18 квітня, 2023
Хронічний стрес, синдром тривоги та когнітивна дисфункція: як розірвати хибне коло?
Хронічний стрес наразі є одним з основних медичних, медико-соціальних та психологічних викликів для людства. Ще до початку пандемії COVID-19 та війни в Україні стрес-залежні захворювання як психосоматичної, так і невротичної природи становили значну частку захворюваності в популяції – 10-20% для неврозів [17] й ≈20-30% для психосоматики [12]. А вже після початку пандемії COVID-19, наприклад, цифри захворюваності на депресії та тривожні розлади зросли майже в 4 рази – до 20-25% всієї популяції [19, 24]. Нині для нашої країни, незважаючи на відсутність великих популяційних досліджень рівнів тривожних, депресивних і тісно поєднаних із ними когнітивних розладів, зазначена проблема для значної частки населення набуває особливого значення [16]. У зв’язку із цим доцільно детальніше розглянути проблему синдрому тривоги та коморбідної когнітивної дисфункції як одну з найактуальніших не лише для неврологів або психіатрів, а й насамперед для сімейного лікаря.
Водночас у практичному сенсі важливо виокремлювати тривожні розлади як нозологічні форми відповідно до МКХ‑10, МКХ‑11 (генералізований тривожний розлад (ГТР), тривожно-фобічний і панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад тощо) та синдром тривоги в рамках різних форм невротичних (неврастенія, психастенія) й соматоформних розладів, а також за психосоматичної патології. Саме із синдромом тривоги практично щодня мають справу лікарі загальної практики; на відміну від ГТР і травматичного стресового розладу, що належать до компетенції психіатрів, тривога на синдромальному рівні в поєднанні з когнітивною дисфункцією потребує від лікаря-практика різного фаху розуміння основних шляхів її розвитку, а також вибору оптимального інструменту фармакотерапії.
Згідно із сучасними уявленнями, розвиток тривоги не є результатом дисфункції однієї нейромедіаторної системи, а відображає виникнення системного регуляторного дисбалансу різних нейромедіаторів на всіх рівнях структурно-функціональної організації центральної нервової системи (ЦНС) – від молекулярного до рівня цілісного мозку [14, 20]. Ключове місце у формуванні відміченого дисбалансу посідає ослаблення ГАМК‑ергічної системи – основного регулятора гальмівних процесів у ЦНС. Саме порушення ГАМК‑залежних процесів опосередковує подальшу дисфункцію інших нейротрансмітерів, що в майбутньому за подальшого розвитку та прогресування тривоги вже набуває ролі самостійних патогенетичних механізмів. Зокрема, важлива роль у патогенезі тривоги належить активації катехоламін- і серотонінергічних систем та ослабленню процесів, що опосередковуються ендогенними опіатами [26, 27]. Отже, вирішальним фактором формування клінічної картини тривоги є системний нейромедіаторний дисбаланс як між різними збуджувальними (норадреналін, глутамат, низка нейропептидів) і гальмівними (ГАМК, аденозин) нейротрансмітерними системами, так і між регіонами ЦНС – корою та підкірковими структурами. Цей дисбаланс формує замкнене хибне коло, коли порушення в одній системі спричиняють ланцюг розвитку подальших змін активності в інших системах. Саме тому найефективнішими інструментами фармакотерапії у цій ситуації мають бути лікарські засоби, що впливають на зазначений дисбаланс за рахунок своєї дії на певні універсальні механізми, які регулюють взаємозв’язок окремих нейромедіаторів та їхні фізіологічні ефекти; насамперед такий вплив спостерігається на ГАМК‑ергічну систему як на своєрідний тригер, що запускає ланцюгову реакцію нейромедіаторної перебудови в ЦНС.
У клінічному сенсі тривога проявляється у формі психічних, поведінкових і соматичних симптомів. До психічних і поведінкових проявів належить постійне відчуття неспокою, напруги, агресивності, страху; соматичних – порушення з боку тієї чи іншої функціональної системи організму, які нерідко маскуються або поєднуються з конкретною формою психосоматичної патології [3, 5, 15, 20]. Найчастіше спостерігаються м’язова напруга, симптоми вегетативної лабільності (тахікардія, кардіалгія, відчуття нестачі повітря, нудота, пітливість), запаморочення, головний біль тощо. Важливо зауважити, що за результатами низки досліджень підтверджено причинно-наслідковий зв’язок тривоги та конкретних соматичних захворювань (артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, респіраторні захворювання, мігрень тощо), що свідчить про серйозні медичні наслідки, пов’язані з широким розповсюдженням синдрому тривоги [14, 21]. Також необхідно зазначити, що соматичні прояви в пацієнтів із синдромом тривоги невротичного чи соматоформного ґенезу можуть бути навіть вираженішими, ніж у разі ГТР та інших нозологічних форм тривожних розладів [21].
Отже, проблема адекватної терапії синдрому тривоги – одна з найскладніших практичних задач клінічної медицини, що пов’язано з необхідністю одномоментного впливу на різноманітну симптоматику, а також із метою мінімізації поліпрагмазії, яка підвищує ризики розвитку побічних ефектів застосованих лікарських засобів.
Що стосується когнітивних розладів різного ступеня вираженості, коморбідних із синдромом тривоги, то вони спостерігаються в 40-50% випадків [23] і часто супроводжуються супутніми астенічними проявами, а також характеризуються ослабленням оперативної пам’яті, уваги, концентрації, що може суттєво впливати на десоціалізацію таких пацієнтів. Вони можуть бути як наслідками хронічного стресу та прогресування синдрому тривоги, так і первинними порушеннями в осіб із вираженими атеросклеротичними ураженнями мозкових судин, артеріальною гіпертензією тощо, тобто в усіх випадках хронічної ішемії головного мозку. Це підкреслює необхідність одномоментного впливу як на тривожну, так і когнітивну симптоматику в таких пацієнтів.
На системному рівні в основі когнітивного дефіциту лежить насамперед ослаблення холінергічних процесів як провідний системний механізм реалізації когнітивних функцій [25]. Однак останнім часом важливе значення також має зменшення активності ГАМК- і дофамінергічних систем [22, 25], що визначає необхідність впливу і на ці системи під час лікування когнітивних порушень.
Нейромедіаторний дисбаланс, що з’являється, в цьому разі є найвираженішим у корі та гіпокампі – провідних регіонах забезпечення когнітивних функцій.
Також суттєву роль у розвитку когнітивної дисфункції відіграють і клітинні (нейрональні) механізми – ослаблення процесів біосинтезу АТФ, транспортування кисню, утилізації глюкози, тканинного дихання, тобто тих, що пов’язані з енергозабезпеченням клітин мозку (здебільшого в корі та гіпокампі) [1, 18].
! Отже, для лікування й профілактики подальшого розвитку коморбідних тривожних і когнітивних порушень необхідно застосовувати (за можливості) мінімальну кількість лікарських засобів; в ідеалі це має бути один препарат із комплексними анксіолітичними, ноотропними та антиастенічними ефектами. Сьогодні в Україні представлено лікарський засіб, що має зазначені характеристики, – фенібут (Біфрен).
Хоча формально Біфрен належить до ноотропних засобів, його механізми дії та клінічні можливості набагато перевищують стандартні уявлення про клінічні можливості засобів цього класу. Це пов’язано з унікальною формулою Біфрену, який одночасно є похідним ГАМК і β-фенілетиламіну, тобто має потенціал реалізації як гальмівних, так і стимулювальних (прямого, непрямого) ефектів щодо провідних нейромедіаторних систем мозку (ГАМК, катехоламіни, серотонін, глутамат, опіати тощо). Отже, Біфрен здатен впливати на провідний системний механізм розвитку тривоги та когнітивних порушень – нейромедіаторний дисбаланс. Біфрен являє собою засіб, який, по суті, не має аналогів серед похідних ГАМК і нейротропних препаратів загалом. Окрім того, за рахунок своєї клітинної (нейрональної) дії Біфрен підвищує адаптаційний потенціал нейронів, покращує енергетичний обмін і посилює синтез макроергічних сполук (АТФ, АДФ), нормалізує співвідношення аеробних та анаеробних процесів [4, 7]. Біфрен також значно покращує показники оперативної пам’яті, асоціативного експерименту, коректурного тесту, тобто має позитивний комплексний мнемотропний ефект і виражену психоенергізувальну дію [7].
Терапевтичний потенціал Біфрену проявляється суттєвим підвищенням розумової та фізичної працездатності (насамперед на тлі вираженості типових для невротичних розладів симптомів фізичної / психічної астенії), зменшенням відчуття напруги й страху, емоційної лабільності, вираженістю симптомів фізичної / психічної астенії, а також покращенням якості життя загалом [11, 13]. Крім того, Біфрен на відміну від інших ноотропів (пірацетам, аміналон) проявляє свою ноотропну дію вже в перші дні лікування, а при застосуванні класичних ноотропів аналогічний ефект спостерігається лише на 2-3-му тиж прийому. Також Біфрену властивий нетиповий для класу ноотропів та анксіолітиків прямий вегетостабілізувальний ефект (насамперед щодо стабілізації функцій серцево-судинної системи в рамках артеріальної гіпертензії та різних клінічних проявів вегетативної дисфункції за хронічного стресу) [8, 9].
Цілком винятковою властивістю для ноотропного й анксіолітичного препарату є аналгетичний ефект Біфрену [10], особливо якщо згадати про частоту і вираженість психогенних больових синдромів за стрес-індукованих соматоформних розладів, який, очевидно, реалізується через вплив на нейромедіаторні процеси, задіяні в проведенні больових імпульсів, – активація ГАМК- / опіатергічних систем у ЦНС, збільшення утворення енкефалінів, зниження активності структур таламуса – своєрідного підкіркового колектора відчуття болю (спіноталамічні провідникові шляхи).
Крім того, Біфрен завдяки своїй схожості з природними метаболітами організму не є ксенобіотиком, тому не має жодних побічних ефектів (за винятком випадків індивідуальної непереносимості), що дозволяє широко застосовувати його:
- а) як терапевтичний засіб за всіх форм стрес-залежної патології (психосоматика, неврози, цереброваскулярна патологія), які супроводжуються тривожними проявами та когнітивними порушеннями, психогенними больовими синдромами;
- б) як фармакопрофілактичний засіб в осіб, котрі перебувають в умовах хронічного стресу, з наявністю тривоги та когнітивної дисфункції на донозологічному рівні, з метою гальмування подальшого розвитку тієї чи іншої форми стрес-залежної патології.
! Отже, застосування Біфрену цілком відповідає тим психологічним і медико-соціальним викликам, які наразі існують в Україні. Можливість одномоментної корекції тривожної, когнітивної та астенічної симптоматики, мінімізація поліпрагмазії, високий ступінь безпеки лікування, що ставить Біфрен на провідні позиції серед найбільш затребуваних наразі лікарських засобів в українському суспільстві.
Додатковою перевагою Біфрену є простота та зручність застосування – по 1-2 таблетки 0,25 г 3 р/добу протягом 4-6 тиж із можливістю повторного курсу 2-3 р/рік.
Доцільно зазначити, що в спеціальному відкритому проспективному вітчизняному клінічному скринінговому дослідженні за програмою БАЛАНС було підтверджено ефективність Біфрену як засобу анксіолітичної та вегетостабілізувальної терапії у >98% пацієнтів із різними психосоматичними захворюваннями, що є беззаперечним доказом високої клінічної цінності цього засобу, яка суттєво перевершує аналогічні показники результатів лікування іншими протитривожними засобами [6].
! Варто підкреслити, що актуальність проблеми нервових і психічних розладів в Україні найближчим часом неухильно зростатиме, тому саме лікарям первинної ланки особливо важливо знати критерії вибору конкретного лікарського засобу в конкретного пацієнта. І саме фенібут (Біфрен) може в багатьох випадках допомогти вийти із замкненого кола патогенезу тривожних та когнітивних порушень, а також сприяти поверненню значної кількості осіб до повноцінного соціального життя.
Список літератури знаходитьсяв редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (544), 2023 р.
