22 жовтня, 2021
Психогенні рухові розлади: діагностичні критерії та особливості лікування тремору
Функціональні або психогенні рухові розлади зазвичай важко діагностувати. Діагностичні критерії психогенних гіперкінезів та особливості лікування висвітлив у межах науково-практичної конференції «НЕПіКа: неврологія, ендокринологія, психіатрія і кардіологія» завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, д. мед. н., професор Михайло Михайлович Орос.
Види тремору та психогенних дискінезій
Тремор – це ритмічні мимовільні коливання щонайменше однієї частини тіла. Залежно від стану, який провокує тремор, виділяють тремор спокою (з’являється, коли уражена частина тіла перебуває у спокої або при утриманні пози), витягнутих рук. Тремор руху виникає під час вольових скорочень м’язів чи при наближенні до мети, наприклад спробі доторкнутися пальцем до носа. Група психогенних дискінезій включає психогенний тремор, психогенний міоклонус, психогенну дистонію, психогенний паркінсонізм та низку інших гіперкінезів.
Найпоширенішою підкатегорією психогенних рухових розладів є психогенний тремор, частка якого становить до 55%. Більшість випадків психогенного тремору характерні для жінок, середня тривалість тремору – 4,6 року, середній вік пацієнтів – 43 роки. Клінічні ділянки, які страждають, включають верхні (84%) та нижні кінцівки (28%); також зустрічається генералізований тремор тіла (20%). Тремор може поширитися на різні частини тіла, особливо коли одна кінцівка активно залучена до іншої діяльності, часто супроводжується порушенням ходи, координації рухів та психічними розладами: депресією у 58% хворих, тривогою та розладами сну – 39%.
Алгоритм диференціального діагностування
Алгоритм диференціальної діагностики психогенних гіперкінезів базується на оцінці таких проявів, як руховий рисунок, динаміка гіперкінезу, синдромальне оточення, перебіг захворювання (Дюкова, 2008). Для реєстрації тремору проводять треморографію з використанням кінематичних методик та електроміографії.
Важливими позитивними діагностичними ознаками психогенного тремору можуть бути:
- раптовий початок та очевидний взаємозв’язок із психотравмувальною ситуацією;
- відсутність клінічно значущого тремору пальців;
- оригінальність рухового рисунку – тремор не вписується у феноменологію відомих неврологічних синдромів, має надмірну своєрідність та навіть неповторність;
- тремор змінюються у процесі огляду: патологічні рухи наростають і стають помітнішими, коли огляд сфокусований на «ураженій» частині тіла або припиняються, коли пацієнт не підозрює, що за ним спостерігають;
- наявність супутніх психогенних соматоформних розладів, депресії, безсоння, тривоги, розладів адаптації та настрою.
Також специфічним феноменом психогенних дискінезій є камптокормія – нахил тулуба вперед, який пацієнт просто не здатний контролювати, а будь-яка спроба вирівнятися закінчується відчуттям опору з боку мускулатури (такі хворі нагадують Пізанську вежу). Окрім того, зустрічається губо-мовний спазм Бріссо, при якому губи, язик і навіть щелепа зміщуються в одну сторону. Варіантами психогенної гіперкінетичної ходи є «сальтаторний спазм» – ходьба із періодичними підстрибуваннями, присіданнями або складнішими «танцювальними» рухами, ходьба з поклонами, феномен «моторної бурі», «кивально-качальний» гіперкінез.
У діагностуванні психогенних гіперкінезів синдромальне оточення відіграє значну, а іноді й вирішальну роль і проявляється характерними стигмами та функціонально-неврологічними феноменами, як-от «клубок у горлі», псевдопарез, псевдонапади, псевдоатаксія, різні варіанти психогенної дисбазії, порушення зору та чутливості за ампутаційним або гемітипом, алогічні феномени (часто в зоні гіперкінезу), наявність інших пароксизмальних розладів, множинна соматизація, порушення сну та настрою, розлади адаптації тощо.
Підвищення амплітуди і частоти тремору при навантаженні вагою спостерігається приблизно у 70% пацієнтів із функціональним тремором, проте воно є неспецифічним, оскільки може проявлятися при есенціальному треморі (~20%) і рідше – при паркінсонічному. Більш характерною реакцією на навантаження є зростання частоти тремору, а також зміна топографії, напрямку та рисунку тремтіння.
Динаміка психогенного гіперкінезу
Типовими проявами незвичайної динаміки гіперкінезу можуть бути раптові початок та припинення клінічних проявів, спонтанні ремісії на кілька годин або днів, клінічні дисоціації, коли пацієнт демонструє неспроможність виконати будь-яку дію, зокрема розстібання ґудзиків, писання тощо, але легко виконує інші дії за участю тих самих м’язів ураженої кінцівки. Крім того, характерною є надмірно фіксована поза з «нерухливістю» та незалежністю від будь-яких чинників, відсутністю будь-якої динаміки аж до формування контрактур.
Психогенні рухові розлади загалом та психогенні гіперкінези зокрема у типових випадках характеризуються гострим, зазвичай емоційним початком. Ремісії та екзацербації часто (але не завжди) пов’язані з розрішенням, дезактуалізацією або погіршенням психотравмувальної ситуації. Нарешті, при психогенних гіперкінезах можливе спонтанне раптове одужання.
Лікування психогенного тремору
Транквілізатори, як-то бензодіазепіни, барбітурати, зменшують амплітуду тремору; але вони мають значні побічні дії, викликають седацію, знижують настрій вранці, можуть спричинити залежність. Тому дуже важливо використовувати ефективні препарати з вищим профілем безпеки: антиконвульсанти та антидепресанти, зокрема селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну сертралін, який, окрім протитривожного та антидепресивного ефектів, ще й покращує здатність до виконання рутинних справ, зменшує виразність неврологічних розладів (Chen et al., 2006).
Немедикаментозне лікування психогенного порушення руху включає навіювання, опосередковану психотерапію, психоаналіз та гіпноз. Щоб заспокоїти пацієнта та провести адекватну психотерапію, доцільно застосовувати ПАСІВАЛЕМ 5-НТР – новий препарат у максимально безпечній формі дієтичної добавки (Asfarma), який розроблено не тільки для поліпшення сну та заспокійливого впливу, але й для сприяння гарному настрою вранці й удень. Він являє собою комбінацію екстрактів відомих лікарських рослин у раціонально збільшених дозуваннях із магнієм та 5-НТР (5-гідрокситриптофаном) – попередником серотоніну:
- пасифлора (Passiflora incarnata) – 300 мг;
- валеріана (Valeriana officinalis) – 120 мг;
- меліса (Melissa officinalis) – 80 мг;
- магній – 100 мг;
- 5-гідрокситриптофан (5-НТР) – 100 мг, попередник серотоніну («гормона радості й щастя») та мелатоніну («регулятора сну»).
Завдяки значно збільшеному дозуванню пасифлори до 300 мг в 1 таблетці, ПАСІВАЛЕМ 5-НТР безпечно заспокоює, зменшує м’язовий спазм та сприяє збільшенню глибини сну. За протитривожним ефектом 300 мг пасифлори можна прирівняти до 6 мг оксазепаму, але, що важливо, – без побічних дій, властивих транквілізаторам (Miyasaka, 2007).
Завдяки 120 мг екстракту валеріани ПАСІВАЛЕМ 5-НТР пришвидшує засинання та має накопичувальний заспокійливий ефект: кожне наступне приймання стає ефективнішим, тому бажано приймати ПАСІВАЛЕМ 5-НТР курсом по 1 таблетці на добу протягом місяця (30 таблеток в упаковці).
Меліса запобігає раннім пробудженням, зменшує вегетативні прояви стресу та поліпшує концентрацію уваги, магній покращує енергетику нейронів і м’язову релаксацію.
Але основною особливістю засобу ПАСІВАЛЕМ 5-НТР є попередник синтезу серотоніну та мелатоніну – 5-гідрокситриптофан (5-НТР), який сприяє покращенню ранкової бадьорості, денного настрою та працездатності.
Отже, ПАСІВАЛЕМ 5-НТР є безпечною та ефективною альтернативою надмірному й нераціональному прийманню транквілізаторів при порушеннях сну, настрою та для заспокійливого впливу під час комбінованої терапії у пацієнтів із психогенним тремором.
Унаслідок застосування препарату відбувається нормалізація сну, досягаються заспокоєння, релаксація, зменшується втома, а також поліпшуються ранкова бадьорість, настрій і працездатність протягом усього дня.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт С., 38 років.
Скарги. Пацієнт перебуває у класичній анталгічній позі, намагається, але не може нахилитися вперед. Лікується від неврозу («лікар сказав, що нерви сіли у хребет»).
Терапія. Що призначити для знеболювання? Біль при треморі знімається нестероїдними протизапальними препаратами, зокрема флурбіпрофеном у дозі 100 мг (МАЖЕЗИК-Сановель) по 1 таблетці двічі на добу. Флурбіпрофену (Мажезику) притаманний швидкий та потужний знеболювальний ефект вже через 15‑30 хв, порівняний із застосуванням 10 мг ін’єкційного морфіну, але без звикання та ейфорії, завдяки блокаді ЦОГ‑2 та передачі больового імпульсу в ЦНС шляхом підвищення рівня ендоканабіноїдів у спинному мозку. Для заспокійливого впливу і м’язової релаксації, покращення сну й настрою рекомендовано застосовувати ПАСІВАЛЕМ 5-НТР по 1 таблетці за 30 хв до сну протягом 1‑2 місяців.
Клінічний випадок № 2
Хвора С., 28 років.
Скарги. Неможливість ходити останні два роки (пересувається у візку).
Анамнез. Хворіє 10 років, неодноразово лікувалася в обласній психлікарні з діагнозом «депресія та біполярний афективний розлад».
Звернулася з попереднім діагнозом «дискінезія на тлі застосування нейролептиків». Приймала клоназепам. Зі слів пацієнтки, якби вона могла пересуватися самостійно, її б давно відправили до іншої країни на тяжкі польові роботи. Незважаючи на тремор, здатна писати.
Терапія. Оскільки клоназепаму притаманна седативна дія, доцільним було застосування препарату ПАСІВАЛЕМ 5-НТР для заспокоєння пацієнтки та релаксації перед проведенням сугестивної психотерапії (проф. М.М. Орос). Після сугестивного сеансу пацієнтка самостійно вийшла з кабінету лікаря.
Цікаве дослідження
У межах дослідження вивчали важливий ефект переконань, що змінюють сенсорний досвід у пацієнтів із функціональним тремором.
Осіб із функціональним та органічним тремором попросили носити наручний годинник, що нагадував звичайний, який постійно записував та зберігав дані про тривалість тремтіння протягом 5 днів. За цей час пацієнти також склали щоденники, де оцінювали, скільки часу вони відчували тремор.
Пацієнти із психогенним тремором мали в середньому 30 хв тремору на день, але оцінили, що страждали від нього 80‑90% часу денного неспання – це значно більше, ніж особи з органічним тремором.
Отримані результати свідчать про значне перебільшення пацієнтами із психогенним тремором його тривалості. Вони знаходяться у тяжкому психологічному стані постійного передбачення тремтіння, настільки, що періоди без нього ними просто не сприймаються (Edwards,Bhatia, 2012).
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (58) 2021 р.
