15 лютого, 2022
Ключові аспекти ведення пацієнтів із транзиторною ішемічною атакою
Транзиторна ішемічна атака (ТІА), особливо в гостру фазу, підвищує ризик інсульту: приблизно у чверті пацієнтів перед цією подією спостерігається ТІА. Отже, ТІА надає вузьке вікно можливостей щодо зниження довгострокових ризиків. Мета нової настанови Європейської організації з вивчення інсульту (ESO, 2021) – надати клініцистам основані на доказах рекомендації щодо розподілу пацієнтів із ТІА за пріоритетом надання допомоги, обстеження та вторинної профілактики, особливо в гострій фазі.
Останніми роками було досягнуто значних успіхів у веденні осіб із ТІА. Зокрема, поліпшено схеми лікування, як-то антитромботична та ліпідознижувальна терапія, методи нейровізуалізації та моделі розподілу/догляду за хворими.
У рутинній практиці пацієнти із підозрюваною/підтвердженою ТІА або малим інсультом зазвичай отримують допомогу в одних і тих самих установах/відділеннях. Високий ризик ішемії може бути виявлено шляхом візуалізації тканин мозку й екстра- та інтракраніальних судин, проте цей метод має обмеження.
Мета настанови – надати чіткі рекомендації медпрацівникам для прийняття клінічних рішень щодо дорослих осіб із підозрою на ТІА, а також стратегії обстеження та ведення пацієнтів для зниження ризику довгострокових порушень здоров’я. Зокрема, у документі приділено особливу увагу веденню хворих на ранніх етапах ТІА.
Методи
Рекомендації підготовлено згідно зі стандартною процедурою ESO за методологією GRADE (система оцінки, розробки й вивчення рекомендацій). Склад робочої групи затверджено радою з настанов і виконавчим комітетом ESO.
У настанові за основу прийняте визначення ТІА як гострої втрати церебральної або окулярної функції із симптомами, що тривають менш ніж 24 год та які, відповідно до результатів обстеження, ймовірно пов’язані з емболічними чи тромботичними судинними порушеннями.
ТІА високого ризику визначається на основі клінічних проявів, що спостерігаються одразу після події, та наявних ознак ризику раннього інсульту після ТІА, як-то:
- ≥4 бали за шкалою ABCD2 для оцінки ризику інсульту в пацієнтів із ТІА на основі віку, артеріального тиску, клінічних симптомів, тривалості ТІА та наявності цукрового діабету;
- хвороба великих артерій, зокрема стеноз сонних або внутрішньочерепних артерій;
- слабкість або розлади мовлення, що тривають >5 хв;
- повторення симптомів.
Маркером високого ризику інсульту є наявність інфаркту мозку, виявлена під час візуалізації. ТІА низького ризику визначають відповідно до відсутності ознак високого ризику, а саме пошкоджень тканин мозку за результатами дифузно-зваженої візуалізації, задокументованого стенозу іпсилатеральної церебральної артерії, серцевого джерела емболії, захворювань малих судин, а також за показником згідно зі шкалою ABCD2 <4 балів.
Робоча група обрала вісім запитань за принципом PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome – популяція, тип втручання, порівняння, результат) щодо ведення та лікування пацієнтів із ТІА. Рецидив ішемічного інсульту розглядався як головний результат. Для надання відповідей на запитання PICO було проведено систематичний пошук літератури (обсерваційні дослідження, клінічні випробування, метааналізи та систематичні огляди) в базах даних MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCOPUS, COCHRANE.
Рекомендації формулювали згідно з наявними доказами. Якість даних та рівень рекомендацій характеризували за методологією GRADE. Для запитань PICO, щодо яких було неможливо сформулювати рекомендацію через недоступність даних, експерти робочої групи шляхом голосування формували консенсусну заяву.
Рекомендації та експертні консенсусні заяви
Для організації, що надає послуги
Чи має для пацієнтів із підозрою на ТІА огляд спеціалістом з лікування інсульту впродовж 24 год після події переваги порівняно з таким через ≥24 год щодо зниження ризику повторних ТІА/інсульту?
Хворим на ТІА рекомендований огляд фахівцем із терапії інсульту протягом 24 год після появи симптомів, якщо порівнювати з таким через ≥24 год після виникнення симптомів (якість доказів – низька, рівень рекомендації – сильний).
Чи має для пацієнтів із підозрою на ТІА огляд спеціалістом з лікування інсульту в клініці, що спеціалізується на ТІА, впродовж 24 год переваги порівняно зі стандартною амбулаторною консультацією через ≥24 год?
Особам із ТІА пропонується огляд фахівцем у клініці, що спеціалізується на ТІА, протягом 24 год, якщо порівнювати зі стандартною амбулаторною консультацією через ≥24 год після ТІА (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).
Чи має для пацієнтів із підозрою на ТІА високого ризику огляд спеціалістом з лікування інсульту в клініці, яка спеціалізується на ТІА, впродовж 24 год переваги щодо зниження ризику повторного інсульту порівняно з госпіталізацією до спеціалізованого інсультного відділення?
Для пацієнтів із підозрою на ТІА високого ризику, на думку 9 із 9 експертів, невідкладний огляд у клініці, що спеціалізується на ТІА, або госпіталізація у спеціалізоване інсультне відділення є слушними варіантами стосовно місця обстеження фахівцем із лікування інсульту, залежно від локальних можливостей та преференцій хворого, а також за відсутності доказів, які порівнюють кожен підхід (експертна консенсусна заява, доказів для надання рекомендації недостатньо).
Методи для передбачення ризику та візуалізації
Чи надає для пацієнтів із підозрою на ТІА застосування інструментів передбачення ризику лікарем первинної ланки переваги щодо зменшення ймовірності повторного інсульту, чіткого виявлення пацієнтів високого ризику та підвищення точності діагностики ТІА порівняно з невикористанням цих методів?
Для осіб із підозрою на розвиток ТІА пропонується не використовувати самі лише інструменти передбачення для виявлення пацієнтів групи високого ризику / прийняття рішень щодо розподілу та лікування (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).
Чи має переваги для пацієнтів із підозрою на ТІА проведення дифузійно-зваженої (DWI) / перфузійної (PWI) магнітно-резонансної томографії (МРТ) або перфузійної комп’ютерної томографії (КТ) порівняно із виконанням лише стандартної КТ щодо зниження ризику повторного інсульту завдяки точному з’ясуванню механізмів ішемії та, відповідно, виявленню хворих із високим ризиком інсульту?
Для пацієнтів, у котрих є підозра на виникнення ТІА, з метою підтвердження ішемічної патофізіології тимчасових неврологічних симптомів у випадках, коли це впливатиме на лікування та/або за наявності сумнівів щодо діагнозу, 8 із 9 експертів радять за можливості проводити перфузійну МРТ (мультимодальну) або КТ замість неконтрастної КТ (експертна консенсусна заява).
Чи має для осіб із підозрою на ТІА проведення МР-ангіографії (МРА) переваги порівняно із КТ-ангіографією (КТА) щодо виявлення пацієнтів зі стенозом великих артерій на ≥50%, тобто із високим ризиком повторного інсульту?
Для пацієнтів із ТІА пропонується проведення МРА або КТА для додаткового підтвердження (після ультразвукового дослідження [УЗД]) стенозу великих артерій на ≥50% для прийняття подальших клінічних рішень.
Для хворих на ТІА пропонується виконання МРА або КТА для додаткового підтвердження (після УЗД) стенозу великих артерій на ≥50% для прийняття подальших клінічних рішень (якість доказів – дуже низька, рівень рекомендації – слабкий).
Вторинна профілактика
Чи має для осіб із підозрою на ТІА призначення антитромботичних засобів de novo (перед проведенням візуалізації) переваги порівняно з відкладеною антитромботичною терапією для зниження ризику інсульту?
Для пацієнтів із підозрою на ТІА, якщо передбачається затримка проведення візуалізації більш ніж на 24 год (яка, на думку лікарів, підвищує ризик подальших ішемічних подій, що є більшим за такий від початку антитромботичної терапії), призначення антитромботичної монотерапії de novo є доцільним порівняно з її відсутністю (якість доказів – низька, рівень рекомендації – слабкий).
Чи має у хворих на гостру некардіоемболічну ТІА подвійна антитромботична терапія (ПАТТ) переваги порівняно з монотерапією щодо зниження ризику повторного інсульту?
Для пацієнтів із гострою некардіоемболічною ТІА високого ризику (≥4 балів за шкалою ABCD2) рекомендовано короткий курс ПАТТ ацетилсаліциловою кислотою (АСК) і клопідогрелем із подальшим переходом на монотерапію, якщо порівнювати з монотерапією від початку (якість доказів – висока, рівень рекомендації – сильний).
Особам із гострою некардіоемболічною ТІА низького ризику або за наявності сумнівів щодо діагнозу ТІА 9 із 9 експертів не радять застосовувати подвійну антитромботичну терапію, якщо порівнювати з монотерапією (експертна консенсусна заява).
Обговорення
Наявні дані свідчать про важливість якнайшвидшого виявлення симптомів, обстеження і початку заходів вторинної профілактики після ТІА. Це пов’язано з нижчим ризиком повторного інсульту.
Автори настанови вважають, що точне визначення пацієнтів із ТІА високого ризику допомагає прийняти рішення щодо подальшого обстеження та лікування. Шкала ABCD2 із порогом ≥4 бали використовувалася в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) для встановлення хворих групи високого ризику, в яких оцінювали ефект ПАТТ, та добре підходить для виявлення таких пацієнтів у первинній ланці впродовж перших семи діб після ТІА. Проте, з огляду на обмежену чутливість шкал передбачення або недостатність даних, які підтверджували б їх діагностичний потенціал, не слід приймати рішення щодо обстеження та лікування пацієнта тільки на основі результатів цих інструментів.
Неконтрастна КТ виявляє ішемічні зміни менш ніж у 10% пацієнтів. Досконаліші методи візуалізації, такі як перфузійна МРТ або КТ, дають змогу встановити гострі ішемічні пошкодження після транзиторних неврологічних симптомів і таким чином підтвердити ішемічну патофізіологію та визначити механізм ішемії. Водночас загальні переваги та економічна ефективність різних методів візуалізації у пацієнтів із ТІА потребують подальших досліджень.
Найвищу якість доказів мають рекомендації щодо вторинної профілактики інсульту з використанням ПАТТ. Аналіз доказів демонструє, що ранній початок ПАТТ АСК і клопідогрелем у пацієнтів із некардіоемболічною ТІА високого ризику курсом до 21 дня знижує ризик повторного інсульту, якщо порівнювати з антитромботичною монотерапією. Ці результати отримано для осіб із ТІА групи високого ризику, яких визначали за шкалою ABCD2 (≥4 бали) у випробуваннях CHANCE і POINT.
Ще належить визначити, чи релевантні ці результати для хворих на ТІА, які мають інші ознаки високого ризику раннього інсульту. Це можуть бути пацієнти із хворобою іпсилатеральної великої артерії (вніутрішньочерепної чи сонної), слабкістю або порушенням мовлення, що тривають >5 хв, повторюваними подіями або наявністю інфарктів за даними нейровізуалізації.
Слід зауважити, що у клінічних випробуваннях ПАТТ розпочинали протягом 24 год від появи симптомів в осіб із некардіоемболічною ТІА високого ризику (за шкалою ABCD2 ≥4 балів). Максимальне співвідношення користь/ризик спостерігалося за раннього початку та обмеженої тривалості ПАТТ (10‑21 день). Інші схеми ПАТТ вивчатимуться у дослідженні CHANCE‑2, для участі в якому наразі рекрутуються пацієнти.
Окрім того, укладачі настанови зазначають, що вторинна профілактика ТІА включає також триваліші фармакологічні й нефармакологічні заходи для контролю факторів ризику судинних подій. Незважаючи на те, що якнайшвидша оцінка симптоматичного стенозу сонної артерії є ключовим аспектом обстеження пацієнта з ТІА, потрібні інші дослідження, спрямовані на визначення етіології ТІА і чинників ризику (фібриляції передсердь тощо) для оптимальної вторинної профілактики.
Для цих рекомендацій робоча група визначила повторний інсульт як найвагоміший клінічний результат. Проте пацієнти можуть мати іншу думку. У майбутніх дослідженнях при оцінці результатів слід враховувати пріоритети пацієнтів, а хворі своєю чергою мають бути залучені до їх погодження.
Мішенями подальших випробувань мають бути лікування ТІА, що рецидивує, використання телемедицини у веденні хворих на ТІА та їх обстеження у медичних закладах з обмеженими ресурсами. Необхідні також порівняльні дослідження і РКД впливу на клінічний результат різних методів візуалізації, моделей догляду, стратегій сортування, інструментів передбачення тощо. Доцільним є проведення РКД для визначення оптимальних підходів до вторинної профілактики інсультів у пацієнтів віком від 80 років та ведення осіб із ТІА низького ризику.
Висновки
ТІА (також відома як «міні-інсульт») загалом схожа на інсульт. Винятком є те, що симптоми при ТІА спостерігаються протягом короткого часу. ТІА може слугувати попередженням про загрозу більш серйозного та інвалідизувального інсульту та бути приводом для звернення по медичну допомогу.
Для деяких пацієнтів із високим ризиком інсульту та таких, в кого ТІА не пов’язана із кардіологічними проблемами, ПАТТ (АСК і клопідогрель) від першого дня ТІА курсом до трьох тижнів може знижувати ризик інсульту. Таке лікування дозволяє уникнути повторного інсульту одному з кожних 50 пацієнтів.
Особам, які перенесли ТІА, рекомендовано пройти огляд фахівцем у медичному закладі, що спеціалізується на лікуванні ТІА, впродовж першої доби, а не чекати довше ніж 24 год на амбулаторну консультацію за «попереднім записом».
Лікарі іноді використовують прості формули (інструменти передбачення), для того щоб оцінити індивідуальний ризик інсульту. Однак вони не повинні застосовувати для оцінки ризику лише їх. ТІА – діагноз, що оснований на клінічних даних, тому розрахунок ризику за шкалами не має замінювати клінічного обстеження спеціалістом з інсульту.
Сканування мозку із використанням спеціалізованих методик КТ і МРТ може допомогти у підтвердженні того, що тимчасові неврологічні симптоми дійсно пов’язані з ТІА. Ці спеціалізовані методики корисніші за стандартну КТ мозку, хоча їх виконання є доступним не в усіх закладах.
Під час діагностики ТІА потрібно намагатися визначити, чи має місце у пацієнта звуження певних великих судин мозку. Для цього мають бути доступними аналізи крові у комплексі зі скануванням мозку, наприклад МРА або КТА.
В яких саме медзакладах (тих, що спеціалізуються на лікуванні ТІА, інсультних відділеннях, відділеннях невідкладної допомоги або інших) лікування ТІА є терапевтично та економічно найефективнішим, ще належить вивчити.
Підготувала Тетяна Ткаченко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.journals.sagepub.com
Тематичний номер «Інсульт» № 1 2022 р.
