15 червня, 2021
Кому не потрібні антибіотики при COVID-19?
Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) продовжує набирати обертів.
На сьогодні ми спостерігаємо досить широке застосування антибіотиків у цих пацієнтів на амбулаторному етапі. Чи доцільне таке їх часте призначення та як зрозуміти, коли вони дійсно необхідні? Відповіді на ці запитання мали змогу почути учасники ІІ Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», що відбувся 23-24 березня. Про доцільність застосування антибіотиків у хворих на COVID‑19 розповіла доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Володимирівна Юдіна.
На початку своєї доповіді спікерка нагадала, що клінічним випадком COVID‑19 варто вважати випадок захворювання з наявністю ознак і симптомів, характерних для COVID‑19, до підтвердження чи спростування діагнозу. Типова картина захворювання включає лихоманку, кашель, задишку, біль у горлі. З‑поміж лабораторних показників слід акцентувати увагу насамперед на лімфопенії та підвищенні вмісту С‑реактивного протеїну. При COVID‑19 не спостерігаються гнійна мокрота, лейкоцитоз і підвищення рівня прокальцитоніну. Одночасна наявність таких ознак, як концентрація С‑реактивного протеїну >50 мг/л, погіршення змін на комп’ютерній томограмі (КТ), прогресування дихальної недостатності, корелює з активністю процесу та потребує використання протизапальної терапії, але не модифікації протимікробної.
Із променевих методів діагностики найінформативнішою є КТ, чутливість якої становить 97%. Основними рентгенологічними симптомами при пневмонії, спричиненій SARS-CoV‑2, є двобічні інфільтрати у вигляді «матового скла» або інфільтрати, що мають переважно перибронховаскулярну чи субплевральну локалізацію в нижніх і середніх зонах. Варто зазначити, що дані ультразвукової діагностики доповнюють, але не замінюють рентгенологічне чи КТ‑дослідження.
За результатами КТ виокремлюють такі ступені ураження легень:
- КТ 0 – зміни відсутні;
- КТ 1 – мінімальне ураження (<25% об’єму легень);
- КТ 2 – середнє ураження (25-50% об’єму легень);
- КТ 3 – значне ураження (50-75% об’єму легень);
- КТ 4 – субтотальне ураження (>75% об’єму легень).
Якщо ураження становить близько 50-60%, таких пацієнтів можна вести амбулаторно. Не слід лякати хворих цифрами та відсотковими співвідношеннями результатів обстеження. Вкрай важливим моментом є контроль задишки та сатурації киснем крові за допомогою пульсоксиметрії. Показник SpO2 не має бути нижчим за 93%.
Стосовно змін, які ми бачимо на рентгенограмах: чи насправді це пневмонія? Доцільніше було би трактувати їх як вірусне ураження, пневмоніт або інтерстиціопатія. Адже часто використання поняття «пневмонія» зумовлює хибне розуміння процесу, що відбувається в легенях, а отже, недоречне призначення антибіотиків.
Окреслені питання можна розглянути докладніше на прикладі клінічних випадків.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт віком 47 років скаржився на сухий кашель, різку слабкість, ломоту в тілі, втрату смаку та нюху. Температура тіла – 37,8 °С. Звернувся по допомогу до сімейного лікаря. Ним було призначено: ПЛР‑тест, КТ органів грудної порожнини, загальний аналіз крові, коагулограму, визначення рівня С‑реактивного протеїну.
Результати обстежень: ПЛР‑тест на SARS-CoV‑2 позитивний; загальний аналіз крові, коагулограма, С‑реактивний протеїн у межах норми, SpO2 – 98%. Висновок КТ: пневмонія нижньої частки лівої легені (S8, S10).
Призначене лікування: парацетамол 500 мг 3 рази на день, цефтріаксон 1000 мг 2 рази на день внутрішньом’язово, азитроміцин 500 мг 1 раз на добу тривалістю 6 днів, ривароксабан 10 мг 1 таблетка на добу 10 днів, а також ацетилцистеїн, вітаміни С та D, цинк, омега‑3 поліненасичені жирні кислоти.
Пацієнт рекомендовані препарати не використовував і звернувся до пульмонолога. Було скасовано антибіотикотерапію та призначено дообстеження. Загальний аналіз крові був у межах норми, прокальцитонін і D‑димер також не виходили за межі референтних значень. Прийом ривароксабану було скасовано.
Коментарі до призначеного лікування:
- жарознижувальні препарати не рекомендуються при субфебрильній температурі тіла. Їх можна застосовувати при показниках >38,5 °С (парацетамол у дозі не вище ніж 1 г одноразово та не більш як 3 г на день; добова доза ібупрофену не має перевищувати 2400 мг);
- антибіотики не варто призначати, адже немає чітких показань для цього та свідчень щодо приєднання бактеріальної інфекції;
- антикоагулянтні препарати не варто призначати на амбулаторному етапі.
Стосовно призначення вітамінів маємо такі рекомендації. Наукове видання JAMA Network Open 12 лютого 2021 року опублікувало дослідження, де чітко вказується, що:
- вітамін С та цинк, призначені з метою зменшення тяжкості вірусних захворювань, не принесли користі пацієнтам із COVID‑19;
- вітамін С є антиоксидантом і підтримує імунну систему, проте після появи симптомів застуди не допомагає, не зменшує тривалості захворювання та не лікує вірусні хвороби;
- цинк можна застосовувати в перший день застуди, але 40 мг цього мікроелемента щодня можуть спричинити небажані явища: сухість у роті, нудоту, втрату апетиту та діарею. Тривалий прийом цинку призводить до дефіциту міді.
Отже, пропоновані вітаміни не можуть бути рекомендовані в схемах лікування коронавірусної інфекції, тому що вважаються препаратами з недоведеною ефективністю.
Клінічний випадок № 2
Пацієнт віком 59 років захворів три дні тому. Висловлював скарги на підвищення температури тіла до 37,6 °С, відчуття пирхоти в горлі, нежить, втрату нюху та смаку. Хворий має супутню патологію: метаболічний синдром, цукровий діабет 2 типу, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, три стенти в коронарних судинах. Спостерігається в кардіолога, до нього й звернувся по допомогу. Лікар порекомендував виконати КТ органів грудної порожнини, ПЛР‑тест, загальний аналіз крові, коагулографію та визначити рівень D‑димеру.
Результати обстежень: загальний аналіз крові в межах норми, С‑реактивний протеїн – 22 мг/л (норма – 0-5 мг/л), ПЛР‑тест на SARS-CoV-2 позитивний, коагулограма та D‑димер у межах норми, сатурація киснем крові – 93%.
Призначене лікування: азитроміцин 500 мг на добу після їди протягом 6 днів, навіть за температури тіла 37,2 °С. Ацетилцистеїн 200 мг 3 рази на добу протягом 10 днів, парацетамол по 1 г 3 рази на день, якщо температура тіла >38 °С, або по 500 мг 3 рази на день, якщо <38 °С. Препарат цинку 1 раз на добу впродовж 1 міс, продовжити прийом ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю, котрі пацієнт приймає в плановому порядку, ривароксабан 10 мг 1 таблетка 1 раз на добу протягом 1 міс.
Висновок КТ: ознаки вірусної двобічної полісегментарної пневмонії (ступінь ураження паренхіми легень середня – до 50%, СО-RADS 5).
Після цього обстеження лікар уніс корективи в схему лікування та додав до вже призначеного азитроміцину ще цефтріаксон 1000 мг двічі на добу внутрішньом’язово впродовж 10 днів, флуконазол й антигістамінний препарат. Пацієнт вирішив не приймати це лікування та звернувся до пульмонолога. На той момент скарги були на підвищення температури тіла до 37,6 °С, нечастий кашель із виділенням слизової мокроти, загальну слабкість, ломоту в тілі. SpO2 – 93-94%. Було рекомендовано дослідити прокальцитонін крові, який виявився в межах норми.
Пульмонолог скасував обидва антибактеріальні препарати, адже в пацієнта були відсутні симптоми приєднання бактеріальної інфекції (не відзначалися гнійна мокрота, лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорена ШОЕ), спостерігалися нормальні показники прокальцитоніну. Наступного дня температура знизилася до субфебрильних цифр, а ще через день нормалізувалася. На 10-й день від початку захворювання стан значно покращився. На 14-й день ПЛР‑тест був негативним, С‑реактивний протеїн залишався підвищеним, феритин у нормі.
Показання до призначення антибіотиків
Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 07.01.2021 «Про внесення змін до протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)» маємо такі рекомендації щодо використання антибіотиків:
- показанням до емпіричної антибактеріальної терапії у хворих на COVID‑19 є приєднання бактеріальної коінфекції та/або суперінфекція (бактеріальна негоспітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, септичний шок тощо). Бактеріальна коінфекція та/або суперінфекція спостерігаються менш ніж у 8-10% пацієнтів із COVID‑19. Пацієнти, які перебувають у палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність бактеріальної коінфекції та/або суперінфекції порівняно з пацієнтами в інших відділеннях;
- недоцільне застосування антибіотикотерапії може призвести до розвитку бактеріальної резистентності й інфекції Clostridioides difficile;
- у разі підозрюваної чи підтвердженої COVID‑19 із легким перебігом не призначати антибіотики з лікувальною чи профілактичною метою;
- у переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним.
Якщо наявне приєднання бактеріальної інфекції, то в цьому випадку можна використовувати антибіотики. Вибір антибактеріальної терапії має ґрунтуватися на етіологічному чиннику та, якщо змога, передбачати перехід із парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3-7 днів) із наступним призначенням етіологічно спрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного дослідження та з урахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.
При легкому перебігу перевагу варто віддавати монотерапії захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам), макролідами (азитроміцин або кларитроміцин) або цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим).
При середньотяжкому перебігу – поєднання захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланат) і макролідів (азитроміцин, кларитроміцин) або цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) і макролідів (азитроміцин або кларитроміцин). У разі алергії на β-лактами можна використовувати респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Висновки
Етіотропної терапії COVID‑19 не існує. Противірусні препарати при цій інфекції застосовуються лише в рамках клінічних досліджень.
Завдання сімейного лікаря: визначити, чи є приєднання бактеріальної інфекції (якщо так, то коректно призначити антибактеріальну терапію); оцінити тяжкість захворювання (вираженість задишки та показники сатурації киснем крові) для своєчасного направлення в стаціонар.
За відсутності приєднання бактеріальної інфекції антибіотики не призначають, адже їх недоцільне використання призводить до розвитку бактеріальної резистентності. Це твердження є основним, оскільки від початку пандемії COVID‑19 пацієнти помилково отримували азитроміцин у комбінації з іншими групами антибіотиків.
Підготувала Ольга Федорків
