18 жовтня, 2022
Хронічна запальна демієлінізувальна полінейропатія: нове в діагностиці та лікуванні
.jpg)
Хронічна запальна демієлінізувальна полінейропатія (ХЗДП) – це захворювання периферичних нервів автоімунної природи, що характеризується розвитком симетричної слабкості проксимальних і дистальних м’язів, а також прогресуванням симптомів протягом ≥2 міс. За статистикою, захворюваність на ХЗДП становить 1/100 тис. на рік, поширеність – 1-9/100 тис., при цьому чоловіків ХЗДП уражає вдвічі частіше, ніж жінок. Причинами ХЗДП можуть бути генетичні фактори (проте хвороба не передається дітям) або автоімунна реакція на віруси чи бактерії. Як припускають дослідники, є ще багато інших невизначених причин.
На жаль, на сьогодні не існує певного тесту чи дослідження для визначення діагнозу цього захворювання. Саме тому зазвичай використовується комбінація ознак (критеріїв) для точної, ймовірної та можливої ХЗДП.
До обов’язкових ознак ХЗДП належать:
• прогресивні парези більш ніж однієї кінцівки;
• прогресування більш ніж 8 тиж (також може спостерігатися періодично флюктувальний перебіг);
• арефлексія чи зниження сухожильних рефлексів;
• симетрія (проте атипові форми можуть бути й асиметричними).
У 85% випадків перебіг ХЗДП є монофазним або надалі стабільно прогресувати. У 15-20% спостерігається рецидивний, повторюваний перебіг – частіше це трапляється в молодих дорослих пацієнтів.
Європейською асоціацією неврологів запропоновано критерії атипової та класичної ХЗДП.
Критерії атипової ХЗДП
• Дистальна ХЗДП:
◆ переважно дистальна втрата чутливості та слабкість.
• Асиметрична ХЗДП:
◆ втрата чутливості та слабкість у розподілі периферичних нервів із мультифокальним ураженням більш ніж однієї кінцівки (синдром Льюїса-Самнера);
◆ вогнищеве ураження плечового чи попереково-крижового сплетення або одного чи більше периферичного нерва в одній верхній або нижній кінцівці, відсутні чи зменшені сухожильні рефлекси в пов’язаних кінцівках.
• Моторна (рухова) ХЗДП:
◆ рухова активність без сенсорних симптомів або ознак.
• Сенсорна (чутлива) ХЗДП:
◆ сенсорна активність без рухових симптомів або ознак.
Критерії класичної ХЗДП
Клінічні:
• хронічні прогресивні чи рецидивно-ремітувальні парези більш ніж однієї кінцівки;
• прогресує >2 міс;
• симетричний, дистальний та/або проксимальний парез і сенсорний дефіцит усіх кінцівок;
• арефлексія чи знижені сухожильні рефлекси;
• можуть бути включені черепні нерви.
Нейрофізіологія:
• різні комбінації патологічних знахідок, які вказують на демієлінізацію в ≥2 рухових нервах.
Дослідження спинномозкової рідини:
• підвищений білок, лейкоцити <10/мм3.
До основних проявів ХЗДП належать рухові розлади (94%), парестезії (64%), больовий синдром (20%), розлади чутливості (86%), сенситивна атаксія (2-24%). Чисто моторний варіант ХЗДП трапляється приблизно в 10% осіб, при цьому більшість таких хворих становлять молоді люди (3-29 років). Чисто сенсорний варіант трапляється в майже 12% випадків ХЗДП (при цьому можлива наявність субклінічних ознак у рухових нервах).
До обов’язкових пунктів діагностики типової ХЗДП належать електродіагностичні критерії (електроміографія), що визначають аномалії нервової провідності; вони розподіляються на визначені, ймовірні та можливі критерії.
• Визначені критерії (щонайменше одне з такого):
◆ частковий блок рухової провідності: ≥50% амплітуди проксимального негативного піку СМАР щодо дистального, якщо дистальний негативний пік СМАР ≥20% LLN у двох нервах або в одному нерві + один (або більше) інший демієлінізувальний параметр в одному (чи більше) нерві;
◆ аномальна тимчасова дисперсія (>30% тривалості між проксимальним і дистальним негативним піком СМАР) у двох (або більше) нервах.
• Імовірні критерії:
◆ ≥30% амплітуди проксимального негативного піку СМАР щодо дистального, за винятком великогомілкового нерва, якщо дистальний негативний пік СМАР ≥20% LLN у двох нервах або в одному нерві + один (або більше) демієлінізувальний параметр в одному (чи більше) нерві.
• Можливі критерії:
◆ як у визначених критеріях, але за ушкодження лише одного нерва.
Крім того, визначеними критеріями діагностики типової ХЗДП може вважатися щонайменше одне з такого:
◆ дистальна тривалість СМАР (інтервал між початком першого негативного та поверненням до вихідного рівня останнього негативного піку) збільшення ≥ одного нерва + ≥ одного демієлінізувального параметра в одному (чи більше) нерві.
Що стосується інших показників, то важливу роль у діагностиці ХЗДП має дослідження ліквору. Слід мати на увазі, що ознаками ХЗДП є зміна рівня білка ліквору: він підвищений майже у 80% випадків. Факт про наявність білка ліквору сприяє діагностиці в разі сенсорної ХЗДП, коли електрофізіологія є негативною. Проте необхідно зважати й на інші критерії діагностики, як-от 2 міс від початку захворювання й симетричність ураження. Також варто враховувати, що білок ліквору може бути підвищений за тривалого цукрового діабету та в людей похилого віку.
При ХЗДП може бути помірний плеоцитоз, але ≤10 клітин/мл ліквору. Проте за гострого початку захворювання цей рівень може бути вищим.
Для встановлення чіткого діагнозу в деяких випадках необхідно проводити типування клітин, виявлених у лікворі. Найтиповішими клітинами для ХЗДП є NKT‑клітини (природні Т‑кілери), що забезпечують автоімунну відповідь. Насамперед CD4 та CD8 – хелпери, котрі активують субпопуляції Т‑клітин для впливу на мієлінову оболонку, що й зумовлює патогенез ХЗДП.
Також інформативним у діагностиці ХЗДП є ультразвукове дослідження; при цьому варто враховувати критерії для діагностики мультифокальної набутої демієлінізувальної сенсорної та рухової нейропатії (MADSAM), які характеризуються тим, що мають пряму кореляцію з даними електроміографії. Для цього ультразвукове обстеження проводиться протягом багатьох відрізків нерва з обов’язковим вимірюванням площі його перетину. Слід пам’ятати, що вона може бути збільшена не на всій протяжності, а у двох місцях; це є характерною ознакою саме запальної демієлінізувальної полінейропатії та відрізняє її від інших полінейропатій (особливо аксональних, за яких товщина нервового волокна не збільшується).
До подальших біомаркерів ХЗДП належать дані біопсії нерва та шкіри. Проте вони є малодоказовими під час установлення діагнозу ХЗДП і можуть бути використані для визначення альтернативних діагнозів у неоднозначних випадках. У яких же випадках слід виконувати біопсію нерва? Найчастіше вдаються до диференційної діагностики з вродженими прогресивними полінейропатіями (зокрема, хворобою Шарко-Марі-Тута – спадковою моторно-сенсорною нейропатією). Наприклад, існує дослідження, в якому проаналізовано дані біопсії 21 пацієнта з ХЗДП і 18 пацієнтів із хворобою Шарко-Марі-Тута. Проведення імуногістохімічного фарбування виявило наявність специфічних ознак. У пацієнтів із ХЗДП знайдено макрофаги, Т‑клітини. Присутність ≥3 макрофагів навколо однієї кровоносної судини визначалась як кластер.
Водночас найзручнішим і високоефективним методом дослідження тканин для діагностики ХЗДП є біопсія шкіри, що показує помітне зниження кількості нервових волокон у шкірі пацієнтів із ХЗДП.
Утім, поглиблений аналіз біомаркерів ХЗДП змушує вважати біопсію нерва індикатором альтернативної діагностики, позитивним діагностичним індикатором, а також показником реакції на лікування. Що стосується результату біопсії шкіри, то наразі він є недоведеним маркером перебігу ХЗДП.
Пізній початок демієлінізувальної спадкової нейропатії часто супроводжується генетичними мутаціями. Крім того, він може бути зумовлений амілоїдозом (амілоїдна полінейропатія, що за перебігом дуже нагадує ХЗДП).
Захворювання, від яких слід диференціювати ХЗДП:
◆ діабетична полінейропатія;
◆ амілоїдна полінейропатія;
◆ фіброміалгія;
◆ мультифокальна мононейропатія;
◆ алкогольна нейропатія;
◆ ідіопатична сенсорна фокальна нейропатія;
◆ психогенна нейропатія тощо.
ХЗДП є своєрідним хамелеоном (особливо за атипового перебігу), тому часто спричиняє помилкові діагнози. Найчастіше її плутають із синдромом Гієна-Барре, хворобою рухових нервів, вогнищево-компресійними нейропатіями (зазвичай ліктьовою чи медіальною компресією), хворобою Шарко-Марі-Тута 1 типу, ідіопатичною сенсорною нейропатією, сенсорною полірадикулопатією, діабетичною нейропатією тощо.
Початкове лікування ХЗДП полягає в призначенні кортикостероїдів (пульс-терапія дексаметазоном: 1 р/міс по 40 мг/добу 4 дні поспіль протягом 6 міс) і знеболювальних препаратів (за больової форми), що використовуються для купірування нейропатичного болю: наприклад, прегабалін, який також знімає відчуття пекучості й оніміння (старт терапії – по 75 мг 2 р/добу; згодом середня терапевтична доза становить по 150 мг 2 р/добу; мінімальний курс лікування – 5 тиж, середній – 3 міс). Також використовують нестероїдні протизапальні препарати. За відсутності відповіді на вищезазначене лікування та в разі гострих кризів доцільним є призначення плазмаферезу.
До нових методів лікування ХЗДП належить терапія імуноглобуліном (внутрішньовенне введення імуноглобуліну по 2 г/кг протягом 2-5 днів, згодом – по 1 г/кг протягом 1-3 днів кожні 3 тиж). Що стосується пульс-терапії, то нині вона проводиться з використанням метилпреднізолону (500-1000 мг/добу протягом 3-5 днів), після чого призначається пероральний еквівалент преднізолону (1 мг/кг/добу), при цьому проводиться поступове повільне зниження до підтримувальної терапії. Водночас слід використовувати профілактичні засоби для купірування побічних ефектів. Необхідно мати на увазі, що дозування імуноглобуліну й інтервали дуже варіюються серед різних осіб, тому, щоби призначити відповідну дозу й оптимальний інтервал, лікування має бути персоналізованим. Проте на сьогодні, на жаль, іще немає обґрунтованих даних, які пояснювали б, як цього досягти. Крім того, невідомо, який рівень IgG є необхідним для отримання максимального ефекту.
Потрібно приділяти увагу й реабілітації пацієнтів із ХЗДП; вона може бути як немедикаментозною (лікувальна фізкультура, фізіотерапія, ортези, плавання), так і медикаментозною (антихолінестеразні препарати та ін.).
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (527), 2022 р.
