин тварин або людини доти, доки у вірусу не з’явиться мутація, що спричинить зниження його патогенності. На сьогодні цей тип вакцин є недоступним і перебуває на І-ІІ фазах клінічних досліджень. В інактивованих вірусних вакцинах вірус втрачає свою інфекційну здатність унаслідок впливу хімічних речовин, зокрема формальдегіду, чи дії тепла. Недоліком останніх є те, що їх розробка потребує великої кількості живого вірусу.

Унікальним різновидом вакцин на сьогодні є вакцини вірусного вектора, що реплікується (вірус кору), та вірусного вектора, що не реплікується (аденовірус). Один з аналогів векторної вакцини, що реплікується, – нещодавно ліцензована вакцина проти лихоманки Ебола. Натомість серед вакцин на основі технології вектора, що не реплікується, зареєстрованих немає, хоча використання вірусного вектора вже давно закладено в основи генної терапії. Саме векторні вакцини дають змогу перемістити в клітину ген (у цьому випадку – коронавірусу) за допомогою «перевізника» – порожнього вірусу, що не реплікується (чи реплікується), котрий має здатність проникати до клітини. Зазначене дасть імунній системі змогу розпізнати патоген і сформувати адекватну імунну відповідь (рис. 2.).

Серед більшості вакцин, розроблених на основі білкових субодиниць вірусу, використовують шипоподібний білок вірусу чи його частину – «рецептор-зв’язувальний домен». Саме механізм дії такого типу вакцини дає змогу згодом розпізнавати вірус при його зустрічі з клітинами імунної системи. Натомість вірусоподібні частинки, що також належать до білкових вакцин, являють собою порожні вірусні оболонки, котрі імітують структуру коронавірусу, але не здатні заражати, оскільки в них відсутній генетичний матеріал. Саме такий тип вакцин здатен зумовлювати потужну імунну відповідь, але їх виробництво потребує значних зусиль і коштів.

Відносно новий тип вакцин – вакцини на основі нуклеїнових кислот, які є достатньо простими та безпечними в процесі виробництва. Так, для їх розробки необхідне використання лише частинки генетичного матеріалу вірусу, зокрема мРНК, яка кодує шипоподібний антиген або його частину, що відповідає за прикріплення до рецепторів на поверхні клітини. Сама мРНК вірусу загорнута в ліпідну оболонку, за допомогою котрої й потрапляє до клітини хазяїна. Згодом відбувається вироблення генетичних копій вірусного білка та спостерігається відповідна реакція імунної системи. Єдиним недоліком таких вакцин є їхня нестійкість і потреба в суворих умовах зберігання, зокрема дотримання холодового температурного режиму в діапазоні від -70 до -20 оС.

Більшість доступних вакцин проти COVID‑19 ретельно перевірялися на безпеку й ефективність. Зокрема, в рамках клінічних випробувань такі вакцини продемонстрували ефективність у діапазоні від 60 до 95%. Однак слід зазначити й те, що донині жодна з вакцин не пройшла дослідження III фази. Це свідчить про те, що в масштабах популяції ефективність такого щеплення є невідомою. Безпека вакцин досліджується на кожному етапі розробки. Зокрема, обов’язковим є моніторинг вакцини після клінічних випробувань. Окрім того, існує Глобальний консенсус щодо побічних ефектів, пов’язаних із вакцинацією проти COVID‑19, який передбачає винесення на загал інформації щодо випадків фіксації побічних реакцій упродовж клінічного дослідження. Важливим також є впровадження системи спостереження за фоновим рівнем імовірних побічних ефектів уже після того, як вакцина потрапила на фармацевтичний ринок і почала застосовуватися рутинно. Також виробник проводить ретельний моніторинг показників профілю безпеки вакцини.

На завершення виступу спікерка наголосила, що на сьогодні вакцинація проти СOVID‑19 є найефективнішим способом боротьби з пандемією. Водночас не слід забувати про важливість превенції COVID‑19 шляхом соціального дистанціювання, використання засобів індивідуального захисту та гігієни.

Завідувач відділу імунізації, керівник національної програми імунізації (Центр громадського здоров’я МОЗ України, м. Київ), лікар-епідеміолог Олександр Володимирович Заїка представив доповідь «Прогрес України щодо впровадження вакцин проти COVID‑19 і підготовки до вакцинації».

На початку виступу спікер зазначив, що з метою отримання колективного імунітету за допомогою імунізації та зменшення рівня розповсюдженості COVID‑19, а також її наслідків вакцину мають отримати приблизно 60-80% населення. На сьогодні науковці всього світу активно працюють над розробкою вакцини проти COVID‑19. Із-поміж 250 вакцин лише 13 вакцин-кандидатів перебувають на третьому етапі клінічних випробувань; із них тільки 1 отримала схвалення для екстреного застосування. Наразі виокремлено 5 головних вакцин-кандидатів проти COVID‑19 (табл. 1).

Загалом є два механізми, за допомогою яких вакцини від COVID‑19 доставлятимуться до України: програма COVAX (можливість покриття до 20% населення країни) та через державні закупівлі (покриття до 50% населення). Нещодавно Україна виявилася однією з 92 країн світу, що приєдналися до ініціативи COVAX у рамках механізму Advance Market Commitment. Окрім того, Україна увійшла до переліку 18 країн, які отримають вакцини в рамках цієї програми вже в першій хвилі. Саме завдяки цьому наша держава матиме можливість отримати щонайменше 8 млн доз вакцини від COVID‑19, за допомогою котрих буде імунізовано 4 млн людей, які належать до пріоритетних груп населення.

Реалізацію вакцинальної кампанії планується здійснювати згідно з рекомендаціями Дорожньої карти зі впровадження вакцини проти COVID‑19 і проведення масової вакцинації у 2021-2022 роках. Дотримання заходів імунізації відповідно до цього документа дасть змогу досягти таких цілей: скоротити тягар смертей, пов’язаних із COVID‑19, зменшити соціально-економічні потрясіння шляхом стримування передачі вірусу, скоротити кількість тяжких випадків захворювання та смерті, а також забезпечити безперервність життєво важливих послуг (включно з послугами охорони здоров’я). Загалом вакцинація проти COVID‑19 в Україні передбачатиме 4 основні етапи (табл. 2).

Крім того, планується проведення п’ятого етапу імунізації, що передбачатиме вакцинацію інших категорій осіб, які не увійшли в попередні групи. Проте його проведення буде можливим лише за умови реалізації важливих перших чотирьох етапів. На завершення виступу доповідач зазначив, що запорукою успішної вакцинальної кампанії є дотримання всіх технічних, організаційних і юридичних завдань.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.