27 січня, 2022

Нова стратегія щодо когнітивних порушень

Автори:

О.О. Клекот, к. мед. н., Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Дефіцит когнітивної сфери – актуальна проблема сьогодення через зниження якості життя пацієнтів, активної комунікації в соціумі та потребу в сторонній допомозі при догляді. На особливу увагу в умовах нинішньої пандемії COVID‑19 заслуговує нова стратегія щодо когнітивних порушень.

Деменція: різні механізми – один наслідок

Ступінь ураження когнітивних порушень може варіювати від легкої до глибокої форми з розвитком деменції. Основна різниця полягає у зворотності процесу, що зумовлює дану нозологію.

Як відомо, 62% усіх випадків деменції виникають за хвороби Альцгеймера (ХА), що викликає проблеми з пам’яттю, мовою та мисленням. У 5% випадках дементні порушення починаються у віці до 65 років. Кількість хворих на ХА у світі становить близько 30 млн. За прогнозами вчених, до 2050 р. у разі відсутності ефективного фармацевтичного втручання очікується зростання числа уражених цією недугою до 160 млн.

На судинну деменцію припадають 17% випадків, яка характеризується порушенням судження, труднощами з руховими навичками й рівновагою. Серцеві захворювання та інсульти збільшують її ймовірність.

Частка змішаної деменції, у разі якої до появи симптомів призводять кілька типів деменції, становить 10%. Переважно вона зустрічається в осіб віком від 85 років. Окрім того, 3% складають випадки деменції за таких станів, як хвороба Кройцфельда – Якоба, депресія, розсіяний склероз. Деменція з тільцями Леві (частота – 4%) спричинена білками з аномальною просторовою структурою – β-амілоїдом і τ-білком. Симптоми можуть включати галюцинації, порушення сну.

Фронтотемпоральна деменція (при частоті 2%) – автосомно-домінантне нейродегенеративне захворювання, що характеризується змінами особистості та мовними проблемами і найчастіше починається у віці від 45 до 60 років. Хвороба Паркінсона (частота – 2%) може супроводжуватися симптомами деменції в міру прогресування стану (www.alzheimers.org.uk).

Нині коронавірусна інфекція SARSr-CoV‑2 розглядається як поліорганна патологія з ураженням неврологічної, кардіологічної, гастроентерологічної та інших систем органів. Через стурбованість неврологічними проявами та постковідними наслідками американські лікарі та вчені створили Університет Джонса Гопкінса (Меріленд, США) з метою вивчення неврологічних наслідків у пацієнтів із COVID‑19.

У період із травня по листопад 2020 р. було проспективно проаналізовано дані 100 суб’єктів (середній вік – 43,2±11,3 року, частка жінок – 70%). Всі пацієнти були з легким перебігом коронавірусної хвороби й не потребували госпіталізації під час її гострої фази. Когнітивні дисфункції відзначали 81% осіб у вигляді «затуманення мозку» на тлі головного болю, аносмії та агевзії (Graham et al., 2021).

COVID‑19: шляхи ураження мозку

Наразі відомі шість шляхів ураження мозку вірусом SARS-CoV‑2 (Verhratsky et al., 2020):

При поширенні повітряно-крапельним шляхом збудник потрапляє в організм людини через тропність до ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу і дисемінується кровоносною системою.
Вірус SARS-CoV‑2 може також потрапити до мозкових оболонок через периневральні простори ольфакторного тракту. Клінічно це проявляється аносмією, яка виникає внаслідок ураження нервових рецепторів на слизовій оболонці носа, та рухом вірусних частинок периневрально до головного мозку. Крім того, SARS-CoV‑2 може вільно проникати через гематоенцефалічний бар’єр, порушувати його структуру (або навіть руйнувати) та збільшувати проникність для токсичних речовин, цитокінів, прозапальних факторів, що спричиняє розвиток системного запального процесу. Передусім запалення з’являється в ендотелії судин.
Ураження мозку через розвиток ендотеліїту (стовбур та основа мозку) або автоімунне запалення.
Ішемічне ураження мозку, яке виникає внаслідок гострого респіраторного дистрес-синдрому з інтерстиційними змінами в легенях і зниженою сатурацією крові (<75%), призводить до незворотних змін у головному мозку.
Збудник COVID‑19 підвищує прокоагулянтні властивості крові. Коронавірусна інфекція є фактором ризику інсультів та інфарктів внаслідок локальної гіперкоагуляції.
Психологічний стрес – ізоляція населення, розвиток депресії впливають на емоційний стан і когнітивну сферу хворого та його оточення.

Фармакологічне лікування когнітивної дисфункції

Для купірування когнітивної дисфункції застосовують препарати групи ноотропів. Це засоби, що мають прямий активувальний вплив на процеси навчання, поліпшують пам’ять та розумову діяльність, підвищують стійкість мозку до агресивних впливів – гіпоксії, травм та інтоксикації. Препарати даної групи поділяють на дві групи: істинні ноотропи та нейропротектори.

До істинних ноотропів належать:

рацетамові похідні (пірацетам, анірацетам, оксирацетам, прамірацетам);
холінергічні засоби (фосфатидилсерин, ацетил-L-карнітин);
нейропептиди (адренокортикотропний гормон, вазопресин, соматостатин);
стимулятори збуджувальних амінокислот (мемантин, нооглютил).

Нейропротектори включають:

вазотропні засоби (вінпоцетин, ніцерголін, цинаризин);
антиоксиданти (мексидол);
γ-аміномаслянокислотно(ГАМК)-ергічні препарати (гаммалон, пантогам, фенібут);
інші (церебролізин, препарати гінкго, етимізол).

Патогенез ураження головного мозку не обмежується одним механізмом розвитку порушення, а є одночасним поєднанням декількох ланок патологічного процесу (як-то порушення синтезу нейромедіаторів та експресії їх рецепторів, нейротрансмісії, процесів пластичного синтезу, накопичення кальцію та його утилізації). Наведені вище ноотропи впливають тільки на один конкретний механізм розвитку когнітивної дисфункції.

Беручи до уваги комплексність процесу порушень у головному мозку, когнітивні порушення не можуть корегуватися односпрямованим впливом ноотропів. Напрям лікування когнітивних порушень повинен охоплювати мережу патологічних процесів, які відбуваються у мозку.

Мультитаргетна корекція когнітивних порушень

Стратегіями впливу при когнітивних розладах мають бути протизапальна терапія, τ-асоційована стратегія, модуляція кальцієвого гомеостазу, нейтротрансмісії та внутрішньоклітинних сигнальних каскадів (Bredesen, 2014). Також серед можливих підходів – модифікація ліпідного метаболізму, окиснення металів, модуляція оксиду азоту, нормалізація вуглеводного обміну, зменшення оксидативного стресу та амілоїд-асоційована стратегія.

Наразі багато науковців схиляються до думки, що нутрицевтичні препарати є ефективними завдяки сприянню нормалізації здоров’я за хвороби із хронічним перебігом, асоційованої з віком. Перевагами нутрицевтичних засобів порівняно із синтетичними хімічними сполуками є:

природне походження;
висока безпека;
економічна вигідність.

За даними наукової бази даних Scopus, протягом 15 років вивченню нейропротекторних та нейромоделювальних властивостей B. monnieri було присвячено 838 оригінальних та 168 оглядових статей, 26 розділів у монографіях і 74 публікації в неврологічних виданнях (Brimson et al., 2021).

Ефективність B. monnieri

Ефективність B. monnieri зумовлена великою кількістю активних компонентів: сапонінів, флавоноїдів, глікозидів та фітостеролів, головними серед яких є бакозид А, бакозид B та бакозасапоніни (Avneet et al., 2018).

Імовірні механізми дії екстракту B. monnieri:

Антиоксидантний захист / нейропротекція (Bhattacharya et al., 2000; Russo et al., 2003).
Модуляція нейротрансмітерних систем (Rastogi et al., 2012).
Редукція вмісту β-амілоїду (Morgan et al., 2010).
Поліпшення церебрального кровотоку (Morgan et al., 2010).
Підвищення стресостійкості мозку до агресивних факторів, як-то ішемія, цукровий діабет, куріння, інтоксикація алюмінієм (Kapoor et al., 2009; Jyoti et al., 2006).

Антиоксидантний ефект

Антиоксидантний захист мозку можливий за умови достатньої кількості та ефективності протекторних факторів ферментного походження, таких як супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатіон та редуктаза, а також неферментного походження – вітамінів A, C, E, селену, коензиму Q10, глутатіону. Необхідний також баланс із прооксидантною системою, до якої належать реактивні форми кисню: пероксид, гідроксид, супероксид, пероксинітрит.

Пригнічення перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) компонентами B. monnieri у лобовій корі, гіпокампі, смугастому тілі було продемонстровано в експериментах на щурах (Simpson et al., 2015). Бакозиди та флавоноїди активують антиоксидантні ферменти (СОД, каталази, глутатіонредуктази) в ділянках мозку, які відповідальні за вищі когнітивні функції та захищають ДНК фібробластів in vitro від ураження перекисними радикалами (Russo et al., 2003).

В одному експерименті у тварин індукували модель ХА для вивчення ефективності екстракту B. monnieri (Saini et al., 2012). Шляхом введення у цереброспінальну рідину піддослідним щурам 15 мкг колхіцину стимулювали прооксидантну систему, при цьому спостерігалося зростання ПОЛ на 45% у корі та на 33% в гіпокампі, рівня карбонільних білків на 61 і 63% відповідно та зниження вмісту глутатіону на 47 і 45% відповідно.

Дослідній групі щурів вводили водний екстракт B. monnieri (50 мг/кг per os), що сприяло відновленню показників антиоскидантної системи до вихідного рівня:

зменшенню інтенсивності процесів ПОЛ;
відновленню активності ферментів системи антиоксидантного захисту;
зниженню рівня карбонілових модифікацій білків до вихідного.

В іншому експерименті K. Anbarasi et al. (2006) було доведено ефективність водного екстракту бакозиду А (10 мг/кг per os), який вводили щурам в умовах впливу сигаретного диму. При цьому спостерігали активацію антиоксидантних ферментів (СОД, глутатіон-редуктаз, каталаз) і збільшення концентрації елементів (вітамінів А, С, Е; глутатіону, цинку, селену) в головному мозку.

Протизапальний ефект

Дослідники вивчали застосування водного екстракту B. monnieri (50 мг/кг per os) у щурів протягом 15 діб в умовах колхіцин-індукованої моделі ХА (Neetu et al., 2019). Він сприяв зниженню вмісту прозапальних факторів, інгібуванню вироблення β-амілоїду та зменшенню активності β-секретази (BACE‑1) у головному мозку піддослідних тварин, а також досягненню рівнів контрольної групи.

Нейропротекторний ефект

В експерименті M. Rastogi et al. (2012) було доведено, що екстракт B. monnieri знижує рівень маркера старіння (ліпофусцину), підвищує активність холінацетилтрансферази та концентрації ацетилхоліну при тривалому застосуванні (три місяці) у дозі 200‑800 мг/кг. Також за використання бакозидів відзначили позитивну динаміку вмісту моноамінергічних нейротрансміттерів (серотоніну, норадреналіну та дофаміну) в тканині мозку щурів при старінні.

Вазопротекторний ефект

При порівнянні ефективності екстрактів B. monnieri (40 мг/кг) та Gingko biloba (60 мг/кг) у щурів протягом восьми місяців спостерігали поліпшення мозкового кровотоку в обох групах. Екстракт B. monnieri не впливав на системний артеріальний тиск, що свідчило про більшу селективність дії у центральній нервовій системі з високою активністю щодо рецепторів (Kamkaew et al., 2013).

Ноотропний ефект

У низці досліджень було підтверджено ноотропний вплив B. monnieri на когнітивну здатність пацієнтів. У проведеному в Індії подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні (n=35, вік пацієнтів >55 років) для діагностування змін використовували психометричну оцінку пам’яті за шкалою Векслера (орієнтування, логічна пам’ять, відтворення цифр та геометричних фігур, парних асоціацій).

Через вісім тижнів спостереження у групі прийому екстракту B. monnieri було зафіксовано максимальні зміни сумарної психометричної оцінки (логічна пам’ять, відтворення парних асоціацій) порівняно із плацебо. Таким чином, вчені дійшли висновку про доцільність використання екстракту B. monnieri при вік-асоційованих когнітивних порушеннях (Raghav et al., 2006).

На користь нейропротекторних властивостей B. monnieri свідчать результати ще одного подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого випробування, проведеного в Австралії (n=81). Пацієнтам віком >55 років зі зниженням пам’яті призначали екстракт B. monnieri (300 мг/день). Через 12 тижнів у них було зафіксоване суттєве поліпшення вербальної пам’яті, об’єму запам’ятовування та швидкості пригадування інформації порівняно із групою плацебо (Morgan et al., 2010).

Окрім того, 2000 р. в Індії було проведене подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження за участю дітей (n=36) із синдромом порушення активності та уваги. За отриманими результатами, у дітей відзначали достовірне підвищення показників логічної та вербальної пам’яті (Negi et al., 2000).

Ефективність рослинного препарату перевіряли також у здорових дорослих під час подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого випробування 2001 р. (n=76). Добровольцям призначали екстракт B. monnieri по 300 мг/добу. Діагностичним критерієм були показники психологічного тестування пам’яті та уваги. Через шість тижнів в учасників відзначали збільшення утримання та відтворення інформації, а також зменшення забудькуватості порівняно з вихідним рівнем (Stough et al., 2001).

Спираючись на наведені вище докази ефективності екстракту B. monnieri, можна підсумувати, що ця рослина має мультивекторний механізм дії. Їй притаманні:

Нейромодуляція (шляхом дії на холінергічну, серотонінергічну та ГАМК-ергічну системи).
Нейропротекція (завдяки антиоксидантному ефекту, пригніченню β-секретази та деструкції β-амілоїду).
Антистресова та адаптогенна дія (через вплив на креатинкіназу та аспартатамінотрансферазу).

Завдяки цим механізмах досягаються оптимізація роботи мозку та стресостійкість. Клінічно це проявляється кращим виконанням розумових задач, швидшим пригадуванням, антиамнестичним ефектом, а також утриманням рівноваги та спокою в умовах тривоги й стресу.

Ефективність цитиколіну

Ще однією речовиною, яка активно використовується у рутинній практиці неврологів, є цитиколін (цитидиндифосфат-холін) – екзогенне джерело холіну й цитидину. Своєю чергою холін використовується для синтезу низки важливих сполук: нейромедіатора ацетилхоліну, фосфатидилхоліну як компонента цитоплазматичної мембрани нейронів, сфінгомієліну та кардіоліпіну в головному мозку (Grieb et al., 2014).

Окрім того, холін задіяний у важливих процесах, як-то (Putignano et al., 2012; Cotroneo et al., 2013):

пригнічення виділення глутамату (Adibhatla et al., 2002);
пригнічення ПОЛ (Álvarez-Sabín et al., 2013);
стимуляція нейро-/гліогенезу (Krupinski et al., 2012);
поліпшення когнітивних функцій при ранньому початку ХА, просторово-часової орієнтації та мозкової гемодинаміки (збільшення об’єму і швидкості).

У пацієнтів із хворобою Паркінсона на тлі приймання цитиколіну спостерігалися зменшення проявів ригідності та брадикінезії, ослаблення тремору, підвищення ефективності леводопи та зниження частоти її побічних ефектів (Acosta et al., 1988). Хворі на судинну деменцію відзначали поліпшення пам’яті (негайної та відтермінованої), уважності й функції вербальної пам’яті (Garcia-Cobos et al., 2010).

В осіб з ішемічним інсультом після курсу цитиколіну зменшувався когнітивний дефіцит, а також поліпшилися функціональний стан та рівень свідомості (Ніконов, 2013; Вовчек, 2015). Додавання цитиколіну до стандартної схеми терапії після інсульту суттєво підвищувало когнітивні функції у разі тривалого приймання препарату (в дозі 1,0 г курсом до двох років) (Аlvarez-Sabín et al., 2016).

На українському ринку доступна фіксована комбінація двох ноотропів – цитиколіну (250 мг) та сухого екстракту B. monnieri (50 мг) – препарат Баксоколін^® у формі дієтичної добавки.

Основними перевагами Баксоколіну є потенціювання фармакодинамічних ефектів і комплексний вплив на патогенетичні механізми когнітивних розладів різного ґенезу. Він являє собою джерело природних біологічно-активних речовин, що є у його складі.

Огляд підготовлений за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у галузі охорони здоров’я. Погляди, наведені в матеріалі, відображають думку автора-експерта та можуть не співпадати з іншими доказовими даними медицини.

В усіх наведених випадках, пов’язаних із захворюваннями людини, мається на увазі корекція, зокрема за допомогою дієтичних добавок, нутритивних порушень, що виникли внаслідок хвороб, і не мається на увазі лікування і профілактика власне захворювань. Перед призначенням ознайомтесь із повним текстом листка – вкладишу до застосування.

ДД Баксоколін^® – харчовий продукт, що споживається у визначених кількостях додатково до звичайного харчового раціону та може бути рекомендований як джерело біологічно активних речовин рослинного походження. Продукт не слід використовувати як заміну повноцінного раціону харчування. Не є лікарським засобом. Склад: цитиколін 250 мг; бакопа Моньє (L.) сухий екстракт 50 мг. Допоміжні компоненти: соняшникова олія (Helianthus annuus L.), емульгатори: білий бджолиний віск і соєвий лецитин; бичачий желатин, вологоутримувач – гліцерин (Е 422); барвники: титану діоксид (Е 171), кармазин (Е 122), синій патентований V (Е 131), заліза оксид чорний (Е 172).

Найменування та місцезнаходження виробника: «Лабораторіос Ліконса, С.А.», Авеніда Міралкампо, 7 Полігоно Індастріал Міралкампо, 19200 Асукека-де-Енарес, Гвадалахара, Іспанія / Laboratorios Liconsa, S.A., Avenida Miralcampo, 7 Poligono Industrial Miralcampo, 19200 Azuqueca de Henares, Guadalajara, Spain.

Найменування та місцезнаходження імпортера; за додатковою інформацією звертайтесь за адресою: ТОВ «Др. Редді’с Лабораторіз», юридична адреса: вул. Київський шлях, 121-А, с. Велика Олександрівка, Бориспільський р-н, Київська обл., Україна 08320. Тел.: +38 044 4923173 / факс: +38 044 4923174.

Список літератури знаходиться в редакції

BCCN-21-12-2021-Rx1-9.1

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (59) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (59) 2021 р.