10 липня, 2023
Життя з деменцією: можливості сучасної терапії
За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з неврологічною патологією в умовах воєнного часу» (17‑18 березня 2023 р.)
У березні цього року у форматі онлайн відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості діагностики лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу». Цей захід був присвячений особливостям надання неврологічної допомоги хворим в умовах воєнного часу. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді д.мед.н., професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ ім. О. О. Богомольця (м. Київ) Олени Олександрівни Хаустової, яка прозвучала в межах цієї конференції.
Україна посідає перше місце у світі за кількістю осіб похилого віку, які постраждали від війни (AGE, 2022). Літні люди в умовах воєнного стану є одночасно як більш уразливими, так і більш стійкими. Для них характерний вищий рівень симптомів післявоєнного стресу, а також злагодженості. Жінки вразливіші за чоловіків через переважання вищого рівня симптомів стресу та нижчого рівня посттравматичного зростання та індивідуального резилієнсу (Kimhi et al., 2012).
Стрес і депресія можуть прискорити розвиток деменції та хвороби Альцгеймера
За даними оцінювання психічних розладів в умовах війни, 22,1% постраждалого від конфлікту населення страждає на депресію, тривогу, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) або інші неврологічні порушення у будь-який момент часу. Через розвиток таких станів, як стрес, депресія, тривога та ПТСР, у постраждалого від війни населення існує ймовірність їх переходу в деменцію та розлади, подібні до хвороби Альцгеймера (ХА) (Charlson et al., 2019).
Вплив досвіду війни на деменцію у ветеранів та цивільних осіб
Так, за отриманими даними, накопиченими протягом 2012‑2020 рр., імовірність розвитку деменції в 1,7‑2 рази більша у ветеранів із діагнозом ПТСР. Ветерани з ПТСР мали більш значні поведінкові та психологічні симптоми деменції, ніж без ПТСР. Черепно-мозкова травма в деяких осіб може асоціюватися із загрозою розвитку деменції як віддаленого наслідку, оскільки через генетично зумовлену вразливість або зниження когнітивного резерву призводить до раннього початку нейродегенеративних змін (Vincent et al., 2014; Heather et al., 2018).
Визначення деменції та її лікування
Деменція – це хронічне поширене когнітивне порушення, що пов’язане зі значними змінами функціональних здібностей. Власне, до її розвитку може призводити низка причин, зокрема ХА, які є прогресуючими та незворотними.
Серед найпоширеніших симптомів:
- погіршення пам’яті;
- проблеми з мовою,
- дезорієнтованість,
- поведінкові та психологічні прояви, як-от депресія, тривога, галюцинації, проблеми зі сном, неспокій та збудження (NCCMH, 2018).
Нині основним видом терапії деменції залишається компенсаторне (замісне) втручання та психосоціальне лікування. У настановах Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2018) рекомендовано застосування донепезилу, галантаміну й ривастигміну для терапії ХА легкого, а також помірного ступенів (табл.).
Монотерапія мемантином рекомендована пацієнтам при ХА тяжкого ступеня, а також помірного ступеня, якщо пацієнти не переносять інгібітори ацетилхолінестерази (ІАХЕ) або мають протипоказання до їх застосування. Для пацієнтів із ХА помірного й тяжкого ступенів, які приймають ІАХЕ, слід застосовувати комбіновану терапію з мемантином.
Лекторка нагадала учасникам заходу про важливість застосування програми когнітивної стимуляції та ефективної вторинної профілактики цереброваскулярних захворювань для запобігання судинній деменції.
Схема приймання мемантину гідрохлориду
Один із препаратів мемантину, що представлений сьогодні на вітчизняному фармринку, зареєстрований під торговельною назвою Мексія (Нобель, Туреччина). Для зниження ризику прояву негативних реакцій підтримувальну дозу препарату визначають завдяки її поступовому збільшенню (на 5 мг щотижня протягом перших трьох тижнів) за такою схемою:
приймання раз на добу в однаковий час;
- 1-й тиждень (1‑7-й дні) 5 мг/добу (½ таблетки);
- 2-й тиждень (8‑14-й дні) 10 мг/добу (1 таблетка);
- 3-й тиждень (15‑21-й дні) 15 мг/добу (1,5 таблетки);
- 4-й тиждень (із 22-го дня) 20 мг/добу (2 таблетки).
Максимальна та рекомендована підтримувальна доза для пацієнтів із хворобою Альцгеймера – 20 мг.
Достовірного поліпшення когнітивних функцій при лікуванні мемантином можна очікувати на 13-му тижні (Stoffler et al., 2000). Лікування мемантином сприяє збільшенню повсякденної активності вдвічі (Winblad, 1999).
До основних мішеней терапії мемантином належать: маячення, ажитація / агресія, дратівливість / емоційна лабільність, обвинувальна поведінка; поведінка, зумовлена порушенням циклу день-ніч; коливання настрою (Gauthier et al., 2008).
Критерії призначення антипсихотиків
Оптимальний підхід до терапії психічних і поведінкових порушень при деменції – це пацієнт-центрований, психосоціальний, мультидисциплінарний план лікування (Professional Practise Guideline 10, RANZCP, 2016).
Згідно з рекомендаціями Американської асоціації психіатрів (APA), першочергово слід оцінити поведінкові / психологічні симптоми деменції, біль та інші потенційно модифіковані чинники, що можуть мати вплив на симптоми, а у хворих на деменцію з манією переслідування або психозом відповідь на лікування має оцінюватися кількісно (Reus et al., 2016).
Антипсихотики слід застосовувати лише для лікування ажитації або психозу в пацієнтів із деменцією, коли симптоми є тяжкими, небезпечними та/або можуть спричинити значні страждання (клас рекомендації 1, рівень доказовості В). Лікування слід розпочинати з використання низької дози, що піддається титруванню до мінімально ефективної протягом 4 тижнів (клас рекомендації 1, рівень доказовості В).
Якщо після 4-тижневої терапії антипсихотичними препаратами немає клінічно значущої відповіді, ліки слід змінити або скасувати (клас рекомендації 1, рівень доказовості В).
Використання специфічних антипсихотичних препаратів залежно від клінічного контексту
Як зауважила пані Хаустова, нині галоперидол уже не використовують як препарат першої лінії у пацієнтів із делірієм та навіть за його відсутності (клас рекомендації 1, рівень доказовості В). Не слід застосовувати аміназин через ризик розвитку ішемії мозку. Не слід використовувати антипсихотики з тривалою дією за коморбідного хронічного психотичного розладу (якщо не вказано іншого) (клас рекомендації 1, рівень доказовості В).
Алгоритми терапії психічних та поведінкових проявів деменції
За невідкладних станів слід надавати перевагу внутрішньом’язовому введенню антипсихотиків: перша лінія – оланзапін, друга лінія – галоперидол, третя лінія – бензодіазепін.
Також за невідкладних ситуацій можна застосовувати пероральні антипсихотики: перша лінія – пероральні антипсихотики другого покоління арипіпразол і рисперидон (Chen et al., 2021).
Лікування психічних порушень при деменції
Зокрема, для корекції поведінкових і психічних симптомів у разі термінових ситуацій засобом першої лінії є арипіпразол. Рекомендована доза становить 2,5 мг/добу з можливістю збільшення на 2,5‑5 мг що 2 тижні до максимальної добової дози 15 мг (Chet et al., 2021).
Арипіпразол на фармацевтичному ринку України представлений під назвою Абізол ізітаб (Нобель, Туреччина), препарат має зручний підбір дозувань 5, 10 і 15 мг та форму таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині (розчинність до 15 секунд).
До основних переваг арипіпразолу належать:
- високий профіль безпеки;
- позитивний вплив щодо тяжких симптомів деменції (агресія, ажитація, тривога, психотичні симптоми).
Оланзапін, арипіпразол і рисперидон ефективні в лікуванні пацієнтів із психічними і поведінковими симптомами ХА. Через кращий профіль безпеки та меншу кількість побічних реакцій арипіпразол більше підходить для літніх осіб (Zhu et al., 2021).
Арипіпразол є ефективним для лікування психічних і поведінкових ознак деменції. Також продемонстровано його хороший профіль безпеки порівняно з іншими антипсихотичними препаратами при застосуванні на пізніх стадіях захворювання та в ослаблених пацієнтів. У сучасних алгоритмах ведення пацієнтів із деменцією арипіпразол посів чільне місце завдяки своїй ефективності щодо швидкого контролю ажитації та агресивності (Álvarez Fernández et al., 2022).
Перший мережевий метааналіз даних щодо впливу ліків на психоз при деменції підтвердив, що донепезил, мемантин і арипіпразол є ефективнішими за плацебо. Донепезил був ефективнішим, ніж таблетки-плацебо, у пацієнтів із маяченням і галюцинаціями. Рисперидон був дієвішим за плацебо, але погано переносився (Huang et al., 2022).
Дозування, тривалість і моніторинг антипсихотичного лікування
За позитивної реакції на лікування прийняття рішення про можливе скорочення дозувань антипсихотиків має супроводжуватися обговоренням із пацієнтом (якщо це є клінічно доцільним) (клас рекомендації 1, рівень доказовості С).
У разі редукції поведінкових / психічних симптомів при лікуванні антипсихотиком слід зменшити дозу і скасувати препарат упродовж 4 місяців після початку терапії, за винятком випадків, рецидиву (клас рекомендації 1, рівень доказовості С).
Оцінювати симптоми необхідно принаймні щомісяця впродовж курсу терапії та принаймні що 4 місяці після його припинення, щоб виявити ознаки рецидиву (клас рекомендації 1, рівень доказовості С).
Погано контрольовані супутні фізичні та психічні захворювання можуть призвести до більшої кількості криз психічного здоров’я та госпіталізації пацієнтів із деменцією (NCCMH, 2018).
Наприкінці своєї доповіді Олена Олександрівна Хаустова також наголосила на важливості сьогодні для українського суспільства питання інклюзії осіб із деменцією, що, зокрема, має охоплювати таку систему заходів:
- Проведення кампанії з підвищення обізнаності: на рівні країні – телевізійні програми та сприяння інклюзивним спільнотам осіб із деменцією; на рівні суспільства – браслети з повідомленнями про деменцію; на індивідуальному рівні – одногодинне індивідуальне навчання завдяки спецпрограмам.
- Поліпшення доступності: на рівні країни – безбар’єрне середовище, безкоштовний і доступний транспорт; на рівні суспільства – зрозумілі вказівники, а також служби таксі, що прихильні до осіб із деменцією; на індивідуальному рівні – інклюзивне житло, модифікація будинків і мікрорайонів, індивідуальні видозміни в обладнанні автомобілів.
- Підвищення безпеки: на рівні країни – поліція, яка прихильно ставиться до осіб із деменцією.
Підготував Денис Соколовський
