3 липня, 2026
Клінічна настанова щодо раннього ведення пацієнтів із гострим ішемічним інсультом
Поширеність інсульту продовжує зростати у зв’язку зі старінням населення. Ішемічні ураження становлять понад 60% усіх випадків інсульту в світі. Інсульт залишається однією із провідних причин інвалідизації та смерті, а сукупне ушкодження головного мозку внаслідок первинного інсульту та повторних судинних подій призводить до подальшого зниження когнітивних функцій. Експерти Американської асоціації серця / Американської асоціації з вивчення інсульту (AHA/ASA) у 2026 р. розробили клінічну настанову щодо раннього ведення пацієнтів після гострого ішемічного інсульту (ГІІ), яка замінює оновлену версію рекомендацій 2019 р. та відображає останні досягнення доказової медицини. Цей документ покликаний надати комплексні, сучасні та обґрунтовані рекомендації щодо менеджменту хворих – від догоспітального етапу оцінювання до невідкладного лікування, раннього контролю ускладнень в умовах стаціонару та ініціації заходів вторинної профілактики. Зокрема, увагу акцентовано на розширенні доступу до сучасних реперфузійних методів, оптимізації діагностики, а також вперше системно охоплено педіатричний інсульт. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень рекомендацій.
Організація надання допомоги при інсульті та догоспітальний менеджмент
Обізнаність щодо інсульту
Обізнаність щодо інсульту, яка охоплює знання основних симптомів і правильних дій у разі їх появи, є ключовим чинником зменшення затримок у наданні невідкладної допомоги. Підвищення рівня поінформованості населення сприяє швидшому зверненню до відділень невідкладної допомоги, скороченню часу до встановлення діагнозу та початку лікування, а також збільшенню частки пацієнтів, які можуть отримати часозалежні реперфузійні втручання, зокрема внутрішньовенний тромболізис (ВВТ) і ендоваскулярну тромбектомію (ЕВТ). Зменшення затримань у діагностиці та лікуванні потенційно знижує захворюваність і смертність при ГІІ.
Для загальної популяції рекомендовано впровадження та підтримання освітніх програм із розпізнавання інсульту й необхідності якнайшвидшого звернення по екстрену медичну допомогу (1, B-R). Такі програми мають охоплювати різні соціальні та демографічні групи з метою зменшення прогалин у знаннях і підвищення готовності до дій у разі інсульту (1, B-NR) (Tan et al., 2022; Shufflebarger et al., 2022). Окрім населення, цільові освітні заходи щодо інсульту мають бути спрямовані на фахівців екстреної медичної допомоги, лікарів первинної ланки й інших медичних працівників із метою скорочення проміжків часу до госпіталізації та підвищення доступності невідкладного лікування ішемічного інсульту (1, B-NR) (Liu et al., 2023).
Класи рекомендацій та рівні доказовості при оцінюванні стратегій діагностики й терапії під час ведення пацієнтів із ГІІ
Клас (сила) рекомендації
- клас 1 (сильна): переваги >>> ризики
- клас 2а (помірна): переваги >> ризики
- клас 2b (слабка): переваги ≥ ризики
- клас 3: користь відсутня (помірна):
переваги = ризики - клас 3: заподіює шкоду (сильна):
ризики > переваги
Рівень (якість) доказів
Рівень А
- докази високої якості з більш ніж 1 РКД
- метааналізи даних високоякісних РКД
- дані ≥1 РКД, підкріплені результатами якісних реєстрових досліджень
Рівень B-R (рандомізовані)
- докази помірної якості з ≥1 РКД
- метааналізи даних РКД помірної якості
Рівень B-NR (нерандомізовані)
- докази помірної якості з ≥1 добре спланованих, якісно виконаних нерандомізованих обсерваційних або реєстрових досліджень
- метааналіз даних таких досліджень
Рівень C‑LD (обмежені дані)
- результати рандомізованих або нерандомізованих обсерваційних/
реєстрових досліджень з обмеженнями у дизайні або при проведенні - метааналіз даних таких досліджень
- дані фізіологічних або механістичних
досліджень за участю пацієнтів
Рівень C-EO (експертна думка)
- консенсусні експертні висновки на основі клінічного досвіду
Примітка: РКД – рандомізовані контрольовані дослідження.
Системи невідкладної медичної допомоги
Ефективна догоспітальна координація є критично важливою для своєчасного лікування пацієнтів із гострим інсультом і суттєво впливає на клінічні результати. Регіональні координаційні структури з питань інсульту мають забезпечити організацію системи із чітким визначенням можливостей закладів охорони здоров’я щодо надання допомоги при інсульті та доступними для всього населення процедурами транспортування до відповідних медичних центрів. Важливими складовими безперервного поліпшення якості є регулярний моніторинг, аналіз і зворотний зв’язок щодо показників догоспітальної допомоги.
Зокрема, мають бути сформовані регіональні системи інсультної допомоги з метою підвищення доступності часозалежних втручань, що передбачає визначення закладів, здатних надавати первинну екстрену допомогу, включно із проведенням ВВТ, а також центрів, спроможних виконувати ЕВТ із повним перипроцедурним забезпеченням, до яких має бути організоване швидке транспортування за показаннями (1, B-NR) (Kolls et al., 2024). Керівники служби екстреної медичної допомоги спільно із місцевими експертами, регіональними або державними органами та медичними установами мають розробляти протоколи медичного сортування на догоспітальному етапі, які забезпечують швидку ідентифікацію пацієнтів із підозрою на інсульт, оцінювання з використанням валідованих скринінгових інструментів і пріоритетне транспортування до найбільш відповідного медичного центру (1, B-NR). Моніторинг і зворотний зв’язок щодо показників якості догоспітальної допомоги сприяють скороченню часу від появи симптомів до реперфузійного лікування ішемічного інсульту та підвищують імовірність виписки пацієнтів додому (2а, B-NR) (Claudi et al., 2024; Oostema et al., 2024).
Для осіб із підозрою на гострий інсульт працівники екстреної медичної допомоги мають надавати пріоритет транспортуванню до найближчої лікарні, що має все необхідне для надання допомоги при ГІІ, або інсультного центру, зокрема з можливістю виконання тромбектомії, з метою скорочення часу до початку лікування (1, B-NR) (Ali et al., 2018).
Догоспітальне оцінювання й ведення пацієнтів
Працівники екстреної медичної допомоги відіграють ключову роль у ранньому розпізнаванні підозри на інсульт. Для осіб із підозрою на інсульт, яких транспортують каретою «швидкої», рекомендовано застосовувати короткі валідовані шкали скринінгу інсульту з метою поліпшення ранньої ідентифікації, зокрема інсульту, пов’язаного з оклюзією великих судин (ОВС) (1, А). Попереднє повідомлення приймального стаціонару про транспортування пацієнта із підозрою на інсульт зменшує час внутрішньолікарняного обстеження, збільшує ефективність тромболітичної терапії та знижує смертність (1, B-NR) (Duvekot et al., 2021; Nielsen et al., 2023).
Не слід ініціювати на догоспітальному етапі дистанційне ішемічне кондиціювання шляхом перетискання кровотоку за допомогою манжети тонометра, оскільки воно не поліпшує функціональні результати (3: користь відсутня, B-R). З тієї ж причини не рекомендоване застосування трансдермального гліцерилтринітрату (нітрогліцерину), яке також може бути потенційно шкідливим (3: заподіює шкоду, А) (Blauenfeldt et al., 2023; Woodhouse et al., 2023). Інтенсивне зниження систолічного артеріального тиску (АТ) до цільових значень 130‑140 мм рт. ст. у догоспітальних умовах також не поліпшує функціональні результати (3: користь відсутня, B-R) (Li et al., 2024).
Роль мобільних інсультних бригад
Надання допомоги при ГІІ розпочинається ще на догоспітальному етапі. Мобільна інсультна бригада забезпечує виїзд міждисциплінарної команди (парамедиків, медсестер, лікарів) безпосередньо до пацієнта, що дозволяє виграти критично важливий час і прискорити проведення тромболітичної терапії, поліпшуючи клінічні результати (1, А).
Мобільні інсультні бригади, що виїздять до пацієнтів із підозрою на гострий інсульт, мають бути оснащені обладнанням для діагностики та проведення ВВТ (1, А). Надання допомоги у такому форматі, з уніфікованими протоколами й залученням неврологічної експертизи, є корисним для невідкладного оцінювання та лікування без додаткових ризиків щодо безпеки (1, B-R). Мобільні інсультні бригади сприяють ранній ідентифікації пацієнтів, які є кандидатами на ЕВТ, та їх маршрутизації до відповідного центру із попереднім повідомленням інсультної команди приймального закладу (2а, B-NR) (Mac Grory et al., 2024; Morey et al., 2020).
Телемедицина
Технології телемедицини інсульту відіграють ключову роль у подоланні нерівності доступу до спеціалізованої інсультної допомоги, особливо для пацієнтів у віддалених регіонах, і можуть застосовуватися на всіх етапах надання допомоги. На догоспітальному етапі використання телемедицини в кареті швидкої допомоги доцільне (за наявності можливостей) як доповнення до оцінювання парамедиками для відбору пацієнтів на реперфузійні втручання (1, B-R). Для осіб із ГІІ, які прибувають до відділення невідкладної допомоги без можливості інтерпретації нейровізуалізаційних даних, рекомендоване застосування телерадіології для своєчасного оцінювання зображень і прийняття рішень щодо ВВТ (1, B-NR) (Thilemann et al., 2023; Spokoyny et al., 2014).
У закладах без екстреної неврологічної експертизи технології телемедицини інсульту є ефективнішими за стандартну допомогу бригадою невідкладної допомоги щодо ухвалення рішень про проведення ВВТ (1, B-R). Застосування таких технологій в лікарнях без фахівців-інсультологів є обґрунтованим і може знизити короткострокову смертність (2а, B-NR) (Waseem et al., 2021; Witrick et al., 2020).
Аспекти діагностики
Шкала інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) є стандартизованим інструментом для кількісного оцінювання неврологічного дефіциту, відбору пацієнтів для ВВТ або ЕВТ, динамічного моніторингу клінічного стану та визначення ризику ускладнень, зокрема внутрішньочерепного крововиливу (ВЧК). Застосування методів оцінювання тяжкості інсульту, переважно шкали NIHSS, рекомендоване при підозрі щодо ГІІ на вихідному рівні та після реперфузійної терапії (1, B-NR) (Kumar et al., 2022; Tsivgoulis et al., 2023).
Нейровізуалізація є обов’язковою для виключення крововиливу в пацієнтів дорослої та педіатричної популяцій, які розглядаються як кандидати на реперфузійну терапію. При підозрі на ГІІ рекомендоване виконання термінової комп’ютерної томографії (КТ) головного мозку без контрасту або магнітно-резонансної томографії (МРТ) для визначення ішемічного ураження (наприклад, за шкалою для оцінювання ранніх КТ-змін при інсульті [ASPECTS]) та виключення ВЧК перед початком реперфузійних втручань (1, А). У пацієнтів із підозрою на ГІІ та ОВС проведення КТ-ангіографії (КТА) та/або КТ-перфузії не має затримуватися через очікування результатів рівня креатиніну в сироватці крові (1, B-NR) (Myung et al., 2020). У дітей із підозрою на ГІІ доцільним є термінове здійснення МРТ / магнітно-резонансної ангіографії (МРА) екстра- та інтракраніальних судин для виявлення ОВС й диференціації ішемічного інсульту від геморагічного або станів-імітаторів інсульту. Якщо МРТ недоступна негайно (протягом 25 хв), обґрунтоване застосування КТ/КТА (2а, С‑LD) (Sporns et al., 2022).
В осіб після пробудження із симптомами інсульту або з невідомим часом його початку (>4,5 год від останнього моменту, на який було відомо про нормальний стан пацієнта [last known normal – LKN]), що є потенційними кандидатами для проведення тромболізису, дифузійно-зважена (DWI) МРТ з інверсійно-відновлювальною послідовністю із пригніченням сигналу ліквору (FLAIR) може бути корисною для відбору до розширеного «вікна» здійснення ВВТ (2а, B-R). У проміжку 4,5‑24 год від LKN КТ-перфузія або МРТ (DWI чи перфузійно-зважена [PWI]) з автоматизованим аналізом можуть застосовуватися для відбору кандидатів до ВВТ (2а, B-R) (Xiong et al., 2024; Koga et al., 2020).
Пацієнтам із підозрою на ГІІ та ОВС, які звернулися по допомогу протягом 24 год від LKN, слід якомога швидше виконати КТ/КТА або МРТ/МРА екстра- й інтракраніальних судин із метою відбору для виконання ЕВТ та планування лікування (1, А). У «вікні» 6‑24 год додаткове застосування КТ-перфузії або МРТ (DWI-FLAIR чи DWI-PWI) з автоматизованим аналізом може забезпечити переваги для оцінювання показань щодо ЕВТ, за умови негайної доступності цих методів (2а, А) (Martinez-Gutierrez et al., 2023).
Крім того, у відділенні невідкладної допомоги для осіб із підозрою на гострий інсульт доцільно розглянути виконання відповідних обстежень, які сприяють встановленню діагнозу ГІІ або допомагають визначити його механізм. Пацієнтам із підозрою на гострий інсульт слід виконати базову електрокардіографію, але це не має затримувати початок ВВТ або ЕВТ (1, С‑LD). Також рекомендоване визначення базового рівня тропоніну, однак без впливу на ініціювання ВВТ чи ЕВТ (1, B-NR) (Zhang et al., 2022; Rosso et al., 2024).
Раннє підтримувальне лікування
Стратегії раннього підтримувального лікування інсульту в дітей базуються на даних, отриманих у дорослих пацієнтів з інсультом та в загальній педіатричній практиці. Дані щодо специфічного впливу підтримувальних заходів після ГІІ у дітей обмежені, що потребує подальших досліджень.
Підтримання прохідності дихальних шляхів, оксигенація та вентиляція
Підтримання прохідності дихальних шляхів із забезпеченням адекватної оксигенації та вентиляції є важливим аспектом ведення пацієнтів після гострого інсульту (Lee et al., 2024). Залежно від локалізації інсульту можливі порушення свідомості, ковтання та дихання (у разі ураження дихального центру), що підвищує ризик гіпоксії, легеневих ускладнень (як-от аспірація, пневмонія, набряк легень) і дихальної недостатності (Scala, Heunks, 2018).
У пацієнтів із гострим інсультом і зниженим рівнем свідомості або бульбарною дисфункцією рекомендовано за потреби застосовувати підтримання прохідності дихальних шляхів і допоміжну вентиляцію легень (1, С‑LD). В осіб із ГІІ та гіпоксією слід проводити додаткову оксигенотерапію з метою підтримання сатурації киснем >94% (1, С‑LD) (Walls, 2023).
У пацієнтів із ГІІ в межах 6 год від початку симптомів, оцінкою за шкалою NIHSS 10‑20 балів, показником за ASPECTS ≥6 балів та ОВС переднього кола кровообігу, яким планується ЕВТ (із/без ВВТ), може бути обґрунтованим використання нормобаричної гіпероксії до ЕВТ для поліпшення функціональних результатів через 90 днів (2b, B-R). В осіб із ГІІ, спричиненим повітряною емболією, застосування гіпербаричної оксигенації є, ймовірно, доцільним для поліпшення клінічних наслідків (2b, B-NR) (Li et al., 2025).
Контроль артеріального тиску
Для дорослих пацієнтів із ГІІ та вкрай високим АТ реперфузійна терапія може бути шкідливою, насамперед через збільшення ймовірності геморагічних ускладнень. Оптимальні цільові рівні АТ після ВВТ та ЕВТ залишаються предметом активних досліджень через ризик симптоматичного ВЧК при гіперперфузії або поглиблення ішемії за гіпоперфузії, а також через вплив на функціональні результати й летальність.
У пацієнтів із ГІІ слід коригувати гіпотензію та гіповолемію для підтримання системної перфузії, необхідної для функціонування органів (1, С‑LD) (Wohlfahrt et al., 2015).
Раннє лікування артеріальної гіпертензії показане за наявності супутніх станів, що потребують невідкладної корекції АТ, як-от (1, С-ЕО):
- гострий коронарний синдром;
- гостра серцева недостатність;
- розшарування аорти;
- симптоматичний ВЧК після тромболізису;
- прееклампсія/еклампсія.
У хворих з АТ ≥220/120 мм рт. ст., які не отримували ВВТ або ЕВТ і не мають зазначених коморбідних станів, користь ініціювання або відновлення антигіпертензивної терапії в перші 48‑72 год є невизначеною (2b, С-ЕО). В осіб з АТ <220/120 мм рт. ст., які не отримують реперфузійної терапії та не мають показань до невідкладного зниження АТ, початок чи відновлення антигіпертензивного лікування в перші 48‑72 год не знижує ризик інвалідизації або смерті (3: користь відсутня, А) (Lee et al., 2015).
Пацієнтам із ГІІ та підвищеним АТ, які є кандидатами для виконання ВВТ, перед початком терапії слід знизити систолічний АТ (САТ) до <185 мм рт. ст. і діастолічний АТ до <110 мм рт. ст. з метою зменшення ймовірності геморагічних ускладнень (1, B-NR). В осіб, яким планується ЕВТ без попереднього ВВТ, доцільно підтримувати АТ ≤185/110 мм рт. ст. перед втручанням для зниження ризику ускладнень і поліпшення результатів лікування (2а, B-NR) (Zonneveld et al., 2024).
Після проведення ВВТ слід підтримувати АТ на рівні <180/105 мм рт. ст. щонайменше протягом перших 24 год (1, B-R). У пацієнтів із ГІІ легкого або помірного ступеня тяжкості, яким провели ВВТ, інтенсивне зниження САТ (цільовий показник <140 мм рт. ст. порівняно з <180 мм рт. ст.) не рекомендоване, оскільки не асоційоване із поліпшенням функціональних результатів (3: користь відсутня, B-R) (Anderson et al., 2019).
У хворих при здійсненні ЕВТ доцільно підтримувати АТ ≤180/105 мм рт. ст. під час процедури та протягом 24 год після неї (2а, B-NR). У пацієнтів із ГІІ та ОВС переднього кола кровообігу, в яких досягнуто успішної реканалізації за допомогою ЕВТ і немає інших показань для контролю АТ, інтенсивне зниження САТ до <140 мм рт. ст. протягом перших 72 год не рекомендоване (3: заподіює шкоду, А) (Al-Salihi et al., 2024; Ghozy et al., 2024).
Контроль рівня глюкози у крові
Спостережні дані свідчать, що гіперглікемія асоційована із підвищеним ризиком симптоматичного ВЧК та несприятливими функціональними наслідками. Водночас у пацієнтів із ГІІ інтенсивний контроль глікемії до рівня 4,44‑7,22 ммоль/л не поліпшує клінічні результати та збільшує ймовірність тяжкої гіпоглікемії.
Гіпоглікемію (рівень глюкози <3,33 ммоль/л) в осіб із ГІІ слід негайно коригувати з метою запобігання ускладненням (1, С‑LD). При стійкій гіперглікемії доцільно проводити лікування для досягнення вмісту глюкози 7,78‑9,99 ммоль/л із ретельним моніторингом, оскільки це може зменшити ймовірність гірших функціональних наслідків (2а, С‑LD) (Ntaios et al., 2010). Застосування внутрішньовенного (в/в) інсуліну в госпіталізованих хворих на ГІІ для досягнення рівня глюкози 4,44‑7,22 ммоль/л не рекомендоване, адже не поліпшує функціональні результати через три місяці (3: користь відсутня, А) (Wu et al., 2024).
Внутрішньовенна тромболітична терапія
Основні принципи застосування ВВТ передбачають:
- Якнайшвидше оцінювання стану пацієнта з метою виявлення інвалідизувального неврологічного дефіциту.
- Невідкладний початок лікування відповідних кандидатів, оскільки ефективність терапії критично залежить від часу.
За можливості слід застосовувати спільне ухвалення рішень із пацієнтом або його представниками; обов’язково визначати рівень глюкози у крові до початку ВВТ та користуватися стандартизованими клінічними протоколами для контролю ускладнень, зокрема ВЧК і оролінгвального набряку. Хворі залишаються кандидатами для ВВТ за наявності інвалідизувального дефіциту, навіть якщо він зберігається після корекції гіпо- чи гіперглікемії, за наявності легких або помірних ранніх ішемічних змін даних нейровізуалізації, а також у разі попереднього застосування моно- або подвійної антитромботичної терапії (ПАТТ). Ефективність тромболізу в педіатричній популяції залишається невизначеною.
Ухвалення рішень щодо ВВТ
Загальні принципи. У дорослих із ГІІ та інвалідизувальним дефіцитом, незалежно від показника за шкалою NIHSS, швидше проведення ВВТ асоційоване із кращими функціональними результатами (1, А). Пацієнтам, які відповідають критеріям ВВТ і перебувають у межах 4,5 год від початку симптомів, лікування слід розпочинати максимально швидко, контролюючи безпеку введення та уникаючи затримок, пов’язаних із додатковими мультимодальними методами нейровізуалізації (КТА/МРА, КТ-/МР-перфузія) (1, B-NR) (Emberson et al., 2014).
Для зменшення ймовірності несприятливих клінічних наслідків медичні працівники мають бути готові до негайної корекції можливих гострих ускладнень ВВТ, зокрема кровотеч і ангіоневротичного набряку із ризиком часткової обструкції дихальних шляхів (1, B-NR). Перед початком ВВТ обов’язковим є визначення рівня глюкози крові для своєчасного виявлення й корекції тяжкої гіпо- або гіперглікемії, які можуть імітувати клінічну картину гострого інсульту (1, B-NR) (Correia et al., 2015). Якщо після нормалізації глікемії інвалідизувальна симптоматика зберігається, проведення ВВТ рекомендоване для поліпшення функціональних результатів (1, С‑LD).
Особам із ГІІ, які відповідають критеріям здійснення ВВТ і мають легкі або помірні ранні ішемічні зміни за даними початкової нейровізуалізації (у разі відсутності чіткої гіподенсивної зони, що відповідає клінічній симптоматиці), лікування слід здійснювати з метою поліпшення функціонального відновлення (1, А). Водночас дорослим пацієнтам із легким, неінвалідизувальним неврологічним дефіцитом (наприклад, ізольованим сенсорним синдромом), які перебувають у межах 4,5 год від початку симптомів або LKN, ВВТ не рекомендована, оскільки не продемонстровано її переваг над ПАТТ щодо поліпшення функціональних результатів (3: користь відсутня, B-R) (Demchuk et al., 2005; Xiong et al., 2025).
Ризик кровотечі. У пацієнтів із підозрою на ГІІ, які отримують монотерапію антиагрегантами або ПАТТ і за іншими критеріями є кандидатами для ВВТ, її проведення рекомендоване з метою поліпшення функціональних результатів, попри підвищений ризик симптоматичного ВЧК порівняно із відсутністю антитромботичного лікування (1, B-NR). В осіб із ГІІ, які перебувають у проміжку 4,5 год від LKN і відповідають критеріям ВВТ, доцільно не затримувати початок тромболізису в очікуванні результатів гематологічних або коагуляційних досліджень, якщо немає підстав підозрювати їх патологічні значення (2а, B-NR) (Peng et al., 2024; Fonarow et al., 2011).
За відсутності даних про кількість церебральних мікрокрововиливів ВВТ рекомендовано проводити без попереднього МРТ-дослідження для їх виключення (1, B-NR). Якщо МРТ виявляє невелику кількість таких мікрокрововиливів, застосування ВВТ є доцільним для досягнення кращих функціональних результатів (2а, B-NR). Водночас у разі раніше встановленого високого навантаження церебральними мікрокрововиливами користь ВВТ залишається невизначеною через можливе зростання ризику симптоматичного ВЧК (2b, B-NR) (Oraby et al., 2024).
Вибір тромболітичного препарату
Результати досліджень свідчать, що тенектеплаза в дозі 0,25 мг/кг маси тіла може розглядатися як альтернатива альтеплазі та застосовуватися як тромболітик вибору в осіб із ГІІ, які перебувають у межах 4,5 год від початку симптомів (Parsons et al., 2024; Menon et al., 2022). Відповідно до рекомендацій, дорослим пацієнтам із ГІІ, які перебувають у терапевтичному «вікні» 4,5 год від початку симптомів або LKN і є кандидатами для ВВТ, слід застосовувати тенектеплазу в дозі 0,25 мг/кг (максимум 25 мг) або альтеплазу в дозі 0,9 мг/кг для поліпшення функціональних результатів (1, А). Застосування тенектеплази в дозі 0,4 мг/кг у цієї категорії пацієнтів не рекомендоване (3: користь відсутня, А) (Kvistad et al., 2022).
Розширені часові вікна для ВВТ
ВТТ, розпочата в межах 4,5 год від LKN, залишається усталеним стандартом лікування ГІІ. У пацієнтів із ГІІ з невідомим часом початку та у проміжку 4,5 год від моменту розпізнавання симптомів, у яких уражено менше третини басейну середньої мозкової артерії (СМА) (згідно з даними МРТ у режимі DWI і без виразних змін у режимі FLAIR), проведення ВТТ у терапевтичному вікні 4,5 год від виявлення симптомів може поліпшувати функціональні результати (2а, B-R) (Thomalla et al., 2018). У хворих після ГІІ зі збереженою ішемічною пенумброю, виявленою за допомогою автоматизованої перфузійної візуалізації, які прокинулися з симптомами інсульту (до 9 год від середини сну) або перебувають у терапевтичному вікні 4,5‑9 год від LKN, застосування ВТТ є доцільним і може сприяти кращим функціональним наслідкам (2а, B-R). В осіб із ГІІ, спричиненим ОВС, зі збереженою ішемічною пенумброю, які перебувають у проміжку 4,5‑24 год від початку симптомів або LKN і не можуть бути кандидатами для ЕВТ, здійснення ВТТ під керівництвом фахівців із досвідом тромболітичного лікування інсульту є потенційно корисним для поліпшення функціональних результатів (2b, B-R) (Albers et al., 2024).
Інші внутрішньовенні фібринолітики та сонотромболізис
Окрім альтеплази й тенектеплази, вивчалася ефективність інших фібринолітиків для лікування ГІІ, зокрема дезмотеплази, урокінази та стрептокінази. У більшості клінічних досліджень не було продемонстровано їхніх переваг над плацебо щодо поліпшення функціональних результатів. Водночас в окремих випробуваннях було показано ефективність ретеплази та проурокінази щодо досягнення сприятливих наслідків. До того ж не було виявлено клінічної користі сонотромболізису – неінвазивного методу, що базується на використанні ультразвукових імпульсів для лізису внутрішньочерепних тромбів, – як додаткового методу до ВВТ.
Отже, відповідно до рекомендацій, у пацієнтів із ГІІ, які звернулися по допомогу в межах 4,5 год від LKN, є кандидатами для ВВТ і не отримують ЕВТ, застосування ретеплази в/в замість альтеплази може розглядатися з метою підвищення ймовірності досягнення відмінного функціонального результату через 90 днів (2b, B-R) (Li et al., 2024). Аналогічно, введення мутантної форми проурокінази в/в у хворих цієї категорії є потенційною альтернативою застосуванню альтеплази, оскільки асоційоване із нижчим ризиком кровотеч і не поступається за ймовірністю досягнення сприятливих наслідків через 90 днів (2b, B-R) (Song et al., 2023).
Ендоваскулярна тромбектомія
ЕВТ у дорослих пацієнтів
Продемонстровано чіткі переваги ЕВТ при ГІІ внаслідок ОВС щодо поліпшення функціональних результатів і зниження смертності, що обґрунтовує сильні рекомендації на користь її застосування у хворих, які відповідають критеріям відбору (Costalat et al., 2024). Згідно із рекомендаціями, в осіб із ГІІ, зумовленим проксимальною ОВС переднього кровообігу (внутрішньої сонної артерії або сегмента M1 СМА), ЕВТ рекомендована у вікні до 6 год від початку симптомів для поліпшення функціональних результатів і зниження смертності у разі наявності показників: ≥6 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал до інсульту за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS), 3‑10 балів за ASPECTS (1, А). У вікні 6‑24 год ЕВТ також слід проводити за наявності показників: ≥6 балів за шкалоюNIHSS, 0‑1 бал за mRS, ≥6 балів за ASPECTS (1, А) (Bendszus et al., 2023; Jovin et al., 2022). ЕВТ у проміжку 6‑24 год рекомендована для поліпшення функціональних наслідків і зменшення смертності для окремих пацієнтів даної групи віком <80 років із показниками: ≥6 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал за mRS, 3‑5 балів за ASPECTS та без значущого мас-ефекту за даними нейровізуалізації (1, А). Проведення ЕВТ є обґрунтованим для окремих хворих цієї вікової категорії, симптоми яких виникли протягом 6 год від початку ГІІ, за наявності показників: ≥6 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал за mRS, 0‑2 бали за ASPECTS та без значущого мас-ефекту (2а, B-R) (Huo et al., 2023).
Здійснення ЕВТ є доцільним для поліпшення функціональних результатів і зменшення інвалідизації хворих із ГІІ внаслідок проксимальної ОВС переднього кровообігу (внутрішньої сонної артерії або сегмента M1 СМА), що виник протягом 6 год від початку симптомів, із показниками передінсультного оцінювання: ≥6 балів за шкалою NIHSS, 2 бали за mRS і ≥6 балів за ASPECTS (2а, B-NR). У пацієнтів із ГІІ через оклюзію домінантної проксимальної гілки M2 СМА, які звернулися по допомогу впродовж 6 год від початку симптомів, мають показники ≥6 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал за mRS та ≥6 балів за ASPECTS, ЕВТ у цьому терапевтичному вікні є доцільною, однак її користь залишається невизначеною (2а, B-NR) (McDonough et al., 2023; Goyal et al., 2025).
У пацієнтів із ГІІ та оклюзією базилярної артерії, показниками на момент госпіталізації ≥10 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал за mRS, та ≥6 балів за шкалою оцінювання ішемії у вертебробазилярному басейні (PC-ASPECTS), тобто ознаками легкого ішемічного ураження, виконання ЕВТ упродовж 24 год від початку симптомів рекомендоване для досягнення кращих функціональних результатів і зниження смертності (1, А). У хворих цієї групи з показниками на момент госпіталізації 6‑9 балів за шкалою NIHSS, 0‑1 бал за mRS та ≥6 балів за PC-ASPECTS (легким ішемічним ураженням), ефективність ЕВТ, виконаної упродовж 24 год, залишається недостатньо доведеною (2b, B-R) (Alemseged et al., 2023).
ЕВТ у педіатричній популяції
ГІІ у дітей є серйозною причиною ушкодження головного мозку та асоційований із високим ризиком довготривалих наслідків (Sun et al., 2024). Оновлені рекомендації щодо менеджменту ГІІ у педіатричній популяції ґрунтуються на останніх даних літератури та експертному консенсусі. Хоча рандомізовані клінічні випробування в цій когорті відсутні, докази помірної якості, метааналізи спостережних досліджень і узгоджена думка експертів підтверджують доцільність розгляду втручань при ГІІ.
У дітей віком ≥6 років із гострими неврологічними симптомами та ішемічним інсультом унаслідок ОВС при зверненні по допомогу протягом перших 6 год від початку симптомів ЕВТ, виконана досвідченими нейроінтервенціоністами, може бути ефективною для поліпшення функціональних результатів (2а, B-NR). У цій самій віковій групі за наявності потенційно життєздатної мозкової тканини ЕВТ в інтервалі 6‑24 год також може сприяти кращим функціональним наслідкам (2а, B-NR). У дітей віком від 28 днів до 6 років із гострими неврологічними симптомами, включно з першим епізодом судом, та ГІІ через ОВС при зверненні по допомогу впродовж 24 год і за наявності потенційно збереженої мозкової тканини виконання ЕВТ нейроінтервенціоністами з досвідом роботи в педіатрії може бути доцільним для поліпшення функціональних результатів (2b, B-NR) (Sporns et al., 2024; Bilgin et al., 2023).
Антитромбоцитарна терапія
Пацієнтам із некардіоемболічним ГІІ показана антитромбоцитарна терапія для профілактики повторного інсульту. При малому ГІІ або ТІА високого ризику короткочасна ПАТТ протягом 21‑90 днів із подальшим переходом на монотерапію знижує ризик раннього рецидиву, якщо її розпочати якомога раніше (до 24 год) із навантажувальною дозою клопідогрелю 300‑600 мг. Подовження ПАТТ понад 90 днів не має додаткової користі та підвищує ризик кровотеч (Diener et al., 2004). Підхід до ПАТТ при ГІІ на основі доказових даних, відповідно до показників за шкалами NIHSS і ABCD, узагальнено в таблиці.
|
Таблиця. Аспекти ПАТТ у пацієнтів із ГІІ на основі доказової бази |
||||
|
Дослідження |
Критерії включення |
Препарат / тривалість терапії |
LKN |
NNT |
|
CHANCE |
ГІІ (NIHSS ≤3) |
Клопідогрель (навантажувальна доза – 300 мг, потім – 75 мг/добу) + АСК (75 мг) упродовж 21 дня, далі – тільки клопідогрель |
24 год |
28 |
|
POINT* |
ГІІ (NIHSS ≤3) |
Клопідогрель (навантажувальна доза – 600 мг, потім – 75 мг/добу) + АСК (50‑325 мг/добу) впродовж 90 днів |
12 год |
67 |
|
THALES* |
ГІІ (NIHSS ≤5) |
Тикагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, потім – 90 мг двічі |
24 год |
91 |
|
CHANCE‑2* |
ГІІ (NIHSS ≤3) чи ТІА |
Тикагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, потім – 90 мг двічі |
24 год |
63 |
|
INSPIRES* |
ГІІ (NIHSS ≤5) чи ТІА (ABCD ≥4), імовірно атеросклеротичної природи |
Клопідогрель (навантажувальна доза – 300 мг, потім – |
72 год |
53 |
|
Примітки: NNT – кількість пацієнтів, які потрібно лікувати для отримання одного позитивного ефекту; ABCD – шкала оцінювання ризику інсульту після ймовірної ТІА. * Дещо підвищений ризик кровотечі. |
||||
Адаптовано за AHA/ASA (2026)
Рання антитромбоцитарна терапія
Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) рекомендовано призначати протягом перших 48 год від початку інсульту для зниження ризику залежності від сторонньої допомоги та смерті (1, А) (Sandercock et al., 2014). У пацієнтів, яким здійснили ВВТ (із/без механічної тромбектомії), безпека антитромбоцитарної терапії в перші 24 год є невизначеною; її застосування може розглядатися лише за наявності переконливих показань (2b, B-NR). Ефективність тирофібану в/в для поліпшення клінічних результатів не доведено (2b, B-R). Введення абциксимабу в/в не рекомендоване через підвищений ризик кровотеч (3: заподіює шкоду; B-R) (Zhao et al., 2024; Ciccone et al., 2014).
Рання вторинна профілактика
У разі некардіоемболічного ГІІ або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) антитромбоцитарна терапія є кращою за пероральні антикоагулянти для зниження ризику повторного епізоду та інших серцево-судинних подій із меншою ймовірністю кровотечі (1, А) (De Schryver et al., 2012). Вибір препарату слід індивідуалізувати з урахуванням факторів ризику, переносимості, вартості та інших клінічних особливостей (1, С-ЕО). За екстракраніальної дисекції сонних або хребетних артерій доцільна антитромбоцитарна або антикоагулянтна терапія тривалістю щонайменше три місяці для запобігання повторному інсульту (2а, B-R). У пацієнтів, які вже приймали АСК на момент некардіоемболічного ГІІ / ТІА, ефективність підвищення дози або заміни препарату не встановлено (2b, B-NR) (Yaghi et al., 2024; Kim et al., 2016).
Тикагрелор не має переваг над АСК при малому некардіоемболічному інсульті (≤3 балів за шкалою NIHSS) або ТІА високого ризику (≥4 балів за ABCD2) (3: користь відсутня; B-R). Шкала ABCD2 слугує для оцінювання раннього ризику інсульту після ТІА на основі віку, АТ, клінічних симптомів, тривалості ТІА та наявності цукрового діабету. Потрійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель + дипіридамол) не рекомендована через підвищений ризик кровотечі (3: заподіює шкоду; B-R) (Bath et al., 2018).
ПАТТ при малому ГІІ та ТІА високого ризику
У пацієнтів із малим некардіоемболічним ГІІ (≤3 балів за шкалою NIHSS) або ТІА високого ризику (≥4 балів за ABCD2), які не отримували ВВТ, рекомендованими кроками є (1, А):
ранній початок ПАТТ (АСК + клопідогрель у навантажувальній дозі) протягом перших 24 год від появи симптомів із продовженням упродовж 21 дня;
потім перехід на монотерапію клопідогрелем для зниження 90-денного ризику повторного інсульту.
В осіб із нещодавнім (<24 год) малим некардіоемболічним ГІІ (≤5 балів за шкалою NIHSS) або ТІА дуже високого ризику (оцінка за ABCD2 ≥6 балів чи симптоматичний стеноз ≥50% інтра-/екстракраніальної артерії), які не отримували ВВТ, застосування ПАТТ із тикагрелором (у навантажувальній дозі) в поєднанні з АСК протягом 30 днів може розглядатися для зниження ризику раннього рецидиву інсульту (2b, B-R) (Cucchiara et al., 2020; Johnston et al., 2020).
За наявності ймовірного атеросклеротичного механізму (стеноз ≥50% інтра-/екстракраніальної артерії) у пацієнтів із малим ГІІ або ТІА високого ризику протягом 24‑72 год від початку симптомів, які не отримували ВВТ, доцільним є призначення ПАТТ (клопідогрель + АСК) строком на 21 день із подальшим переходом на монотерапію (2а, B-R). У хворих, які перенесли малий некардіоемболічний інсульт або ТІА високого ризику протягом 24 год після початку симптомів, мають алель CYP2C19 із втратою функції і не отримували ВВТ, ПАТТ тикагрелором + АСК упродовж 21 дня (із подальшою монотерапією тикагрелором) може бути кращою альтернативою схемі з клопідогрелем для зниження 90-денного ризику повторного епізоду (2b, B-R) (Gao et al., 2023; Wang et al., 2021).
Антитромбоцитарна терапія на тлі ВВТ
Терапію АСК не слід використовувати як заміну ВВТ або механічної тромбектомії (3: заподіює шкоду; B-R). У пацієнтів, які отримують ВВТ, введення АСК в/в не рекомендоване одночасно або протягом перших 90 хв після початку тромболізису через підвищений ризик кровотечі. Додавання ептифібатиду в/в після ВВТ також не є доцільним, оскільки не зменшує ризик інвалідизації через три місяці (3: користь відсутня; B-R) (Adeoye et al., 2024).
Антикоагулянтна терапія
Теоретично антикоагулянти можуть знижувати ризик раннього рецидиву інсульту, запобігати прогресуванню тромбозу і погіршенню неврологічного стану. Втім, у більшості досліджень ці переваги не підтверджені клінічно. Раннє призначення антикоагулянтів (у перші 48 год) після ГІІ не покращує довгострокові функціональні результати та не є доцільним (Dluha et al., 2016).
Згідно з настановою, у ретельно відібраних пацієнтів після ГІІ (переважно легкого інсульту) з фібриляцією передсердь раннє застосування антикоагулянтної терапії, зокрема прямими оральними антикоагулянтами, є безпечним порівняно із відтермінованою тактикою, але його ефективність щодо профілактики раннього повторного інсульту залишається недоведеною (2а, А) (Werring et al., 2024). Користь термінового антикоагулянтного лікування в осіб із ГІІ та іпсилатеральним високим стенозом внутрішньої сонної артерії (2b, B-NR), а також безпеку й ефективність короткочасного використання антикоагулянтів за наявності неоклюзивного тромбу в просвіті екстракраніальних артерій достеменно не встановлено (2b, C‑LD) (Singh et al., 2019).
У разі геморагічної трансформації інсульту рішення щодо початку або продовження антикоагулянтної терапії слід приймати індивідуально з урахуванням клінічної ситуації та показань (2b, C‑LD). Застосування аргатробану як додаткової стратегії до ВВТ не покращує віддалені функціональні результати і не рекомендоване (3: користь відсутня; А) (Gioia et al., 2016; Chen et al., 2023).
Надання допомоги в умовах стаціонару
Загальна підтримувальна терапія
Дисфагія. Цей стан після інсульту є вельми частим; ранній скринінг допомагає запобігти аспірації та пневмонії (1, С-ЕО) (Sherman et al., 2021). Перед початком приймання їжі або рідини пацієнтам із ГІІ рекомендований ліжковий скринінг ковтання; його можуть виконувати логопеди або інші навчені фахівці. За неможливості пройти скринінг через неврологічний дефіцит доцільне ендоскопічне обстеження ковтання для оцінювання тяжкості та ризику аспірації (2a, C‑LD). Дотримання протоколів гігієни порожнини рота може зменшувати ймовірність пневмонії (2a, B-NR) (Harrar et al., 2020).
Фарингеальна електростимуляція здатна знижувати виразність дисфагії та ризик аспірації (2a, B-R). У тяжких випадках із використанням трахеостомії та штучної вентиляції легень фарингеальна електростимуляція після припинення штучної вентиляції легень може сприяти швидшій деканюляції (2a, B-R) (Bath et al., 2020).
Харчування. Передінсультний нутритивний статус і харчова підтримка під час госпіталізації пацієнтів суттєво впливають на клінічні результати; недоїдання й дефіцит маси тіла асоційовані з гіршими наслідками, ніж нормальна чи надмірна вага (Liu et al., 2023). Ентеральне харчування слід розпочинати протягом семи діб після госпіталізації з приводу ГІІ (1, B-R). Нутритивний скринінг в осіб із ГІІ рекомендований якомога раніше, бажано впродовж 48 год, із використанням валідованих інструментів за гострого інсульту (1, B-NR). У разі наявності дисфагії доцільне початкове годування через назогастральний зонд у перші сім діб; за очікуваної тривалої небезпечності ковтання (>2‑3 тижні) показане встановлення черезшкірної гастростоми (2a, B-NR) (Sremanakova et al., 2019; Mancin et al., 2024).
Профілактика тромбозу глибоких вен. Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є потенційно загрозливим для життя ускладненням, пов’язаним із порушенням рухливості, що часто спостерігається при ГІІ. ТГВ може призводити до венозного застою, хронічного болю та тромбоемболії легеневої артерії. Тому зниження ризику ТГВ є важливою складовою невідкладного лікування інсульту.
У пацієнтів із ГІІ і порушеною мобільністю, які не мають протипоказань, періодична пневматична компресія у поєднанні зі стандартною терапією рекомендована для зниження ризику ТГВ порівняно із лише традиційним підходом (1, B-R). У таких хворих застосування підшкірного гепарину (нефракціонованого або низькомолекулярного) у профілактичних дозах є доцільним для зменшення ймовірності венозної тромбоемболії (2a, B-R) (Dennis et al., 2016). Водночас перевага застосування профілактичного гепарину (порівняно з його відсутністю) щодо підвищення загальної виживаності залишається недостатньо доведеною (2b, A). Також не встановлено чіткої переваги низькомолекулярного гепарину над нефракціонованим у профілактичних дозах для запобігання ТГВ (2b, B-R). Використання еластичних компресійних панчіх в осіб із ГІІ й обмеженою рухливістю є шкідливим, оскільки асоційоване з ураженням шкіри, утворенням виразок та некрозом тканин порівняно зі звичайним доглядом (3: заподіює шкоду; B-R) (Sandercock et al., 2017; Dennis et al., 2009).
Постінсультна депресія. Це поширене ускладнення ішемічного інсульту (приблизно у 31% випадків), що асоційоване із вищою інвалідизацією та смертністю порівняно з пацієнтами без депресії (Hackett, Pickles, 2014). Тому його раннє виявлення та лікування мають вирішальне значення.
В осіб із ГІІ рекомендований рутинний скринінг на постінсультну депресію із використанням стандартизованих опитувальників або структурованих інтерв’ю, хоча оптимальні терміни оцінювання остаточно не визначені. У разі встановлення діагнозу слід проводити лікування антидепресантами та/або немедикаментозними методами (як-от психотерапія, неінвазивна стимуляція мозку, акупунктура) для зменшення симптомів депресії (Liu et al., 2024; Zhang et al., 2021).
Реабілітація. Інсульт є однією із провідних причин довготривалої інвалідизації у світі. Більшість пацієнтів мають порушення різного ступеня й потребують індивідуалізованого підходу до відновлення (Buntin et al., 2010).
Для осіб із ГІІ рекомендовані формалізоване міждисциплінарне оцінювання стану та стаціонарна реабілітація з інтенсивністю й методами, адаптованими до стану конкретного пацієнта, для сприяння функціональному відновленню (1, А) (Langhorne, Ramachandra, 2020). Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну неефективні для поліпшення моторного відновлення чи функціонального статусу після інсульту (3: користь відсутня, А). Рання інтенсивна мобілізація протягом перших 24 год після інсульту не рекомендована, оскільки не покращує функціональні результати через три місяці та може бути шкідливою (3: заподіює шкоду; B-R) (Legg et al., 2021; Anjos et al., 2023).
Лікування гострих ускладнень
Набряк головного мозку. Набряк головного мозку після ішемічного інсульту є тяжким і потенційно життєзагрозливим ускладненням, яке найчастіше розвивається протягом першого тижня у пацієнтів із великими супратенторіальними або мозочковими інфарктами. У таких випадках рекомендованими є:
- Раннє обговорення варіантів менеджменту та прогнозу із хворим (за можливості) й родиною в межах спільного прийняття рішень.
- Ретельний неврологічний моніторинг.
Осіб із великими інфарктами слід уважно спостерігати в перші дні після інсульту для своєчасного виявлення неврологічного погіршення та оцінювання потреби в інтервенціях (1, С-ЕО). За високого ризику розвитку злоякісного набряку та вклинення показане раннє переведення до закладу із нейрохірургічною та інтенсивною терапією для забезпечення своєчасного лікування (1, С‑LD) (Carlhan-Ledermann et al., 2023).
У пацієнтів із великими супратенторіальними або мозочковими інфарктами та неврологічним погіршенням унаслідок набряку головного мозку доцільно застосовувати осмотичну терапію як перехідний етап до хірургічного втручання з метою поліпшення функціональних результатів і зниження летальності (2a, С‑LD). В осіб віком 18‑70 років із великим півкульним інфарктом введення глібенкламіду в/в не покращує функціональні наслідки і не рекомендоване (3: користь відсутня, B-R) (Sheth et al., 2024). За наявності набряку головного мозку при великих церебральних або мозочкових інфарктах не слід використовувати гіпотермію, барбітурати чи кортикостероїди через відсутність доведеної ефективності та підвищений ризик побічних явищ (3: заподіює шкоду; С‑LD).
Супратенторіальний інфаркт. Злоякісний набряк мозку після однобічного інфаркту в басейні СМА асоційований із високою захворюваністю та смертністю і суттєво погіршує функціональні результати. У пацієнтів із великим територіальним інфарктом та високим ризиком набряку і вклинення зниження рівня свідомості, зумовлене набряком, є обґрунтованим критерієм для розгляду декомпресивної гемікраніектомії (2a, B-NR). В осіб віком ≤60 років з однобічним інфарктом СМА, стан яких протягом 48 год погіршується попри медикаментозну терапію, декомпресивна краніектомія із дуральною пластикою зменшує смертність і поліпшує функціональні наслідки (1, A). У пацієнтів віком >60 років така операція може бути розглянута для зниження смертності (2b, B-R). У хворих, які отримували ВВТ (tPA) і в них розвинувся злоякісний набряк, рання декомпресивна краніектомія (в період до 48 год) може виконуватися без додаткових застережень щодо безпеки (2b, B-NR) (Xia et al., 2021; Pedro et al., 2020).
Мозочковий інфаркт. Набряк мозочка може спричиняти мас-ефект на IV шлуночок із розвитком обструктивної гідроцефалії та компресії стовбура мозку; виразність залежить від розміру й локалізації інфаркту. За наявності обструктивної гідроцефалії рекомендована вентрикулостомія для поліпшення неврологічного стану і зниження смертності; потреба у супутній або подальшій декомпресивній краніектомії визначається індивідуально (1, C‑LD). При неврологічному погіршенні внаслідок компресії стовбура або об’ємі інфаркту ≥35 мл показана декомпресивна субокципітальна краніектомія із дуральною пластикою для поліпшення результатів і зниження летальності (1, B-NR) (Won et al., 2024; Hernandez-Duran et al., 2024).
Підготувала Олена Коробка
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ahajournals.org
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (77) 2026 р.
