22 березня, 2026
Деменція альцгеймерівського типу: огляд літератури
Свиридова Н.К.
Автори: Н.К. Свиридова, д.м.н., професор, Г.М. Чуприна, д.м.н., професор, кафедра терапії та реабілітації Інституту медичних та фармацевтичних наук ПрВАТ ВНЗ «Міжрегіональна академія управління персоналом», м. Київ
Деменція альцгеймерівського типу (хвороба Альцгеймера – ХА) залишається провідною причиною нейрокогнітивного дефіциту та формує значний медико-соціальний тягар. Останніми роками відбулися суттєві зміни в біологічному визначенні та розвитку різного ступеня тяжкості захворювання, зростає роль біомаркерів, антиамілоїдних моноклональних антитіл з урахуванням стандартизованого моніторингу безпеки.
Мета огляду – узагальнити сучасні дані щодо епідеміології, факторів ризику, патогенезу, критеріїв діагностики/стадіювання, біомаркерів і лікування ХА, включно із симптоматичною терапією (інгібітори холінестерази (ІХЕ), мемантин), а також підходів до профілактики та мультимодальних втручань.
Епідеміологія
Деменція, спричинена ХА, часто супроводжується клінічно невиявленими коморбідними нейродегенеративними та цереброваскулярними захворюваннями, які змінюють швидкість когнітивного зниження [1]. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі з деменцією живуть десятки мільйонів людей; тягар захворювання зростає разом зі старінням населення, оскільки деменція має значні медичні, соціальні та економічні наслідки. Клінічно значущими супутніми захворюваннями, що сприяють прогресуванню когнітивних порушень, є поступовий склероз гіпокампа, протеїнопатія та інфаркти головного мозку [2].
Найпоширеніша форма деменції, яка становить >80% випадків деменції у людей середнього та старшого віку, – це ХА [3]. У 2024 році в світі налічувалося ≈50 млн осіб із діагностованою деменцією. За прогнозами експертів, глобальна поширеність цього стану майже подвоюватиметься кожні 20 років і може сягнути ≈152 млн випадків до 2050 року. Ключові патобіологічні зміни при ХА не завжди збігаються в часі з появою перших клінічно помітних симптомів. Розгорнутій маніфестації захворювання зазвичай передує стадія легких когнітивних порушень, тривалість якої може бути різною. В цей період пацієнти можуть протягом декількох років зберігати відносну автономність, маючи помірні когнітивні труднощі, перш ніж спостерігатиметься подальше прогресування захворювання або летальний наслідок [3-5].
У клінічній практиці слід пам’ятати, що варіабельність відповіді на лікування може бути пов’язана не лише з особливостями перебігу ХА, а й із наявністю супутніх нейродегенеративних або судинних процесів. Частка коморбідних захворювань, кожне з яких саме собою здатне зумовлювати деменцію, може не реагувати на терапію, спрямовану винятково на патогенетичні механізми ХА, оскільки їхні патофізіологічні основи відрізняються. Зокрема, деменція з тільцями Леві є однією з найчастіших супутніх патологій за синдрому деменції, особливо в пацієнтів віком <80 років, і нерідко зустрічається навіть в осіб із раннім початком ХА (віком <60 років) [6].
Дані патоморфологічних досліджень свідчать про таке: щонайменше половина пацієнтів, які відповідають клініко-патологічним критеріям деменції, має також ознаки хвороби з тільцями Леві. Схожа ситуація спостерігається і при деменції у пацієнтів із хворобою Паркінсона – до половини таких хворих мають супутні зміни, характерні для ХА [7]. Водночас у більшості пацієнтів із деменцією з тільцями Леві (≥75%) виявляється клінічно значуща альцгеймерівська патологія. Отже, в реальній практиці деменція часто має змішаний характер, що необхідно враховувати під час вибору терапевтичної стратегії, а також оцінки очікуваної відповіді на лікування [8].
Патогенетичні фактори
Сучасне розуміння ХА швидко еволюціонує: поряд із клінічними критеріями зростає роль біомаркерів, а лікування включає як симптоматичні засоби (ІХЕ, мемантин), так і антиамілоїдні антитіла для ранніх стадій. Профілактична стратегія зміщується до концепції модифікованих факторів ризику протягом життя (судинні фактори, фізична активність, освіта, депресія, соціальна ізоляція) та комбінованих втручань [9]. Серед факторів ризику виокремлюють немодифіковані (вік, генетичні чинники, зокрема APOE ε4) і модифіковані (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет (ЦД), ожиріння, куріння, низька фізична активність, депресія, порушення слуху, соціальна ізоляція тощо).
! Сучасні дані підкреслюють потенціал популяційної профілактики шляхом корекції модифікованих факторів ризику [10]. Хоча вік і генетична схильність залишаються немодифікованими детермінантами ризику, дедалі більше доказів підтверджують суттєву роль модифікованих факторів ризику, вплив на які здатен відтермінувати або зменшити ймовірність клінічної реалізації захворювання [11].
Установлено, що підвищений артеріальний тиск у середньому віці є одним із найпереконливіших модифікованих факторів ризику деменції, оскільки механізми включають хронічну церебральну гіпоперфузію, мікроангіопатію та лейкоареоз, порушення функції гематоенцефалічного бар’єра, посилення амілоїдної депозиції. Контроль артеріального тиску в середньому віці асоціюється зі зниженням ризику когнітивного зниження в подальшому.
У клінічній практиці важливо враховувати зв’язок між ЦД 2 типу та ХА. Обидва стани об’єднує ключовий патофізіологічний механізм – інсулінорезистентність [11]. Порушення чутливості до інсуліну як у периферичних тканинах, так і в головному мозку сприяє розвитку гіперглікемії, що, своєю чергою, асоціюється з ожирінням, дисліпідемією та іншими метаболічними ускладненнями. В пацієнтів із гіперглікемією та ХА спостерігаються вираженіші нейродегенеративні зміни: втрата нейронів, накопичення β-амілоїдних бляшок і тау-клубків, а також зниження нейрогенезу.
Порушення метаболізму глюкози частково зумовлені змінами в інсулінових сигнальних шляхах, які активуються на тлі хронічного запалення – процесу, характерного як для ЦД 2 типу, так і для нейродегенерації. Водночас слід розуміти, що інсулінорезистентність у мозку та в периферичних тканинах має певні відмінності.
Для ХА характерніше порушення активації інсулінових рецепторів типу 1 у нейронах, тоді як при ЦД 2 типу переважає пригнічення інсулінових рецепторів типу 2 в периферичних тканинах. Із практичного погляду це означає, що контроль глікемії, зменшення системного запалення та корекція метаболічних порушень можуть відігравати важливу роль не лише в профілактиці ускладнень ЦД 2 типу, а й у зниженні ризику або сповільненні прогресування когнітивних порушень [11, 12].
Також установлено, що розвиток легких когнітивних порушень є окремим перехідним станом між нормальним старінням і деменцією, поширеними серед 12-18 та 23% людей віком ≥60 років у США й Кореї відповідно, з 10-15% річного переходу до деменції. Депресивні розлади також можуть бути як незалежним фактором ризику, так і раннім проявом нейродегенеративного процесу, а можливі механізми прогресування включають гіперкортизолемію, атрофію гіпокампа й активацію запальних шляхів [12].
Діагностика і біомаркери
З огляду на те що патогенез ХА є багатофакторним і включає накопичення β-амілоїду (переважно у вигляді олігомерів/протофібрил, бляшок), аналіз розвитку патологічного фосфорилювання тау-білка із формуванням нейрофібрилярних клубків, нейрозапалення та дисфункції синапсів є важливим компонентом діагностики захворювання. Крім того, важливий модулюючий чинник – церебральна амілоїдна ангіопатія, яка впливає на ризик геморагічних ускладнень, зокрема при антиамілоїдній терапії [13, 14]. Переглянуті критерії 2024 р. акцентують біологічне визначення ХА з використанням Сore-біомаркерів і пропонують біологічне стадіювання, включно з варіантами на основі ПЕТ-візуалізації амілоїду/тау або рідинних маркерів [15]. Оцінка узгодженості біологічних і клінічних стадій є принципово важливою, оскільки копатології (α-синуклеїн), судинні ураження та коморбідності можуть зумовлювати невідповідність тяжкості симптомів біологічній стадії [16].
Нейропатологічні основи діагностики за допомогою біомаркерів залишаються сьогодні найактуальнішою темою при аналізі діагностики ХА [17, 18]. Визначення ХА на підставі наявності патологічного біомаркера, що відповідає Core 1 (центральному амілоїдному біомаркеру), відрізняється від традиційного нейропатологічного підходу. Згідно із класичними морфологічними критеріями, встановлення діагнозу потребує одночасної верифікації двох ключових ознак: накопичення β-амілоїдних бляшок (extracellular amyloid-β plaques) і наявності нейрофібрилярних клубків, сформованих патологічно фосфорильованим тау-білком (tau neurofibrillary tangles). Отже, біомаркерне визначення, засноване лише на амілоїдному компоненті, розширює діагностичну концепцію порівняно з історично ухваленим нейропатологічним стандартом, який передбачає підтвердження як амілоїдної, так і тау-патології.
Регуляторне затвердження лігандів амілоїдної позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) ґрунтувалося на їхній здатності виявляти помірну чи високу щільність нейритичних β-амілоїдних бляшок під час патоморфологічного дослідження (аутопсії). Водночас ці критерії не передбачали обов’язкового підтвердження наявності нейрофібрилярних клубків, утворених патологічно фосфорильованим тау-білком. Однак регуляторне схвалення лабораторних аналізів спинномозкової рідини базувалося на їхній здатності розмежовувати нормальні та патологічні результати амілоїдної ПЕТ-візуалізації, тобто фактично відображали амілоїдний статус мозку [18]. Аргументація доказів полягає у тому, що визначення ХА лише на підставі наявності патологічних біомаркерів не повністю узгоджується із традиційним нейропатологічним стандартом.
Класичне морфологічне визначення захворювання передбачає одночасну наявність як β-амілоїдних бляшок, так і тау-асоційованих нейрофібрилярних клубків. Установлено, що переважна більшість хворих (>90%) із помірною або високою щільністю нейритичних бляшок за результатами патоморфологічного дослідження також мають достатню кількість нейрофібрилярних клубків, сформованих патологічно фосфорильованим тау-білком, для відповідності критеріям середнього чи високого ступеня нейропатологічних змін, характерних для ХА. У клінічній практиці встановлення діагнозу ХА на підставі наявності патологічних біомаркерів у більшості випадків корелює з ухваленим нейропатологічним референтним стандартом, який передбачає наявність як β-амілоїдних бляшок, так і тау-асоційованої патології.
Актуальним сьогодні є також той факт, що частка хворих із патологічними біомаркерами ХА залишається клінічно безсимптомною до кінця життя; це пояснюється віковим підвищенням загальної смертності, а не відсутністю патобіологічної активності доклінічної фази захворювання. Відсутність клінічної маніфестації не означає, що патологічний процес є незначущим або доброякісним, оскільки відображає вплив конкуруючих причин розвитку хвороби, які можуть розвинути прогресування симптомів. Серед осіб, у яких діагноз установлюють у середньому в ≈75 років, значна частка може не дожити до появи вираженої клінічної симптоматики через вплив супутніх причин смерті [19, 22]. Доведено, що в суттєвої частки пацієнтів патологічний процес продовжує прогресувати до стадії деменції [23]. Отже, доклінічну фазу слід трактувати як активний біологічний період захворювання, що має потенціал для подальшої клінічної маніфестації [18, 19, 21-23].
Деменція альцгеймерівського типу – клінічний синдром прогресуючого когнітивного зниження з порушенням повсякденного функціонування, який найчастіше зумовлений ХА [19]. У 2024 р. були опубліковані та переглянуті критерії діагностики і класифікації стадій з метою пов’язати дослідницькі підходи й клінічну практику [20, 21]. Сучасні діагностичні критерії передбачають розмежування двох незалежних, але взаємодоповнювальних систем оцінки: біологічної стадії ХА та ступеня вираженості клінічних симптомів.
! Біологічна характеристика ХА ґрунтується на послідовності змін біомаркерів у природному перебігу патологічного процесу, встановленій на підставі довготривалих обсерваційних досліджень; спочатку виникає амілоїдна патологія, згодом розвивається тау-асоційована нейродегенерація, а клінічні прояви з’являються пізніше.
Для практичного застосування запропоновано 4-рівневу шкалу біологічного стадіювання, яка може визначатися за допомогою:
- амілоїдної ПЕТ (amyloid positron emission tomography, amyloid PET) – виявлення β-амілоїдних бляшок in vivo;
- тау-ПЕТ (tau PET) – візуалізація патологічного фосфорильованого тау-білка;
- аналізів біологічних рідин, зокрема спинномозкової рідини чи плазми, що включають маркери амілоїдної патології (Core 1 – центральний амілоїдний біомаркер) і тау-білка;
- перспективного підходу, який передбачає стадіювання винятково за показниками біологічних рідин без застосування нейровізуалізації.
Доведено, що біологічна стадія відображає активність і поширеність патологічного процесу незалежно від клінічних проявів. Слід звернути увагу на важливість того, що сьогодні окремо використовується 6-бальна шкала клінічної вираженості симптомів ХА, яка охоплює спектр від стадії 1, тобто безсимптомний стан, до стадії 6 – тяжка деменція з повною втратою автономності. Клінічне значення цього підходу дозволяє визначити тяжкість хвороби незалежно від біомаркерів, допомагає обрати терапію, орієнтує щодо прогнозу і використовується для маршрутизації та визначення потреби в догляді.
Поєднання біологічного та клінічного вимірів здійснюється за допомогою літерно-цифрової системи маркування. Наприклад, 1A – безсимптомний пацієнт із ранніми біологічними змінами; 4D – виражена біологічна патологія в поєднанні з помірною клінічною симптоматикою. Такий підхід дозволяє лікарям одночасно оцінити ступінь активності патобіологічного процесу, клінічну тяжкість стану, прогноз перебігу, доцільність терапевтичної інтервенції [20, 21].
Нормативно-правове забезпечення медичної допомоги при деменції в Україні
У відповідь на зростання поширеності деменції та ускладнення її клінічного перебігу в Україні в 2025 році було впроваджено «Стандарт медичної допомоги при деменції та легких когнітивних розладах» [20], а також затверджено доказову клінічну настанову «Діагностика та лікування деменцій та легких когнітивних розладів» [21]. Розробка зазначених документів відображає адаптацію національної системи охорони здоров’я до сучасних міжнародних підходів, зокрема принципів доказової медицини, стандартизації діагностичних алгоритмів та уніфікації терапевтичних стратегій. Клінічна настанова охоплює такі нозологічні форми: ХА; судинна деменція; лобно-скронева деменція; деменція за хвороби Паркінсона; деменція з тільцями Леві; змішані форми деменції.
Метою клінічної настанови є надання медичним працівникам – лікарям первинної ланки, неврологам, психіатрам, геріатрам та іншим спеціалістам – систематизованих рекомендацій для ухвалення обґрунтованих клінічних рішень щодо ранньої діагностики когнітивних порушень; проведення диференційної діагностики; вибору медикаментозної та немедикаментозної терапії; організації довготривалого догляду; консультування пацієнтів, а також їхніх родин. Отже, впровадження національних стандартів спрямоване на підвищення якості медичної допомоги, уніфікацію клінічної практики й оптимізацію маршрутизації пацієнтів із когнітивними порушеннями на різних рівнях системи охорони здоров’я.
Фармакотерапія
Фармакотерапія деменції альцгеймерівського типу базується на висновках важливості використання ІХЕ та мемантину. В разі легкої та помірної деменції альцгеймерівського типу в клінічній настанові [21, 22] надано рекомендації щодо застосування ІХЕ – донепезилу, галантаміну чи ривастигміну – з метою покращення когнітивних функцій і підтримки повсякденної активності. Ці препарати належать до симптоматичної терапії та спрямовані на корекцію холінергічного дефіциту. Вибір конкретного ІХЕ ґрунтується на профілі переносимості, можливих лікарських взаємодіях і супутній патології, оскільки клінічно значущих відмінностей в ефективності між представниками класу не спостерігалося. Терапія має титруватися до максимально переносимої дози з урахуванням дозозалежного характеру побічних ефектів [23, 24].
! Мемантин – неконкурентний антагоніст N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів – рекомендований при помірній та тяжкій деменції альцгеймерівського типу. Його механізм дії пов’язаний із модулюванням патологічної глутаматергічної активності та зменшенням ексайтотоксичності, що відіграє роль у прогресуванні нейродегенерації [1, 2, 23, 24, 26-28].
Показання до призначення мемантину: помірна/тяжка деменція, прогресування симптомів на тлі терапії ІХЕ, непереносимість ІХЕ. В пацієнтів із помірною і тяжкою деменцією доцільним є поєднання мемантину з ІХЕ, оскільки препарати впливають на різні нейромедіаторні системи (холінергічну та глутаматергічну). Комбінація може сприяти стабілізації когнітивних функцій, уповільненню функціонального спаду, зменшенню вираженості поведінкових симптомів.
Ефективність мемантину за помірної/тяжкої деменції альцгеймерівського типу підтверджена рандомізованими контрольованими дослідженнями, за результатами яких препарат забезпечував статистично значуще покращення або стабілізацію когнітивних і функціональних показників порівняно із плацебо, а також сприяв покращенню глобального клінічного статусу [23-28]. Додавання мемантину до ІХЕ (зокрема, донепезилу) в пацієнтів із помірною/тяжкою деменцією асоціювалося з додатковим клінічним ефектом порівняно з монотерапією ІХЕ. Дані систематичних оглядів / метааналізів загалом підтверджують помірний, але клінічно значущий симптоматичний ефект мемантину при деменції з прийнятним профілем безпеки, що обґрунтовує його місце в такому алгоритмі: ІХЕ (легка/помірна), мемантин (помірна/тяжка) та комбінація при прогресуванні або функціональному спаді [23-28].
Мемантин може застосовуватися як у вигляді монотерапії (за непереносимості ІХЕ чи на пізніх стадіях), так і в комбінації з ІХЕ в разі прогресування захворювання. Терапію розпочинають з поступової титрації дози до рекомендованої підтримувальної (зазвичай 20 мг/добу) з урахуванням функції нирок та індивідуальної переносимості.
В Україні доступні препарати мемантину, зокрема Мембрал® (АТ «Київський вітамінний завод»), який застосовується відповідно до затверджених показань і чинних клінічних рекомендацій. Моніторинг ефективності лікування передбачає оцінювання когнітивних функцій кожні 6-12 міс, аналіз функціональної незалежності та поведінкові симптоми, перегляд доцільності терапії за відсутності клінічного ефекту чи при виражених побічних реакціях.
За даними аналізу реальної практики (2022) фармацевтичного забезпечення пацієнтів із деменцією альцгеймерівського типу в Україні, мемантин домінує у структурі призначень серед засобів для патогенетичної терапії, становлячи >80% усіх призначень відповідної групи препаратів, що свідчить про переважне використання саме цього класу засобів у повсякденній медичній практиці [29].
Висновки
Сучасна концепція ХА передбачає розмежування біологічного і клінічного стадіювання, що дозволяє діагностувати патологічний процес ще на доклінічному етапі та точніше визначати прогноз захворювання. Впровадження в Україні у 2025 році Стандарту медичної допомоги при деменції та легких когнітивних розладах і доказової клінічної настанови забезпечує уніфікацію діагностичних і терапевтичних підходів відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій.
ІХЕ залишаються терапією першої лінії при легкій та помірній деменції альцгеймерівського типу, тоді як мемантин рекомендований за помірної, а також тяжкої стадії захворювання, крім того, в комбінації з ІХЕ при прогресуванні симптомів. Мемантин демонструє доведену ефективність у стабілізації когнітивних та функціональних показників при прийнятному профілі безпеки, що підтверджено результатами рандомізованих досліджень і метааналізів.
Комплексний підхід, який поєднує ранню діагностику, контроль модифікованих факторів ризику, раціональну фармакотерапію та мультидисциплінарний догляд, є ключовим для оптимізації якості життя пацієнтів і зниження соціально-економічного тягаря деменції.
Список літератури знаходиться в редакції.
СКОРОЧЕНА ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу МЕМБРАЛ (MEMBRAL)
Склад: 1 таблетка містить мемантину гідрохлориду 10 мг. Фармакотерапевтична група. Засіб для лікування деменції. Код АТХ N06D X01. Показання. Деменція альцгеймерівського типу, від легкого ступеня до тяжких форм. Протипоказання. Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якого компонента лікарського засобу. Виражені порушення функції нирок. Дитячий вік (до 18 років). Спосіб застосування та дози. Дорослі. Максимальна добова доза становить 20 мг. З метою зниження ризику появи негативних реакцій підтримуючу дозу слід визначати шляхом поступового збільшення дози на 5 мг на тиждень протягом перших 3 тижнів таким чином: 1-й тиждень (1-7-й день): приймати ½ таблетки (5 мг на добу) протягом тижня; 2-й тиждень (8-14-й день): приймати 1 таблетку (10 мг на добу) протягом тижня; 3-й тиждень (15-21-й день): приймати 1½ таблетки (15 мг на добу) протягом тижня; починаючи з 4-го тижня: приймати 2 таблетки (20 мг на добу) кожного дня. Рекомендована підтримуюча доза становить 20 мг на добу. Тривалість лікування індивідуально визначає лікар. Слід регулярно оцінювати переносимість та дозування мемантину. У подальшому клінічний ефект мемантину і реакцію пацієнта на лікування слід оцінювати регулярно відповідно до діючих клінічних рекомендацій. Підтримуюче лікування можна продовжувати, поки терапевтичний ефект залишається сприятливим, а переносимість мемантину пацієнтом – доброю. Побічні реакції. У ході досліджень з участю пацієнтів зі слабоумством від легкого до тяжкого ступеня, які лікувалися мемантином, і за ефектом плацебо було встановлено, що загальна частота побічних ефектів з мемантином не відрізнялася від такої у пацієнтів, які отримували плацебо; відзначалися побічні реакції від легкого до помірного ступеня. Найчастіше спостерігалися такі побічні реакції як запаморочення, головний біль, запор, сонливість і артеріальна гіпертензія. Виробник. АТ «КИЇВСЬКИЙ ВІТАМІННИЙ ЗАВОД». Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. 04073, Україна, м. Київ, вул. Копилівська, 38. Вебсайт: www.vitamin.com.ua. Реєстраційне посвідчення № UA/14982/01/01.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (614), 2026 р
