24 лютого, 2021
Взаємозв’язок інсульту та COVID‑19
У грудні 2019 р. COVID‑19 – інфекція, спричинена тяжким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2 (SARS-CoV‑2), вперше з’явилася як респіраторна хвороба в місті Ухань у Китаї. З того часу вона переросла у глобальну пандемію та уразила щонайменше 15,8 млн людей у всьому світі, зокрема більш ніж 4,1 млн у США.
Актуальність теми
Релевантні дані свідчать про відносне зниження частоти реєстрації випадків інсульту та госпіталізації пацієнтів із підозрою на інсульт в умовах пандемії COVID‑19. За результатами мультицентрового дослідження K. Bekelis et al. (2020), що включало пацієнтів відділень невідкладної медичної допомоги у США під час пандемії COVID‑19, було відзначене суттєве зменшення кількості госпіталізацій, асоційованих із розвитком інсульту та транзиторних ішемічних атак (ТІА) у діапазоні 31‑46% [12]. Аналогічну тенденцію до зниження частоти реєстрації випадків інсульту в період пандемії коронавірусного захворювання було зафіксовано також на території більшості країн Європейського Союзу: в Нідерландах – на 24%, в Іспанії – майже на 25%, у Німеччині – на 40‑46%[12].
При цьому, як свідчать M. Sharma et al. (2020), в умовах обмеженого доступу до спеціалізованої медичної допомоги в розрізі пандемії, навіть при зниженні загальної частоти реєстрації випадків інсульту та інших цереброваскулярних порушень, підвищується ризик розвитку фатальних наслідків або тяжких післяінсультних ускладнень [1]. На думку Perry et al. (2020), скорочення частки госпіталізацій пацієнтів з інсультом до спеціалізованих відділень на тлі карантинних обмежень насправді пов’язане зі зменшенням кількості госпіталізацій із приводу легких форм інсульту. Адже частота госпіталізацій хворих, що перенесли інсульт середньої тяжкості та з тяжким перебігом, у порівнювані періоди до та після введення режиму локдауну майже не змінилася [2].
У наукових публікаціях інсульт категоризують як потенційне неврологічне ускладнення коронавірусної хвороби або ж як один з її проявів. Зв’язок між розвитком інсульту та впливом на COVID‑19 може бути аргументований кореляцією декількох факторів. Насамперед наявність класичних чинників ризику на тлі коронавірусної інфекції значно підвищує можливість виникнення інсульту порівняно із ситуацією, коли SARS-CoV‑2 відсутній. SARS-CoV‑2 провокує розвиток відповідної запальної та цитокінової реакції, що своєю чергою погіршує стабільність бляшок та потенційно може призвести до тромбоемболії.
З іншого боку, за наявності коронавірусного захворювання може відзначатися погіршення функції серця у формі аритмії або дисфункції міокарда. Як вказують R. Bhatia та M.P. Srivastava (2020), у таких умовах імовірний розвиток кардіоемболічного інсульту [14]. Сукупний аналіз об’єднаного масиву даних чотирьох незалежних досліджень підтвердив 2,5-кратне зростання можливості розвитку тяжкої форми COVID‑19 у пацієнтів із цереброваскулярними порушеннями (Aggarwal, 2020). При цьому факт наявності в анамнезі інсульту не був асоційований із рівнем смертності COVID-позитивних пацієнтів [6]. Крім того, необхідно також пам’ятати про потенційний нейротропізм вірусу SARS-CoV‑2, клінічна значимість котрого досі залишається предметом деталізованого вивчення у процесі майбутніх досліджень [7].
Ще однією актуальною проблемою лікування інсульту в умовах пандемії COVID‑19, за даними S. Rudilosso et al. (2019), є зареєстрований відносно молодший вік госпіталізованих пацієнтів порівняно з показниками, що були зафіксовані серед осіб з інсультом в аналогічні періоди 2019 р. ще до появи перших випадків коронавірусної інфекції [10].
Таким чином, питання вивчення особливостей розвитку інсульту серед пацієнтів із підтвердженим діагнозом коронавірусного захворювання, а також специфіки поширеності та розподілу випадків даної патології на тлі COVID‑19, як і аспектів її клінічного перебігу при інфікуванні SARS-CoV‑2 залишається актуальним завданням сучасної медичної практики.
Результати досліджень та обговорення
Дані метааналізу S. Nannoni et al. (2020) вказують на специфічну тенденцію реєстрації цереброваскулярних порушень приблизно в 1,4% осіб із діагностованою інфекцію SARS-CoV‑2 (87,4% серед яких становили випадки інсульту). У досліджуваній вибірці вік COVID-позитивних пацієнтів з інсультом був порівняно вищим, ніж серед тих, у кого на тлі коронавірусного захворювання цереброваскулярних ускладнень не фіксували. Однак при зіставленні віку хворих після інсульту у вибірці COVID-позитивних та COVID-негативних перша група, навпаки, характеризувалася нижчими показниками середнього віку (різниця приблизно у шість років). Також потенційними факторами ризику розвитку інсульту на тлі COVID‑19 є артеріальна гіпертензія (відносний ризик [ВР] 7,35; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,94‑27,87), цукровий діабет (ВР 5,56; 95% ДІ: 3,34‑9,24), ішемічна хвороба серця (ВР 3,12; 95% ДІ: 1,61‑6,02), тяжка форма основного інфекційного ураження (ВР 5,10; 95% ДІ: 2,72‑9,54) [11].
Результати систематичного огляду Y.-K. Tan et al. (2020) вказують на відносну низьку середню частоту реєстрації випадків гострого ішемічного інсульту серед осіб із підтвердженим діагнозом коронавірусної хвороби, яка за даними попередніх досліджень становила у середньому 1,2% (в діапазоні 0,9‑2,7%) [16]. Однак при цьому серед COVID-позитивних хворих після інсульту відмічався значуще високий рівень смертності – 38%. Основними лабораторними ознаками, пов’язаними з розвитком інсульту в пацієнтів із коронавірусною хворобою, були зростання рівня D-димеру, фібриногену та поява антифосфоліпідних антитіл.
У систематичному огляді та метааналізі I. Siow et al. (2020) інсульт був категоризований як одне із можливих неврологічних ускладнень COVID‑19 з достатньо низькою частотою розвитку (на рівні 1,74%), проте також за доволі високого ризику смертності в діапазоні 17,77‑47,31% [5]. Дані мультицентрового крос-секційного дослідження K. Bekelis et al. (2020), незважаючи на встановлену низьку частоту реєстрації випадків інсульту серед COVID-пацієнтів, усе ж дозволяють резюмувати, що розвиток інсульту на тлі коронавірусної інфекції провокує майже 9-кратне зростання показників летальності та погіршення прогнозу для хворого [12].
В умовах пандемії COVID‑19 у літературі були описані випадки специфічного патомеханізму виникнення інсульту при суміжній ідентифікації у пацієнтів інфекції SARS-CoV‑2. Зокрема, P. Zhai et al. (2020) описали клінічний випадок розвитку гіпоксемії та надмірної секреції запальних цитокінів на тлі SARS-CoV‑2, що в результаті спричинило ішемічний інсульт [4]. A. Agarwal et al. (2020) систематизували основні неврологічні прояви коронавірусної інфекції та відзначили їхню виразну варіативність на прикладі декількох складних клінічних випадків. Автори дійшли висновку, що ішемічний інсульт залишається найпоширенішою ознакою неврологічних порушень, зареєстрованою серед осіб із COVID‑19, та вочевидь пов’язаний із розвитком стану гіперкоагуляції (вторинний відносно артеріального або венозного тромбозу) [6]. Менш поширеними, але клінічно значимими неврологічними змінами при SARS-CoV‑2 є васкуліт, гостра демієлінізація, некротична енцефалопатія та синдром задньої зворотної енцефалопатії.
Дані зміни асоційовані з розвитком як цитокінового шторму на тлі коронавірусної хвороби, так і мультисистемного запалення. Серед осіб молодого віку інсульт з ураженням судин великого калібру був класифікований як один зі специфічних проявів коронавірусної інфекції (Oxley, 2020). Патерн оклюзії специфічно великих судин з-поміж пацієнтів із SARS-CoV‑2 реєстрували майже удвічі частіше (середня поширеність – 46,9%) в усіх вікових досліджуваних підгрупах та незалежно від наявності потенційних факторів ризику (Fridman, 2020). Дослідники виокремили умовний клінічний фенотип пацієнта, який характеризувався найвищими показниками смертності в умовах розвитку інсульту за наявності коронавірусного захворювання та включав такі особливості: старший вік, наявність коморбідних патологій, тяжка форма COVID‑19 [3].
У дослідженні S. Richardson (2020) було проведено ретроспективний аналіз серії випадків пацієнтів із COVID‑19 та одночасним діагнозом інсульту, госпіталізованих до 11 лікарень Northwell Health у Нью-Йорку та Лонг-Айленді (США) [18]. У таблиці порівнюються демографічні, клінічні, лабораторні та змінні наслідки осіб з інсультом COVID‑19 та контрольних груп (n=499). Істотних відмінностей щодо віку та статі не виявлено. У пацієнтів із COVID‑19 спостерігалася значно більша ймовірність інсульту під час госпіталізації (47,7 vs 5%; р<0,001), істотно рідше – цереброваскулярний анамнез (10,5 vs 23,1%; р=0,008) та приймання антитромботиків і гіпотензивних препаратів. Частіші випадки тахікардії, тромбоцитопенії та тромбозу глибоких вен мали місце у хворих на COVID‑19. Також у них було відзначено значно більшу ймовірність смерті (р<0,001), при 29,1% летальних випадків від усіх причин.
Основним результатом дослідження стала частота виникнення інсульту в лікарні, що становила 48% когорти COVID‑19 порівняно із 5% контрольних груп. Оскільки COVID‑19 був найсильнішим незалежним предиктором початку госпітального інсульту, можливий причинно-наслідковий зв’язок між COVID‑19 та інсультом, що підтверджується відсутністю анамнезу судин головного мозку та свідченнями коагулопатії, характерної для пацієнтів з інсультом та COVID‑19.
На тлі пандемії продовжують розроблятися та вдосконалюватися нові моделі скринінгу, діагностики та надання медичної допомоги хворим після інсульту, які враховують імплементовані карантинні обмеження та націлені на оптимізацію медичного догляду. Зокрема, D. Meyer et al. (2020) описали модель догляду за пацієнтами з інсультами в умовах поширеності COVID‑19 на базі академічного клінічного центру, яка передбачала впровадження елементів телемедицини (зокрема на етапі оцінки тяжкості ураження і в період моніторингу) та обов’язковий COVID-скринінг усіх осіб з інсультом [8]. Окрім того, дослідники запропонували протокол адаптованої оцінки стану у випадках гострого розвитку інсульту, що сприяє підвищенню якості надання медичної допомоги загалом. Аналогічно провідними профільними асоціаціями й робочими експертними групами була розроблена низка рекомендацій та консенсусних положень щодо аспектів лікування випадків гострого інсульту під час пандемії коронавірусної хвороби (Bhatia, 2020; Bersano, 2020) [7].
Висновки
Незважаючи на відносну низьку частоту реєстрації випадків інсульту серед пацієнтів із коронавірусним захворюванням (до 2%), вони характеризуються суттєвим зростанням рівня смертності та суміжних тяжких ускладнень. Розвиток інсульту на тлі SARS-CoV‑2 може бути обґрунтований дисрегуляцією рецептора ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу, неконтрольованою імунною реакцію та розвитком значущих запальних змін (мультисистемного запалення), станом коагулопатії та ураженням міокарда з подальшим розвитком кардіоемболізму.
Список літератури знаходиться в редакції
Спецвипуск «Інсульт», Додаток до № 1 (56), 2021 р.
