28 листопада, 2021
Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нервової системи
30 вересня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нервової системи», присвячена 180-річчю Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, під час якої лікарі мали змогу ознайомитися із сучасними досягненнями в неврології та обмінятися цінним досвідом. До уваги читачів пропонуємо огляд доповідей, де проаналізовано особливості діагностики та лікування найактуальніших на сьогодні патологій.
Неврологічні розлади, асоційовані з COVID‑19
Професор кафедри неврології Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Володимир Степанович Мельник нагадав основні неврологічні прояви, які можуть з’являтися в пацієнта внаслідок інфікування SARS-CoV‑2.
Існує все більше доказів щодо атипових симптомів коронавірусної хвороби: головного болю, запаморочення, судом, аносмії, порушення свідомості. Вченими було виявлено, що в м. Ухань (поселення, в якому вперше зареєстровано інфікування SARS-CoV‑2) 36,4% пацієнтів мали симптоми ураження центральної нервової системи, 8,9% – периферичної нервової системи, а в 10,7% хворих спостерігалися симптоми захворювань скелетних м’язів.
Систематичний аналіз, що охопив дані 49 великих досліджень, до яких було залучено загалом 6335 пацієнтів, виявив, що 18% хворих з COVID‑19 скаржилися на міалгії, 12% – на головний біль. У 9,1% випадків інфекція супроводжувалася запамороченням, у 7,5% – нудотою, в 5,6% – нудотою та блюванням, а в 4,0% хворих діагностовано сплутаність свідомості.
Не варто забувати про ускладнення з боку нервової системи, зумовлені SARS-CoV‑2. Наприклад, Li та співавт. виявили, що в 33,3% випадків інфекція спричиняла розвиток гострого мозкового інфаркту, а в 3% пацієнтів COVID‑19 ускладнювався внутрішньомозковим крововиливом, венозним тромбозом мозкового синусу чи гострою некротизувальною енцефалопатією. Натомість останні дослідження повідомляють про можливий розвиток у хворих енцефаліту, парезу окорухового нерва, аносмії та полінейропатій, але вони зустрічаються вкрай рідко.
Особливу увагу Володимир Степанович приділив інсультам, які з’являються в 1,5% пацієнтів. Звісно, найвищий ризик захворювання спостерігався за його тяжкого перебігу та наявності факторів ризику, але водночас збільшилася частка хворих молодого віку й жіночої статі. Структура ішемічного інсульту (ІІ) також відрізнялася від такої у хворих без COVID‑19: частіше з’являлися криптогенний та кардіоемболічний підтипи хвороби. Це пов’язано з тим, що в більшості випадків ішемія з’являлася через оклюзію великих артерій та розвиток множинних інфарктів, зумовлених посиленим тромбоутворенням. Не меншу роль у розвитку ІІ при коронавірусній інфекції має ендотеліальна дисфункція, яка спричиняє посилення симпатичної активності, втрату авторегуляції артеріального тиску та звуження судин з розвитком подальшої ішемії.
Клінічно ізольований синдром (КІС): прогностичні маркери трансформації у розсіяний склероз (РС) і початок хворобомодифікувальної терапії
Лікарі, які в своїй практиці мають справу з демієлінізувальними захворюваннями, часто встановлюють діагноз КІС. Однак, незважаючи на проведене лікування, відбувається його трансформація в РС, що зумовлює прогресування інвалідизації пацієнта. Саме тому актуальним є питання прогностичних маркерів трансформації КІС, на якому в своїй доповіді детальніше зупинилася професор кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук Олена Анатоліївна Мяловицька.
КІС – це гострий або підгострий неврологічний синдром, який розвивається протягом ≥24 год і дозволяє припустити в пацієнта наявність демієлінізувального захворювання.
Основними клінічними варіантами КІС є:
- однобічний ретробульбарний неврит;
- поперечний мієліт;
- симптоми ураження стовбура мозку (диплопія, ністагм, вертиго тощо).
Які клінічні варіанти КІС мають найбільший ризик для переходу в РС? Це залежить від тривалості захворювання і змін на МРТ. Наприклад, через 10 років спостереження за хворим, а також за наявності в нього ретробульбарного невриту з 4-5 вогнищами на МРТ ризик розвитку клінічно достовірного РС (КДРС) складає ≈56%, а при відсутності вогнищ – 22%. Ураження головного мозку за повного поперечного мієліту підвищує ризик трансформації КІС до 90%, за часткового – 71%. У пацієнтів з ураженням стовбура мозку та тривалістю захворювання протягом 11-15 міс ризик складає ≈35%.
Виявлено, що із часом можливість трансформації КІС зростає на ≈5-6% за рік, тому основним завданням для лікаря є своєчасна діагностика переходу та призначення ефективного лікування. Важливе значення для прогнозу пацієнта має проведення МРТ головного та спинного мозку (з подальшою оцінкою вогнищ, їхніх локалізацій та активності демієлінізувального процесу).
Які препарати варто використовувати? Результати подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження CHAMPS продемонстрували, що ймовірність розвитку КДРС на тлі терапії ІФβ‑1а в дозі 30 мкг в/м 1 р/тиж знижувалася на 44%, тому саме він є препаратом вибору для попередження прогресування захворювання. Також ефективні імуномодулювальні препарати. Дослідження TOPIC, в якому взяли участь 618 пацієнтів, виявило, що призначення терифлуноміду в дозі 14 мг знижувало ризик розвитку КДРС на 43% (порівняно із плацебо), а дослідження ENSEMBLE продемонструвало, що значному відтермінуванню переходу КІС у РС сприяє призначення окрелізумабу в дозі 600 мг кожні 24 тиж протягом року.
Прогресування РС: роль пригнічення В-клітин
Професор, доктор медичних наук Матіас Меурер закцентував увагу на лікуванні РС, зокрема, на особливостях призначення хворобомодифікувальної терапії у пацієнтів із РС та необхідності впливу на пул В-лімфоцитів.
Раніше панувала думка, що основним чинником, який сприяє інвалідизації пацієнтів, є рецидив РС, однак на сьогодні доведено, що фактори, котрі не залежать від рецидиву РС, можуть мати більший вплив на стан хворого. Випробування OPERA І та II виявили, що в пацієнтів, які отримували окрелізумаб, майже 90% ускладнень РС спричинялися чинниками, не пов’язаними з рецидивами захворювання.
Фактори, які погіршують перебіг РС, незалежно від його рецидивів:
- демієлінізація;
- активація мікроглії;
- проникнення В-клітин до мозкових оболонок;
- хронічний оксидативний стрес;
- акумуляція мітохондріальних ушкоджень;
- вікові зміни мозку;
- енергетичний дефіцит.
Дослідження OPEA також продемонструвало, що завдяки виснаженню пулу В-клітин вдається досягти меншого прогресування РС. Учені виявили, що високі дози окрелізумабу сприяли значно меншій активності захворювання (порівняно із групою плацебо), що свідчить про можливість впливу препарату на пул В-клітин, і цей вплив є дозозалежним: найкращий ефект спостерігався за підвищення дози препарату до 23 мкг/мл.
Наукова робота відбувалася в два етапи: спочатку проводилося подвійне сліпе рандомізоване дослідження, під час якого пацієнтам призначали окрелізумаб і ІФβ‑1а протягом 96 тиж (2 роки), а на другому етапі хворі отримували лише окрелізумаб. Вчені виявили, що в пацієнтів, котрим із самого початку лікування призначали окрелізумаб, ризик прогресування РС був на 68% нижчим, ніж у групі, що отримувала ІФβ‑1а, а через 6,5 року ризик прогресування знизився на 46%, тобто за 6,5 року хворі з РС, які розпочали терапію окрелізумабом на 2 роки раніше, мали нижчий ризик прогресування інвалідизації, ніж ті, котрі отримували ІФβ‑1а.
Крім раннього призначення хворобомодифікувальної терапії, професор рекомендує зменшувати час введення препарату. В дослідженні ENSEMBLE була доведена ідентичність реакції пацієнтів на введення окрелізумабу як протягом 2 год, так і впродовж рекомендованих 3-5 год. Менший час інфузії дозволяє економити час лікаря, що особливо актуально в умовах пандемії.
Хворобомодифікувальна терапія РС в умовах нових реалій
Вплив пандемії COVID‑19 на сферу медицини складно переоцінити; за час свого існування вона зачепила і галузь неврології, зокрема автоімунні захворювання. Сучасні реалії диктують нові правила і в лікарів часто з’являються сумніви щодо призначення хворобомодифікувальної терапії пацієнтам із РС, розвіяти які в своїй доповіді мала змогу завідувачка кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Лариса Іванівна Соколова.
На початку пандемії ширилася думка, що пацієнти із РС мають підвищений ризик розвитку інфекції за рахунок лімфопенії, але сучасні дані свідчать про те, що тяжкість коронавірусної інфекції не залежить від рівня лімфоцитів або прийому хворобомодифікувальної терапії; натомість певні фактори асоціювалися з більшою схильністю до тяжкого перебігу COVID‑19:
- прогресувальні форми РС;
- вік ≥60 років;
- чоловіча стать;
- расова приналежність (негроїдна та монголоїдна раси);
- бал за EDSS ≥6;
- коморбідні стани: ожиріння, цукровий діабет, респіраторні та/або серцево-судинні захворювання.
Чи вплинула пандемія на перебіг і лікування РС? У червні 2021 року була адаптована міжнародна консенсусна заява експертів щодо лікування РС під час пандемії та в період постпандемії.
Основні нововведення:
- рішення про початок або продовження хворобомодифікувальної терапії потрібно приймати індивідуально (залежно від епідеміологічної ситуації та стану пацієнта);
- велике значення надається ранньому розпізнаванню та корекції будь-яких наслідків інфекції SARS-CoV‑2, які можуть становити додаткове навантаження на пацієнтів;
- існують дані, що COVID‑19 сприяє загостренням РС; єдина можливість протидії цьому – вакцинація.
У рекомендаціях 2021 року щодо використання препаратів для хворобомодифікувальної терапії у хворих із РС під час пандемії зазначено, що найбезпечнішим є застосування препаратів першої лінії. Можливе також призначення наталізумабу, кладрибіну, алемтузумабу й антитіл до CD20 (окрелізумаб, ритуксимаб) після попередньої оцінки стану пацієнта, але під час гострої фази інфекції наступну дозу краще відтермінувати залежно від розкладу прийому препаратів. Натомість небезпечними є проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин і призначення мітоксантрону.
Лариса Іванівна наголосила, що всі пацієнти із РС мають бути вакциновані, адже ризики захворювання на COVID‑19 значно перевищують потенційні ризики від вакцини, а доказів щодо частішого розвитку поствакцинальних ускладнень залежно від наявності множинного склерозу чи прийому хворобомодифікувальної терапії немає. Крім того, вчені виявили, що імунна відповідь у пацієнтів із РС, щеплених вакциною Pfizer, була зіставною з такою в здорових осіб.
Чи слід призупиняти хворобомодифікувальну терапію через вакцинацію проти COVID‑19? За останніми даними, не рекомендовано припиняти чи відтерміновувати лікування через вакцинацію, але в разі лікування S1P-модуляторами чи анти-CD20-антитілами бажано повністю вакцинувати пацієнтів за 2-4 тиж до початку терапії. Винятками є мітоксантрон та трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, щеплення після якої рекомендоване лише через 3 міс.
Клініко-нейрофізіологічний спектр хронічних запальних демієлінізувальних полінейропатій (ХЗДП): типові й атипові форми
Особливе місце в структурі нейропатій посідають ХЗДП, оскільки при недостатньо ефективному лікуванні в >50% випадків вони зумовлюють утворення вираженого функціонального дефекту. Особливості діагностики та лікування ХЗДП у своїй доповіді висвітлив професор кафедри неврології Державного університету медицини та фармації ім. Миколи Тестеміцану Віталій Ліснік (Молдова).
Типові форми ХЗДП зустрічаються в ≈51% пацієнтів, тоді як поширеність атипових форм залежить від конкретної нозології:
- сенсорна полінейропатія: 4-35%;
- дистальна набута демієлінізувальна симетрична полінейропатія: 2-17%;
- синдром Л’юїса – Самнера / мультифокальна набута демієлінізувальна сенсорна та моторна полінейропатія: 6-15%;
- хронічна імунна сенсорна полірадикулопатія: 5-12%;
- гострий початок ХЗДП: 2-16%;
- моторна полінейропатія: 4-10%;
- фокальна: 1%.
Дуже рідко зустрічаються комбіновані форми захворювання, які з’являються через перехресну автоімунну реакцію на білки центральної та периферичної нервової системи.
Класична форма ХЗДП характеризується прогресивною слабкістю кінцівок, онімінням у ногах та/або руках, що рідко може супроводжуватися больовим синдромом. Об’єктивно визначаються симетрична проксимальна чи дистальна слабкість рук або ніг, зниження чи відсутність рефлексів. Рідко захворювання проявляється парезом лицьового нерва й ураженням стовбура мозку.
Характерними проявами сенсорної полінейропатії є сенсорна атаксія без вираженої слабкості в кінцівках, тоді як моторна полінейропатія проявляється ураженням винятково моторних нервів, через що останню легко сплутати з боковим аміотрофічним склерозом. На користь діагнозу моторної полінейропатії свідчитимуть підвищення рівня білка в спинномозковій рідині (СМР) і блокада проведення імпульсу в кінцівках при оцінці провідності нервових волокон.
Синдром Л’юїса – Самнера проявляється асиметричним сенсорним та/або моторним дефіцитом і зазвичай добре відповідає на лікування кортикостероїдами й імуноглобулінами.
Основними методами для підтвердження діагнозу ХЗДП є електроміографія, аналіз СМР і біопсія нервів, однак останні дві методики варто призначати лише за нагальної потреби через їхню інвазивність. Натомість все більшого поширення набуває визначення сироваткового парапротеїну, який рекомендується визначати в кожного пацієнта.
Перша лінія для лікування ХЗДП – кортикостероїди, плазмаферез та інфузії імуноглобулінів; за їхньої неефективності рекомендується призначати азатіоприн у початковій дозі 50 мг/д per os з поступовим її збільшенням до 3 мг/кг/д, циклофосфамід 1-2 мг/кг (500-1000 мг/м2) в/в або метотрексат у стартовій дозі 5 мг/тиж з її збільшенням до 10-20 мг/тиж.
Рекомендації EFNS/PNS щодо лікування ХЗДП:
- тактиці спостереження підлягають пацієнти з легким ступенем тяжкості патології за відсутності її впливу на щоденну активність хворого;
- при обмеженні фізичних можливостей пацієнта внаслідок хвороби необхідно призначити препарати першої лінії;
- за моторної полінейропатії лікування слід розпочинати з імуноглобулінів в/в;
- при переході ХЗДП у середній ступінь тяжкості, а також за наявності мультифокального ураження призначають кортикостероїди;
- пацієнти з тяжким перебігом хвороби підлягають терапії імуноглобулінами в/в.
Досвід лікування хворих на ішемічний інсульт
Досвідом щодо призначення нейропротекторів пацієнтам з інсультом поділилася доцент кафедри неврології НМУ ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Марія Мирославівна Прокопів.
У рекомендаціях AHA/ASA (2018) зазначено, що концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування і може використовуватися в пацієнтів з інсультом.
У період з 2006 по 2009 рік проведено багатоцентрове дослідження щодо вивчення ефективності призначення препарату з групи флавоноїдів у ранній відновний період після ІІ. Результати показали, що терапія сприяла значному зменшенню неврологічного дефіциту у хворих на 30-й день після інсульту, покращенню їхньої функціональної спроможності, когнітивної та мнестичної функцій, а також нормалізації даних ЕЕГ. Такий позитивний вплив пояснюється низкою фармакотерапевтичних ефектів флавоноїдів, зокрема стабілізацією мембран клітин, антиоксидантними властивостями, протизапальною, антиапоптотичною й антиагрегантною дією.
Комбінована нейропротекція в ангіоневрології: поліпрагмазія чи мультимодальна стратегія?
Керівник відділу інформаційного аналізу та міжнародних наукових програм ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», національний експерт у галузі клінічної нейро- та психофармакології, кандидат медичних наук Сергій Георгійович Бурчинський
зазначив, що найважливіший компонент ішемічного каскаду – порушення функцій нейрональних мембран, яке з’являється за рахунок оксидативного стресу в зоні інфаркту мозку. Після руйнування клітина «викидає» назовні свої ферменти та продукти обміну, що лише посилює вільнорадикальне окислення й нейрозапалення в осередку інфаркту та погіршення прогнозу пацієнта. Отже, застосування спрямованої та специфічної нейропротекції неможливе без мембранопротекторів.
Вікові особливості лікування ішемічного інсульту
На думку завідувачки відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Світлани Михайлівні Кузнецової,
під час побудови стратегії нейропротекції насамперед слід зважати на вік пацієнтів, адже вікові зміни мозку безпосередньо впливають на ефективність профілактики інсульту. Наприклад, із 45 років знижуються рівень холіну, дофаміну та ГАМК, активність і синтез основних ферментів, необхідних для синаптичної передачі та роботи нейронів, тому для літніх пацієнтів краще обирати комбінацію препаратів, що підвищують рівень нейромедіаторів і енергозабезпечення мозку. Водночас у пацієнтів середнього віку більше порушень з’являється з боку серцево-судинної системи. Було виявлено, що хворі цієї вікової групи мають агресивніший (порівняно з літніми людьми) перебіг атеросклерозу, тому таким пацієнтам необхідно призначати комбінацію вазоактивних речовин для покращення перфузії мозку. Не менш актуальною є проблема повторних інсультів, що з’являються в ≈32,1% хворих (незалежно від віку пацієнта). В основі повторного інсульту лежить енергетичний дефіцит, який доцільно компенсувати відповідними лікарськими препаратами.
Підготував Євгеній Ботаневич
