25 березня, 2021
COVID-19 і захворювання серцево-судинної системи: у фокусі – серцева недостатність
2020 рік минув в умовах безпрецедентних зусиль людства в боротьбі з пандемією, спричиненою коронавірусною хворобою (COVID‑19), і став надзвичайно складним випробуванням для систем охорони здоров’я всіх без винятку країн. COVID‑19 – це інфекційне захворювання, зумовлене новим коронавірусом SARS-CoV‑2. Патофізіологія інфекції пов’язана з посиленою запальною реакцією організму пацієнта, що спричиняє ушкодження не тільки легеневої тканини, а й інших систем організму, включаючи серцево-судинну. Наявні на сьогодні дані свідчать про те, що від 30 до 60% хворих на COVID‑19 страждають на ішемічну хворобу серця (ІХС) та гіпертонічну хворобу, тобто наявність серцево-судинних захворювань (ССЗ) в анамнезі сприяє тому, що пацієнти стають сприйнятливішими до COVID‑19.
Загальні відомості про патогенез ураження серцево-судинної системи при інфекції, спричиненій SARS-CoV‑2
SARS-CoV‑2 інфікує організм хазяїна через рецептори ангіотензинперетворювального ферменту‑2 (АПФ‑2), що розташовуються на мембранах майже всіх клітин організму.
Перебіг інфекції можна розподілити на три етапи:
- рання стадія, під час якої вірус потрапляє в легеневу паренхіму; починається його реплікація, що супроводжується слабко вираженими симптомами, як-от гарячка, сухий кашель, міалгія та діарея. У пацієнтів спостерігаються подовження протромбінового часу, підвищення концентрації D-димеру й активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові та лімфопенія, котра вказує на чутливість лімфоцитів до вірусної інфекції та їх руйнування. Цей процес особливо стосується Т-хелперів і Т-регуляторів, які відіграють суттєву роль у збереженні гомеостазу та запобіганні посиленій неадекватній запальній відповіді. У більшості заражених осіб інфекція обмежується цим етапом, причому в деяких пацієнтів, особливо молодшого віку, перебіг є асимптомним;
- легенева фаза, під час якої спостерігаються задишка та порушення газообміну з відповідною рентгенологічною картиною легень. Посилюються запальна відповідь із боку хворого, дисфункція ендотелію з подальшим ушкодженням легеневої тканини, гіпоксія та вторинне навантаження на серцево-судинну систему;
- період посиленої запальної відповіді з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому, системної запальної відповіді, шоку та поліорганної недостатності. Активований запальний каскад спричиняє цитокіновий шторм і системні розлади. У сироватці крові виявляють високу концентрацію інтерлейкінів (ІЛ‑2, ІЛ‑6, ІЛ‑7), фактора некрозу пухлини, інтерферону-γ, С-реактивного білка, прокальцитоніну, ЛДГ, D-димеру та феритину. Ці маркери є не лише показниками вираженості патологічного процесу, вони також локально та системно активують диференціацію й міграцію імунних клітин, що зумовлює ушкодження тканини легень та інших органів, у т. ч. серця. Певною мірою це явище нагадує картину органного ураження при гемофагоцитарних синдромах, за яких також відбувається раптове вивільнення цитокінів. Ця залежність підтверджується позитивною кореляцією концентрації маркерів запалення з високим умістом маркерів ушкодження міокарда, патологічними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) і гіршим прогнозом.
Ендотелій відіграє важливу роль у патофізіології інфекції, спричиненої SARS-CoV‑2. Вірус потрапляє в організм людини через рецептори АПФ‑2, проникає до ендотеліоцитів і зумовлює їх апоптоз. Судинний ендотелій виявляє паракринну, ендокринну й автокринну активність і відповідає за судинний гомеостаз. Ендотеліальна дисфункція мікроциркуляторних судин спричиняє їх спазм і, як наслідок, ішемію органів, запальну реакцію з набряком тканин і посилення протромботичних процесів. У пацієнтів із COVID‑19 під час гістологічного дослідження підтверджено наявність ендотеліїту з вогнищевим некрозом у різних судинних ділянках – легенях, серці, нирках, печінці та кишечнику. Ця важлива знахідка не лише пояснює генералізовані клінічні порушення, а й може стати новою терапевтичною метою при COVID‑19.
В аспекті коронавірусної інфекції вчені приділяють багато уваги ренін-ангіотензиновій системі (РАС). Як уже зазначалося, зв’язування з АПФ‑2 надає вірусу змогу потрапляти всередину клітини, а також відіграє важливу регуляторну роль. Екстраполяція результатів досліджень щодо вірусу SARS-CoV‑1 (характеристики котрого схожі на SARS-CoV‑2) під час епідемії у 2002-2004 роках дає змогу зробити висновок, що інфекція зумовлює супресію рецепторів АПФ‑2, а це може бути підґрунтям для дисфункції міокарда. Відомо, що експериментальне зниження активності АПФ‑2 на тваринній моделі спричиняє порушення скоротливості міокарда, підвищення концентрації ангіотензину II й активації генів анаеробного метаболізму. Отже, це потенційний механізм, який у разі супровідної ендотеліальної дисфункції може зумовити ушкодження міокарда.
Водночас гостре ушкодження міокарда більшою мірою асоціюється з ризиком смерті, ніж такі фактори, як вік, цукровий діабет (ЦД), хронічне захворювання легень і наявність ССЗ в анамнезі. Саме тому дисфункція серця під час інфекції потребує подальших поглиблених наукових досліджень, а лікарі повинні бути особливо пильними зі всіма хворими на COVID‑19.
Патогенез прогресування хронічної серцевої недостатності в осіб, які перенесли COVID‑19
Існують щонайменше чотири чинники, котрі можуть погіршувати перебіг хронічної серцевої недостатності (ХСН) в осіб, які перенесли COVID‑19:
- первинне ураження міокарда (міокардит);
- ураження ендотелію судин (насамперед коронарних), у т. ч. розрив атеросклеротичної бляшки, тромбоз стента (за його наявності), що погіршує перфузію міокарда;
- підвищення тиску в легеневій артерії через розвиток запалення легень і мікротромбоемболій, що збільшує навантаження на правий шлуночок;
- призначення ліків, які можуть спричинити аритмії (фторхінолони, макроліди, гідроксихлорохін, низка противірусних препаратів) або затримку натрію та рідини (інфузійні розчини, глюкокортикоїди, інсулін у разі рефлекторної гіперглікемії, нестероїдні протизапальні препарати – НПЗП).
На сьогодні немає чіткої відповіді на запитання про те, чи дисфункція серця виникає ще на початкових стадіях інфекції, особливо в легеневій фазі, в якій ознаки набряку легень можуть перетинатися з картиною гострого респіраторного дистрес-синдрому. Важливим аспектом є також вплив уже наявних ССЗ, у т. ч. ХСН, на клінічний перебіг інфекції.
У хворих старшого віку з ЦД й артеріальною гіпертензією (АГ) часто співіснує серцева недостатність (СН) зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЛШ); у них виявляють підвищений тиск наповнення ЛШ і вторинну легеневу гіпертензію. Тим часом для лікування COVID‑19 часто застосовують рідинну терапію (особливо в пацієнтів із гіпотензією), НПЗП (для зменшення вираженості симптомів) та інсулін (у зв’язку зі стресовою гіперглікемією в разі гострого перебігу захворювання). Ці лікарські засоби затримують воду та натрій в організмі, особливо за порушення функції нирок, тому в пацієнтів із СН на тлі збереженої фракції викиду ЛШ можуть зумовити погіршення респіраторних розладів і гіпоксію, а в підсумку – набряк легень.
Стандартом лікування хворих на ХСН є застосування інгібіторів АПФ (ІАПФ) або сартанів. Гаряча дискусія про потенційний вплив ІАПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), а також лікарських засобів, не пов’язаних безпосередньо з функціонуванням РАС (ібупрофен, глітазони), розпочалася з листа до редакції журналу Lancet Resp. Med., у якому автори, ґрунтуючись на даних китайських центрів, висловлювали гіпотезу про те, що підвищена летальність пацієнтів із COVID‑19, які страждають на ЦД й АГ, може бути зумовлена посиленою експресією АПФ‑2. Зазначена експресія, своєю чергою, може бути спричинена лікарськими засобами, що зазвичай використовуються для лікування цих захворювань, тобто ІАПФ і БРА (слід підкреслити, що автори базувалися не на опублікованих даних про використання цих груп препаратів у пацієнтів із COVID‑19 у Китаї, а лише на загальноприйнятих показаннях для ІАПФ і БРА, припускаючи, що хворі на ЦД або АГ переважно їх застосовують). Принагідно автори також вказали на ібупрофен і глітазони – інші препарати, що підвищують експресію АПФ‑2, – даючи зрозуміти, хоча прямо цього не було зазначено, що їх уживання могло спричиняти погіршення перебігу COVID‑19.
Олії до вогню підлив міністр охорони здоров’я Франції Олів’є Веран, який на основі поверхневих спостережень відомих йому клінічних випадків прямо пов’язав уживання ібупрофену з гіршим перебігом інфекції SARS-CoV‑2 (припускаючи також, що ефект може стосуватися всіх НПЗП). Заява зумовила неабиякий ажіотаж у медичному світі, та, на жаль, гіпотези, що вона містила, почали жити власним життям, зокрема в щоденній пресі, дістаючи статус рекомендацій у «закулісній» медицині. Перш ніж буде докладніше розглянуто основні теми поточної дискусії, варто наголосити: головне припущення, на котрому базуються «сигналісти», а саме те, що посилення експресії АПФ‑2 на клітинах асоціюється з більшою захворюваністю та/або тяжчим перебігом COVID‑19, досі не було підтверджене результатами клінічних досліджень.
Однак уже понад 10 років завдяки фундаментальним дослідженням (на клітинних лініях і моделях тварин) на молекулярному рівні отримується дедалі більше інформації про роль рецепторів АПФ‑2 у процесі проникнення коронавірусів у клітини тварин.
Звідки відомо про те, що ІАПФ, БРА, ібупрофен і глітазони посилюють експресію АПФ‑2? Які механізми та які типи досліджень виявили ці властивості? Чи проводилися дослідження із залученням людей?
Щонайменше чотири дослідження на тваринних моделях (мишах, щурах), проведені у 2004-2009 роках, свідчать, що застосування ІАПФ (лізиноприл, еналаприл) та/або БРА (лосартан, телмісартан) протягом декількох або кільканадцяти днів спричиняє посилену експресію АПФ‑2 у різних тканинах. Натомість у кількох дослідженнях (на моделях щурів) такого ефекту не виявлено. Механізм потенційного впливу ІАПФ і БРА на експресію АПФ‑2 не був достатньо з’ясованим. Найприйнятнішим є механізм, запропонований Deshotels і співавт. На основі досліджень in vitro на клітинних лініях вони виявили, що ІАПФ і БРА знижують зумовлену ангіотензином II (Ang II) інтерналізацію та деградацію АПФ‑2, присутнього на клітинній мембрані в комплексі з рецептором Ang II (AT1R). Зв’язування Ang II з AT1R мало би «вивільнити» АПФ‑2 і спричинити його деградацію. Отже, вплив лікарських засобів на АПФ‑2 мав би бути похідним від пригнічення синтезу/дії Ang II.
Дослідження із залученням людей є менш численними та мають методологічні обмеження, пов’язані з наявністю матеріалу для молекулярних досліджень: найчастіше замість вимірювання експресії АПФ‑2 у тканинах застосовують вимірювання активності АПФ‑2 у сироватці крові чи в сечі, рідше – концентрації мРНК для АПФ‑2 в осаді сечі. Використовуючи ці методи вимірювання в трьох проспективних обсерваційних дослідженнях із залученням пацієнтів із фібриляцією передсердь, стабільною стенокардією та діабетичною нефропатією, не спостерігали впливу ІАПФ і БРА на активність АПФ‑2 у сироватці крові та в сечі. В одному досить суперечливому дослідженні серед багатьох лікарських засобів (амлодипіну, ніфедипіну тривалої дії, еналаприлу, лосартану, кандесартану, валсартану, телмісартану й олмесартану) лише останній підвищував активність АПФ‑2, визначену в сечі пацієнтів з АГ. Саме тому можна зробити висновок, що вплив ІАПФ і БРА на тканинну експресію АПФ‑2 у людей не був з’ясований.
Автори позиції Європейського товариства гіпертензії (ESH) від 19 березня 2020 року підкреслюють відсутність раціональних аргументів щодо зміни підходу до застосування ІАПФ та/або БРА в пацієнтів із COVID‑19.
Стосовно потенційного впливу ібупрофену та глітазонів на АПФ‑2 є ще менше документально підтвердженої інформації. У літературних джерелах виявлено одне дослідження, котре, найімовірніше, надихнуло авторів вищезазначеної статті на висунення обговорюваної гіпотези: в ньому описано позитивний вплив ібупрофену чи піоглітазону на експресію АПФ‑2 у серці щурів із ЦД 1 типу, індукованим стрептозотоцином. Однак автори не запропонували молекулярного механізму впливу обох лікарських засобів на експресію АПФ‑2.
З огляду на відсутність інших повідомлень складно однозначно визначити, наскільки цей ефект буде відтворений на інших моделях тварин і чи існує він узагалі в людини. Слід також додати, що відсутні документально підтверджені наукові дані, котрі свідчать про значний негативний вплив протизапальних лікарських засобів на перебіг вірусних інфекцій. У повідомленнях преси з’явилася патофізіологічна теорія (заснована радше на інтуїції та стереотипній уяві), згідно з якою організму для боротьби з вірусами необхідне все те, що ми називаємо «ознаками запалення».
Особливості клінічного перебігу ХСН у хворих, які перенесли коронавірусну інфекцію
COVID‑19, як і багато інших інфекційних захворювань, може спричинити погіршення перебігу, загострення чи декомпенсацію ХСН або виникнення СН de novo. Причиною цього є ушкодження міокарда через специфічні механізми, притаманні COVID‑19, що підтверджується значним підвищенням кардіологічних біомаркерів (тропонін, натрійуретичні пептиди, креатинфосфокіназа тощо) за тяжкого перебігу коронавірусної інфекції. За результатами досліджень, у 71% хворих, які перенесли COVID‑19, у крові виявляють підвищену концентрацію високочутливого тропоніну; крім того, у 15% це підвищення є значним (>13,9 пг/мл).
Виникнення СН або посилення її симптомів може бути наслідком посилення ішемії, аритмії, міокардиту, приєднання правошлуночкової недостатності, стресової кардіоміопатії, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), дифузного вивільнення прозапальних цитокінів.
Посилення ішемії міокарда, а отже, виникнення згодом СН або її декомпенсація можуть відбуватися за двома основними сценаріями: 1) поєднання дихальної недостатності внаслідок гіпоксемії та збільшення потреби міокарда в кисні в результаті тахікардії; 2) підвищення ризику тромбозу через ендотеліїт, ендотеліальну дисфункцію, запалення й активацію тромбоцитів.
Правошлуночкова недостатність може розвиватися внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії при респіраторному дистрес-синдромі, ТЕЛА чи поєднанні цих двох станів. Також частою причиною правошлуночкової недостатності є міокардит.
Однією з основних причин виникнення та прогресування СН у разі COVID‑19 є міокардит, який розвивається внаслідок впливу вірусу чи системного запалення на міокард. Точний механізм запалення міокарда до кінця не вивчений. Відомо, що за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) міокардит різного ступеня тяжкості розвивається в 78% хворих на COVID‑19 і в активній фазі діагностується в 60% пацієнтів після одужання, що підтверджено виявленням активного лімфоцитарного запалення за допомогою ендоміокардіальної біопсії. Ступінь ураження міокарда та тяжкість перебігу міокардиту не залежать від ССЗ в анамнезі, тяжкості перебігу коронавірусної інфекції чи госпіталізації. У пацієнтів, які нещодавно перенесли COVID‑19, спостерігаються більший об’єм шлуночків, більша маса міокарда ЛШ, менша фракція викиду лівого та правого шлуночків. Довгострокові результати такого запалення міокарда наразі невідомі, але з високою ймовірністю вони зумовлюватимуть виникнення СН або прогресування її симптомів. Тяжкий міокардит може спричинити кардіогенний шок і смерть. Зважаючи на швидке поширення пандемії, проблема СН серед населення може стати великим соціальним й економічним тягарем.
Отже, такі прояви COVID‑19, як виражене системне запалення, ішемія міокарда, зниження артеріального тиску, тромбоемболія та підвищення тиску в легеневій артерії, міокардит, порушення ритму, сепсис, порушення функції нирок, гіпоксемія, зумовлюють виникнення СН або прогресування симптомів уже наявної ХСН, що потребує індивідуального підходу в лікуванні.
Діагностика ССЗ під час пандемії COVID‑19 (відповідно до позиції ESC, 2020)
Початкові суб’єктивні симптоми COVID‑19 (задишка, біль у грудній клітці, загальна слабкість) можуть імітувати початкові прояви захворювань серця, у зв’язку з чим необхідна тісна співпраця різних спеціалістів, щоб розпочати відповідний діагностичний процес так швидко, наскільки це можливо. Крім того, в пацієнтів із COVID‑19 можуть раптово виникати гострі серцево-судинні ускладнення (гострий коронарний синдром або ТЕЛА), щодо котрих вони звертаються до лікарні; своєчасна терапія обох захворювань може поліпшити результат лікування.
Своєю чергою, хронічні та гострі коронарні синдроми можуть перебігати з респіраторними симптомами. У хворих на COVID‑19 із порушенням перфузії органів, загрозою розвитку кардіогенного шоку (наприклад, великий інфаркт міокарда) сепсис слід розглядати як потенційно єдину або одну з причин симптомів. Кардіогенний шок також може виникнути як ускладнення міокардиту.
Пневмонія, грип і тяжкий гострий респіраторний синдром асоціюються зі значним збільшенням короткотермінового ризику серцево-судинних подій, як-от гострий коронарний синдром. Саме тому слід бути дуже обережними, щоб не пропустити симптоми гострого коронарного синдрому та тромбоемболічні події невдовзі після пневмонії, а також ретельно оцінити ризик їх розвитку в осіб, які вже мали захворювання серцево-судинної системи.
Під час ЕКГ діагностичні критерії чинників, що зумовили СН, для хворих, які перенесли COVID‑19, є такими самими, як і для загальної популяції.
Біомаркери ушкодження міокарда при COVID‑19
Ушкодження кардіоміоцитів і гемодинамічне навантаження на порожнини серця (кількісна оцінка за допомогою концентрацій серцевих біомаркерів, тобто серцевих тропонінів (cTn) T й I, натрійуретичного пептиду типу B (BNP) та N-кінцевого натрійуретичного пропептиду – NT-proBNP) можуть розвиватися в разі як COVID‑19, так і пневмоній іншої етіології; рівні біомаркерів корелюють із тяжкістю захворювання та летальністю.
Концентрації cTn T й I, BNP та NT-proBNP слід інтерпретувати кількісно. У пацієнтів, госпіталізованих із приводу COVID‑19 або після зазначеної інфекції, незначно підвищений рівень цих біомаркерів зазвичай є наслідком раніше наявної хвороби серця та/або COVID‑19-асоційованого гострого ушкодження. Якщо немає типового ангінозного болю та/або ішемічних змін на ЕКГ, у пацієнтів із дещо підвищеним рівнем цих параметрів (наприклад, <2-3 × верхня межа норми – ВМН) не потрібно застосовувати ні діагностичну тактику, ні лікування, характерні для інфаркту міокарда 1 типу (тобто спричиненого оклюзією коронарної артерії тромбом, який виник унаслідок розриву чи ушкодження атеросклеротичної бляшки).
У хворих, які перенесли COVID‑19, як і в пацієнтів із пневмонією іншої етіології, пропонується вимірювати концентрацію cTn лише в тому разі, якщо розглядається діагноз інфаркту міокарда 1 типу на підставі клінічних симптомів або виявлення нової дисфункції ЛШ. Незалежно від ролі в діагностиці моніторинг cTn може бути корисним при оцінюванні прогнозу.
Підвищений уміст cTn T або I виявляють у 5-25% хворих на COVID‑19, особливо серед пацієнтів, які отримують лікування у відділенні інтенсивної терапії; рівень зростав одночасно з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому в групі з фатальною COVID‑19.
Помірно підвищена концентрація cTn T або I (<2-3 × ВМН), особливо в пацієнтів старшої вікової групи із ССЗ в анамнезі, не вказує на розвиток гострого коронарного синдрому, якщо не супроводжується клінічними або ЕКГ-ознаками ішемії міокарда.
Безпосередньою причиною значно підвищеної концентрації cTn T або I (>5 × ВМН) можуть бути ускладнення COVID‑19 – шок, тяжка дихальна недостатність, гіпоксія та ушкодження серця при міокардиті, стрес-індукованій кардіоміопатії (такоцубо) й інфаркті міокарда, спричиненому COVID‑19. Варто зауважити, що рутинне визначення рівнів cTn або BNP/NT-proBNP у пацієнтів із COVID‑19 не рекомендується.
Потенційними кількісними маркерами гемодинамічного навантаження на порожнини серця є натрійуретичні пептиди, концентрацію котрих слід інтерпретувати в контексті раніше діагностованої СН. Певною мірою слід екстраполювати результати спостереження у хворих на пневмонію. Відомо, що висока концентрація натрійуретичних пептидів є предиктором смерті в пацієнтів із пневмонією або ТЕЛА. Оцінка їх рівнів може допомогти під час стратифікації ризику, прискорити прийняття рішення про переведення пацієнта до відділення інтенсивної терапії та визначити напрям діагностики. Проте в таких ситуаціях підвищення вмісту натрійуретичних пептидів може бути наслідком наявних раніше (але недіагностованих) захворювань серця. З іншого боку, виявлення низьких рівнів натрійуретичних пептидів дає змогу виключити з високою ймовірністю дисфункцію серця.
У третини пацієнтів із COVID‑19 рівень D-димеру є підвищеним із різних причин і може триматися досить довго. Моніторинг цього параметра є корисним для прогнозування погіршення стану пацієнта, але водночас викликає діагностичні сумніви щодо того, чи не пов’язані зміни концентрації з гострою ТЕЛА. Саме тому D-димер слід визначати лише в разі клінічної підозри на ТЕЛА та відповідно до діагностичних алгоритмів, наведених у клінічних настановах.
Візуалізаційні дослідження серця
Візуалізаційні дослідження відіграють значну роль у диференційній діагностиці ССЗ. Описано випадки міокардиту при зараженні SARS-CoV‑2. Завдяки МРТ серця в цих випадках було візуалізовано дифузний тканинний набряк, який вказує на запалення, натомість у біоптатах серця виявлено запальні інфільтрати з Т-лімфоцитів із ділянками набряку, а також вогнищами некрозу. У 35% пацієнтів, які померли від SARS-CoV‑2, під час посмертного обстеження серця виявили вірусну РНК; це дає змогу припустити, що фатальний наслідок міг бути зумовлений коронавірусним ураженням міокарда.
За даними V. O. Puntmann і співавт. (2020), при проведенні МРТ у 78% пацієнтів, які одужали від COVID‑19, було виявлено ознаки ураження міокарда незалежно від тяжкості перебігу захворювання та наявності серцевих симптомів. Найпоширенішою патологією було запалення міокарда (визначається як аномальні показники режимів T1 і T2) з подальшим розвитком регіонального рубця й ураженням перикарда. Спостерігалося також незначне погіршення таких параметрів, як об’єм і фракція викиду лівого та правого шлуночків. Міокардіальні вимірювання в режимах T1 і T2 забезпечили найкращу дискримінаційну цінність порівняно зі здоровими добровольцями. Результати зазначеного дослідження дають важливу інформацію про поширеність ССЗ на ранній стадії одужання. Вони демонструють, що в осіб, які рідко скаржилися на проблеми з боку серцево-судинної системи й лікувалися вдома, так само часто виявлялися запальні ураження міокарда, як і у хворих, яким проводилося стаціонарне лікування у зв’язку з тяжким перебігом коронавірусної інфекції. Це означає, що значне ураження серця відбувається незалежно від тяжкості початкових проявів COVID‑19 і зберігається після гострого періоду захворювання, без суттєвої тенденції до зменшення за результатами візуалізаційних або серологічних досліджень у період реконвалесценції. Вищенаведені дані вказують на потенційно велику кількість запальних наслідків після перенесеної коронавірусної інфекції та потребують підтвердження серед ширшої когорти хворих. Це особливо стосується пацієнтів, які страждають на кардіоміопатії різного генезу.
Більшість результатів візуалізації вказують на тривалий периміокардит після COVID‑19. Це додатково підтверджується кореляцією між вимірюваннями в режимах Т1 і Т2 за даними МРТ та рівнями hsTnT, а також гістологічними змінами міокарда в тяжчих випадках. Кожен з аномальних параметрів зображення може бути пов’язаний з основним патофізіологічним процесом і гіршими наслідками коронавірусної інфекції. Періепікардіальне захоплення гадолінію в зонах із підвищеним поглинанням контрастної речовини є результатом регіонального ушкодження внаслідок запалення міокарда. Ці спостереження, особливо в поєднанні з випотом у перикард, можуть бути пов’язані з фіброзом та/або набряком унаслідок тривалої активності перикардиту. Неішемічні патерни поглинання гадолінію міокардом переважно спостерігаються в пацієнтів із гострим або реконвалесцентним міокардитом і тісно пов’язані з погіршенням перебігу. Підвищені показники режиму Т1 асоціюються з дифузним фіброзом та/або набряком міокарда, тоді як режим Т2 специфічний лише для набряку міокарда. Отже, підвищені показники в режимах Т1 і Т2 за даними МРТ серця свідчать про активний запальний процес. У поєднанні з результатами гістологічних досліджень дані МРТ вказують на те, що запальний процес найпевніше зумовлений COVID‑19. Крім того, підвищені показники режиму Т1 були тісно пов’язані з гіршими наслідками в пацієнтів з ІХС і неішемічними кардіоміопатіями. Підвищені рівні тропоніну Т і С-реактивного білка також вказують на тривале запальне ушкодження міокарда та були пов’язані з несприятливим прогнозом.
МРТ не рекомендується проводити рутинно пацієнтам із підозрюваною чи підтвердженою COVID‑19. Для запобігання передачі вірусу іншим пацієнтам і медичним працівникам, а також уникнення контамінації обладнання візуалізаційні дослідження в пацієнтів із підозрюваною чи підтвердженою COVID‑19 слід виконувати лише в тому випадку, якщо їх результати можуть вплинути на подальшу тактику дій. Обираючи найкращий для пацієнта метод візуалізаційного дослідження, потрібно враховувати як діагностичну точність, так і ризик передачі вірусу. Протоколи проведення візуалізаційних досліджень мають бути якомога коротшими.
Разом із цим у хворих, які вже перенесли COVID‑19, нерідко МРТ є досить надійним методом діагностики міокардиту, що може погіршити перебіг уже наявної СН. Однак з огляду на відкрите питання щодо тривалості імунітету після перенесеної коронавірусної інфекції зазначене обстеження потрібно проводити тільки за нагальної потреби.
Неінвазивними стрес-тестами та візуалізаційними дослідженнями, котрі можна відтермінувати під час пандемії COVID‑19, є:
- в амбулаторній і стаціонарній діагностиці – стрес-тест у разі підозри на стабільну коронарну хворобу; кардіопульмональний тест із метою оцінювання функціонального стану; черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕхоКГ) у стабільних пацієнтів; однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), візуалізація судин за безсимптомної хвороби сонних артерій і переміжної кульгавості, візуалізація в рамках скринінгу (наприклад, індекс коронарного кальцію, ультразвукове дослідження для оцінювання аневризм аорти чи хвороби сонних артерій);
- в амбулаторній діагностиці – трансторакальна ехокардіографія (ТТЕхоКГ), комп’ютерна томографія (КТ) серця та судин, МРТ серця.
Слід уникати ТТЕхоКГ, ЧСЕхоКГ i стрес-ЕхоКГ, якщо їх результати, ймовірно, не вплинуть на подальшу тактику дій. ЧСЕхоКГ асоціюється з дуже високим ризиком зараження SARS-CoV‑2 у зв’язку з експозицією до аерозолю, що містить значну кількість вірусу, тож її не слід виконувати, якщо доступні інші візуалізаційні методи дослідження. Виконуючи ЕхоКГ у хворого на COVID‑19, необхідно зосередитися лише на отриманні зображень, необхідних для відповіді на клінічне запитання, щоб обмежити контакт пацієнта з обладнанням й особою, котра проводить дослідження.
КТ варто проводити госпіталізованим пацієнтам лише за наявності показань, якщо отриманий результат, імовірно, вплине на подальшу тактику лікування. Можна надати перевагу КТ-ангіографії коронарних артерій – неінвазивному візуалізаційному дослідженню, що застосовується для діагностики ІХС, оскільки воно характеризується коротким часом експозиції пацієнтів і персоналу до ризику інфікування, тоді як виконанню КТ серця (замість ЧСЕхоКГ) – для виключення внутрішньосерцевого тромбу, зокрема у вушку лівого передсердя перед кардіоверсією. КТ грудної клітки рекомендується пацієнтам із дихальною недостатністю для оцінювання типових ознак COVID‑19. Якщо під час КТ показано використання контрастної речовини, слід оцінити функцію нирок.
Сцинтиграфію серця варто проводити лише за особливими показаннями та коли неможливо застосувати будь-який інший метод візуалізації. Що стосується МРТ, то необхідно використовувати скорочені протоколи дослідження, зосереджуючи увагу на конкретній клінічній проблемі. МРТ серця надають перевагу при гострому міокардиті.
Отже, гострий запальний процес у разі COVID‑19 зумовлює погіршення ішемічних розладів в умовах уже наявних захворювань серцево-судинної системи та провокує системну запальну відповідь організму з наростанням ендотеліальної дисфункції та прокоагулянтної активності крові. Хронічне запалення відіграє провідну роль у патогенезі СН, особливо небезпечними при COVID‑19 є запальне ушкодження міокарда та, як наслідок, гостра декомпенсація СН на тлі цитокінового шторму, під час якого спостерігається неконтрольована імунна відповідь організму з активацією та проліферацією лімфоцитів і макрофагів. Цілком логічним є виявлення серед хворих на COVID‑19 осіб із ССЗ, зокрема СН, із доказами запального ушкодження міокарда для пріоритетного лікування та, можливо, проведення агресивнішої терапії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (497), 2021 р.
