31 січня, 2026

Вірус-асоційовані ревматичні захворювання: клінічне різноманіття та діагностичні виклики

За матеріалами навчального циклу «Академія сімейного лікаря»

У межах навчального циклу «Академія сімейного лікаря» відбувся майстер-клас «Складний пацієнт: розгляд клінічних кейсів. Нова хвиля COVID та підготовка до сезону застуд. Оновлені клінічні протоколи». Під час заходу керівник навчального центру «Інститут ревматології» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Єлизавета Давидівна Єгудіна представила доповідь «Вірус-асоційовані ревматичні захворювання – клінічне різноманіття та діагностичні виклики», в якій детально висвітлила взаємозв’язок між вірусними інфекціями та ураженням суглобів, приділивши особливу увагу COVID‑19 як тригеру автоімунних захворювань.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Здатність вірусів індукувати автоімунні захворювання почали вивчати давно. В 1952 році в пацієнта з виснажливим артритом було виділено вірус чикунгунья із сироватки крові. В 1964 році почали говорити про вірус Епштейна – Барр (ВЕБ) та його ймовірний зв’язок з автоімунними захворюваннями. У 1968 році зафіксовано перший випадок системного червоного вовчака (СЧВ), індукованого ВЕБ. У 1965 році виявили HBs-антиген (HBsAg), який був пов’язаний з виникненням вузликового поліартеріїту. У 1974 році дізналися про парвовірус B19, а в 1978 році в пацієнтів, інфікованих ним, були зафіксовані випадки виснажливого артриту. В 1989 році ідентифікували вірус гепатиту С (ВГС), пізніше стало відомо про кріоглобулінемічний васкуліт, асоційований із ВГС [1-9]. А вже після початку пандемії COVID‑19 почала з’являтися велика кількість досліджень та інформації про активацію автоімунітету і виникнення автоімунних захворювань.

Чому вірусна інфекція спричиняє автоімунні захворювання?

Основні патогенетичні механізми виникнення автоімунних захворювань унаслідок вірусної інфекції:

молекулярна мімікрія: вірусні антигени, що мають структурну подібність до антигенів господаря, можуть зумовлювати перехресні імунні реакції проти власних тканин;
поширення епітопу: персистуюча вірусна інфекція та постійне ушкодження тканин спричиняють прогресивне розширення імунної відповіді. Водночас автореактивні лімфоцити атакують щоразу більший масив власних епітопів;
активація спостерігача: противірусна відповідь сприяє створенню локального прозапального середовища, що зумовлює антиген-незалежну активацію сторонніх автореактивних Т-клітин.

ВЕБ є найвивченішим вірусним тригером автоімунітету; як in vitro, так і моделі на тваринах показали, що він може задіяти весь спектр патогенних механізмів, отже, сприяти активації периферичних імунних тканин [10-12].

Як змінилася епідеміологія вірус-асоційованих ревматичних захворювань?

Досягнення в противірусній терапії, вакцинація спричинили позитивні зрушення в епідеміології вірус-асоційованих ревматичних захворювань. Упровадження універсальної вакцинації проти гепатиту В зумовило те, що ризик вузликового поліартеріїту після гепатиту В зменшився майже до 1%. Упровадження активної терапії ВГС сприяло тому, що кріоглобулінемічний васкуліт на тлі вірусного гепатиту зменшився із 63 до 33% за ≈10 років – із 2011 до 2021 року. Впровадження сучасних схем лікування ВІЛ забезпечило значне зниження виявлення ВІЛ-асоційованої артропатії [13-16].

Вірусні інфекції та суглоби

Єлизавета Давидівна повідомила, що найчастіше вірусні інфекції спричиняють артралгії. Серед збудників інфекцій, які зумовлюють артралгії, є віруси гепатитів В і С, ВЕБ, парвовірус В19, альфавірус – збудник чикунгуньї. Рідше артралгії виникають у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту А, вірусом Коксакі, аденовірусами, цитомегаловірусом.

Віруси можуть спричиняти гострі артрити, особливостями яких є поліартикулярне залучення, мігруючий характер; зазвичай вони минають самостійно, не супроводжуються структурним ураженням суглобів. Натомість є загальні супутні симптоми, зокрема лихоманка. Спричиняти такі гострі артрити можуть віруси гепатитів B і С, ВІЛ, чикунгунья, SARS-CoV‑2 і парвовірус B19 [17].

Парвовірус B19 та ураження суглобів

Парвовірус B19 знову набув значної актуальності в 2023 році через збільшення кількості випадків. Парвовірус B19 може зумовлювати артралгію й артрити, особливо в жінок середнього віку, уражаючи ≈60% симптоматичних осіб. Водночас залучення суглобів дуже нагадує ревматоїдний артрит (РА): це симетричне ураження дрібних суглобів кистей, променево-зап’ясткових і гомілковостопних суглобів. Симптоми зазвичай зникають через 1-3 тиж після інфікування, але у 20% випадків можуть спостерігатися стійкі симптоми ураження. У 20-30% пацієнтів із РА було виявлено ДНК парвовірусу В19 у синовіальній рідині, що свідчить про пряму патогенетичну роль цього збудника [18-20].

Доповідачка наголосила, що парвовірус В19 є великим мімікером. У >50% пацієнтів, інфікованих парвовірусом В19, виявляють позитивний результат на антинуклеарні антитіла (АНА), ревматоїдний фактор (РФ), антитіла до дволанцюгової ДНК. Окрім того, в пацієнтів можуть бути артралгії та артрити. У ≈20% пацієнтів виявляють антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла. Парвовірус В19 може спричиняти висип, схожий на васкуліт шкіри. Спостерігають системність залучення: гепатоспленомегалію, нейропатію, гломерулонефрит і міокардит. Саме тому можливе хибне встановлення таких діагнозів, як СЧВ або РА. У дослідженнях серій клінічних випадків продемонстровано, що такі пацієнти чітко відповідають класифікаційним критеріям [21].

Якщо в пацієнта (найчастіше це жінки) гостро розвинувся артрит, слід виявити фактори ризику, а саме перенесену парвовірусну інфекцію з її характерними симптомами, наявність контактів із дітьми (робота в дитячих садочках, школах, робота педіатром, маленькі діти в сім’ї), тобто стосовно пацієнтів з ознаками СЧВ або РА слід подумати про можливість інфікування парвовірусом В19 [21].

Арбовірусні інфекції

Арбовірусні інфекції – гарячка Денге (DENV), вірус Зіка (ZIKV), вірус чикунгунья (CHIKV) – поширені в тропічних та субтропічних регіонах і часто мають схожу клінічну картину (табл.). Альфавіруси переносяться комарами, розповсюджені в тропічних регіонах, але ця тропічна загроза «стукає у двері» Європи. Кількість випадків чикунгуньї невпинно зростає із 2010 до 2025 року в Європі [22, 23].

Інфікування альфавірусом чикунгунья в 90% пацієнтів супроводжується інтенсивним симетричним болем у суглобах і артритами. Пацієнти можуть мати міалгії, головний біль, високу лихоманку. Зазвичай тривалість симптомів становить 7-10 днів і в більшості пацієнтів артрит хронізується (92%) [24, 25]. Реплікація збудника чикунгуньї відбувається в периферичних органах, включно з лімфатичними вузлами, селезінкою. Гострі симптоми різноманітні. Суглоби уражаються симетрично, прояви нагадують РА [26].

Таблиця. Диференційна діагностика арбовірусних інфекцій: гарячка Денге, вірус Зіка та чикунгунья [24, 25]
Характеристика	DENV (флавівірус)	ZIKV (флавівірус)	CHIKV (альфавірус)
Лихоманка	Висока (≥39 °C), раптовий початок	Поступова або легка	Дуже висока (≥39 °C), раптовий початок
Суглобовий біль	Від середнього до тяжкого	Поширений, зазвичай легкий	Дуже сильний, симетричний, артрити ≥90%
М’язовий біль (міалгія)	Поширений	Поширений	Поширений
Головний біль	Поширений, сильний ретроорбітальний біль	Поширений	Поширений
Макулопапульозний висип	Часто, іноді зі свербінням, петехіальний висип	Часто, часто з інтенсивним свербінням	Часто, іноді зі свербінням
Кон’юнктивіт	Рідко	Часто	Іноді
Нудота, блювання	Часто	Іноді	Іноді
Слабкість	Часто	Часто	Часто, може бути тривало
Тривалість симптомів	2-7 днів, тяжкі випадки можуть тривати довше	2-7 днів, зазвичай легка форма	7-10 днів для гострої фази
Тяжкі ускладнення	Геморагічний синдром, шок	Синдром Гієна – Барре, втрата плода або передчасні пологи	Хронічний артрит
Основні відмінні риси	Раптова висока температура з болем за очима, ризик сильної кровотечі	Легкі симптоми, часті висипи та кон’юнктивіт, ризик під час вагітності	Сильний біль у суглобах, що часто зумовлює хронічний артрит

Антигенне перехрестя: SARS-CoV‑2 та молекулярна основа автоімунітету COVID‑19

Дослідження in vitro підтвердило, що антитіла, спрямовані проти спайкового або нуклеокапсидного білка, можуть перехресно реагувати з різними автоантигенами, включаючи ядерні та екстраговані ядерні антигени; це створює теоретичне підґрунтя для індукованого SARS-CoV‑2 автоімунітету [27-29]. Серопревалентність за АНА в пацієнтів після SARS-CoV‑2 коливається від 25 до 60%. Традиційні автоантитіла до системних захворювань сполучної тканини наявні в 50% пацієнтів із COVID‑19 та менш ніж у 15% здорових людей контрольної групи [30].

Після перенесеного COVID‑19 протягом 2-8 тиж досить часто виникає артрит. У 2020 році почали використовувати термін «реактивний артрит після COVID‑19». Найчастіше це асиметричний моно- або олігоартрит, рідше – артрит, схожий за розповсюдженістю на РА [31-33].

Після COVID‑19 підвищується і ризик виникнення самостійного автоімунного захворювання. Ризик анкілозивного спондиліту збільшується в 4 рази, СЧВ – у >3 рази, РА – в 3 рази, зростає ризик ревматичної поліміалгії, синдрому Шегрена, системного склерозу, васкулітів [34]. На сьогодні частим тригером нового автоімунного захворювання є перенесений COVID‑19.

Антинуклеарні антитіла після COVID‑19: ранній сигнал клінічно явного автоімунітету?

Безумовно, далеко не в усіх пацієнтів, які перенесли COVID‑19, виникне автоімунне захворювання. Якщо хворий позитивний за AНA, є 10% імовірності виникнення автоімунного захворювання, а в пацієнта, негативного за AНA, така ймовірність – 1% [35].

Тривалий COVID‑19: ескалація наслідків пандемії

Тривалий COVID‑19 – це продовження або розвиток нових симптомів через 3 міс після первинного інфікування SARS-CoV‑2; при цьому симптоми тривають щонайменше 2 міс без будь-якого іншого пояснення. Тривалий COVID‑19 виникає у 50-85% невакцинованих пацієнтів, які були госпіталізовані, тобто мали тяжкий COVID‑19, а також у 10-30% невакцинованих хворих, котрих не госпіталізовували, а також у 8-12% вакцинованих пацієнтів. Підвищеним є ризик виникнення тривалого COVID‑19 в осіб жіночої статі, людей старшого віку, з ожирінням, у тих, хто мав тяжкий перебіг COVID‑19, а також в осіб із супутніми захворюваннями. Патогенетичний механізм цього стану – ушкодження органів, персистенція SARS-CoV‑2, імунна дисфункція й автоімунітет, реактивація латентного ВЕБ, ендотеліальна й вегетативна дисфункція, дисбактеріоз кишечнику та т. зв. синдром підвищеної кишкової проникності [36-38].

Чи «розмовляє» тривалий COVID‑19 мовою фіброміалгії?

Симптоми пост-COVID дуже нагадують фіброміалгію. Його прояви – втома, хронічний біль, артралгії, безсоння, мозковий «туман». Вони є у 80-100% респондентів [39]. За результатами дослідження, серед пацієнтів із пост-COVID 30% відповідали критеріям фіброміалгії. Найбільші ризики – це ожиріння та чоловіча стать [40].

Автоімунні захворювання після вакцинації проти COVID‑19

Багато дослідницьких груп повідомляли про виникнення автоімунних захворювань у вигляді як окремих випадків, так і серії випадків протягом перших тижнів після введення першої або другої дози вакцини проти COVID‑19 [41-48]. Найчастіше це міокардит або перикардит протягом 1-14 днів після вакцинації, зазвичай другої дози, вакциноіндукована імунна тромбоципенія (переважно в жінок через 4-28 днів після вакцинації), синдром Гієна – Барре (переважно чоловіки через 12-24 дні після вакцинації). Але ризик і міокардиту, і венозного тромбозу, і синдрому Гієна – Барре є підвищеним після інфекції: після COVID‑19 частота міокардитів становить 0,2 на 1000, а після вакцинації – 33,3 на 1 млн доз; частота венозного тромбозу – 51 на 1000 після COVID‑19, а після вакцинації – 28 на 100 000 доз. Частота синдрому Гієна – Барре після COVID‑19 – 2,7 на 1000, а після вакцинації – 1,25 на 1 млн. Отже, якщо зіставити ці цифри, можна зробити висновки про співвідношення ризиків [41-48].

Порівнювали частоту ревматичних захворювань, які виникали через 4 тиж після інфікування SARS-CoV‑2: запальні артрити дещо частіше виникали після COVID‑19, а ревматична поліміалгія – після вакцинації, системні захворювання сполучної тканини і васкуліти – з майже однаковою частотою. Але на момент дослідження серед усіх осіб, яких порівнювали, було введено 143 млн доз вакцини порівняно із 25 млн підтверджених випадків зараження [44, 45, 49, 50].

Під час великого дослідження бази даних Національної служби медичного страхування і Корейського агентства з контролю та профілактики захворювань виявлено, що ризики автоімунних захворювань не були підвищені, крім СЧВ, ризик якого був підвищений на 16% [51].

Попри невирішеність питання, ризик більшості автоімунних захворювань не збільшився після вакцинації. Більшість джерел свідчать про захисний ефект вакцинації проти автоімунних захворювань. Зокрема, ризик виникнення СЧВ у невакцинованих осіб із COVID‑19 становить 3,12, а у вакцинованих – 1,09. Так, вакцини проти COVID‑19 можуть асоціюватися з новими автоімунними ревматичними захворюваннями, але слід порівнювати кількість введених вакцин і кількість хворих [51-53].

Ураження суглобів як позапечінковий прояв ВГС

ВГС виліковують у ≥95% пацієнтів. На сьогодні кріоглобулінемічний васкуліт, асоційований із ВГС, або «сухий синдром» зустрічаються в клінічній практиці вкрай рідко. 70% пацієнтів, які перенесли ВГС, залишаються позитивними за РФ, але в них немає РА. Попри те що у 20-40% пацієнтів позитивні АНА, системних захворювань сполучної тканини в них немає [54].

Суглобові прояви за вірусного гепатиту В

При гострому вірусному гепатиті В під час передсимптомної фази може виникати РА-подібний гострий поліартрит, який самостійно минає. РФ може бути позитивним у 25% пацієнтів, тому треба бути дуже обережним, щоб хибно не діагностувати РА. Артрит, що виникає у контексті HBV-асоційованого вузликового поліартеріїту, сьогодні виникає рідко, що пов’язано з вакцинацією проти гепатиту В [55].

Ревматичні прояви ВІЛ-інфекції

Ревматичні прояви ВІЛ-інфекції обумовлені й прямим впливом вірусу, й імунною дисрегуляцією, й опортуністичними інфекціями, й ускладненням антиретровірусної терапії (АРТ). У пацієнтів, які отримують АРТ, найчастіше виникають псоріаз і увеїт. А серед хворих, котрі не отримують терапії, – автоімунні захворювання, пов’язані з тими порушеннями імунітету, які виникають на тлі ВІЛ-інфекції, – це хвороба Шегрена, РА, СЧВ. Пацієнти з ВІЛ, як і з вірусним гепатитом B і С, мають високу частку антитіл до РФ та CCP. Вони зменшуються після початку терапії, а це свідчить про те, що ВІЛ здатен індукувати автоантитіла. Якщо розвивається ВІЛ-асоційований артрит у пацієнта з позитивним РФ, треба бути дуже обережним з діагнозом [56].

Крім того, в хворого з ВІЛ-інфекцією можуть розвинутися спондилоартропатії, асоційовані з ВІЛ. Вони пов’язані з імунною дисфункцією, а не із HLA-B27 (як звичайні спондилоартрити). Можуть бути запальні міопатії, васкуліти, опортуністичні ураження опорно-рухового апарату: септичний артрит, піоміозит. Це пацієнти, які мають значну імуносупресію [56]. Отже, наявність терапії проти ВІЛ значно змінила його клінічні прояви.

Призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)

Будь-якому пацієнту з артралгіями, особливо поствірусними артритами, призначають НПЗП, які зменшують біль і запалення, полегшують стан. Оптимальним вибором є німесулід (Німесил®).

Здатність німесуліду впливати на різні медіатори та внутрішньоклітинні шляхи, пов’язані з виникненням болю при запальному процесі, забезпечує унікальний багатофакторний механізм дії цього НПЗП. Зокрема, німесулід підходить для лікування різних форм гострого болю при запаленні, наприклад скелетно-м’язового і болю в попереку, післяопераційного або посттравматичного болю, головного болю та нападів мігрені, включно з менструальною мігренню, первинною дисменореєю, гострими нападами подагри [57-60].

Німесил® дуже швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, наявність їжі не зменшує абсорбції препарату. Фармакологічний профіль не залежить від віку пацієнта: препарат добре переноситься літніми людьми. Німесилу властивий короткий період напіввиведення і вплив на ЦОГ‑1, що зменшує кількість його побічних ефектів. Він метаболізується через нирки та кишечник, чинить хондропротекторний вплив, проявляє антигістамінну й антиоксидантну активність [57].

Дія препарату розпочинається дуже швидко. І навіть у пацієнтів з інтенсивним гострим больовим синдромом при гострому подагричному артриті через 20 хв після прийому Німесилу у 80% випадків спостерігалося зменшення болю. Цей ефект виявився набагато ефективнішим порівняно з таблетованими формами НПЗП [61].

Для післяопераційного болю Німесил® також може бути препаратом вибору. В дослідженні порівнювали німесулід із напроксеном і плацебо в пацієнтів після артроскопічної операції на колінному суглобі. Німесил® значно краще знижував інтенсивність болю через 0-6 год після проведеного оперативного втручання [62].

Доповідачка зауважила, що побічні ефекти є у всіх НПЗП. Німесулід – це помірно селективний засіб, тому шлунково-кишкова переносимість є хорошою. Ризик шлунково-кишкових ускладнень при застосуванні німесуліду нижчий, ніж за використання багатьох інших НПЗП, які широко застосовуються пацієнтами з гострим болем [57-63].

Ризик тяжких печінкових реакцій у німесуліду є також достатньо низьким порівняно з іншими НПЗП. Частота ураження печінки, пов’язана із застосуванням німесуліду, повністю відповідає діапазону інших НПЗП, а загальний ризик тяжких печінкових реакцій є низьким. Найбільша гепатотоксичність характерна для парацетамолу [64].

Кардіоваскулярна безпека німесуліду статистично не перевищує таку в інших НПЗП. Оскільки всі НПЗП підвищують кардіоваскулярні ризики, пацієнтам із високим кардіоваскулярним ризиком будь-які НПЗП протипоказані. В разі застосування німесуліду в пацієнтів з остеоартритом не спостерігалося статистично значущого підвищення ризику цереброваскулярних явищ [65].

Висновки

Взаємодія між вірусними інфекціями й автоімунітетом залишається критичною сферою досліджень; особливої уваги потребують артритогенні арбовіруси, парвовірус В19. Взаємозв’язок між SARS-CoV‑2 та ревматичними захворюваннями активно досліджується; цей процес потребує подальшого вивчення постінфекційних синдромів, імунної толерантності та довгострокового імунологічного гомеостазу.

Для ефективного зняття суглобового болю та інших симптомів, пов’язаних із вірусними інфекціями, Німесил® може розглядатися як препарат вибору.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (609), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (609), 2025 р