17 травня, 2021
COVID‑19 та венозний тромбоемболізм: актуальні питання сьогодення. Чи можливий міждисциплінарний консенсус?
6 квітня відбувся вебінар «COVID‑19 та венозний тромбоемболізм: актуальні питання сьогодення. Чи можливий міждисциплінарний консенсус?», під час якого провідні науковці України обговорили засоби профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень та особливості застосування антикоагулянтних препаратів у терапевтичних пацієнтів з гострими захворюваннями в умовах коронавірусної хвороби (COVID‑19).
В обговоренні взяли участь член-кореспондент НАМН України, Президент Асоціації фахівців з невідкладної кардіології, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко, старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», лікар-кардіолог вищої категорії, кандидат медичних наук Ярослав Михайлович Лутай, експерт Міністерства охорони здоров’я України за напрямом «Анестезіологія. Дитяча анестезіологія», президент Асоціації анестезіологів України, завідувач кафедри анестезіології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров.
Олександр Миколайович підкреслив актуальність цього заходу, нагадавши про те, що наразі Україна посідає третє місце в Європі за кількістю осіб, котрі захворіли. Незважаючи на це, значна кількість людей необґрунтовано відмовляється від вакцинації, що подовжує очікувану тривалість епідемії. Крім того, в Україні вже є нові варіанти COVID‑19, які з’явилися у Великобританії, Південній Африці та Японії, що також має несприятливий вплив на епідеміологічну ситуацію. Вітчизняні спостереження свідчать, що новим штамам коронавірусу, зокрема британському, притаманна потужніша прокоагуляційна здатність.
 |
Відомо, що пацієнтам з коагулопатією внаслідок коронавірусної хвороби властивий вищий ризик тромбозу та смерті, що можуть з’явитися не лише під час стаціонарного лікування, а й поза лікарнею (до чи після періоду госпіталізації). Ризик тромботичних ускладнень переважно є високим у пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії. Наразі особливо важливо мати відповіді на такі запитання: які інструменти можуть допомогти з’ясувати потребу пацієнта в тромбопрофілактиці; якою має бути інтенсивність антикоагулянтної терапії; чим керуватися при прийнятті рішень в умовах відсутніх або незавершених клінічних досліджень.
Механізми активації коагуляції при COVID‑19 продовжують досліджуватися. Ураження новим коронавірусом SARS-CoV‑2 не лише ушкоджує тканини, а й запускає потужний запальний каскад, стимулює імунокомпетентні органи та активує систему комплементу. Остання підсилює ендотеліальне запалення та активацію тромбоцитів. Ушкоджені ендотеліальні клітини з порушеним глікокаліксом і втраченими антикоагулянтними білками набувають прокоагулянтних властивостей. Крім того, активується контактний шлях згортання крові. Зазначені патогенетичні ланки спричиняють неконтрольоване утворення тромбіну та формування тромбів (Iba T. et al., 2020; McFadyen J.D. et al., 2020; Gerotziafas G. T. et al., 2020). Для тромбоутворення при COVID‑19 велике значення має також утворення нейтрофільних позаклітинних пасток (НПП, neutrophil extracellular traps, NETs), у які потрапляють еритроцити, тромбоцити та прокоагулянтні молекули. Навіть сформувався термін NETоз, що характеризує надмірне формування цих пасток. Такий механізм бере участь у формуванні як артеріальних, так і венозних тромбів.
Важливо, що тромбоемболії при COVID‑19 не спричиняються принесеними із плином крові тромбами, а розвиваються локально внаслідок стійкого прокоагулянтного стану. У зв’язку із цим навіть після медикаментозного лізису первинного тромбу коагуляція продовжується і тромб може з’явитися повторно.
За нещодавніми даними, в пацієнтів з коронавірусною хворобою розвивається антифосфоліпідний синдром. У сироватці крові хворих, госпіталізованих з COVID‑19, було виявлено прокоагулянтні антитіла (в 52% – підвищену кількість, у 30% – значно підвищену). Найчастіше виявлялися антитіла до фосфатидилсерин-протромбінового комплексу, а також антитіла до кардіоліпіну.
Зростання титру антитіл асоціювалося зі збільшенням кількості тромбоцитів і НПП, клінічно – з тяжчим перебігом захворювання (Zuo Y. et al., 2020). Нерідко також виявляють антифосфоліпідні антитіла та люпус-антикоагулянт, однак їхній зв’язок з перебігом хвороби остаточно не встановлений (Borghi M. O. et al., 2020; Devreese K. et al., 2020; Gazzaruso C. et al., 2020). Дані щодо цього питання є суперечливими та потребують подальших тривалих досліджень.
Існує значна кількість досліджень, які підтверджують схильність хворих на COVID‑19 до тромбоемболічних подій (здебільшого венозних). Порівняно зі звичайними відділеннями кількість випадків венозних тромбоемболій (ВТЕ) в пацієнтів з COVID‑19 у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) є у декілька разів вищою, а також перевищує показники пацієнтів ВРІТ з відмінними від коронавірусної хвороби діагнозами. Так, за даними систематичного огляду та метааналізу S. Nopp і співавт. (2020), що узагальнював дані 66 досліджень за участю 28 173 пацієнтів, серед хворих ВРІТ частота ВТЕ склала 22,7%, частота тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) – 13,7%; натомість для пацієнтів, госпіталізованих до звичайних відділень, ці показники становили 7,9 та 3,5% відповідно. Слід зазначити, що при активному ультразвуковому скринінгу тромбоемболій у всіх пацієнтів з COVID‑19 їх виявляли приблизно вчетверо частіше, ніж без проведення скринінгу (40,3 проти 9,5%).
Для встановлення ризику ВТЕ використовуються шкали PADUA й IMPROVE, а також модифікація останньої IMPROVE-DD, що включають такі фактори ризику, як вік >60 років, анамнез тривалої іммобілізації, ВТЕ в анамнезі, відому тромбофілію, парез або параліч нижніх кінцівок, наявність злоякісного новоутворення. Перебування у ВРІТ також є фактором ризику цих шкал. Шкала IMPROVE-DD додатково включає підвищений більше ніж удвічі рівень D-димеру.
За рекомендаціями Європейської незалежної фундації ангіології / васкулярної медицини, управління ризиком ВТЕ в пацієнтів з COVID‑19 слід проводити так: на амбулаторному етапі необхідно періодично оцінювати ризик погіршення перебігу COVID‑19 та ризик ВТЕ за відповідними шкалами; на стаціонарному – проводити тромбопрофілактику; після виписки – продовжувати оцінювати ризик ВТЕ за шкалою IMPROVE-DD. Цитокіновий шторм, гіперкоагуляція, активація ендотеліальних клітин і системи комплементу, що є складовими патогенезу тяжких випадків COVID‑19, значно підвищують ризик ВТЕ, який залишається досить значним і після виписки зі стаціонару. Що стосується ризику погіршення перебігу коронавірусної хвороби, то з цією метою застосовується шкала COMPASS-COVID‑19, відповідно до якої головними предикторами ризику є ожиріння, чоловіча стать, висока ймовірність дисемінованого внутрішньосудинного згортання, лімфопенія, анемія тощо.
В пацієнтів із захворюваннями вен і кардіоваскулярними факторами ризику тромбопрофілактика проводиться низькомолекулярними гепаринами (НМГ) у середніх дозах на тлі моніторування D-димерів та анти-Ха-активності. Ще на початку пандемії D-димери визнано вагомим прогностичним показником, оскільки їхній рівень >1 мкг/мл при надходженні асоціюється зі зростанням смертності (Zhou F. et al., 2020). Продемонстровано також доцільність тромбопрофілактики: в пацієнтів з бальною оцінкою синдрому внутрішньосудинного згортання ≥4 та з рівнем D-димеру, що вшестеро перевищує верхню межу нормальних значень, застосування НМГ і нефракціонованого гепарину асоціюється з достовірно меншою смертністю (Tang N. et al., 2020).
З огляду на результати мультицентрових рандомізованих досліджень ATTACC, REMAP-CAP та ACTIV‑4a робоча група Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) не рекомендує застосовувати D-димери для обґрунтування дозування гепаринів. У деяких пацієнтів з ТЕЛА рівень D-димерів може бути навіть нормальним.
Цей показник є свідченням активації фібринолізу та відповіді організму на тромбози і гіперкоагуляцію, однак така відповідь у певних хворих є неадекватною: гіперкоагуляція є, а фібриноліз відсутній. Слід пам’ятати також про вікові відмінності нормальних значень D-димерів (вік <60 років – <500 нг/мл, 60-69 років – <600 нг/мл, 70-79 років –<700 нг/мл, 80-89 років – <800 нг/мл, 90-99 років – <900 нг/мл). Системне запалення, визначене за рівнями С-реактивного білка та D-димерів, прямо корелює з імовірністю розвитку ВТЕ, гострого ураження нирок, критично тяжким перебігом коронавірусної хвороби та смертністю.
Високими вважалися показники С-реактивного білка, що перевищували 108 мг/дл, і показники D-димерів, які перевищували 384 нг/мл (Smilowitz N. R. et al., 2021).
Що стосується доз, то рандомізовані клінічні дослідження стосовно цього питання лише починають з’являтися. Американське обсерваційне дослідження (n=4389, 44% жінок, середній вік – 65 років, померли 1073 особи – 24,4%) виявило практично однаковий вплив на смертність від усіх причин терапевтичної та профілактичної дози антикоагулянтів. Аналіз продемонстрував, що антикоагулянтне лікування зменшувало смертність приблизно удвічі (Girish N. et al., 2020). Відповідно до результатів іншого дослідження (Mount Sinai Health System in New York) антикоагулянтна терапія (здебільшого НМГ еноксапарин) дозволяла різко зменшити летальність, причому більша тривалість антикоагулянтної терапії достовірно асоціювалася з нижчою летальністю, а відмінність у частоті великих кровотеч була недостовірною.
Різні рекомендації щодо профілактики ВТЕ дещо відрізняються. Так, за рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), наукового та стандартизаційного комітету Міжнародного товариства тромбозу і гемостазу, CHEST-колегії США, Товариства судинного доступу та Форуму антикоагуляції, тромбопрофілактику слід проводити всім госпіталізованим пацієнтам. У китайських національних рекомендаціях зазначено, що тромбопрофілактику необхідно проводити всім пацієнтам ВРІТ; натомість хворі звичайних відділень потребують тромбопрофілактики на основі визначеного ризику. Думки щодо призначення тромбопрофілактики відповідно до ризику дотримується й NICE, а також загальносвітова робоча група з питань тромбозу при COVID‑19. Стосовно препарату вибору всі товариства однозначно визнають перевагу НМГ над нефракціонованим гепарином, рекомендуючи останній лише тим, хто з тих чи інших причин не може отримувати НМГ. За наявності протипоказань до антикоагулянтів доцільно застосовувати механічні методи тромбопрофілактики.
Згідно з реєстром клінічних досліджень clinicaltrials.gov найбільша кількість досліджень як у галузі профілактики, так і в галузі лікування ВТЕ присвячена НМГ. Пероральні антикоагулянти фігурують у втричі меншій кількості випробувань. Для оптимізації аналізу отриманих результатів було створено мультиплатформу, яка об’єднала 3 масштабних багатоцентрових дослідження: ATTACC (Antithrombotic therapy to ameliorate complications of COVID‑19, 58 центрів у США, Канаді, Бразилії та Мексиці), REMAP-CAP (Randomized embedded multifactorial adaptive platform trial, 290 центрів у США, Канаді, Великобританії, Ірландії, ЄС, Саудівській Аравії, Австралії, Новій Зеландії, Непалі, Індії, Пакистані) та ACTIV‑4a (Accelerating COVID‑19 therapeutic interventions and vaccines, 60 центрів у США, Іспанії). Проміжний аналіз даних цієї мультиплатформи від 28.01.2021 р. щодо пацієнтів у помірно тяжкому стані виявив перевагу терапевтичних доз антикоагулянтних препаратів над профілактичними. В пацієнтів у тяжкому стані достовірної переваги терапевтичних доз виявлено не було. Ці результати здаються парадоксальними та не відповідають очікуванням науковців, тому існує потреба в подальшому ретельному аналізі отриманих даних. Відповідно до повідомлення Національного інституту серця, легень та крові США, набір хворих на COVID‑19 у критично тяжкому стані для участі в дослідженнях мультиплатформи призупинено у зв’язку з безперспективністю та побоюваннями щодо безпеки, однак набір хворих з помірно тяжким станом триває.
ВООЗ рекомендує проводити постійний моніторинг пацієнтів з COVID‑19 щодо ознак або симптомів, що дають змогу припустити наявність тромбоемболії, у т. ч. інсульту, тромбозу глибоких вен, легеневої емболії, гострого коронарного синдрому. Якщо існує клінічна ймовірність цих станів, слід негайно розпочати належні діагностичні та лікувальні процедури. Наразі вважається, що використання стандартної профілактичної дози антикоагулянтів у пацієнтів без показань до призначення високих доз є кращим за застосування середньої чи терапевтичної дози, однак, за даними вищезазначеної мультиплатформи рандомізованих клінічних досліджень, було зроблено такі попередні висновки: в госпіталізованих пацієнтів, які не потребують інтенсивної терапії, терапевтичні дози мають перевагу над звичною тромбопрофілактикою щодо кількості днів без підтримки вітальних функцій у кожній підгрупі за рівнем D-димеру, тобто незалежно від вмісту останнього. Частка великих кровотеч становить <2%. В пацієнтів у тяжкому стані, допомога яким з моменту госпіталізації надається у ВРІТ, терапевтичні дози гепарину не покращують показника кількості днів без підтримки вітальних функцій до 21 дня. Імовірність того, що терапевтичні дози гепарину є гіршими за профілактичні, становить 98,5%. Недоліки застосування вищих доз – зростання кількості кровотеч і смертності.
Відповідно до українських настановних документів, схему дозування еноксапарину обирає лікар залежно від оцінки ризику тромботичних і геморагічних подій. Загалом пацієнтам без ускладнень та з низьким ризиком рецидиву ВТЕ призначається 150 МО/кг (1,5 мг/кг) підшкірно 1 р/добу, а всім іншим (хворі з симптомною ТЕЛА, ожирінням, онкологічними захворюваннями, рецидивними ВТЕ чи тромбозом проксимальних вен) – 100 МО/кг (1,0 мг/кг) підшкірно 2 р/добу. Профілактика ВТЕ в терапевтичних пацієнтів, у т. ч. у хворих з тяжкими інфекціями, передбачає введення еноксапарину в дозі 4000 МО (40 мг) підшкірно 1 р/добу. Профілактичне лікування еноксапарином слід продовжувати протягом щонайменше 6-14 днів.
Для пацієнтів з порушенням функції нирок помірного та легкого ступенів тяжкості корекція дози не рекомендована; за станом таких хворих слід здійснювати ретельне клінічне спостереження. За тяжкого порушення функції нирок еноксапарин призначається в дозі 2000 МО (20 мг/0,2 мл) підшкірно 1 р/добу. На термінальній стадії захворювань нирок застосування еноксапарину не рекомендовано.
Комітет Національного інституту досліджень у галузі охорони здоров’я Асоціації клінічної фармації Великої Британії для фахівців охорони здоров’я пропонує такі схеми дозування еноксапарину в дорослих пацієнтів залежно від маси тіла: <50 кг – 2000 МО/добу, 50-100 кг – 4000 МО/добу, 100-150 кг – 4000 МО 2 р/добу, >150 кг – 6000 МО 2 р/добу.
Настановний документ Італійської робочої групи з атеросклерозу, тромбозу та біології судин надає власну схему тромбопрофілактики для пацієнтів з COVID‑19. Хворим з дихальною недостатністю або госпіталізованим до ВРІТ за відсутності протипоказань призначається тромбопрофілактика. За кліренсу креатиніну >30 мл/хв застосовується еноксапарин (4000 чи 8000 МО/добу в пацієнтів з надмірною масою тіла), або надропарин (2850 МО/добу; до 5700 МО/добу, якщо маса тіла хворого перевищує 100 кг), або фондапарінукс. За кліренсу креатиніну <30 мл/хв слід використовувати тінзапарин чи далтепарин (за показника кліренсу креатиніну 20-30 мл/хв) або нефракціонований гепарин (5000 МО 2 р/добу підшкірно).
Своєю чергою, в пацієнтів з легкими чи середньотяжкими симптомами слід проводити стратифікацію тромбоемболічного ризику. При оцінці за шкалою PADUA <4 балів або за шкалою IMPROVE на рівні 1 бала тромбопрофілактика не показана. Якщо оцінка за цими шкалами є вищою, а протипоказання відсутні, тромбопрофілактика проводиться за вищезазначеними принципами.
В протоколі надання медичної допомоги при COVID‑19, виданому Міністерством охорони здоров’я України, зазначено, що стаціонарним пацієнтам з тяжким перебігом COVID‑19 рекомендовані такі заходи: оптимальна підтримувальна терапія в лікарняній палаті чи ВРІТ, киснева підтримка, системні кортикостероїди перорально чи внутрішньовенно, НМГ (за відсутності протипоказань), за умови приєднання бактеріальної флори –застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології. Пацієнтам з попередніми показаннями до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, ВТЕ, наявність штучного клапана серця) слід продовжувати антикоагулянтну терапію в терапевтичних дозах.
Якщо пероральна антикоагулянтна терапія переходить у парентеральну, в пацієнтів з високим ризиком тромботичних ускладнень (фібриляція передсердь з попереднім інсультом або з високим балом за шкалою CHADS-VASc, нещодавня ВТЕ, тромбофілія високого рівня ризику, наявність штучного клапана серця) рекомендованим є застосування терапевтичної дози НМГ – 100 МО/кг 2 р/добу. Для хворих, які не перебувають у ВІТ, рекомендовано застосування профілактичної дози еноксапарину (4000 МО/добу за нормальної функції нирок і 2000 МО/добу за кліренсу креатиніну 15-30 мл/хв).
Пацієнтам, котрі лікуються у ВІТ, рекомендовано застосування вдвічі вищих доз еноксапарину: 4000 МО 2 р/добу для осіб з нормальною функцією нирок і 4000 МО 1 р/добу для хворих із кліренсом креатиніну 15 030 мл/хв. У разі вираженої ниркової дисфункції рекомендовано розглянути питання про застосування нефракціонованого гепарину (5000 Од підшкірно 2-3 р/добу). Дозування інших НМГ, зареєстрованих в Україні (надропарину, далтепарину та беміпарину), слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.
В протоколі також зазначається, що призначення антикоагулянтної терапії є корисним для більшості негоспіталізованих пацієнтів, однак у хворих з високим ризиком кровотечі (низький рівень тромбоцитів, нещодавні великі кровотечі, перебування на діалізі) ризики та переваги
тромбопрофілактики слід зважувати за індивідуальним порядком. Вітчизняний протокол було створено з урахуванням рекомендацій провідних фахових товариств Європи та світу.
Факторами ризику кровотеч, які слід зважувати до та під час проведення антикоагулянтної терапії, є вік >75 років, великі кровотечі, інсульти та травми голови в анамнезі, вміст тромбоцитів <50 000, прийом дезагрегантних, антикоагулянтних, антитромбоцитарних або тромболітичних препаратів, портальна гіпертензія, наявність печінкової чи ниркової недостатності, пухлин з метастазами, цукрового діабету, обмежена функціональна активність, надмірне вживання алкоголю, нещодавно проведені операції, часті падіння, анемія.
Окремим важливим питанням є призначення тромбопрофілактики після виписки зі стаціонару. Міжнародне товариство тромбозу та гемостазу рекомендує проводити тромбопрофілактику після госпіталізації пацієнтам з високим ризиком ВТЕ та низьким ризиком кровотеч.
Препарати вибору – НМГ, ривароксабан або бетриксабан; рекомендована тривалість застосування становить 2-6 тиж. Загальносвітова робоча група з питань тромбозу при COVID‑19 також рекомендує проводити стратифікацію ризику та подовжену профілактику НМГ (45 днів) у пацієнтів з високою імовірністю ВТЕ. За вітчизняним протоколом пацієнтам із факторами ризику ВТЕ призначається тривала профілактика НМГ (4-6 тиж у дозі 4000 МО/добу), а хворим без факторів ризику – стандартна профілактика НМГ (2 тиж у дозі 4000 МО/добу). Нормальний рівень D-димерів не є критерієм припинення призначеної раніше тромбопрофілактики.
Ярослав Михайлович представив аудиторії тематичний клінічний випадок жінки віком 56 років, яка за місяць до госпіталізації перенесла COVID‑19; лікувалася амбулаторно, антикоагулянти не призначали, комп’ютерну томографію не проводили. На момент надходження індекс маси тіла пацієнтки становив 35,1 кг/м2, артеріальний тиск –120/70 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 99 уд./хв, частота дихання – 24/хв, температура тіла – 36,8 °C, сатурація артеріальної крові киснем – 87%, прослуховувалися поодинокі вологі хрипи зліва. Наявність електрокардіографічного симптому МакДжина – Уайта дозволила запідозрити ТЕЛА з гострим перевантаженням правих відділів
серця. Біохімічний аналіз крові підтвердив цю підозру, оскільки вміст D-димерів становив 1,5 мг/мл за норми до 0,5 мг/мл, а вміст фібриногену – 4,5 г/л (норма – 1,9-3,7 г/л). Показники креатиніну, глюкози, гемоглобіну, тромбоцитів, лейкоцитів були в межах норми. Нормальні значення креатинфосфокінази та тропоніну Т дозволили виключити гострий коронарний синдром. Значна проблема полягає у тому, що ТЕЛА є своєрідним захворюванням-хамелеоном, яке складно діагностується, що затримує початок належного лікування. Ехокардіографічне дослідження виявило в пацієнтки значне збільшення розміру правого шлуночка, а комп’ютерна томографія дала можливість остаточно діагностувати ТЕЛА.
Цей клінічний випадок підтверджує, що навіть перенесений декілька тижнів тому COVID‑19 є фактором ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Учасники відзначили небезпечну тенденцію серед лікарів первинної ланки, яка полягає у необґрунтованому призначенні пероральних антикоагулянтів на амбулаторному етапі. Аналогічна ситуація спостерігається і щодо дексаметазону, який має доведену ефективність лише в пацієнтів, залежних від кисню. Крім того, нерідко ці препарати призначаються в невідповідних дозах. Пацієнти в загальній атмосфері паніки та тривожності також схильні самостійно приймати рішення щодо застосування препаратів для розрідження крові, часто обираючи неоптимальні варіанти та небезпечні поєднання медикаментів, що значно підвищує ризик кровотеч. У більшості наявних міжнародних рекомендацій не радять застосовувати пероральні антикоагулянти на амбулаторному етапі лікування. Неможливість адекватного лабораторного моніторингу системи згортання крові в амбулаторних хворих додатково підвищує геморагічний ризик на тлі неадекватної антикоагуляції.
Як препарат вибору для тромбопрофілактики в більшості світових настанов рекомендовано еноксапарин. Це пов’язано з тим, що він є найбільш дослідженим НМГ, а також з такими перевагами, як потужна фібринолітична активність і здатність сприятливо впливати на глікокалікс та функцію ендотелію. Остання властивість є особливо важливою, оскільки на цьому етапі COVID‑19 розглядається насамперед як ендотеліопатія, здатна ушкоджувати всі органи. Доповідачі відзначили, що амбулаторне застосування еноксапарину є так само безпечним, як і стаціонарне.
Відповідаючи на запитання, Сергій Олександрович зауважив, що нерідкою помилкою вітчизняних ВРІТ є неконтрольоване введення гепарину за допомогою інфузомату без контролю активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) або з недостатньо частим його контролем. При такому введенні гепарину АЧТЧ слід визначати приблизно 1 р/4 год. Якщо в закладі відсутня можливість контролювати АЧТЧ у такому режимі, перевагу слід надавати НМГ.
У слухачів з’явилося також запитання щодо доцільності визначення та врахування при прийнятті клінічних рішень рівня фібриногену. Ярослав Михайлович повідомив, що фібриноген є не лише тромботичним маркером, а й маркером запалення. Поряд із С-реактивним білком і феритином фібриноген свідчить про тяжкість перебігу інфекцій, однак достовірні дані щодо корекції режиму гепаринотерапії на основі рівня фібриногену наразі відсутні.
Окремим проблематичним питанням є тромботичний ризик на тлі вакцинації від COVID‑19 вакциною CoviShield компанії AstraZeneca. В британських та індійських дослідженнях частка тромбозів після щеплення становила 1 випадок на 1 млн вакцинацій. У Німеччині показники є дещо вищими: 30 випадків на 2,7 млн вакцинацій, однак зважування користі та ризику однозначно свідчить про переваги вакцинації. Що стосується пацієнтів із вродженою тромбофілією, то в них ризик тромботичних ускладнень вакцинації є вищим, тому, ймовірно, щеплення таких осіб слід проводити на тлі антикоагулянтів. Дослідження щодо цього питання на сьогодні відсутні.
Підготувала Лариса Стрільчук
