27 листопада, 2021
Лікування розсіяного склерозу: є всі можливості, але мети не досягнуто. Чому? Шляхи вирішення
Причина, через яку люди виступають проти прогресу,
полягає не в тому, що вони ненавидять прогрес,
а в тому, що вони люблять інерцію.
Ельберт Хаббард (1856-1915)
Лікування розсіяного склерозу (РС) і досі залишається актуальною проблемою для лікарів. Незважаючи на різноманіття і можливості сучасних терапевтичних опцій, клінічний ефект часто залишається недосяжним, що пов’язано з терапевтичною інерцією та низьким комплаєнсом у пацієнтів. Саме тому до огляду пропонується доповідь доктора медичних наук, професора Тетяни Іванівни Негрич, представлена в рамках конференції «ХІІІ Нейросимпозіум», що відбулася 6-9 вересня в м. Одеса.
За сучасними рекомендаціями, ціллю будь-якого лікування хворого на РС є досягнення критеріїв NEDA‑3 (No Evidence of Disease Activity), тобто відсутності загострень у пацієнта, даних щодо підтвердженої інвалідизації, а також ознак активності хвороби на МРТ-знімках у пацієнтів (рис. 1).
Однак часом різні стани з боку лікаря чи хворого спричиняють неефективність лікування і недосяжність критеріїв NEDA‑3. Для прикладу Тетяна Іванівна навела клінічний випадок.
Рис. 1. Критерії NEDA‑3
Клінічний випадок 1
Пацієнтка М., 35 років. Анамнез: на момент надходження діагностовано ремітуючо-рецидивуючий РС (РРРС), бал за EDSS: 2,0. Лікарем виявлено ознаки депресивного синдрому. Лікувалася протягом 12 років. Лікування: призначено високоінтенсивну хворобомодифікувальну терапію (ХМТ), яку хвора отримувала впродовж 7 років. Результат: наприкінці курсу терапії виявлено перехід РРРС у вторинно-прогресуючий РС (ВПРС), бал за EDSS: 7,5.
Чому не було досягнуто критеріїв NEDA‑3?
Насамперед це може бути пов’язано з індивідуальною чутливістю пацієнта до лікування та схильністю до розвитку патології. Чималу роль мають коморбідні стани хворих: у жінки спостерігалися ознаки депресивного синдрому, що могло бути стримувальним фактором, який перешкоджав ефективному лікуванню. Прогресуванню захворювання могла сприяти нерішучість лікарів якнайраніше призначити пацієнтці лікування високоефективними препаратами.
Кожна група лікарських засобів діє на різні патогенетичні етапи розвитку захворювання, що разом з індивідуальними відмінностями хворого спричиняє значну гетерогенність в ефективності лікування. Саме тому швидке досягнення терапевтичного ефекту за допомогою певних препаратів в одного хворого не гарантує такого самого результату в інших пацієнтів. Для уникнення помилок лікар повинен адаптувати лікування на підставі низки факторів:
- рівень активності захворювання і ризик його прогресування;
- індивідуальні особливості пацієнтів (біомаркери схильності до розвитку хвороби та тяжкого її перебігу);
- особистий досвід лікаря;
- дані анамнезу пацієнтів.
Обмеження в прийнятті рішення щодо необхідного лікування може зумовити терапевтичну інерцію: небажання змінити чи посилити лікування, коли терапевтичних цілей не досягнуто. Інерція може спричинити неоптимальне обрання терапії, погіршення клінічних результатів і прогресування інвалідизації.
Фактори, які впливають на терапевтичну інерцію з боку лікаря:
- відсутність чітких цілей щодо ефективності лікування;
- недостатня оцінка ризиків проведеної терапії;
- неврахування коморбідних станів пацієнта; саме це в результаті впливає на клінічні наслідки;
- недостатня кількість інформації у клінічних посібниках;
- не проведено оцінки всіх потреб пацієнта;
- схильність до збереження прийнятих рішень і підтримки статусу-кво.
Однак терапевтичну інерцію може зумовити і сам пацієнт. Багатоцентрове неінтервенційне зрізове дослідження в Іспанії, яке полягало в опитуванні 211 пацієнтів і визначенні статусу-кво (бажання хворих залишатися на раніше призначеному лікуванні за ознак прогресування хвороби), виявило, що 35% учасників не бажали змінювати терапії, особливо в разі наявності в них розладів зору та депресії.
82% лікарів вважають, що недостатня прихильність пацієнтів до лікування пов’язана з побічними явищами препаратів, тоді як лише 42% хворих пояснюють недотримання призначень через цю причину. Інші пацієнти скаржилися на втому від лікування (13%), так як є хворі, яким набридає довготривалий прийом таблеток або введення ін’єкцій, незважаючи на настанови лікаря, проблеми, пов’язані з самостійним введенням препарату (9%) та недостатньою ефективністю ХМТ (9%).
При лікуванні пацієнтів із РС лікар часто має справу із ситуаціями, коли за сприятливого самопочуття (низький ризик прогресування, немає інвалідизуючих загострень, низький бал EDSS) пацієнт менш зацікавлений у ризикованих схемах лікування, тоді як при несприятливому самопочутті (високий ризик прогресування, нещодавнє інвалідизуюче загострення, зниження когнітивних здібностей) спостерігається зворотна ситуація. Однак хороший стан хворого на ранніх етапах розвитку хвороби не свідчить про відсутність її прогресування, що в разі некоректного обрання лікування чи відмови пацієнта від призначень лікаря може мати незворотні наслідки. Як приклад Тетяна Іванівна навела клінічний випадок.
Клінічний випадок 2
Пацієнтка Г., 32 роки. Анамнез: РРРС, бал за EDSS: 1. Лікування: спочатку хворій призначили глатирамеру ацетат, який, за її словами, через 4 міс виявився неефективним, через що було вирішено змінити його на диметилфумарат, який пацієнтка приймала протягом 6 міс, але згодом припинила вживати препарат через алергічну реакцію у вигляді висипу. Після цього його було замінено на наталізумаб, який жінка отримувала 3 міс. Протягом лікування пацієнтка не була критичною до свого стану, очікувала на негайний результат за відсутності зусиль і бажання зі свого боку приїхати до лікарні та регулярно приймати лікування. Результат: перехід РРРС у ВПРС, підвищення інвалідизації пацієнтки. Через 3 роки бал за EDSS зріс до 8,5.
Фактори, що впливають на терапевтичну інерцію з боку пацієнта:
- демографічні (в т. ч. вік);
- неправильна інтерпретація клінічної активності (наприклад, загострення без настання інвалідизації);
- радіологічна активність (деколи описи радіологів можуть не зовсім чітко відображати реальну картину захворювання);
- антипатія до змін;
- супутні психічні захворювання (наприклад, депресія);
- побічні явища ХМТ;
- вузьке коло спілкування;
- недостатній рівень довіри лікарю.
Отже, досягнення критеріїв NEDA‑3 відбувається не у всіх пацієнтів, які знаходяться навіть на високоефективній терапії. При лікуванні РС існує проблема в поліпшенні прихильності пацієнтів до терапії та в подальшому зниженні частоти загострень хвороби, що неможливо за терапевтичної інерції з боку лікаря чи пацієнта.
Препарати для лікування РС розподіляють на засоби високої та помірної ефективності, що продемонстровано на рисунку 2. Існують два основних методи терапії: ескалаційний та індукційний. Перший метод передбачає покрокове застосування спочатку базисної терапії, а в разі її неефективності – високоефективних препаратів, тоді як індукційний метод полягає у початковому призначенні потужної імуносупресивної терапії за ознак активного РС із постійним контролем активності хвороби та з подальшим переходом на підтримувальну терапію.
Рис. 2. Класифікація ХМТ
Оптимальним вибором для пацієнта є початок лікування за допомогою індукційної терапії. G. Saposnik і співавт. виявили, що 50-70% фахівців вважають за краще не йти шляхом ескалаційної терапії навіть за умови існування причин для ескалації, зазначених у клінічних рекомендаціях, адже рання запальна стадія РС – це оптимальний час для впливу на периферичні імунні клітини за допомогою протизапального лікування. У цій стадії запалення в активних вогнищах спостерігається інфільтрація периферичних Т- і В-лімфоцитів, а ознаки нейродегенерації можуть бути непомітними та маскуватися механізмами компенсаторного відновлення. За даними J. J. Cerqueira та співавт., у хворих на РС кількість нейронів є на 39% меншою, ніж у людей без патології, проте ознаки когнітивних порушень можуть бути відсутні, а втрачений об’єм неможливо зафіксувати на МРТ, що зумовлює недооцінювання тяжкості стану хворого, прискорення прогресування атрофії мозку із часом, тоді як можливості регенераторного потенціалу поступово знижуються.
Окрім того, довгострокові дослідження пацієнтів на базових препаратах свідчать про високий ризик недосягнення терапевтичного ефекту, тоді як дані щодо засобів високої ефективності мають протилежні результати. Наприклад, M. James і співавт. виявили, що в 39% хворих, котрі протягом 13,6 року перебували на лікуванні глатаримеру ацетатом, а також у 19,7% пацієнтів, які приймали IFNβ‑1a, спостерігали подальше прогресування хвороби порівняно з тими, хто одразу перейшов на високоефективну терапію. Водночас J. W. Brown і співавт. спостерігали зниження ризику переходу РРРС у ВПРС на 34% на тлі прийому високоефективної терапії (порівняно із глатаримеру ацетатом або IFNβ‑1a). У випробуванні аналізували дані 544 пацієнтів, з яких 277 розпочали високоефективну терапію протягом перших 2 років (група ранньої терапії), а 267 – у період 4-6 років лікування (група пізньої терапії). Учені виявили, що протягом подальших 6-10 років у групі раннього лікування загальний бал за шкалою EDSS був нижчим, ніж у групі пізнього лікування. Крім того, в групі раннього лікування значно менша частка пацієнтів мала довгострокові значення EDSS, які перевищували 6,0 бала (порівняно із групою пізнього лікування).
Наприкінці виступу Тетяна Іванівна підсумувала, що раннє терапевтичне втручання за РС має вирішальне значення, яке може істотно змінити перебіг хвороби та забезпечити профілактику її незворотного прогресування, тоді як терапевтична інерція сприяє лише погіршенню стану хворого. Для пацієнтів із РС варіантом вибору є початок лікування препаратами високої ефективності. З огляду на те, що перебіг патології на ранніх стадіях складно спрогнозувати, а вплив ушкоджень мозку на стан пацієнта часто недооцінюється, своєчасний вплив щодо запобігання або уповільнення ушкодження мозку може мати вирішальне значення для хворого.
Підготував Євгеній Ботаневич
