15 березня, 2021

Сучасна антигіпертензивна терапія: можливості церебропротекції

3-5 листопада 2020 р. під егідою Всеукраїнської антигіпертензивної асоціації відбулася традиційна науково-практична конференція «Медико-соціальні проблеми артеріальної гіпертензії в Україні». Серед багатьох доповідей, які прозвучали під час симпозіуму, значний інтерес в онлайн-слухачів викликав розбір клінічного випадку, що представили відразу два спеціалісти – кардіолог і невролог.

Презентацію клінічного випадку розпочала професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук Лариса Миколаївна Яковлева. У доповіді «Можливості церебропротекції антигіпертензивної терапії. Експертний погляд кардіолога та невролога» йшлося про пацієнта Б. віком 66 років, який страждає на артеріальну гіпертензію (АГ) понад 5 років і регулярно приймає монотеапію інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), артеріальний тиск (АТ) становить 146-60/90 мм рт. ст. Хворий має підтверджений цукровий діабет (ЦД) 2 типу, на тлі прийому метформіну (2000 мг/добу) рівень глікозильованого гемоглобіну становить 6,2%, швидкість клубочкової фільтрації за CKD – 55 мл/хв/1,73 м². Пацієнт 6 міс тому переніс ішемічний інсульт, після якого сформувалися помірні когнітивні порушення (КП). Місяць тому переніс ендартеректомію сонної артерії справа. Згідно зі шкалою стратифікації ризику хворих на АГ за ESC/ESH (2018), пацієнт належить до групи дуже високого ризику і має фактори ризику повторного інсульту, а саме перенесений інсульт в анамнезі, атеросклероз сонної артерії, ЦД, АГ, куріння.

Основними причинами розвитку ішемічного інсульту є: кардіоемболія (23%), оклюзія дрібних артерій (23%), атеросклероз великих артерій (24%). Факторами ризику інсульту вважають перенесений інсульт, атеросклероз сонної артерії, ЦД, АГ, куріння.

Нині цільові значення офісного систолічного АТ (САТ) для хворих віком 18-65 років, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку, становлять ≤130 мм рт. ст. за умови хорошої переносимості. За даними метааналізу 14 рандомізованих контрольованих досліджень – РКД (n=37 000), контроль АТ дає змогу запобігти розвитку інсульту: зменшення діастолічного АТ на 5-6 мм рт. ст. протягом 5 років забезпечує зниження ризику порушення мозкового кровообігу на 42%, тоді як зменшення САТ на 10-12 мм рт. ст. протягом 3-5 років асоціюється зі зниженням ризику інсульту на 37%. Серед пацієнтів, які отримують антигіпертензивну терапію (АГТ), половина випадків інсульту пов’язана з поганим контролем АТ. Саме контроль рівня АТ у пацієнтів з АГ сприяє суттєвому покращенню когнітивних функцій (КФ).

Згідно з результатами великого метааналізу, в якому оцінювалася ефективність різних класів антигіпертензивних препаратів у зниженні АТ, установлено відсутність достовірної різниці між цими ліками. Найменшу протекторну активність щодо розвитку інсульту мали β-адреноблокатори (БАБ), тоді як блокатори кальцієвих каналів (БКК) визнали результативнішими. Продемонстровано переваги блокатора ренін-ангіотензинової системи (БРА) валсартану над амлодипіном у лікуванні серцевої недостатності (р=0,045) та вперше діагностованого ЦД (р=0,034).

На підставі наведених даних Європейське товариство кардіологів (ESC) оновило практичні рекомендації з лікування АГ (2020): експерти підкреслюють, що АГ є найважливішим фактором ризику ішемічного/геморагічного інсульту, виникненню котрого можна запобігти шляхом контролю АТ. Рівень АТ слід знижувати за показників ≥140/90 мм рт. ст., намагаючись досягнути цільових значень <130/80 мм рт. ст., у пацієнтів похилого віку – <140/80 мм рт. ст. Засобами терапії першої лінії визнано БРА, БКК, сечогінні засоби. Підкреслюється відсутність достовірної різниці між ІАПФ і сартанами в лікуванні АГ при інсульті. Передбачена корекція рівня ліпідів із метою зниження вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності <70 мг/дл (1,8 ммоль/л) при ішемічному інсульті.

Л. М. Яковлева представила результати РКД Jikei Heart Study, в якому оцінювали ефективність валсартану в запобіганні розвитку первинного/вторинного інсульту. Перші переваги БРА зафіксовано вже через 6 міс терапії, а через 48 міс лікування доведено, що валсартан знижує ймовірність розвитку інсульту на 40% порівняно зі стандартною терапією (р=0,028). Встановлено, що прийом БРА до розвитку церебральної катастрофи асоційований зі зниженням тяжкості інсульту.

АГ визнана потенційним фактором ризику судинної деменції: ймовірність розвитку цієї патології у хворих на АГ на 59% вище, ніж у нормотензивних осіб. За даними метааналізу 17 РКД (n=13 734), в якому порівнювали вплив антигіпертензивних препаратів на КФ, доведена здатність БРА покращувати КФ порівняно з плацебо (р=0,02). При цьому БРА були кращими за діуретики (р=0,04), БАБ (р=0,01), ІАПФ (р=0,04), БКК (р=0,06). Зазначену здатність БРА пояснюють плейотропними нейропротекторними ефектами: ці препарати зменшують запалення тканин мозку, підвищують синтез ендотеліальної NO‑синтази, рівень брадикініну, церебральний кровоток. БРА сприяють виживанню нейронів, збільшують ріст нейронних відростків, знижують імовірність розвитку деменції та хвороби Альцгеймера.

Доповідачка підкреслила переваги валсартану на підставі результатів деяких РКД. В одному з них доведено, що мінімальний ризик розвитку хвороби Альцгеймера та деменції зафіксовано на тлі прийому БРА, тоді як терапія ІАПФ (лізиноприлом) частіше супроводжувалася розвитком КП. Відміна ІАПФ і призначення БРА (валсартану) дали змогу знизити ймовірність судинної деменції на 72% (р<0,001). Практичні рекомендації ESC із лікування АГ (2020) підкреслюють перевагу БРА, котрі, крім контролю рівня АТ, забезпечують зниження альбумінурії. БРА можна комбінувати з БКК та сечогінними засобами. За результатами дослідження Marval, валсартан сприяє відновленню нормоальбумінурії через 24 тиж лікування порівняно з амлодипіном (29,9 проти 14,5%). У РКД Kanagawa Valsartan Study доведено, що призначення валсартану сприяє зниженню ризику розвитку ниркових ускладнень на 42,5%; цей БРА уповільнює зниження ниркової функції, зменшуючи необхідність проведення замісної ниркової терапії.

Зважаючи на велику доказову базу ефективності та безпеки валсартану (150 РКД; n=100 000), пацієнту призначили комбінацію валсартану й амлодипіну у вигляді препарату Діфорс, який містить 80 мг валсартану та 5 мг амлодипіну. Додатково пацієнт отримував ацетилсаліцилову кислоту (75 мг), ривароксабан (2,5 мг 2 р/добу), розувастатин (20 мг/добу), метформін (2000 мг/добу). Діфорс – європейської якості, котра відповідає швейцарським стандартам і гарантує безпечне лікування. Цей препарат представляє компанія ACINO, що має сертифікати якості європейського зразка та дбайливо контролює процес виробництва ліків. У 2017 р. Діфорс здобув премію «Панацея» в номінації «Препарат року». Інший валсартановмісний препарат компанії ACINO – Діокор – неодноразово отримував цю нагороду (у 2016, 2017, 2019 рр.) як засіб, що найчастіше призначають. Препарати Діокор і Діфорс є доступними: за спеціальною програмою пацієнти отримують безкоштовно кожну третю таблетку.

Пацієнтові Б. була рекомендована консультація невролога, котру здійснила головний лікар ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), кандидат медичних наук Олена Володимирівна Пісоцька У доповіді «АГ та когнітивні порушення» вона підкреслила, що найбільшу роль у розвитку КП відіграє САТ: початково високий САТ асоціюється з тяжкими когнітивними розладами, а підвищення САТ на кожні 10 мм рт. ст. пов’язано зі зростанням ризику деменції на 7-16%.

Головний мозок (ГМ) є органом-мішенню при АГ. У разі цієї патології ГМ зазнає значних патологічних змін: з’являються плазмо- та мікрогеморагії, некрози з витонченням стінки інтрацеребральних судин, спостерігаються осередкове й циркулярне м’язово-еластичне потовщення інтима-медіа, гіпертрофія та ремоделювання судинної стінки з виникненням «гіпертензивних стенозів» і облітерацією просвіту.
Гіпертензивна енцефалопатія (ГЕ) являє собою прогресивне захворювання, що характеризується багатоосередковим/дифузним ураженням ГМ із поступовим розвитком комплексу неврологічних і когнітивних розладів, які зумовлюють зниження якості життя, соціальну дезадаптацію й інвалідизацію пацієнтів. ГЕ пов’язана з ураженням інтрацеребральних артерій діаметром 70-500 мкм і мікроциркуляторного русла ГМ на тлі тривалої неконтрольованої АГ. Морфологічним субстратом ГЕ є дифузне ураження білої речовини ГМ, множинні лакунарні інфаркти, мікроінфаркти, мікрогеморагії, склероз гіпокампа, вторинна церебральна атрофія.

Клінічні прояви ГЕ мають певну стадійність: спочатку неврологічна симптоматика відсутня чи має суб’єктивний характер (головний біль, запаморочення, шум у голові, підвищена стомлюваність, розлади сну). З’являються окремі осередкові симптоми (рефлекси орального автоматизму, анізорефлексія, легкі КП) та дрібновогнищеві зміни ГМ за даними КТ, МРТ. На II стадії ГЕ розвиваються об’єктивні неврологічні розлади, що досягають синдромального значення, помірні КП й емоційно-особистісні розлади; на КТ/МРТ фіксують ознаки кортикально-субкортикальної атрофії, лейкоареозу. ГЕ III стадії характеризується появою виражених неврологічних розладів, судинної деменції, значних особистісних і поведінкових розладів, лейкоареозу, КТ/МРТ‑ознаками вираженої атрофії мозку, множинних інфарктів. Ядром клінічної симптоматики ГЕ є наростання обмеженості нейропсихологічних і рухових функцій унаслідок роз’єднання лобової кори та підкіркових стовбурових структур, порушення КФ.

Когнітивний дефіцит при ГЕ проявляється сповільненням психічної діяльності, послабленням уваги, зниженням мовної активності, порушенням пам’яті, афективними й особистісними змінами (депресія, апатія, абулія, тривога, дратівливість, емоційна лабільність, розгальмування). Усе це спричиняє розвиток судинної деменції.

Хворі на АГ можуть мати легкі КП у вигляді незначного зниження оперативної пам’яті, порушення концентрації уваги, стомлюваності при виконанні тестів. Згодом КП стають помірними: прогресують зниження пам’яті, уваги, здатності до навчання, підвищення стомлюваності при виконанні розумової роботи, що стає помітним пацієнтові, близькому оточенню та підтверджується нейропсихологічними тестами. Виражені КП характеризуються грубими порушеннями кількох КФ, утрудненням спілкування, змінами особистості, професійною та соціальною дезадаптацією, розвитком деменції, залежністю від оточення. КП здатні до прогресування та трансформування в деменцію: через 1 рік у 5-15% пацієнтів із ПКП розвивається деменція, через 4 роки – в 70%, через 5 років – у 100% осіб.

Метою терапії ГЕ є зниження темпів прогресування, усунення чи зменшення вираженості неврологічних/психічних проявів, запобігання розвитку гострих судинних подій (транзиторних ішемічних атак, інфаркту міокарда, патології периферичних артерій), протидія виникненню та прогресуванню деменції. Для цього застосовуються АГТ, ліпідомодифікувальна терапія, корекція гіпоглікемії та метаболічного синдрому, відмова від куріння, підтримання адекватної фізичної активності.

Доповідачка наголосила на перевагах АГТ із застосуванням БРА в лікуванні ГЕ: за даними декількох метааналізів, АГТ дає змогу поліпшити КФ і запобігти розвитку КП. Призначення БРА асоційоване зі значним зниженням ризику розвитку як судинної деменції, так і хвороби Альцгеймера. Основні підходи до терапії ГЕ полягають у протидії повторним ішемічним епізодам, поліпшенні перфузії та метаболізму ГМ, корекції афективних і когнітивних порушень. Із цією метою може призначатися Віноксин^® Форте, що має інноваційний потрійний склад: сухий екстракт листя гінкго білоба, трави барвінку малого та стебел із квітами омели білої. Ця комбінація забезпечує потрійну протекторну дію щодо ГМ: покращує мікроциркуляцію, сприяє поліпшенню концентрації, уваги, пам’яті та мислення, зменшує АТ і головний біль. Компоненти Віноксин^® Форте посилюють вплив один одного та діють на різні ланки патогенезу. Зазначені переваги дали змогу призначити пацієнтові Віноксин^® Форте та посилити нейропротекторні властивості АГТ із використанням Діфорсу. Терапія Віноксином Форте (1 капсула 2 р/добу) сприяла покращенню захисту ГМ, протидіючи розвитку деменції.

Підготувала Тетяна Можина

UA-VINF-PUB-022021-028

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.