17 березня, 2026
Стимуляція нейропластичності: терапевтичні можливості для пацієнтів після інсульту та черепно-мозкової травми
Пацієнти із тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ), після інсульту чи зупинки серця нерідко тривалий час залишаються у коматозному або мінімально свідомому стані, що суттєво ускладнює процес відновлення та соціальної інтеграції. Питання медикаментозного втручання в таких випадках сьогодні постає особливо гостро. Амантадин є одним із небагатьох препаратів, ефективність якого підтверджено клінічними дослідженнями: він здатний прискорювати вихід із коми та вегетативного стану (VS), підвищувати рівень активації, увагу та мобільність, при цьому характеризується низьким ризиком побічних ефектів. Пропонуємо до вашої уваги огляд сучасних наукових джерел із даної проблематики, а також аналіз позицій провідних експертів, представлених під час XVII Нейросимпозіуму, що відбувся торік у Львові.
Фармакологічна модуляція свідомості за тяжких ушкоджень мозку: огляд даних сучасних досліджень
Гострі тяжкі ушкодження головного мозку (ГМ) часто ускладнюються розвитком тяжких розладів свідомості (DoC), зокрема коми, синдрому неусвідомленого пробудження (UWS) та мінімально свідомого стану (MCS) (Kondziella et al., 2020). У західних індустріалізованих країнах поширеність UWS і MCS становить 0,2‑6,1 випадку на 100 тис. населення, а у спеціалізованих центрах ранньої реабілітації до 47% пацієнтів мають DoC на момент госпіталізації (van Erp et al., 2014; Boltzmann et al., 2021).
Основними етіологічними чинниками DoC є (Grill et al., 2013; Estraneo et al., 2020):
- гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (25‑45%);
- інсульт (31‑38%);
- ЧМТ (24‑36%).
DoC частіше зустрічається у чоловіків (62%), ніж у жінок (38%), середній вік пацієнтів становить 49‑57 років. Смертність у цій когорті сягає 10‑26% протягом перших шести місяців та 29% упродовж двох років. Водночас близько 43% пацієнтів виходять із DoC протягом року, особливо за молодшого віку, травматичного генезу та наявності MCS на початку реабілітації (Magliacano et al., 2022).
Незважаючи на значний клінічний і соціальний тягар, досі бракує узгоджених доказових настанов щодо фармакологічних втручань, спрямованих на поліпшення рівня свідомості. Більшість рекомендацій обмежуються загальними принципами ведення пацієнтів із DoC без чіткого фокусу на ефективні медикаментозні стратегії.
У цьому контексті особливу увагу привертає амантадин – препарат, що розглядається як перспективний засіб для сприяння відновленню свідомості після порушень мозкового кровообігу та ЧМТ. Його дія реалізується на пре- і постсинаптичному рівнях шляхом посилення синтезу та вивільнення дофаміну, інгібування його зворотного захоплення та підвищення активації дофамінових рецепторів; додатково антагонізм до N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів може забезпечувати нейропротективний ефект при гострому ушкодженні ГМ (DeMarchi et al., 2005).
Клінічні випробування продемонстрували широкий спектр результатів щодо тривалості застосування амантадину, його впливу на свідомість та пов’язаних із цим ускладнень. Найбільше рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) J. T. Giacino et al. (2012) за участю 184 пацієнтів із VS або MCS через 4‑16 тижнів після травми показало, що 4-тижнева терапія амантадином (100‑200 мг двічі на добу) асоційована зі значно швидшим функціональним відновленням за шкалою інвалідизації (DRS) порівняно із плацебо. У групі амантадину спостерігали меншу частку пацієнтів у VS (19% vs 32%) та вищі показники за всіма доменами переглянутої шкали відновлення після коми (CRS-R) як на 4-му, так і на 6-му тижнях.
Отримані результати підтверджують роль дофамінергічних і глутаматергічних механізмів у регуляції свідомості після набутого ураження ГМ і стали підґрунтям для включення амантадину до клінічної настанови Американської академії неврології (AAN) щодо лікування тривалих розладів свідомості після ЧМТ (рівень доказовості B) (Giacino et al., 2018).
Дані систематичного огляду A. Loggini et al. (2020) свідчать, що амантадин є безпечним у пацієнтів із ЧМТ та асоційований із середньостроковим когнітивним поліпшенням; подібні результати щодо прискорення відновлення за оцінювання інвалідизації (DRS) наведені S. D. Spritzer et al. (2015). У ретроспективному дослідженні типу «випадок – контроль» у хворих із UWS після внутрішньомозкового крововиливу терапія амантадином була пов’язана зі швидшим відновленням свідомості, але через п’ять місяців міжгрупові відмінності нівелювалися (Gao et al., 2020).
Результати РКД демонструють, що під час гострої госпіталізації амантадин може прискорювати відновлення рівня активації. Так, у дослідженні H. Ghalaenovi et al. (2018) відзначене виразніше підвищення показника за шкалою коми Глазго (GCS) у перші сім днів лікування порівняно із плацебо, без впливу на довгострокові функціональні результати. В іншому РКД застосування вищої дози амантадину (200 мг двічі на добу) за тяжкої ЧМТ не було пов’язане з відмінностями у тривалості штучної вентиляції легень чи показниках GCS на момент виписки (Abbasivash et al., 2019).
Накопичені дані свідчать, що амантадин може прискорювати відновлення свідомості у короткостроковій перспективі, тоді як його довготривала ефективність залишається невизначеною. У клінічних дослідженнях описано як тимчасове уповільнення відновлення після відміни препарату із подальшим поліпшенням при повторному призначенні, так і стійкий ефект після припинення терапії. Зокрема, у випробуванні J. T. Giacino et al. (2012) темпи відновлення знижувалися під час періоду «вимивання». Основна доказова база сформована щодо дорослих пацієнтів, але дослідження за участю дітей демонструють подібні тенденції стосовно сприяння відновленню свідомості після ЧМТ (McLaughlin et al., 2022; Molteni et al., 2023). Позитивні відповіді також описані після зупинки серця та інсульту, хоча РКД для цих груп пацієнтів відсутні.
У межах ретроспективного дослідження C. Blum et al. (2025), що охопило 442 пацієнтів із DoC, позитивна відповідь на амантадин (підвищення показника GCS ≥3 або бал за модифікованою шкалою Ренкіна [mRS] 0‑2) спостерігалася у 60,4% випадків і асоціювалася із нижчою смертністю та кращими клінічними наслідками. Нижчий вихідний бал GCS, ліпший преморбідний показник mRS і відсутність значущих змін даних нейровізуалізації підвищували ймовірність відповіді, тоді як зупинка серця мала негативний прогностичний вплив. Отримані результати свідчать про потенційну ефективність амантадину за нетравматичних DoC і стали підґрунтям для проспективного дослідження його довгострокової дії, що наразі триває.
В іншому ретроспективному дослідженні F. Sahin et al. (2025), проведеному у відділенні інтенсивної терапії, застосування амантадину в пацієнтів із ЧМТ та після відновлення спонтанного кровообігу (ROSC) асоціювалося зі статистично значущим підвищенням показників GCS в обох групах. Водночас хворі з ЧМТ мали кращі клінічні результати та нижчу смертність. Дані систематичного огляду та метааналізу шести досліджень (n=426) підтвердили користь амантадину порівняно із плацебо за показником GCS на 7-й день і ліпші результати за короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) (Felix et al., 2025).
У німецькій клінічній настанові щодо нейрореабілітації пацієнтів із розладами свідомості рекомендоване застосування амантадину в наростаючих дозах до 400 мг/добу (200 мг двічі на день, парентерально/ентерально) для лікування UWS/MCS після коми. Крім того, в документі зазначено, що нині амантадин вважається найбільш доказово обґрунтованим фармакотерапевтичним підходом до лікування DoC. Його використання є доцільним, зокрема, в осіб після ЧМТ та мозкових крововиливів у межах програм нейрореабілітації (Bender et al., 2023).
На фармацевтичному ринку України доступний амантадину сульфат, представлений препаратом ПК-Мерц у вигляді інфузій та таблеток, виробництва компанії Merz Pharmaceuticals. Амантадину сульфат характеризується повільною абсорбцією, тривалим збереженням концентрацій у плазмі та довгим періодом напіввиведення, що потенційно дозволяє застосовувати високі дози (до 600 мг/добу) із низьким ризиком побічних ефектів і незначною частотою приймань (Danielczyk, 1995).
Порушення свідомості у пацієнтів з інсультом
Дмитро Володимирович Лебединець, к.мед.н., керівник Інсультного центру Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС (м. Київ), голова групи експертів МОЗ України з неврології та нейрохірургії, під час представленої на Нейросимпозіумі доповіді зазначив, що свідомість у медицині визначається як здатність людини усвідомлювати себе, свої дії, навколишній світ та взаємодіяти з ним. Вона є багатовимірним феноменом, що охоплює пізнання, мислення, емоції та волю, і виступає ключовим чинником для орієнтації в просторі й часі, а також для забезпечення адекватної поведінки в різних життєвих ситуаціях. Формування свідомої поведінки потребує двох взаємопов’язаних складових: адекватного рівня збудження (тобто стану неспання) та усвідомлення змісту власних дій і навколишніх подій.
Порушення свідомості тісно пов’язані з функціонуванням когнітивних і моторних систем, інтеграція яких забезпечує цілісність психічної діяльності. Повне відновлення свідомості передбачає відновлення обох складових, тоді як коматозний стан характеризується їх повною відсутністю (Thibaut et al., 2019).
Для цього стану характерне збереження циклів неспання і сну за відсутності ознак усвідомленої взаємодії з довкіллям. Іншою клінічно значущою формою є MCS, що визначається як глибоко змінений рівень свідомості з наявністю мінімальних, але відтворюваних поведінкових ознак усвідомлення себе або навколишнього середовища (Giacino et al., 2004).
Ключовим компонентом свідомості є вігільність – здатність організму бути чутливим до змін у навколишньому середовищі та підтримувати рівень пильності, достатній для адекватної реакції на зовнішні стимули. Вігільність забезпечує сталість когнітивного контролю і є критично важливою як для нормального функціонування, так і для клінічної оцінки порушень свідомості.
У 2024 р. в Україні було зареєстровано 137 644 випадки інсульту; госпітальна летальність становила 16,62%, а 30-денна – 21,85%. Геморагічні інсульти (18 325 випадків) характеризувалися особливо тяжким перебігом і високою смертністю: госпітальна летальність сягала 34,59%, а протягом перших 30 днів – 40,38%, що підкреслює критичну потребу в ранньому мультидисциплінарному втручанні, інтенсивному нагляді та персоналізованій терапії (eHealth, 2024).
Ішемічний інсульт становив переважну більшість випадків. Найчастіше реєструвалися півкульні ураження (90%), серед яких легкий перебіг (<5 балів за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США [NIHSS]) спостерігався у 55% пацієнтів, помірний (NIHSS 5‑15 балів) – у 20%, тяжкий (NIHSS >15 балів) – у 15%. Стовбурові (7%) і мозочкові (3%) інсульти траплялися рідше, однак потребують підвищеної клінічної настороженості через складну симптоматику та високий ризик життєво небезпечних ускладнень (Li et al., 2016).
Хронічні форми VS і MCS та клінічна оцінка
Діагноз хронічного VS або MCS може бути встановлений лише після формалізованого оцінювання тривалих порушень свідомості відповідно до національних клінічних настанов Королівського коледжу лікарів Великої Британії (RCP, 2020). Такий підхід забезпечує стандартизоване визначення характеру й тривалості порушень свідомості, що є принципово важливим для прогнозування перебігу захворювання та вибору терапевтичної тактики.
Оцінка DoC, зокрема VS та MCS, має ґрунтуватися на застосуванні стандартизованих і валідованих інструментів, особливо у пацієнтів із тривалими формами розладів свідомості. Це підвищує об’єктивність діагностики, відтворюваність результатів і знижує ризик хибної інтерпретації клінічних ознак. Згідно з рекомендаціями Центру доказової медицини (CEBM), методом вибору є шкала CRS-R, що демонструє високу чутливість і специфічність у диференціації VS та MCS (Pistarini, Maggioni, 2021). Додатковим об’єктивним інструментом може бути кількісна електроенцефалографія, особливо у випадках неоднозначної клінічної картини.
Реабілітація та фармакотерапія за тривалих DoC
Як зазначив доповідач, комплексна міждисциплінарна реабілітація пацієнтів із тривалими DoC має проводитися командою досвідчених фахівців та розпочинатися на ранньому етапі. Реабілітацію слід продовжувати достатньо довго й застосовувати за потреби для повторного оцінювання потенціалу відновлення та корекції стратегії лікування.
Фармакологічна підтримка є додатковим інструментом у реабілітації. Серед препаратів, що потенційно впливають на нейрофункціональне відновлення, амантадин має найбільш обґрунтовану ефективність в осіб із VS та MCS, особливо на ранніх етапах після інсульту або ЧМТ (Thibaut et al., 2019). Фармакотерапія має застосовуватися індивідуально, на основі клінічної оцінки й міждисциплінарного консиліуму, поєднуючи реабілітаційні та фармакологічні стратегії для оптимального відновлення функцій та якості життя пацієнтів.
Амантадин: механізм дії та переваги за даними клінічних досліджень
Амантадин має багатокомпонентний механізм дії: антагонізм NMDA-рецепторів зменшує ексайтотоксичність, а модуляція дофамінергічної системи поліпшує рівень свідомості, увагу та моторні функції. Додатково він чинить слабкий антихолінергічний ефект і стимулює нейропластичність, важливу для відновлення після ЧМТ чи інсульту (Thibaut et al., 2019).
Ефективність амантадину підтверджено результатами кількох досліджень. У РКД J. T. Giacino et al. (2012) препарат прискорював функціональне відновлення у пацієнтів із VS та MCS після тяжкої ЧМТ, зі статистично значущим поліпшенням показників порівняно із плацебо. У цьому випробуванні було отримано дані із рівнем доказовості 1b щодо застосування амантадину як нейромодулятора свідомості.
В іншому дослідженні було встановлено, що раннє призначення амантадину пацієнтам із великим півкульним інфарктом, які отримували консервативне лікування, асоціювалося зі зниженням ризику летального наслідку (Li et al., 2021). Застосування амантадину демонструвало адитивний ефект у відновленні осіб із тривалими DoC (Lee et al., 2023). У пацієнтів із персистувальним VS після тяжкого церебрального крововиливу препарат сприяв прискоренню відновлення свідомості (Gao et al., 2020).
Таким чином, амантадин є одним із небагатьох фармакологічних засобів з доведеним клінічним ефектом у пацієнтів із тривалими порушеннями свідомості після ЧМТ та інсульту. Отримані дані потребують підтвердження у масштабних рандомізованих дослідженнях для формування чітких клінічних рекомендацій щодо його використання.
Перспективи застосування амантадину при порушеннях свідомості
Протокол проспективного пілотного дослідження ANNES демонструє концепцію використання амантадину для нейропідтримки пацієнтів із персистувальною комою після ЧМТ. Основна мета – систематичне оцінювання клінічної користі препарату в умовах інтенсивної та проміжної терапії (Hofmann et al., 2023). Очікується, що амантадин сприятиме підвищенню настороженості, розширенню реабілітаційного потенціалу та поліпшенню неврологічних результатів, що підтвердить його роль як нейромодулятора у гострій фазі порушень свідомості.
Згідно з оновленою клінічною настановою AAN (2018), застосування амантадину рекомендоване для прискорення функціонального відновлення у дорослих із MCS або VS/UWS після тяжкої ЧМТ. Препарат слід призначати у дозі 100‑200 мг/добу протягом 4‑16 тижнів після травми, що сприяє зниженню інвалідизації та поліпшенню функціонального стану на ранніх етапах реабілітації (рівень доказовості B) (Giacino et al., 2018).
Пан Лебединець зауважив, що інтервал 4‑16 тижнів після інсульту є занадто пізнім, і лікування слід розпочинати якомога раніше; ймовірно, це буде відображено в майбутніх клінічних рекомендаціях.
В Україні амантадин доступний у вигляді препарату ПК-Мерц як для інфузій, так і в таблетках, що дозволяє починати терапію вже на 3‑5-й день після інсульту та продовжувати перорально у дозі 200 мг/добу. Такий підхід забезпечує раннє втручання для стимуляції відновлення свідомості та функціональних можливостей пацієнтів.
Оцінка свідомості й роль амантадину в нейрореабілітації після ЧМТ
Максим Миколайович Пилипенко, к.мед.н., завідувач відділення інтенсивної терапії та анестезіології № 2 ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова НАМН України», доцент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (м. Київ), зазначив, що шкала CGS залишається одним із найважливіших і найнадійніших інструментів нейромоніторингу вже понад 50 років, попри появу сучасних технологій для оцінювання стану пацієнтів. Її переваги полягають у простоті застосування, об’єктивності та здатності швидко зорієнтувати клініциста у критичній ситуації.
Розроблена у 1974 р. нейрохірургами Г. Тіздейлом і Б. Дженнетом, CGS стала стандартизованим методом для об’єктивного визначення рівня свідомості у пацієнтів із гострими ураженнями ГМ. Основні компоненти оцінювання: розплющування очей (E) – відображає реакцію на зовнішні подразники; вербальна відповідь (V) – оцінює здатність пацієнта до мовного контакту; рухова відповідь (M) – визначає реакцію на команди або больові стимули.
Оцінювання рівня свідомості за CGS та її місце серед інших шкал
Шкала CGS дозволяє стандартизовано оцінювати рівень свідомості пацієнта та визначати ступінь тяжкості ЧМТ.
Класифікація рівнів свідомості:
- ясна свідомість – 15 балів;
- помірне приглушення – 13‑14 балів;
- глибоке приглушення – 11‑12 балів;
- сопор – 9‑10 балів;
- кома I ступеня (помірна) – 7‑8 балів;
- кома II ступеня (глибока) – 5‑6 балів;
- кома III ступеня (термінальна) – 3‑4 бали;
Додаткові примітки: за наявності дисфазії (афазії) оцінювання ускладнене, позначають літерою А; якщо пацієнт має інтубаційну або трахеостомічну трубку, позначають літерою Т.
Тяжкість черепно-мозкової травми за CGS: ≤8 балів – тяжка ЧМТ, 9‑12 балів – ЧМТ середньої тяжкості, 13‑15 балів – ЧМТ помірної тяжкості.
За словами Максима Миколайовича, оцінювання рівня свідомості у пацієнтів, які перебувають у медикаментозній седації, має свої особливості. Передусім необхідно визначити глибину седації за стандартизованими шкалами. Виділяють три основні характеристики, як-от недостатня, адекватна та надлишкова седація (Hogarth, 2004).
Для детального оцінювання стану пацієнта застосовується шкала збудження/седації Річмонда (RASS). Шкала варіює від +4 (агресивна поведінка, небезпека для персоналу) до -5 (глибока седація, відсутність реакції на стимуляцію). Значення від +1 до +4 відповідають різним ступеням збудження, 0 – пацієнт спокійний і бадьорий, від -1 до -5 відображають різні рівні седації. Оцінювання проводиться поетапно: спостереження, взаємодія із пацієнтом та, за потреби, фізична стимуляція.
Відновлення свідомості після тривалих порушень потребує стабілізації внутрішньочерепної ситуації, контролю інфекцій, нормалізації водно-електролітного балансу та нутритивного статусу.
До основних нефармакологічних методів пришвидшення відновлення свідомості належать відвідування родичами та активна участь у фізичній реабілітації, фізична терапія і вертикалізація під керівництвом фізичного терапевта, а також стимуляція ковтання, яку проводить логопед-реабілітолог.
Амантадин у лікуванні ЧМТ
Амантадин – препарат із багатовекторною дією, що демонструє перспективність у лікуванні когнітивних та нейроповедінкових порушень після ЧМТ у межах сучасних реабілітаційних підходів. РКД та систематичні огляди підтверджують його позитивний вплив на рівень свідомості та когнітивні функції у гострій і хронічній фазах травми. Особливо рекомендоване застосування препарату в пацієнтів із MCS або VS/UWS протягом перших чотирьох тижнів після травми.
Відповідно до клінічних настанов, рекомендовано призначати амантадин у дозі 100‑200 мг двічі на добу для дорослих пацієнтів із VS/UWS або MCS, що сприяє прискоренню нейрореабілітації та зменшенню ступеня інвалідизації на ранніх етапах відновлення (рівень доказовості B). Застосування препарату впродовж чотирьох тижнів поліпшує рівень свідомості (Butterworth, 2014).
За даними когортного РКД, амантадин статистично значуще підвищує середній бал за шкалою CGS уже через 72 год та протягом курсу терапії (Hadgu et al., 2022). CGS забезпечує стандартизовану оцінку свідомості, дозволяє своєчасно виявляти епізоди неврологічного погіршення та внутрішньочерепної гіпертензії завдяки уніфікації больового подразника і моторної відповіді.
Пан Пилипенко зауважив, що у підгострому періоді (4‑16-й тиждень) та на етапі інтенсивної фізичної реабілітації амантадин може прискорювати відновлення свідомості та когнітивних функцій, розширюючи можливості нейрореабілітації пацієнтів після тяжких ЧМТ.
Висновки
Наявні дані та думки експертів свідчать, що амантадин є перспективним препаратом для пацієнтів із порушеннями свідомості. Він характеризується низьким ризиком побічних ефектів, сприяє підвищенню рівня активації та прискорює функціональне відновлення. Застосування амантадину підтримується міжнародними клінічними настановами, які відзначають ефективність препарату в прискоренні виходу із коми та вегетативного стану.
Підготувала Людмила Суржко
UA-PKMZ-IMI-012026-013
Тематичний номер «Інсульт» №1 2026 р.
