15 березня, 2021
Синдром дифузної м’язової гіпотонії в дітей: проблеми диференційної діагностики та перспективи лікування
За останні десятиріччя патологічні стани, що вражають нервову систему, посідають одне з чільних місць у структурі захворюваності не лише в Україні, а й у всьому світі. Нервово-психічні розлади, безсумнівно, є домінувальною причиною дитячої інвалідності, пов’язаною із соціально-економічним становищем населення, недосконалою системою профілактики, ранньої діагностики та відновлювального лікування цієї патології.
Спостерігається також збільшення серед дитячого населення України частоти тяжких інвалідизувальних станів, які проявляються порушеннями психічного розвитку, розладами мови, поведінки, комунікативних функцій, які часто поєднуються із затримкою статокінетичного та психомовленнєвого розвитку. Тривалий час основною причиною порушень неврологічного розвитку дитини вважали перинатальні ураження центральної нервової системи (ЦНС), зокрема гіпоксичного й ішемічного генезу. Проте наразі зросла роль генетичних методів у визначенні етіології багатьох нервово-психічних розладів. На сьогодні значний виклик – установлення правильного діагнозу та розроблення стратегії лікування, заснованої на генетичній основі розладу. Відділення психоневрології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України» одним із перших у нашій державі прийняло цей виклик [1].
Під ураженням нервової системи перинатального генезу нерідко маскуються орфанні (рідкісні) захворювання; хоча вони зазвичай уражають декілька органів або систем, домінувальними часто є ознаки ушкодження нервової системи, тому пацієнти звертаються саме до невролога. Проте такі захворювання в популяції трапляються рідко й до встановлення діагнозу хворі відвідують декількох спеціалістів, а в 40% випадків рідкісне захворювання неправильно діагностується щонайменше 1 раз [2].
Орфанним називають таке захворювання, що постійно прогресує, стає причиною скорочення життя або інвалідності людини, поширеність якого серед місцевого населення не перевищує показника 1:2000. Саме про таке визначення йдеться в Законі України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань» [3].
Частою ознакою орфанних захворювань нервової системи в дітей раннього віку є синдром дифузної м’язової гіпотонії (СДМГ), який спричиняє затримку статокінетичного розвитку. Такий синдром у дітей раннього віку може поєднуватися з порушеннями психічного розвитку, розладами мови, поведінки та комунікативних функцій [4].
Раніше в літературі для визначення СДМГ у дітей раннього віку використовувався термін «млява дитина» чи floppy baby, проте, на нашу думку, він є легітимним лише щодо дітей віком до 6 міс, а надалі необхідна точна нозологічна діагностика. Термін «млява дитина» застосовується щодо дітей раннього віку з низьким м’язовим тонусом, у яких м’язова гіпотонія розвивається в період становлення основних моторних навичок [4, 5]. Слово floppy може використовуватися для позначення зниження м’язового тонусу (гіпотонія), зниження м’язової сили (слабкість), підвищеної лабільності в суглобах. Важливим є визначення того, чи спостерігається в дитини зниження тонусу з м’язовою слабкістю або без неї [4-6].
У структурі синдрому м’язової гіпотонії часто може відзначатися істинне ураження рухової одиниці на різних її рівнях (тобто спадкові нервово-м’язові, метаболічні та мітохондріальні захворювання, що потребують якомога раннього встановлення діагнозу з метою початку своєчасного лікування) [7, 8].
Існує низка хвороб, які клінічно проявляються СДМГ із затримкою статокінетичного розвитку, – генетичні захворювання з ураженням нервово-м’язового апарату (спінальна м’язова атрофія (СМА), м’язові дистрофії, невральні аміотрофії), хвороби обміну речовин і накопичення (лізосомальні, зокрема хвороба Помпе), мітохондріальні захворювання. Вищезазначені нозології трапляються набагато частіше, ніж вважається, але виявити їх, установити точний нозологічний діагноз без використання додаткових нейрофізіологічних і генетичних методів обстеження практично неможливо [9, 10].
Залежно від рівня ураження нервової системи виокремлюють гіпотонію центрального та периферичного генезу, що характеризується певними клінічними особливостями. На частку центрального типу гіпотоній, згідно з різними даними, припадає ≈80 і ≈20% гіпотоній периферичного генезу з різним рівнем ураження (від моторного нейрона до м’язового волокна). При ураженні ЦНС гіпотонія зазвичай згодом змінюється на спастичність, тоді як гіпотонія при ураженні рухової одиниці зберігається протягом усієї хвороби. М’язова сила при центральній гіпотонії може не знижуватися чи знижуватися незначно, тоді як за периферичного ураження вона значно знижена [4-6, 11].
Стани, пов’язані з розвитком центральної гіпотонії: гострі енцефалопатії – гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, гіпоглікемія; хронічні енцефалопатії – вади розвитку головного мозку, вроджені розлади метаболізму (мукополісахаридози, аміноацидурії, органічні кислоти, ліпідози, глікогенози, хвороби накопичення); хромосомні розлади (синдром Прадера-Віллі, трисомія 21), генетичні розлади (сімейна дизавтономія, синдром Лоу), пероксисомні розлади (неонатальна адренолейкодистрофія, синдром Зеллвегера); ендокринні (гіпотиреоз), розлади сполучної тканини – синдром Елерса-Данло, неякісний остеогенез, доброякісна вроджена гіпотонія [4-6, 11].
Причини паралітичної/нервово-м’язової гіпотонії: СМА, паралітичний поліомієліт, невропатії, спадкова моторно-сенсорна нейропатія, вроджена гіпомієлінізувальна нейропатія, гостра демієлінізувальна поліневропатія [12].
Проблеми нервово-м’язового з’єднання: перехідна неонатальна міастенія, автоімунна міастенія, вроджені міастенічні синдроми, м’язові розлади, вроджені міопатії (немалінова міопатія, міотубулярна міопатія, хвороба центрального стрижня, вроджена м’язова дистрофія (CMD) (синдром Уокера-Варбург, дистрофія Фукуями, мерозин-позитивна міопатія тощо), вроджені міастенічні синдроми, вроджена міотонічна дистрофія, метаболічні міопатії (дефіцит кислої мальтози, дефіцит фосфорилази, мітохондріальна міопатія) [13, 14].
У структурі синдрому м’язової гіпотонії значне місце посідають генетичні захворювання, що супроводжуються ураженням рухової одиниці на різних її рівнях. До цієї групи належать спадкові нервово-м’язові захворювання, що потребують раннього встановлення діагнозу [2, 4, 6, 7]. Визначення типу мутацій у генах членів родини високого ризику моногенних хвороб, як-от фенілкетонурія, СМА й м’язова дистрофія Дюшена, дає змогу проводити пренатальну діагностику та визначити гетерозиготне носійство з використанням прямих методів аналізу ДНК клітин плода [15, 16].
Великою та надзвичайно складною в діагностичному та лікувально-прогностичному сенсі є група хвороб, субстратом ураження котрих є нервово-м’язовий апарат, зокрема ураження на рівні мотонейронів передніх рогів спинного мозку та м’язів. Останніми роками відбулися значні прориви в лікуванні СМА – тяжкого нервово-м’язового захворювання, що раніше належало до некурабельних.
Захворювання мотонейронів мають схожі клінічні прояви, проте відрізняються за тяжкістю перебігу та прогнозом; спільні прояви – затримка статокінетичного розвитку та виражена дифузна м’язова гіпотонія зі зникненням або зниженням сухожильних рефлексів. Дебют може відбуватися у віковому діапазоні від раннього дитинства до дорослого віку [17].
Етіологія та патогенез
СМА – прогресивне захворювання з ураженням мотонейронів передніх рогів спинного мозку; характеризується швидкою втратою спинномозкових клітин передніх рогів і зумовлює м’язову денервацію, атрофію та слабкість [18].
Поширеність усіх форм СМА – 1:6-10 тис. немовлят; носієм захворювання є 1 із 40-60 осіб. Це друга за розповсюдженістю патологія з групи спадкових нервово-м’язових захворювань (після м’язової дистрофії Дюшена). Тип успадкування СМА є автосомно-рецесивним (АР), автосомно-домінантним (АД), Х-зчепленим; співвідношення статей Ч1:Ж1. Найчастіша форма – рання дитяча з АР типом успадкування. Дефект гена локалізується на 5-й хромосомі (теломерна ділянка, а саме q11.2-13.3). Виявлено рідкісні Х-зв’язані й АД форми [19].
Основні патогенетичні механізми СМА – відсутність або зниження синтезу білка SMN, який наявний у багатьох органах і тканинах організму; особливо високий його вміст спостерігається в головному та спинному мозку, нирках, печінці й міокарді.
Діяльність усіх клітин залежить від SMN, але зменшення його утворення є особливо критичним для декількох типів клітин, у т. ч. рухових нейронів. За дефіциту SMN порушується нормальне управління аксонами, адже відбувається їх надмірне розгалуження, зниження швидкості росту та розмірів аксонів, спостерігаються аномалії кластеризації кальцієвих каналів у конусі росту, формування аномальних пресинаптичних терміналів аксонів рухових нейронів [20, 21].
Класичну форму СМА вперше виявлено в 1891 р., а в 1956 р. описано нову її форму з пізнішим початком і відносно доброякісним перебігом. Схожі випадки хвороби раніше описувалися як доброякісна м’язова дистрофія з мимовільними фасцикуляціями м’язових волокон (зовні проявляється підшкірним тріпотінням). Подальші дослідження довели, що в одній сім’ї можуть з’являтися різні форми СМА [22].
Крім того, в літературі є описи дитячої СМА, що перебігає в поєднанні з недорозвиненням структур головного мозку, вродженими переломами, формуванням ранньої дихальної недостатності, вродженими вадами серця, артрогрипозом [22].
Клінічні прояви
Основні клінічні прояви – прогресивна м’язова слабкість й атрофії скелетних м’язів. Вік появи перших ознак СМА відрізняється за різних типів цієї патології: за 1 типу дебют проявів спостерігається в перші місяці життя, за 2 – в перші роки життя, а за 3 – у віці 10-20 років [23].
За 1 типу СМА (тип Вердніга-Гофмана) жінка вже під час вагітності може звернути увагу на пізню появу рухів плода. З народження в дитини виражене дифузне зниження м’язового тонусу (синдром «млявої дитини»). З перших місяців життя з’являються слабкість й атрофія м’язів верхніх і нижніх кінцівок (із подальшим залученням м’язів тулуба та шиї). Такі зміни спричиняють те, що діти не можуть утримувати голову, перевертатися, тримати предмети та сидіти. М’язові атрофії та посмикування м’язових волокон зазвичай маскуються добре вираженою підшкірно-жировою клітковиною. Характерним симптомом є дрібне тремтіння (тремор) пальців кистей (фасцикулярний тремор); іноді спостерігаються посмикування м’язів язика. Типовими ознаками також є ослаблення чи повне зникнення сухожилкових рефлексів, обмеження нормальної рухливості в суглобах, деформації скелета. Внаслідок слабкості міжреберних м’язів грудна клітка дитини стає сплощеною. Через слабкість м’язів не відбувається достатньої вентиляції легень, тому спостерігаються часті респіраторні інфекції, з’являються різноманітні дихальні розлади. Психічний розвиток дітей зазвичай не страждає, розлади чутливості відсутні. За прогресування хвороби функції жування та ковтання погіршуються; смерть зазвичай настає внаслідок аспірації та дихальної недостатності [22, 23].
СМА 1 типу дебютує в новонароджених із проявів вираженої м’язової гіпотонії. У грудному віці захворювання проявляється тим, що дитина не може утримувати голову, перевертатися, сидіти; м’язи обличчя при цьому не уражені, зберігається хороша міміка. Згодом можуть спостерігатися фасцикуляції (швидкі посмикування пучків м’язових волокон); сухожильні рефлекси пригнічені. Під час електронейроміографії виявляють характерну ознаку – т. зв. ритм частоколу. На сьогодні діагноз у 95% випадків підтверджується під час молекулярно-генетичного дослідження [22, 23].
Для підтвердження діагнозу СМА може проводитися біопсія м’язової тканини, котра виявляє атрофічні зміни м’язових волокон. Перебіг захворювання має несприятливий характер. Смерть дітей настає у віці до 2 років унаслідок ураження дихальної мускулатури та появи різноманітних ускладнень із боку легень.
За СМА 2 типу захворювання вперше проявляється дещо пізніше (в перші 1,5 року життя дитини) та характеризується повільнішим перебігом. Головною ознакою є нездатність дитини ставати на ноги. Летальний результат за такої форми хвороби зазвичай настає у віці >2 років [11, 14]. За СМА 2 типу діти здебільшого можуть сидіти без допомоги; зазвичай не мають змоги стояти чи ходити без допомоги, але можуть дожити до підліткового чи молодого віку [10].
За СМА 3 типу (хвороба Кугельберга-Веландера) захворювання спостерігається після 18-місячного віку (зазвичай у віці 2-5 років, іноді до 17 років) і прогресує дуже повільно. Слабкість м’язів нижніх кінцівок і тазового поясу зумовлює утруднення ходи, вставання, піднімання сходами. Поступово процес поширюється на верхні кінцівки. Поряд із м’язовими атрофіями майже завжди наявне збільшення розмірів литкових і сідничних м’язів. Сухожилкові рефлекси поступово згасають. У більшості хворих спостерігаються виражені фасцикуляції волокон у м’язах плечового й тазового поясу, рідше – в м’язах гомілки та передпліччя. Деформації скелета не є характерними, проте можуть розвинутися на пізніх стадіях хвороби. Пацієнти довго зберігають можливість самообслуговування [10, 11, 15].
Діагностика
Діагностика СМА базується на характерних клінічних проявах, нейрофізіологічних даних (електронейроміографія) та виявленні мутації в типових генах [24].
Запідозрити СМА можна в дітей із поєднанням таких клінічних проявів [22, 23]:
- гіпотонія;
- гіпо-, арефлексія;
- затримка чи регрес статокінетичного та психомовленнєвого розвитку;
- кардіо-, гепатопатія.
Для діагностики СМА застосовують ДНК-діагностику делецій 7-го та 8-го екзонів гена SMNI i 5-го екзону гена NAIP, а також внутрішньородинне зчеплення VNTR- і STR-маркерів 2AE9.1 (D5S557) і LAS96 (D5S681) із хромосомної ділянки 5q13 [10]. Провідну роль у розвитку СМА всіх клінічних форм мають мутації 7-го та 8-го екзонів гена SMN2. Встановлено асоціацію між типом мутації та тяжкістю СМА. Протяжна делецiя, що захоплює 7-й і 8-й екзони гена SMN2 та 5-й екзон гена NAIP, виявлена у 23% хворих на СМА та переважає в пацієнтів із найтяжчим (1) типом захворювання (хвороба Верднiга-Гоффмана) [16].
Дані МРТ головного мозку є малоінформативними, адже СМА не впливає на структури мозку.
Існують чіткі електронейроміографічні критерії залежно від рівня ураження рухової одиниці нервово-м’язового апарату: за СМА характерним є передньороговий патерн [24]. У пацієнтів зі СМА 2 та 3 типів у разі проведення голчастої електроміографії відзначається нейрогенний патерн із високоамплітудними та тривалими потенціалами рухових одиниць (ПРО), а також зменшений патерн рекрутування. Голчаста електроміографія в пацієнтів зі СМА 1 типу дає змогу виявити денерваційні зміни (часто без ознак реіннервації).
Активність креатинфосфокінази в сироватці крові в пацієнтів зі СМА може перевищувати норму в 2-4 рази, але не більш ніж у 10 разів.
Лікування
Зовсім нещодавно не було жодних оптимістичних прогнозів щодо створення етіотропної терапії спадкових нервово-м’язових захворювань. Наразі активно розробляються нові методи патогенетичного лікування.
Із метою координації міжнародних зусиль у пошуку лікування нервово-м’язових захворювань, нових малоінвазивних методів діагностики та створення реєстрів пацієнтів із рідкісними захворюваннями започатковано проєкт TREAT-NMD (Translational Research in Europe – Assessment and Treatment of Neuromuscular Diseases).
У грудні 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) схвалило нусинерсен (Spinraza) – перший препарат для лікування дітей (у т. ч. новонароджених) і дорослих зі СМА, зумовленою мутацією в гені SMN1 [25]. Препарат розроблений «Байоджен» (Biogen) і «Айоніс Фармасьютикалз» (Ionis Pharmaceuticals); являє собою антисмисловий олігонуклеотид для альтернативного сплайсингу пре-мРНК гена SMN2, що майже ідентичний SMN1; саме тому синтез повнорозмірного білка SMN посилюється. Спінраза вводиться інтратекально.
Нусинерсен радикально змінює якість життя та природний перебіг захворювання, сприяючи поліпшенню рухової функції пацієнтів зі СМА, а також підвищенню їх виживаності (FDA, 2018, 2020; RamdasandServai).
У клінічному дослідженні ENDEAR пацієнти зі СМА 1 типу, котрі одержували нусинерсен, продемонстрували клінічно значуще поліпшення рухової функції порівняно з учасниками дослідження, котрі не отримували препарату (40 проти 0%; p<0,0001). Крім того, частка загиблих пацієнтів серед тих, хто отримував нусинерсен, була менша (23%) порівняно з пацієнтами, котрі не отримували препарат (43%). У відкритих дослідженнях деякі пацієнти досягли таких навичок, як здатність сидіти без підтримки, стояти чи ходити, тоді як їхній розвиток за природного перебігу СМА був би неочікуваним. Загальні висновки цих досліджень підтверджують ефективність нусинерсену за всіх типів СМА, а також гіпотезу щодо необхідності раннього початку лікування.
Спінраза досліджувалася також і щодо немовлят із генетично підтвердженим діагнозом СМА, котрі поки що не мали симптомів захворювання. До випробування NURTURE було залучено 25 таких дітей протягом перших 6 тиж їхнього життя. Виявлено, що діти зі СМА 1 типу мали змогу стояти та ходити, а також у них спостерігався нормальний моторний розвиток.
Мітохондріальна дисфункція супроводжує майже всі нейродегенеративні захворювання. Білки TSPO та VDAC, розташовані на зовнішній мембрані мітохондрій, є відповідальними за чутливість мітохондрій до вільних радикалів кисню та проникність зовнішньої мембрани. Саме вони ініціюють сигнал окисної загрози. Olesoxime – новий пероральний нейропротекторний засіб, який блокує білки TSPO та VDAC [26].
24 травня 2019 р. FDA схвалило препарат Zolgensma для всіх дітей віком до 2 років, у яких за допомогою генетичного тесту підтверджено наявність будь-якого з чотирьох типів захворювання. Терапія – одноразова інфузія, що потребує близько 1 год [27].
Zolgensma працює, надаючи здорову копію дефектного гена, що дає змогу нервовим клітинам згодом продукувати необхідний білок. Це зупиняє руйнування нервових клітин і дає дитині змогу розвиватися нормально. Діти з найтяжчою формою захворювання, котрі отримали Zolgensma протягом 6 міс після народження, мали обмежені проблеми з м’язами. Ті, хто отримав лікування раніше, продемонстрували найкращі результати. У немовлят, які одержували Zolgensma після 6 міс, прогресування захворювання зупинялося, проте повністю відновити втрачені функції не вдавалося [27].
SRK‑016 – інактиватор міостатину, що є перспективним для лікування СМА. Міостатин – ключовий сигнальний білок, який негативно впливає на м’язову масу та функцію. Також випробовується СК‑107 – активатор тропоніну (білка скорочень серцевого та скелетних м’язів). Наразі наявні дані про те, що СК‑107 посилює реакцію скелетних м’язів людини у відповідь на активацію нерва. Проводиться його дослідження за участю хворих на СМА [28].
Із 2020 р. FDA cхвалено перший пероральний препарат Evrysdi (рисдиплам) швейцарської компанії Roche для лікування СМА в дорослих і дітей віком від 2 міс. У березні 2020 р. компанія надала досьє на реєстрацію цього препарату в Росії. Світовий обсяг продажів рисдипламу може досягти, за підрахунками аналітиків, 2 млрд доларів на рік [15].
Діти з нервово-м’язовими захворюваннями потребують проведення активного відновлювального лікування з метою запобігання тяжким інвалідизувальним ускладненням. Медикаментозне лікування (крім патогенетичного, використовується симптоматичне) спрямоване на покращення процесів живлення в м’язах, корекцію порушень м’язового тонусу, утримання кінцівок від контрактур, підтримання постави.
Для покращення енергетичної функції мітохондрій дітям призначають коензим Q10 (убіхінол) – 2-8 мг/кг/день, рибофлавін – 50-400 мг/день, L-креатин – 0,1 г/кг/день, L-карнітин – 10-100 мг/кг/день, аргінін – 150-300 мг/кг/день, вітамін Е – 1-2 МЕ/кг/день, вітамін С – 5 мг/кг/день, α-ліпоєву кислоту – 50-200 мг/день, фолієву кислоту – 0,5-1 мг/кг/день [27].
Незважаючи на появу нових препаратів, вони все ще не дають можливості повністю подолати хворобу, тому пацієнти (особливо ті, в кого ознаки спінальної аміотрофії з’явилися відразу після народження) продовжують жити із серйозними супутніми патологіями. Вони можуть мати тяжкі ураження легень і потребувати щоденної підтримувальної терапії, а також ретельного дотримання відповідних схем лікування (Veerapandiyan, 2019).
У цьому огляді ми наводимо клінічний випадок СМА, зумовленої мутацією SMN2 в центромерній ділянці 5-ї хромосоми. Цей випадок яскраво демонструє складність діагностичного пошуку за СДМГ у дітей.
Приклад клінічного випадку СМА з некласичним перебігом
Дитина народжена від першої вагітності, ускладненої загрозою переривання в другій половині вагітності. Пологи передчасні (гестаційний вік – 30 тиж), маса тіла – 1500 г, довжина тіла – 40 см, оцінка за шкалою Апгар – 5/7. Після народження дитина перебувала у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, на 5-ту добу переведена до відділення новонароджених із діагнозом «Респіраторний дистрес-синдром 1 типу. Дихальна недостатність 1-2 ступенів. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія з внутрішньошлуночковим крововиливом 2 ступеня, субепендимальний крововилив. Набряк головного мозку з нападами апное. Недоношеність 3 ступеня (гестаційний вік – 30 тиж). Рання анемія новонародженого». Подальший розвиток відбувався із затримкою: дитина почала фіксувати погляд із 5 міс, посміхатися – з 6 міс, утримувати голову в положенні на животі – з 10 міс. Комплекс пожвавлення на інших осіб з’явився у 8 міс. Предмети дитина захоплювала періодично (здебільшого правою рукою – з 11,5 міс). З 1 року 9 міс дитина мала змогу сидіти (пасивно сиділа з опорою на закриті долоні), а з 3 років 8 міс могла сидіти з опорою на руки; ходьба при підтримці за дві руки (але корпус добре не утримує) – з 3 років.
За допомогою МРТ головного мозку (в 1 рік) виявлено ознаки перивентрикулярної лейкомаляції.
Діагноз під час направлення до відділення психоневрології нашого інституту – «ДЦП. Атонічний варіант. Затримка когнітивного та мовного розвитку. Соха valga. Еквінусні стопи. Вроджена езотропія, OS».
Показники електронейроміографії: амплітуда моторної відповіді в дистальній точці – 2,59-12,4 мВ (норма – 3-5 мВ). Резидуальна латентність – 5,38-2,28 мс (норма – 2 мс). Швидкість на відрізку «передплесно – голівка малогомілкової кістки» – 49,2-47,2 м/с. Сенсорні відповіді в нормі.
Спонтанна активність відсутня. Середня тривалість 20 ПРО – 9,41 мс (норма – 8,2 мс, відхилення – +14,8%), мінімальна – 8 мс, максимальна – 10,4 мс. За гістограмами – IIIa ЕМГ стадія ДРП. Середня амплітуда ПРО – 2243 мкВ (норма – 350-600 мкВ), максимальна – 3564 мкВ за тривалості 9,9 мс, мінімальна – 1124 мкВ за тривалості 9,65 мс. Потенціалів амплітудою >1 мВ – 100%, поліфазних – 42,9%, псевдополіфазних – 57,1%.
Знижена амплітуда моторних відповідей за nn. peronei, з нормалізацією до 4 років; знижена амплітуда моторних відповідей за довгими волокнами верхніх кінцівок; швидкість проведення збудження моторними волокнами знижена до 10%, F-хвиля – N; спонтанна активність відсутня (поодинокі, ПФ у m. deltoideus), ПРО – за грубим нейрогенним типом.
Дані молекулярно-генетичного дослідження: виявлено дві копії гена SMN1 делеції 7-го та 8-го екзонів гена SMN2 в гомозиготному стані, що характерно для СМА. У віці 3 років гіпертонус змінився на дифузну виражену м’язову гіпотонію, сухожильні рефлекси практично не спостерігалися, розвиток подальших рухових функцій не відбувався.
Висновки
Генетичні мутації здатні спричиняти широкий спектр розладів зі значно варіабельним фенотипом, у т. ч. з ураженням нервово-м’язового апарату. Фенотип наведеного варіанту СМА є нетиповим для мутацій цього гена, проте спостерігається в рідкісних випадках. Такі розлади, з одного боку, необхідно диференціювати з іншими захворюваннями нервової системи (здебільшого з органічним ушкодженням головного мозку), з іншого – з класичним варіантом СМА, що з’являється внаслідок мутації в гені на теломерній ділянці 5q-хромосоми. У наведеному клінічному випадку дитина народилася передчасно, перенесла гіпоксично-ішемічну енцефалопатію. На початку хвороби дифузної м’язової гіпотонії й арефлексії, характерної для СМА, не спостерігалося. Відзначалися атиповий перебіг хвороби, зміна гіпертонусу на гіпотонію, формування контрактур, зупинка статокінетичного розвитку. Протягом першого року життя спостерігалося переважання гіпертонусу як прояв ураження центрального мотонейрона. Вирішальне значення для встановлення діагнозу в цьому випадку мали нейрофізіологічне та молекулярно-генетичне дослідження.
З огляду на наявність сучасних ефективних методів лікування СМА помилки під час установлення діагнозу неприпустимі. Точний діагноз має бути встановлений якомога раніше; сьогодні це можливо лише за використання нейрофізіологічних і молекулярно-генетичних методів. За наявності СДМГ у новонароджених і немовлят необхідно скеровувати пацієнтів на молекулярно-генетичне обстеження для виключення СМА. Ранній початок лікування, зокрема введення нусинерсену до 6 міс, може кардинально змінити перебіг хвороби, дати дитині змогу досягти нормального моторного розвитку.
Список літератури знаходиться в редакції.
CP-211113
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.
