17 березня, 2026
Роль раміприлу в межах вторинної профілактики ішемічного інсульту
Інсульт нині є другою провідною причиною смерті у світі та характеризується високим рівнем захворюваності. Близько половини пацієнтів, які перенесли інсульт, залишаються непрацездатними, що зумовлює колосальний тягар для системи громадського здоров’я. У цьому контексті особливого значення набуває вторинна профілактика, спрямована на запобігання повторним цереброваскулярним подіям. Одним із ключових напрямів є ефективний контроль артеріальної гіпертензії (АГ), яка залишається провідним модифікованим фактором ризику інсульту.
Інсульт є однією із провідних причин інвалідизації та смерті у світі, а його рецидиви становлять значну частку випадків, що зумовлює високий соціально-економічний тягар. Близько чверті ішемічних інсультів є повторними (Bеjot et al., 2019; Benjamin et al., 2019). Актуальні дані щодо ймовірності рецидиву інсульту переважно походять із госпітальних або адміністративних реєстрових досліджень, в яких п’ятирічні оцінки ризику варіюють від 9 до 12,6% (Amarenco et al., 2018; Flach et al., 2020). Повторний інсульт асоційований з удвічі вищою смертністю та гіршими функціональними результатами порівняно із першим епізодом, а витрати на госпіталізацію при рецидиві удвічі перевищують такі при первинному інсульті (Skajaa et al., 2022; Engel-Nitz et al., 2010).
В Україні проблема інсультів має набагато більший масштаб, ніж часто здається із медичних дискусій. За оцінками Міністерства охорони здоров’я України, щорічно реєструється близько 130 тис. випадків інсульту. При цьому рівень смертності від інсульту в нашій країні залишається вищим, ніж у середньому в Європі (WHO, 2024). Крім того, аналіз госпіталізацій показує: кількість випадків, пов’язаних з інсультом, в Україні значно перевищує середні показники по Європейському Союзу. Така тенденція посилюється демографічними викликами та наслідками війни, що створює додаткове навантаження на систему охорони здоров’я (WHO, 2024). За даними Національної служби здоров’я України, у 2024 р. інсульт діагностували у 128 075 пацієнтів. Станом на жовтень 2025 р. було зареєстровано 96 455 випадків, і в чверті пацієнтів інсульт траплявся повторно. При цьому більшість хворих були віком від 56 років (МОЗ, 2025).
Інсульт – один із «найдорожчих» гострих станів як для лікарні, так і для сім’ї хворого, оскільки потребує тривалої госпіталізації, складної діагностики, інтенсивної терапії та затяжної реабілітації. Для родини це означає високі фінансові витрати на лікування, догляд і відновлення, а також психологічний тягар, адже пацієнти часто залишаються з інвалідністю, що докорінно змінює життя всієї сім’ї. На рівні держави інсульт формує значні непрямі витрати – втрату працездатності, соціальні виплати та зниження продуктивності населення.
Вторинна профілактика має ключове значення для зниження ризику повторних інсультів і базується на контролі модифікованих факторів ризику. АГ визначає понад половину глобального тягаря інсульту (Feigin et al., 2016). Додатковими чинниками є цукровий діабет (ЦД), дисліпідемія, куріння, низький рівень фізичної активності, надмірне споживання алкоголю та супутні стани, як-от фібриляція передсердь чи апное уві сні. Ризик інсульту подвоюється що 10 років після досягнення 55-річного віку, а зі старінням населення поширеність інсульту продовжуватиме зростати протягом наступних двох десятиліть (Bеjot et al., 2019).
Вторинна профілактика відрізняється від первинної, оскільки потребує врахування клінічних характеристик первинного інсульту – його типу, механізму та супутніх коморбідностей (Moroney et al., 1998). Основою профілактики є визначення ймовірного механізму першого інсульту та оптимізація модифікованих факторів ризику. Їх контроль включає зміни способу життя (аеробну активність, збалансоване харчування) та медикаментозні стратегії, як-от антигіпертензивна, ліпідознижувальна й антитромботична терапія (Esenwa, Gutierrez, 2015). Ефективна профілактика можлива за умови належного контролю факторів ризику, але у більшості населення він залишається недостатнім, навіть серед пацієнтів, які вже перенесли первинний інсульт (Razmara et al., 2015). З огляду на високий ризик рецидиву, рекомендоване діагностичне обстеження для визначення етіології інсульту та планування оптимальної тактики профілактики, бажано протягом перших 48 год від появи симптомів (AHA, 2023).
Контроль артеріального тиску (АТ) є найважливішим втручанням у вторинній профілактиці ішемічного інсульту. Для більшості пацієнтів рекомендовано досягати рівня офісного АТ <130/80 мм рт. ст., що потребує застосування антигіпертензивних засобів. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024), як стратегії першої лінії для зниження АТ слід застосовувати препарати основних чотирьох класів: інгібітори ангіотензиперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК) і діуретики, окремо або в комбінації.
Ренін-ангіотензин-альдостеронова система та її роль у патогенезі ішемічного інсульту
Ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) є ключовим регулятором АТ, водно-сольового балансу та судинного тонусу. Активація РААС асоційована із розвитком низки станів, що створюють умови для виникнення ішемічного інсульту, як-от (Gong et al., 2024):
- АГ;
- ендотеліальна дисфункція;
- ремоделювання судин;
- підвищення ризику тромбоутворення.
Класичний сигнальний шлях РААС опосередковується ангіотензином II (Ang II) через рецептор типу 1 (AT1R), що призводить до вазоконстрикції та підвищення системного АТ. Водночас локальна експресія компонентів РААС у головному мозку свідчить про її безпосередню участь у регуляції церебральної перфузії та патогенезі інсульту. Дослідження показали, що Ang II та його похідні (Ang III, Ang-(1‑7)) можуть впливати на нейрональні механізми, пов’язані з регуляцією симпатичної активності, секрецією вазопресину та водним балансом, що має значення для розвитку цереброваскулярних порушень (Pop et al., 2024).
Доведено ефективність фармакологічної блокади РААС за допомогою іАПФ та БРА для зниження ризику повторного інсульту, що підтверджує патогенетичну роль цієї системи за цереброваскулярних уражень. Метааналізи рандомізованих контрольованих досліджень показали, що антигіпертензивна терапія зменшує ймовірність рецидиву інсульту на 20‑30%, хоча питання оптимального часу початку лікування після гострого інсульту досі залишається дискусійним (Yang et al., 2024).
Порівняльна ефективність іАПФ та БРА у зниженні частоти серцево-судинних подій
Препарати іАПФ та БРА широко застосовуються для лікування АГ та профілактики серцево-судинних (СС) ускладнень. Їхня ефективність у зниженні смертності та частоти СС-подій була предметом численних систематичних оглядів і метааналізів.
Систематичний огляд і метааналіз G. Salvador et al. (2017), який включав дані 73 761 учасника, показав, що іАПФ мають вищу ефективність у зменшенні летальних випадків від СС-подій та загальної смертності порівняно із БРА. Аналогічно, G. Xie et al. (2018) виявили, що iАПФ дієвіше знижують загальну смертність і частоту СС-епізодів, тоді як БРА зменшують імовірність комбінованих подій.
Згідно із систематичним оглядом H. Lv et al. (2018) із залученням даних понад 47 тис. пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу, іАПФ значно знижували загальну смертність і частоту великих СС-подій, тоді як БРА не показали такого ефекту. Водночас B. J. Powers et al. (2012) не виявили суттєвої різниці між іАПФ та БРА, але період спостереження був відносно коротким.
Результати дослідження M. Wang et al. (2018), що включало 10 378 осіб із ЦД та альбумінурією, не продемонстрували зменшення загальної летальності чи кількості СС-подій при застосуванні іАПФ або БРА. Своєю чергою метааналіз S. Chaugai et al. (2016) показав значне зниження ризику виникнення та рецидиву фібриляції передсердь при блокаді РААС, але без переваги одного класу препаратів над іншим.
Загалом iАПФ демонструють вищу ефективність у зниженні загальної смертності та частоти СС-подій порівняно із БРА, що підтверджується більш сучасними дослідженнями з великою кількістю учасників (Salvador et al., 2017; Xie et al., 2018; Lv et al., 2018).
Раміприл: механізми дії, релевантні для вторинної профілактики ішемічного інсульту
Препарати групи іАПФ довели здатність блокувати активацію РААС як у плазмі, так і у стінці судин. Сучасні експериментальні та клінічні дані свідчать, що вони зменшують проліферацію гладеньких м’язових клітин судин, посилюють ендогенний фібриноліз, сприяють стабілізації атеросклеротичних бляшок та знижують ризик атеросклерозу, розриву бляшок і судинної оклюзії, опосередкованих ангіотензином II. Таким чином, іАПФ мають потенціал зменшувати ймовірність ішемічних судинних подій, включно з інсультами, завдяки механізмам, що виходять за межі простого зниження АТ (Bosch et al., 2002). Контроль АГ, як ключового модифікованого фактора ризику, має вирішальне значення у вторинній профілактиці ішемічного інсульту (Wang et al., 2025).
Раміприл є представником іАПФ, який блокує перетворення ангіотензину I на ангіотензин II. Це сприяє зниженню судинного тонусу, АТ та зменшенню навантаження на серце. В одному із ключових рандомізованих досліджень HOPE, яке включало понад 9 тис. пацієнтів із кардіоваскулярними захворюваннями або ЦД, досліджували вплив іАПФ раміприлу в пацієнтів із високим СС-ризиком. Отримані результати показали, що застосування раміприлу достовірно знижувало ризик інсульту, інфаркту міокарда та СС-смертності порівняно із плацебо (Bosch et al., 2002; Yusuf et al., 2000).
Важливо, що цей ефект пояснюється не лише контролем АТ, а й тим, що іАПФ, зокрема раміприл, мають додаткові прямі механізми впливу на серце або судини. Ці механізми включають такі, як:
- антагонізм щодо прямих ефектів ангіотензину II на вазоконстрикцію (Lonn et al., 1994);
- проліферація клітин гладеньких м’язів судин та розрив атеросклеротичних бляшок (Schieffer et al., 2000);
- поліпшення функції судинного ендотелію;
- зменшення гіпертрофії лівого шлуночка;
- посилення фібринолізу (Lonn et al., 1994).
Таким чином, у дослідженні HOPE було показано, що раміприл є ефективним засобом як первинної, так і вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із високим ризиком. Отримані дані підтверджують його значення не лише як антигіпертензивного засобу, але й як препарату із доведеним впливом на зменшення кількості СС-подій (Bosch et al., 2002; Yusuf et al., 2000).
Окрім антигіпертензивної дії, раміприл чинить низку плейотропних ефектів, важливих для цереброваскулярного захисту:
- Антиатеросклеротичний ефект – зменшення прогресування атеросклерозу завдяки поліпшенню ендотеліальної функції та зниженню оксидативного стресу.
- Антитромботичний вплив – зниження активації тромбоцитів та ризику утворення тромбів.
- Нейропротекція – потенційне зменшення запальних процесів у мозку та поліпшення церебральної перфузії.
Таким чином, механізми дії раміприлу – контроль АТ, поліпшення ендотеліальної функції, зменшення запалення та тромбоутворення – роблять його одним із ключових препаратів для вторинної профілактики ішемічного інсульту. У випадках, коли монотерапії недостатньо для досягнення цільових рівнів АТ, рекомендовано застосовувати комбінацію раміприлу з БКК, зокрема амлодипіном. Такий підхід забезпечує синергізм різних механізмів дії та виразніше зниження АТ (ESC, 2024).
Застосування фіксованих комбінацій раміприлу й амлодипіну: переваги за даними досліджень
Докази клінічної ефективності поєднання іАПФ та БКК підтверджені у масштабних дослідженнях. Так, в ASCOT продемонстровано значно нижчий ризик СС-смерті, інсульту, ниркової недостатності та розвитку ЦД при застосуванні комбінації іАПФ та БКК порівняно з атенололом і тіазидним діуретиком (Dahlоf et al., 2005). У випробуванні ACCOMPLISH було показано на 20% нижчий ризик СС-подій і смерті у пацієнтів, які отримували іАПФ у поєднанні з БКК, порівняно із комбінацією іАПФ і діуретика (Jamerson et al., 2008).
У дослідженні ATAR фіксована комбінація раміприлу та амлодипіну забезпечила кращий антигіпертензивний ефект порівняно із монотерапією амлодипіном. Середні показники зниження систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ), визначені за допомогою 24-годинного амбулаторного моніторингу, були достовірно вищими у групі комбінованого лікування, ніж за монотерапії. Також на тлі застосування раміприлу й амлодипіну мала місце краща переносимість – зниження ризику набряків гомілок і тенденція до меншої виразності сухого кашлю (Miranda et al., 2008).
Не менш важливим є дослідження RAMONA, в якому оцінювали ефективність поєднання раміприлу та амлодипіну в осіб з АГ, включно із хворими на ЦД. Комбінація препаратів забезпечувала стійке зниження АТ навіть у випадках резистентності до монотерапії. Варто зауважити, що 84,4% пацієнтів у цьому дослідженні мали дисліпідемію. На тлі застосування комбінації раміприлу та амлодипіну всі показники ліпідного профілю достовірно покращилися до четвертого місяця спостереження. Крім того, було зафіксовано позитивні зміни у показниках вуглеводного обміну: рівень глюкози натще та глікованого гемоглобіну знижувався помірно, але статистично значуще, що підтверджує метаболічні переваги терапії. Важливо, що протягом чотиримісячного періоду спостереження не було зареєстровано жодних побічних ефектів, що свідчить про сприятливу переносимість комбінації зазначених препаратів (Simonyi et al., 2016).
Таким чином, у дослідженні RAMONA (2016) було достовірно доведено, що фіксована комбінація раміприлу/амлодипіну виявилася високоефективною, добре переносилася і мала додаткові сприятливі метаболічні ефекти у пацієнтів з АГ, ЦД та високим СС-ризиком, які не досягали цільового АТ на тлі попередньої антигіпертензивної терапії багатьма класами препаратів.
На додаток, нещодавно було проведене ретроспективне обсерваційне дослідження, присвячене довгостроковому впливу комбінації раміприлу й амлодипіну та вільних еквівалентних доз (ВЕД) на серйозні СС-події (MACE) в осіб з АГ (Gаbor et al., 2024). Після аналізу бази даних Угорського національного фонду медичного страхування у дослідження були включені пацієнти віком від 18 років з АГ, які отримували раміприл + амлодипін в одній таблетці (n=104 882) або в комбінації ВЕД (n=68 324) – 5/5, 5/10, 10/5 і 10/10 мг – за період із 2012 по 2018 рр. Подальше спостереження тривало до 60 місяців.
Первинною кінцевою точкою була персистенція препарату, вторинною – MACE. Частота неперсистування препарату була достовірно нижчою при застосуванні фіксованої комбінації раміприл + амлодипін у дозі 5/5 мг, ніж ВЕД, із 1-го по 24-й місяць (р<0,001) і протягом усього періоду спостереження в інших комбінаціях. Показник MACE був значно нижчим при застосуванні всіх доз раміприлу й амлодипіну в фіксованих комбінаціях порівняно із ВЕД. Не було виявлено впливу віку та статі на обидві кінцеві точки. Отже, результати дослідження додатково підтверджують позитивний вплив застосування фіксованих комбінацій раміприлу й амлодипіну на 60-місячну персистенцію та MACE при АГ.
Отже, фіксована комбінація раміприлу та амлодипіну є ефективним і безпечним інструментом вторинної профілактики інсульту в осіб з АГ. Вона не лише забезпечує надійний контроль АТ, але й знижує ризик повторних СС-ускладнень, підвищує прихильність до лікування та сприяє довгостроковому збереженню здоров’я пацієнтів.
Користь БКК амлодипіну
Доцільно окремо зупинитися на перевагах БКК, а саме амлодипіну, в різних категоріях пацієнтів. J. G. Wang et al. (2023) виконали огляд літератури, в якому зосередилися, зокрема, на ролі амлодипіну в профілактиці інсульту. Так, у багатьох знакових дослідженнях було продемонстровано користь амлодипіну для запобігання розвитку інсульту. Наприклад, за даними дев’яти випробувань, амлодипін зменшував імовірність виникнення інсульту порівняно із плацебо (на 40%), іАПФ (на 18%), БРА (на 16%) та діуретиками або β-блокаторами (на 14%). У дослідженні ASCOT лікування амлодипіном знижувало відносний ризик інсульту на 23% порівняно із групою атенололу. Амлодипін також продемонстрував кращий захист від інсульту (16%) та ІМ (17%), ніж БРА. Згідно із результатами метааналізу S. S. Iyengar et al. (2021), який включав 13 досліджень і понад 50 тис. пацієнтів, амлодипін знижував частоту ІМ (13%) порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами.
Висновки
Вторинна профілактика інсульту має вирішальне значення для зниження ризику повторних цереброваскулярних подій та поліпшення довгострокового прогнозу пацієнтів. Центральним компонентом цієї стратегії є ефективний контроль АГ, яка залишається провідним модифікованим фактором ризику інсульту.
Доведено ефективність представника іАПФ, раміприлу, щодо зниження частоти СС-ускладнень, включно з інсультом, завдяки багатофакторному впливу: нормалізації АТ, поліпшенню ендотеліальної функції, зниженню запалення та тромбоутворення. На особливу увагу заслуговує його застосування у комбінації з БКК, зокрема амлодипіном, що забезпечує синергізм механізмів дії, суттєвіше зниження АТ та доведену перевагу щодо зменшення ймовірності СС-подій.
Таким чином, використання раміприлу окремо та/або у фіксованій комбінації з амлодипіном є сучасним, доказово обґрунтованим і безпечним підходом до вторинної профілактики інсульту, який сприяє зниженню ризику повторних ускладнень та підвищує прихильність пацієнтів до терапії.
На українському фармацевтичному ринку доступні препарати Хартил® (раміприл) та Хартил® АМ (фіксована комбінація раміприлу й амлодипіну) виробництва компанії «Егіс», що представлені у різних дозуваннях і дозволяють індивідуально підібрати оптимальну терапію для кожного пацієнта.
Підготувала Людмила Суржко
Тематичний номер «Інсульт» №1 2026 р.
