29 квітня, 2025

Сучасні можливості оптимізації фармакотерапії соматоформної вегетативної дисфункції

Автори:

Останніми роками проблема психосоматичної патології, зокрема соматоформної вегетативної дисфункції (СВД), стала однією з найактуальніших не лише в неврологічній або психіатричній практиці, а й у глобальному медичному масштабі. Особливе місце належить хронічному стресу, що лежить в основі багатьох форм захворювань, котрі отримали назву «хвороби цивілізації»; це насамперед психосоматичні, цереброваскулярні патології, а також неврози. Саме в разі наявності вищезазначених форм патології хронічний стрес є не просто супутнім компонентом, а й провідним чинником їхнього виникнення, подальшого патогенезу, розвитку різноманітних ускладнень, отже, і прогнозу.

Особливе місце в розвитку стрес-залежної патології у нашій країні має повномасштабна війна, що є наразі головним чинником психічного дистресу населення України [1, 19]. Війна – це надзвичайна ситуація, що спричиняє збільшення кількості пацієнтів із клінічно значущими психоемоційними та соматизованими розладами щонайменше на 20%. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, в майбутньому ≈15 млн українців потребуватимуть психологічної підтримки (з них 3-4 млн – медикаментозного лікування) [13]. Саме тому найбільший тягар і найбільша відповідальність у цій ситуації лягають на плечі лікарів первинної ланки медичної допомоги [19], крім того, клініцисти повинні мати відповідні знання щодо клінічних особливостей сучасних психовегетативних розладів, а також орієнтуватися в широкому спектрі наявних нейро- та психотропних засобів, обирати обґрунтовану й адекватну стратегію фармакотерапії, яка може поєднуватися із психотерапевтичними методами чи бути основою клінічного впливу на відповідну симптоматику.

СВД наразі є однією з найактуальніших проблем практичної медицини. Симптоми нейроциркуляторних розладів у поєднанні з тими чи іншими проявами вегетативного та психоемоційного дисбалансу й когнітивною дисфункцією спостерігаються, за даними різних авторів, у 21-60% усіх пацієнтів, у т. ч. у 25-30% хворих, нагляд за котрими здійснюють терапевти або сімейні лікарі, в 30-50% кардіологічних і неврологічних хворих [24, 25]. Типовим є «розпилення» цього контингенту між різними лікарями-спеціалістами (кардіологами, гастроентерологами, неврологами, психіатрами тощо); це заважає розробці оптимальних стандартів лікувальної стратегії та тактики стосовно зазначеної патології.

Реальна цифра щодо поширеності СВД є істотно вищою насамперед унаслідок гіпердіагностики в таких пацієнтів органічної соматичної патології та «випадіння» їх зі статистичної звітності. Водночас на догоспітальному етапі правильність установлення діагнозу СВД становить не більше 30-40%, а загальна частота діагностичних помилок досягає 50-80% [10]. Отже, з’являється необхідність ширшого знайомства практичних лікарів різного профілю з особливостями патогенезу, клініки та лікування різноманітних проявів СВД.

Згідно із МКХ‑10 СВД (F45.3) розглядається як дисфункція переважно в кардіоваскулярній системі в рамках психогенно обумовленого синдрому вегетативної дистонії, який характеризується різноманітними за походженням і проявами порушеннями вегетативних функцій, обумовленими розладом їхньої центральної регуляції; саме тому раніше вживані терміни «нейроциркуляторна дистонія» або «вегетосудинна дистонія» акцентувалися саме на залученні переважно серцево-судинної системи [8].

Нині вважається загальновизнаним стан, за якого СВД – облігатний, невід’ємний компонент клінічної картини неврозів, що, своєю чергою, є однією з найчастіших причин розвитку СВД [10, 26]. Зараз багато форм неврозів, що супроводжуються проявами СВД, розглядаються в межах ширшого кола патологій – психосоматичних розладів [18, 29], що виникають за взаємодії психічних і соматичних порушень. Патогенез психосоматичних захворювань характеризується складністю та багатогранністю, в котрому задіюються такі важливі з погляду забезпечення оптимального рівня нейрогуморальної регуляції структури центральної нервової системи (ЦНС), як гіпоталамо-гіпофізарна та лімбічна системи, регуляторні центри кори великих півкуль, надниркові залози тощо. Водночас необхідно наголосити на тому, що провідну роль у розвитку психосоматичної патології відіграє ситуація хронічного стресу. Саме хронічний стрес – один із найважливіших факторів «запуску» багатоланкового механізму розвитку психосоматичних захворювань з переважним ураженням нервової, серцево-судинної, травної або інших систем організму [2, 18].

Загалом СВД можна охарактеризувати, з одного боку, як дуже своєрідний варіант психосоматики («органний невроз»), з іншого – як комплексне функціонально-соматичне відображення дисбалансу взаємозв’язків різних нейромедіаторних систем і регуляторних центрів ЦНС. Отже, як характерну особливість маніфестації СВД можна виокремити множинність скарг і різнобічність функціональних порушень, що спостерігаються в цього кола пацієнтів [14, 16, 27]. Це, з одного боку, обумовлено комплексним, багатоланковим характером патогенезу неврозів за участю вищих психічних і вегетативних центрів, з іншого – визначає складність вибору лікувальної тактики при СВД [8, 25, 28].

Найпоширенішим варіантом клінічного перебігу СВД є кардіоваскулярний синдром, що проявляється перманентними або пароксизмальними розладами у формі вегетативних кризів із відповідними проявами симпато- та/або ваготонії, тахі- чи брадикардії, підвищення/зниження артеріального тиску, кардіалгій (у поєднанні з когнітивними та/або психоемоційними розладами у вигляді формування «невротичного» типу особистості).

Найбільше клінічне значення має СВД, що минає з явищами гіперсимпатикотонії, постійним або кризовим підвищенням артеріального тиску та вираженою тахікардією [8]. Небезпека такої форми СВД полягає у підвищеному ризику розвитку патологій, як-от ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ), аритмії, порушення мозкового кровообігу, тому адекватна фармакотерапія вищезазначеного варіанта перебігу СВД є особливо актуальною.

З огляду на те що в основі розвитку СВД лежать порушення на рівні ЦНС, однією з основних аксіом для практичного лікаря будь-якої спеціальності має стати розуміння того, що адекватне лікування вегетативних розладів у рамках психосоматики можливе лише в разі застосування разом із традиційною соматичною терапією фармакологічних засобів, котрі впливають на динаміку провідних у клінічному сенсі синдромів, безпосередньо пов’язаних із центральними механізмами дисрегуляції.

Окремо слід розглянути роль синдрому тривоги в клінічній картині пацієнтів із СВД. Тривожність – один із найчастіших проявів СВД, який зазвичай складно переноситься хворими, різко погіршує якість їхнього життя, отже, сприяє посиленню патогенетичного хибного кола стрес-індукованих порушень ЦНС. Саме тому терапевтичний вплив на синдром тривоги слід розглядати як важливий компонент лікувальної стратегії не лише на рівні симптоматичної корекції, а й певною мірою як патогенетичну терапію, спрямовану на запобігання подальшій хронізації патологічного процесу на рівні ЦНС і розвитку тяжких форм психосоматичної патології.

За різними даними, тривожні прояви різного ступеня вираженості зустрічаються в 40-55% пацієнтів із СВД, зокрема з АГ або ІХС [5, 22, 27, 31]; їхньою найважливішою характеристикою в цьому випадку є соматична полісистемність.

Так, тривога може проявлятися (отже, й маскуватися) такими симптомами, що спостерігаються разом із підвищенням артеріального тиску, головним або серцевим болем, запамороченням, транзиторними ішемічними нападами й іншими класичними клінічними проявами патології серцево-судинної системи:

безпосередньо з боку серцево-судинної системи: тахікардія, екстрасистолія, кардіалгія, припливи, збільшення частоти та вираженості гіпертонічних кризів;
з боку нервової системи: тремор, парестезії, м’язові спазми, мігренеподібні напади, когнітивні порушення;
з боку респіраторної системи: задишка, диспное, бронхоспазм, «судома» в горлі, патологічне позіхання;
з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, сухість у роті, метеоризм, абдомінальний біль, закрепи чи діарея;
з боку урогенітальної системи: поліурія, цисталгія, свербіж в аногенітальній ділянці;
системні прояви: субфебрилітет, озноб, гіпергідроз.

Отже, синдром тривоги в пацієнтів із СВД (як і при інших формах психосоматичної патології) може проявлятися у формі психічної тривоги та її соматичних еквівалентів. Найчастіше ці прояви доповнюють один одного, хоча можуть спостерігатися й окремо [7, 18, 20]. Вищезазначена полісистемність синдрому тривоги визначається складним багатоланковим характером його патогенезу. Загалом в основі розвитку всіх форм тривожних станів лежить комплексний дисбаланс активності різних нейромедіаторних систем на рівні кірково-підкіркових структур [23, 32], зокрема послаблення гальмівної ГАМК-ергічної медіації на тлі надмірної активізації збуджуючих нейромедіаторів – катехоламінів, серотоніну, глутамату тощо, що потребує застосування комплексної фармакотерапевтичної стратегії.

Не менш значущим клінічним синдромом у рамках СВД є когнітивні порушення (послаблення пам’яті, уваги, орієнтації, розумової активності тощо) [24]. Такі порушення нерідко є одними з найбільш соціально значущих для пацієнтів, але водночас, на жаль, саме порушенням когнітивних функцій (пам’ять, увага, орієнтація, розумова активність) та психоемоційної сфери (тривожність) при СВД практичні лікарі часто не приділяють належної уваги, вважаючи їх супутніми, малозначущими (із клінічного погляду) проявами порівняно з «основою» захворювання – кардіоваскулярним синдромом. Така думка відбивається насамперед на стратегії лікування СВД, заснованій зазвичай на застосуванні класичних кардіологічних засобів (вазотропи, антигіпертензивні засоби, β-адреноблокатори, коронаролітики, кардіометаболіки) з додаванням седативних засобів, антидепресантів або анксіолітиків. Водночас ігнорування необхідності корекції нейромедіаторних і нейрометаболічних порушень у різних ділянках ЦНС (насамперед у структурах лімбічної системи) за СВД, пов’язаних не лише з механізмами розвитку тривожних та когнітивних проявів, а й кардіоваскулярного синдрому, здається вельми небезпечним. Зазначені порушення як безпосередній наслідок впливу хронічного стресу згодом відіграють основну роль у прогресуванні дисбалансу між кірковими та підкірковими центрами, що посилює вегетативну дисфункцію. Остання, своєю чергою, сприяє подальшому розвитку когнітивних та емоційних розладів, формуючи класичне дизадаптаційне хибне коло. Саме тому найважливіша роль у комплексній фармакотерапії СВД має належати нейрофармакотерапії, зокрема центральним адаптогенам.

До фармакологічних засобів, котрі використовуються з метою корекції розладів адаптації, існує низка вимог, що дозволяє оптимізувати їхнє застосування.

Найважливішими серед таких вимог є:

комплексність фармакологічних ефектів, вплив на різноманітні адаптаційно-компенсаторні процеси в організмі;
безпека та переносимість при тривалому застосуванні [3].

Отже, ані класичні анксіолітики (бензодіазепіни), ані седативні чи вазотропні засоби не можуть вважатися інструментами вибору під час лікування СВД через обмеженість їхнього фармакологічного спектра та наявність низки небажаних побічних ефектів, зокрема в бензодіазепінів (пригнічення функцій ЦНС, м’язова слабкість, порушення когнітивних функцій, фармакогенна депресія, звикання, залежність, синдром відміни тощо). Також слід зазначити, що широко відомі та популярні лікарські засоби, як-от фітопрепарати (женьшень, елеутерокок, лимонник), мікроелементи, вітаміни тощо, чинять переважно неспецифічну загальнозміцнюючу, психостимулюючу, тонізуючу дію; вони не можуть розглядатися як справжні адаптогени в конкретному сенсі цього терміна, оскільки не впливають безпосередньо на центральні механізми «зриву адаптації» і тому можуть застосовуватися тільки як супутня підтримуюча терапія.

! Останніми роками істотно зріс інтерес фармакологів та клініцистів до використання як адаптогенів і коректорів психоемоційної сфери відомих препаратів небензодіазепінової природи з іншим механізмом дії. Одним із таких є Адаптол (темгіколурил).

Адаптол – характерний представник сучасних «центральних біорегуляторів». За своєю хімічною структурою він є похідним сечовини, тобто наближеним до природних метаболітів організму – сечовини та пуринів. Адаптол чинить комплексну багатогранну дію на організм, зокрема на ЦНС. Саме в поєднанні системних і клітинних механізмів значною мірою полягає «секрет» цього препарату як одного з найефективніших «гармонізаторів» функцій центральної та вегетативної нервової систем у разі їхнього порушення.

Головною перевагою Адаптолу, що визначає його популярність у клінічній практиці, слід назвати виняткову широту фармакологічних ефектів:

нормалізація нейромедіаторного дисбалансу (стимуляція ГАМК-, холін- і серотонінергічних систем, своєрідна адренолітична дія з деяким адреноміметичним компонентом, антиглутаматергічна активність), тобто мультимодальна вегетостабілізуюча дія в поєднанні з м’яким анксіолітичним й аналгетичним ефектами;
антиоксидантні ефекти (гальмування утворення вільних радикалів і процесів пероксидації) та пов’язана з ними мембраностабілізуюча дія;
нейрометаболічні ефекти (активація процесів енергозабезпечення клітин, обміну глюкози, тканинного дихання) та пов’язана з ними ноотропна й антиастенічна дія;
регуляторний вплив на серцево-судинну систему (покращення скоротливої активності міокарда, коронарного кровотоку, метаболізму серцевого м’яза) [6, 15].

Якщо розглядати основні ефекти Адаптолу загалом, слід насамперед підкреслити його адаптогенний та нормалізуючий вплив на баланс активності різних нейромедіаторних систем у мозку (активуючий – стосовно гальмівного медіатора – ГАМК; послаблюючий – щодо збуджуючих нейротрансмітерів – норадреналіну й глутамату), а також нормалізацію взаємної активності адрено- і серотонінергічних впливів. Саме дисбаланс в активності зазначених нейромедіаторних систем (у співвідношенні збудливих і гальмівних впливів) лежить в основі патогенезу СВД на рівні кірково-підкіркових взаємин.

Різноманітні клітинні ефекти Адаптолу реалізуються за рахунок поєднання антигіпоксичних і мембраностабілізуючих властивостей, активації процесів енергозабезпечення клітин, накопичення макроергічних фосфатів (АТФ, АДФ). Імовірно, певну роль має структурна схожість Адаптолу з пуриновими похідними, які мають важливе значення в механізмах стимуляції синтезу АТФ і АДФ (основних компонентів енергії клітинних реакцій). Поєднання вищезазначених ефектів лежить в основі виявлених в експерименті та клініці адаптогенних, стрес-протекторних і ноотропних властивостей Адаптолу [4, 6, 15].

Слід підкреслити наявність в Адаптолу вираженого та різнобічного антиоксидантного ефекту, який багато в чому визначається хімічною структурою препарату – подвійною молекулою сечовини, котра є одним із потужних природних антиоксидантів. Адаптол чинить безпосередню інгібуючу дію щодо утворення низки вільних радикалів (супероксидрадикал, ONOO), альдегідних продуктів окислення гідроперекисів білків головного мозку, що відіграють важливу роль у шкідливій дії хронічного стресу на ЦНС і розвитку СВД [15, 26].

Крім різноманітної дії Адаптолу, не меншу роль у клінічній практиці відіграє і його периферична фармакологічна активність. Цей препарат збільшує об’ємну швидкість коронарного кровотоку, посилює скорочувальну функцію міокарда, підвищує серцевий викид, а також збільшує поглинання кисню міокардом, нормалізує проникність судинної стінки, ліпідний спектр, баланс електролітів крові [11], тобто має широкий спектр дії, відсутній в інших адаптогенів, що є надзвичайно привабливим із погляду кардіології.

Клінічний досвід застосування Адаптолу при СВД остаточно не вичерпаний, проте наявні результати свідчать про доцільність його використання в цій ситуації.

Особливо ефективним виявився Адаптол за СВД, що має симпатотонічний та змішаний тип перебігу. За 3-тижневого курсу прийому препарату в режимі монотерапії у дозі 0,9 г/добу [21] у пацієнтів спостерігалося м’яке зниження показників артеріального тиску та значне зниження систолічного тиску при тенденції до зниження діастолічного тиску. Також спостерігалася нормалізація циркадних добових біоритмів артеріального тиску, що підтверджує досягнення оптимального симпато-ваготонічного балансу. Ефективність лікування була дуже високою – 92%. Крім того, ≈90% пацієнтів спостерігали суб’єктивне покращення самопочуття і зменшення, зокрема, тривожних проявів.

Досягнуті параметри ефективності – досить рідкісне явище за терапії СВД будь-яким лікарським засобом (або навіть при комбінованій терапії). Також слід зазначити, що дія Адаптолу може розглядатися не лише як терапевтична, а і як профілактична (в сенсі запобігання можливому подальшому розвитку АГ у таких пацієнтів). Відомо, що саме СВД за симпатотонічним типом нерідко здатна трансформуватися в гіпертонічну хворобу, причому в низці випадків диференційна діагностика між СВД та І стадією гіпертонічної хвороби може бути дуже складною [25, 28].

Особливо слід зазначити про позитивний вплив Адаптолу на прояви кардіалгій (біль у ділянці серця невротичного характеру, що часто супроводжує перебіг СВД і неврозів [11]) – зникнення больового синдрому та пов’язаних із ним відчуттів тривожності, страху, напруги, поліпшення настрою, стану емоційної сфери загалом, а також когнітивних параметрів. Йдеться про поєднання вегетостабілізуючих властивостей Адаптолу з його анксіолітичними, аналгетичними та ноотропними ефектами, тобто в низці випадків призначення Адаптолу може замінити потребу супутнього прийому кардіотропних засобів, анксіолітиків, аналгетиків, ноотропів; отже, він є ефективним способом запобігання небажаній поліпрагмазії у таких пацієнтів.

З огляду на фармакопрофілактичні можливості Адаптолу при СВД слід розглянути взаємозв’язок СВД з ІХС. Відомо, що вегетосудинні кризи симпатотонічного характеру є фактором ризику виникнення нападів стенокардії, а за наявності інших факторів – можливого розвитку інфаркту міокарда [9]. Саме тому на особливу увагу заслуговує антиангінальна дія Адаптолу (особливо за стенокардії I ст.) [11]. У цьому разі може бути доцільним збільшення добової дози до 1,8-3,6 г при курсі лікування 3-4 тиж. Водночас монотерапія Адаптолом сприяє скороченню кількості серцевих нападів і необхідності прийому нітрогліцерину, підвищенню толерантності до фізичних навантажень, послабленню загальноневротичної симптоматики, покращенню психоемоційного статусу. Ефективність лікування в цьому випадку становила ⅔, а це є досить високим показником засобу, що не є специфічним коронаролітиком.

Крім того, важливо зазначити про виявлені в клінічній практиці ефекти Адаптолу щодо корекції тривожно-астенічного синдрому як найважливішого прояву дизадаптації функції ЦНС при СВД. Зменшення тривожності за шкалою HADS-A супроводжувалося в зазначеної категорії хворих паралельним підвищенням толерантності до розумового та фізичного навантаження в поєднанні із загальною суб’єктивною оцінкою покращення якості життя [30]. Аналогічні дані отримано щодо жінок із СВД у рамках клімактеричного синдрому на тлі різноманітних, типових для цієї популяції пацієнток, соматичних скарг (кардіалгії, порушення ритму серця, припливи тощо), а також тривожно-астенічних проявів (тривожність, дратівливість, плаксивість, фізична/психічна астенія [12]), причому, що дуже важливо, клінічні симптоми поліпшення психічного й соматичного стану прямо корелювали з нормалізацією параметрів ЕЕГ. Це підтверджує наявність в Адаптолу довгострокового адаптогенного ефекту.

Також дуже важливою клінічною перевагою Адаптолу є швидкість реалізації його клінічних ефектів. Дія Адаптолу спостерігається вже через 30 хв після прийому препарату та триває протягом 3-4 год, що дозволяє досягти максимального комплаєнсу в процесі лікування.

Отже, схема клінічного застосування Адаптолу дуже проста та не потребує складних процедур титрування дози. Препарат призначають у дозі 300-500 мг 2-3 р/добу незалежно від прийому їжі (курс – 2-3 міс). Корекція дози людям літнього віку не потрібна.

! Слід підкреслити винятково сприятливі характеристики безпеки Адаптолу. На відміну від бензодіазепінів він не чинить міорелаксуючого ефекту, не пригнічує скорочувальної функції міокарда, не спричиняє небажаних центральних ефектів – пригнічення, млявості, сонливості, емоційної байдужості; його прийом не накладає обмежень на професійну та соціальну діяльність, не зумовлює звикання, залежності, розвитку синдрому відміни. Адаптол майже не демонструє побічних ефектів (зрідка спостерігаються алергічні реакції та диспепсичні явища, що минають при зменшенні дози чи відміні препарату), не чинить токсичної дії навіть за значного передозування (до 1000 разових доз), крім того, за експериментальними даними, він є у 150 разів менш токсичним, ніж діазепам [15].

Адаптол випускається у вигляді капсул, що містять 300 мг темгіколурилу, та таблеток, які містять 500 мг цієї речовини. Це дозволяє максимально індивідуалізувати лікування залежно від конкретної нозологічної форми та вираженості клінічної симптоматики, швидкості досягнення довготривалого клінічного ефекту тощо.

Отже, Адаптол може обґрунтовано розглядатися як препарат вибору в лікуванні СВД. Своєрідність механізмів дії цього препарату, оптимальне поєднання характеристик ефективності та безпеки дозволяють забезпечити широку популярність Адаптолу в неврології, кардіології, сімейній практиці й інших галузях клінічної медицини, особливо в сучасних умовах щоразу більшого негативного впливу на здоров’я хронічного стресу.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (592), 2025 р