14 лютого, 2022

Внутрішньовенний тромболізис для лікування гострого ішемічного інсульту

Внутрішньовенний тромболізис (ВВТ) – єдиний схвалений метод реперфузійної терапії для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги основні положення клінічної настанови, що є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією рекомендацій Європейської організації з вивчення інсульту (ESO) із застосування ВВТ для лікування гострого ішемічного інсульту 2021 р. Документ було обрано й адаптовано національною мультидисциплінарною робочою групою* як приклад найкращої практики надання медичної допомоги пацієнтам із гострим ішемічним інсультом, що ґрунтується на даних доказової медицини стосовно ефективності й безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її запровадження. Мета розробки даної настанови – допомогти клініцистам і пацієнтам приймати раціональні рішення в різних клінічних ситуаціях, а також надати інформаційну підтримку для підвищення якості клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних технологій, ліків та організаційних ресурсів медичної допомоги. Цей рекомендаційний документ із найкращої медичної практики призначений насамперед для лікарів-практиків, які надають як первинну, так і вторинну та третинну медичну допомогу.

ВВТ залишається основою терапії гострого інсульту. Правильний відбір пацієнтів і своєчасне лікування є вирішальними. На сьогодні доступні високоякісні докази, які підтверджують ефективність ВВТ альтеплазою для поліпшення функціонального результату в пацієнтів із гострим ішемічним інсультом протягом 4,5 год після появи симптомів. Також ВВТ альтеплазою рекомендований в осіб із гострим ішемічним інсультом при пробудженні, яких востаннє бачили здоровими значно більш ніж 4,5 год тому, що мають невідповідність даних на магнітно-резонансній томографії (МРТ) у режимі DWI-FLAIR і не є кандидатами для проведення механічної тромбектомії (МТ).

Прагнення скоротити час до початку ВВТ привело до пришвидшення терапії пацієнтів з інсультом у деяких регіонах Європи. Цей факт проклав шлях до раннього лікування в інсультних відділеннях (блоках та центрах) та зменшення показників інвалідності внаслідок інсульту в тих регіонах, де воно доступне.

Для швидкого проведення ВВТ пацієнтам із гострим інсультом потрібна добре функціонуюча система охорони здоров’я: екстрено-диспетчерські центри, первинна медична допомога, служби екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділення невідкладної допомоги, рентгенологи та інсультні команди, координовані судинним неврологом або спеціалістом із лікування інсульту. Останній має забезпечувати оптимальний відбір пацієнтів та швидке прийняття рішення, оскільки ВВТ є ефективнішим, якщо його застосовують якомога раніше після виникнення інсульту.

У цьому документі виконано огляд наявних даних рандомізованих та спостережних досліджень, які підтверджують ширше використання ВВТ, особливо щодо відбору хворих у пізні часові інтервали та застосування у пацієнтів із відносним протипоказанням до альтеплази. Також мультидисциплінарна робоча група окреслила поточний стан доказів щодо впливу ВВТ у різних підгруп пацієнтів залежно від часових інтервалів, використовуваних тромболітичних препаратів та стратегій вибору методів візуалізації.

Цю настанову було підготовлено згідно зі стандартною операційною процедурою ESO, яка базується на системі Робочої групи з розробки, оцінки та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE). Метод Делфі використовували для оцінки важливості відповідних результатів (середній бал від 10 респондентів за шкалою від 1 до 10):

функціональний результат, включно зі смертю, за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS) 0‑6 балів: 8,3;
симптомний внутрішньочерепний крововилив (ВЧК): 7,6;
смерть: 7,4;
якість життя: 6,2;
реканалізація, вимірювана методами візуалізації: 5,9;
велика позачерепна кровотеча: 5,7;
неврологічний результат, як-то оцінка за шкалою Національних інститутів охорони здоров’я США (NIHSS): 5,5;
кінцевий розмір інфаркту, вимірюваний методами візуалізації: 4,7.

З огляду на голосування, функціональний результат був найбільш пріоритетним, далі йшли сВЧК і смерть. Якщо не вказувалося інше, «відмінний» та «хороший» результат визначали через три місяці як показники за шкалою mRS 0‑1 та 0‑2 відповідно. Якщо не було вказано інше, «кращий функціональний результат» відповідав зниженню показника за mRS принаймні на один бал через три місяці.

Мультидисциплінарна робоча група сформулювала перелік запитань PICO щодо популяції (Population), втручання (Intervention), порівняння (Comparator) та результату (Outcome). Основні рекомендації базувалися на систематичному огляді рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) ВВТ порівняно з контрольними препаратами/втручаннями. За відсутності РКД із відповідної теми було виконано пошук літератури для виявлення систематичних оглядів нерандомізованих або ключових спостережних досліджень.

Для кожного запитання PICO та результату визначали ризик упередженості, а якість доказів оцінювали як високу, помірну, низьку або дуже низьку на основі типу наявних доказів (рандомізовані чи спостережні дослідження) та міркувань щодо неоднорідності, опосередкованості, неточності результатів та ризику упередженості.

Рекомендації було детально переглянуто всіма членами мультидисциплінарної робочої групи і змінено до досягнення консенсусу. Зрештою, документ було розглянуто і схвалено зовнішніми рецензентами та членами настановної ради ESO й виконавчого комітету.

Лікування протягом 4,5 год після появи симптомів

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату, ніж відсутність ВВТ, у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – висока, рівень рекомендації – сильний).

Лікування у період від 4,5 до 9 год після відомої появи симптомів без та із використанням сучасних методів візуалізації

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату, ніж відсутність ВВТ, у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів), відібраних за допомогою простої (неконтрастної) КТ?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю від 4,5 до 9 год (відомий час появи симптомів) та за відсутності візуалізації головного мозку іншим методом, ніж проста (неконтрастна) КТ, не рекомендовано проводити ВВТ (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату, ніж відсутність ВВТ, у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів) і з невідповідністю ядра/гіпоперфузії при комп’ютерній томографії (КТ) або МРТ?

Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів) за невідповідності ядра/гіпоперфузії при КТ або МРТ, у яких МТ протипоказана або не планується, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів) і без невідповідності ядра/гіпоперфузії при КТ або МРТ 9 із 9 членів групи радять не виконувати ВВТ альтеплазою. Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів), госпіталізованих безпосередньо до центру з можливістю виконання тромбектомії, за невідповідності ядра/гіпоперфузії при КТ або МРТ, у яких є показання для МТ, члени групи не змогли досягти консенсусу стосовно того, чи потрібно виконувати ВВТ перед проведенням МТ. Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів), госпіталізованих до центру без можливості виконання тромбектомії, за невідповідності ядра/гіпоперфузії при КТ чи МРТ, у котрих є показання для МТ, 6 із 9 членів групи радять виконувати ВВТ перед проведенням МТ.

Інсульт при пробудженні від сну та якщо час появи симптомів невідомий

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату, ніж відсутність ВВТ, у пацієнтів з ішемічним інсультом при пробудженні від сну / якщо час появи симптомів невідомий?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом при пробудженні від сну, яких востаннє бачили здоровими більш як 4,5 год тому, в котрих наявна невідповідність DWI та FLAIR при МРТ, а МТ протипоказана або не планується, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – висока, рівень рекомендації – сильний). Для осіб із гострим ішемічним інсультом при пробудженні від сну, в яких наявна невідповідність ядра/гіпоперфузії при КТ або МРТ до 9 год від середини сну, а МТ протипоказана чи не планується, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний).

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом при пробудженні від сну, госпіталізованих безпосередньо до центру з можливістю виконання тромбектомії, що могли би бути придатними як для ВВТ, так і для МТ, 6 із 9 членів групи радять виконувати ВВТ перед МТ. Для осіб із гострим ішемічним інсультом при пробудженні від сну, госпіталізованих до центру без можливості виконання тромбектомії, які могли би бути придатними як для ВВТ, так і для МТ, 7 із 9 членів групи радять проводити ВВТ перед МТ.

Застосування тенектеплази

Чи приводить ВВТ тенектеплазою до кращого функціонального результату, ніж ВВТ альтеплазою, у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, яким не показана тромбектомія, слід надавати пріоритет ВВТ альтеплазою порівняно із таким тенектеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).

Чи приводить ВВТ тенектеплазою до кращого функціонального результату, ніж ВВТ альтеплазою, в осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та оклюзією великої судини, що є кандидатами на МТ та для яких розглядається можливість ВВТ до тромбектомії?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та оклюзією великої судини, які є кандидатами на МТ та для котрих розглядається можливість ВВТ перед проведенням тромбектомії, доцільно надавати пріоритет ВВТ тенектеплазою в дозі 0,25 мг/кг порівняно із ВВТ альтеплазою по 0,9 мг/кг (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).

Використання альтеплази у низьких дозах

Чи приводить ВВТ альтеплазою у низькій дозі до не менш ефективного функціонального результату порівняно зі стандартною дозою альтеплази у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких є показання для ВВТ, рекомендовано надавати перевагу стандартній дозі альтеплази (0,9 мг/кг) порівняно з альтеплазою в низькій дозі (якість доказів – висока, рівень рекомендації – сильний).

Варіанти супутньої терапії

Чи приводять антитромбоцитарні препарати на додачу до ВВТ до кращого функціонального результату порівняно лише з ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год рекомендовано не застосовувати антитромбоцитарні препарати протягом 24 год після ВВТ порівняно із супутньою антитромбоцитарною терапією при ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить використання додаткового ультразвуку при ВВТ до кращого функціонального результату порівняно лише з ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год не рекомендоване використання додаткового ультразвуку у хворих, які отримують ВВТ (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Старечий вік, поліморбідність, стареча астенія, попередня інвалідність

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів віком від 80 років із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів віком від 80 років із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – висока, рівень рекомендації – сильний).

Як вважають 9 із 9 членів групи, лише вік не повинен бути обмежувальним фактором для проведення ВВТ, навіть в інших клінічних ситуаціях, охоплених цими настановами, як-то інсульт при пробудженні, ішемічний інсульт тривалістю 4,5‑9 год (відомий час появи симптомів) з невідповідністю ядра/гіпоперфузії при КТ або МРТ, інсульт легкого ступеня з інвалідизувальними симптомами тощо.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів, які мають поліморбідність, старечу астенію або попередню інвалідність, із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год із поліморбідністю, старечою астенією або інвалідністю до інсульту слід проводити ВВТ альтеплазою (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).

Інсульт легкого ступеня та за швидкого покращення неврологічних симптомів

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інвалідизувальним інсультом легкого ступеня тривалості <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інвалідизувальним інсультом легкого ступеня тривалістю <4,5 год рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним неінвалідизувальним інсультом легкого ступеня тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із гострим ішемічним неінвалідизувальним інсультом легкого ступеня тривалістю <4,5 год використовувати ВВТ альтеплазою не є доцільним (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – слабкий).

Для пацієнтів із гострим ішемічним неінвалідизувальним інсультом легкого ступеня тривалістю <4,5 год із доведеною оклюзією великої судини 6 із 8 членів групи радять ВВТ альтеплазою.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та за швидкого покращення неврологічних симптомів?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та швидким покращенням неврологічних симптомів, які все ж є інвалідизувальними, 8 із 9 членів групи радять ВВТ альтеплазою. Група погодилася, що рішення про лікування має ґрунтуватися на клінічному стані під час госпіталізації, а очікування на зникнення симптомів не є виправданим.

Інсульт тяжкого ступеня

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тяжкого ступеня тривалістю <4,5 год?

Для пацієнтів із клінічно тяжким гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний). Для хворих, що перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год, який визначений тяжким за ступенем ранніх ішемічних змін на КТ, ВВТ альтеплазою, імовірно, можна розглядати в обраних випадках (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).

Як зазначили 7 із 9 членів робочої групи, ВВТ альтеплазою є доцільним в обраних пацієнтів із тяжким інсультом, що корелює з радіологічними ознаками великого інфаркту (наприклад, ранні ішемічні зміни більш як третини басейну середньої мозкової артерії або оцінка <7 балів за шкалою ASPECTS на неконтрастній КТ). Критерії відбору хворих можуть включати придатність для альтернативної стратегії реперфузії (механічна тромбектомія), результати візуалізації сучасними методами (значна невідповідність ядра/гіпоперфузії), час від появи симптомів, ступінь ураження білої речовини, інші протипоказання для ВВТ та інвалідність до інсульту.

Високий рівень артеріального тиску та глюкози при госпіталізації

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год із постійно підвищеним артеріальним тиском (АТ) понад 185/110 мм рт. ст. незважаючи на антигіпертензивну терапію?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та постійно підвищеним систолічним АТ >185 мм рт. ст. чи діастолічним АТ >110 мм рт. ст., незважаючи на антигіпертензивну терапію, не слід проводити ВВТ альтеплазою (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та за підвищеного АТ понад 185/110 мм рт. ст., який згодом був знижений до рівня менш як 185/110 мм рт. ст.?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та систолічним АТ >185 мм рт. ст. або діастолічним АТ >110 мм рт. ст., який згодом був знижений до <185 та <110 мм рт. ст. відповідно, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та рівнем глюкози у крові >22,2 ммоль/л (>400 мг/дл)?

Для пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год та мають рівень глюкози у крові понад 22,2 ммоль/л (400 мг/дл), проведення ВВТ альтеплазою є доцільним (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий). Однак слід зазначити, що ВВТ не повинен заважати застосуванню терапії інсуліном у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом за високого вмісту глюкози у крові.

Артеріальна гіпертензія до інсульту

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та артеріальною гіпертензією до інсульту?

Для пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год та мають підтверджену артеріальну гіпертензію, що виникла до інсульту, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний).

Наявний цукровий діабет

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та відомим цукровим діабетом?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та відомим цукровим діабетом рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний).

Використання антитромбоцитарної терапії до інсульту

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, як застосовують антитромбоцитарні препарати?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовували моно- або подвійну антиагрегантну терапію до настання інсульту, слід виконувати ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Застосування антикоагулянтів до інсульту

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовують антагоністи вітаміну К (АВК)?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовують АВК та мають міжнародне нормалізоване відношення ≤1,7, рекомендовано проводити ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний). Для хворих, що перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год, отримують лікування АВК та мають міжнародне нормалізоване відношення >1,7, не рекомендовано ВВТ (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний). Для осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, що приймають АВК, а їхні результати аналізу коагулограми невідомі, ВВТ виконувати не рекомендовано (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовують оральні антикоагулянти, що не є АВК (НОАК)?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, що застосовували НОАК протягом останніх 48 год до появи симптомів інсульту і не мають конкретних аналізів коагулограми (як-то калібрована активність анти-Ха для інгібіторів фактора Ха, тромбіновий час для дабігатрану або концентрації НОАК у крові) ВВТ не є доцільним (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний).

Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовували НОАК протягом останніх 48 год до появи симптомів інсульту і мають активність анти-Ха <0,5 Од/мл (для інгібіторів фактора Ха) або тромбіновий час <60 с (для прямих інгібіторів тромбіну), 7 із 9 членів групи радять ВВТ альтеплазою. Для осіб з ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які отримували дабігатран упродовж останніх 48 год до виникнення симптомів інсульту, 8 із 9 членів групи радять комбінацію ідаруцизумабу та ВВТ альтеплазою порівняно з відсутністю ВВТ.

Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які застосовували інгібітори фактора Ха протягом останніх 48 год до розвитку симптомів інсульту, 9 із 9 членів групи не радять комбінацію андексанету та ВВТ альтеплазою порівняно з відсутністю ВВТ.

Потенційні фактори ризику кровотечі

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які мають низьку кількість тромбоцитів?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та відомою кількістю тромбоцитів <100×10⁹/л не слід використовувати ВВТ (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий). Для осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та невідомим вмістом тромбоцитів до початку ВВТ, якщо відсутні причини для отримання аномальних значень, рекомендовано розпочати ВВТ альтеплазою в очікуванні результатів лабораторних аналізів (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявна нещодавня травма, хірургічна операція або біопсія?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які перенесли велику хірургічну операцію в місці, яке не піддається стисканню, де кровотеча, ймовірно, спричинить значний крововилив (наприклад, живіт, грудна клітка, череп, добре васкуляризовані тканини або велика артерія) протягом попередніх 14 днів, ВВТ не рекомендовано (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний).

Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявний ВЧК, 8 із 9 членів групи радять ВВТ альтеплазою в окремих випадках. Наприклад, внутрішньовенний тромболізис можна розглянути, якщо з моменту крововиливу минуло багато часу, або за наявності нерецидивувальних або вилікуваних основних причин крововиливу (як-то травма, субарахноїдальний крововилив із подальшим ендоваскулярним чи хірургічним видаленням аневризми або використання специфічних антитромботичних препаратів).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких наявні церебральні мікрокрововиливи (ЦМК)?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких кількість ЦМК невідома або мала (наприклад, <10), ВВТ альтеплазою є доцільним (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий). Для осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у котрих раніше було відомо про велику кількість ЦМК (наприклад, >10), не слід проводити ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий). Для пацієнтів з ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год 9 із 9 членів групи не радять систематичний скринінг методом МРТ для оцінки кількості ЦМК до прийняття терапевтичного рішення стосовно ВВТ.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких наявні ураження білої мозкової речовини?

Для пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год та мають ураження білої речовини від легкого до помірного ступеня, рекомендовано ВВТ альтеплазою (якість доказів – помірна, рівень рекомендації – сильний). Для осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та ураженнями білої речовини тяжкого ступеня застосування ВВТ альтеплазою є доцільним (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких наявна нерозірвана аневризма головного мозку?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у котрих наявна нерозірвана аневризма головного мозку, слід проводити ВВТ альтеплазою (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).

Інші супутні захворювання

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявний ішемічний інсульт протягом останніх трьох місяців?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявний ішемічний інсульт протягом останніх трьох місяців, 9 із 9 членів групи проголосували за ВВТ альтеплазою в окремих випадках, наприклад, у разі невеликого інфаркту, інсульту, що виник більш ніж місяць тому, або хороших показників клінічного відновлення.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких спостерігався судомний напад під час появи симптомів інсульту?

Для пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт тривалістю <4,5 год, у котрих спостерігався судомний напад під час появи симптомів інсульту та немає підозри на наявність стану, що імітує інсульт, або на серйозну травму голови, ВВТ альтеплазою є доцільним (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких наявне розшарування (дисекція) дуги аорти, сонної або внутрішньомозкової артерії?

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та розшаруванням (дисекцією) дуги аорти ВВТ не рекомендовано (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – сильний). В осіб із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та ізольованими розшаруваннями (дисекціями) шийної артерії слід виконувати ВВТ альтеплазою (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та розшаруванням (дисекцією) внутрішньомозкової артерії 6 із 9 членів групи не радять ВВТ альтеплазою.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ в пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких був інфаркт міокарда (ІМ) протягом останніх трьох місяців?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявний підгострий (>6 год) ІМ з елевацією сегмента ST протягом останніх семи днів, не варто застосовувати ВВТ (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий). Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, у яких в анамнезі наявний ІМ без елевації сегмента ST протягом останніх трьох місяців, ВВТ альтеплазою є доцільним (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).

Для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які перенесли ІМ з елевацією сегмента ST від тижня до трьох місяців до появи симптомів інсульту, 9 із 9 членів групи радять ВВТ альтеплазою в конкретних ситуаціях. Показники, які слід враховувати, – це розмір ІМ, чи проводилася реканалізаційна терапія при ІМ та ехокардіографічні дані.

Чи приводить ВВТ альтеплазою до кращого функціонального результату порівняно з відсутністю ВВТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год, які мають інфекційний ендокардит?

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом тривалістю <4,5 год та очевидним або підозрюваним діагнозом інфекційного ендокардиту не слід використовувати ВВТ (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).

Обговорення

Мета цієї настанови – допомогти лікарям у прийнятті рішень щодо ВВТ при гострому ішемічному інсульті. За можливості, рекомендації базувалися на РКД чи метааналізі даних окремих учасників РКД, а не спостережних дослідженнях, які більш схильні до упередженості та спотворення результатів. Було виявлено високоякісні докази для надання рекомендацій щодо часу лікування, пацієнтів різного віку та тяжкості інсульту, основані на аналізі даних окремих учасників усіх досліджень ВВТ альтеплазою на сьогодні.

На додачу, було запроваджено окремі рекомендації для хворих із невідомим та відомим часом появи симптомів інсульту більш ніж 4,5 год, оскільки вони відповідають двом різним клінічним сценаріям. Багато пацієнтів з інсультом при пробудженні можуть мати дійсно «справжній» інсульт з часом від початку менш ніж 4,5 год. Отже, з патофізіологічної точки зору ця ситуація помітно відрізняється від інсультів тривалістю понад 4,5 год.

Окрім того, згідно із наявним клінічним досвідом, інформація про те, відомий чи невідомий час виникнення симптомів, зазвичай доступна, коли пацієнт прибуває до лікарні. На підставі результатів метааналізу даних окремих учасників РКД проведення ВВТ рекомендовано в осіб із невідомим часом появи симптомів інсульту, вибраних за допомогою сучасних методів візуалізації (невідповідність DWI-FLAIR або ядра/гіпоперфузії). Подовження часового інтервалу понад 4,5 год від відомого часу розвитку симптомів також можливе, якщо перфузійно-дифузійна МРТ або перфузійна КТ показують потенційно відновлювану тканину мозку. Однак не завжди доступні термінові сучасні методи візуалізації головного мозку, що може обмежити негайне застосування цих рекомендацій.

Незважаючи на те, що існує низка високоякісних випробувань, якими керується практика, певні рекомендації базуються на низькій або дуже низькій якості доказів. Вони випливали з метааналізу невеликих, одиничних рандомізованих або спостережних досліджень. На додаток, хоча підтверджено потенційну користь тенектеплази, залишається невизначеним, чи має вона не меншу ефективність порівняно з альтеплазою для всіх пацієнтів із гострим ішемічним інсультом. Однак було знайдено докази низької якості, що дозволяють надавати перевагу тенектеплазі над альтеплазою у хворих з оклюзією великої судини, які є кандидатами на МТ.

Перевагами цих настанов є системний підхід до пошуку літератури та рекомендації GRADE. Однак багато запитань, поставлених перед робочою групою з розробки даного модуля настанов, стосувалися конкретних підгруп пацієнтів із різними клінічними характеристиками або тих, хто приймав певні препарати від самого початку. У багатьох із них були клінічні невизначеності щодо співвідношення користі та шкоди від ВВТ. Однак за відсутності досліджень, які б випадковим чином розподіляли учасників цих підгруп для виконання ВВТ або контролю, точні ефекти лікування невідомі. Було б помилкою трактувати помірковано вищий ризик симптомного ВЧК після ВВТ як причину не лікувати таких хворих, оскільки користь альтеплази не була кількісно визначена.

Отже, майже у всіх випадках найкращим прогнозом ефекту ВВТ є середній пацієнт, який лікувався на той момент у рандомізованому дослідженні, а не хворий, що має дуже схожі характеристики зі спостережного дослідження.

Наступним пріоритетом досліджень тромболізису є те, як широко застосовувати процедуру у групах населення, які найбільше його потребують. Це пацієнти в тих країнах та регіонах Європи, де спостерігаються найвищі показники частоти інсульту та найнижчий рівень використання тромболізису. В даній ситуації знадобляться методи для якомога швидшого та найпростішого прийняття рішень щодо ВВТ та усунення бар’єрів, пов’язаних із початковими критеріями виключення, які не підтверджуються поточними доказами рандомізованих або обсерваційних досліджень. Необхідні подальше навчання, впровадження та підвищення рівня безпеки ВВТ, зниження вартості тромболітичних препаратів і розподіл ресурсів для лікування інсульту там, де частота інсультів є найвищою.

Адаптовану версію документа читайте на сайті www.dec.gov.ua

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.eso-stroke.org

Тематичний номер «Інсульт» № 1 2022 р.

Номер: Тематичний номер «Інсульт» №1 2022 р.