9 квітня, 2021

Проблема безсоння: як повернути пацієнту цілющий відпочинок та бадьорість уранці?

Повноцінний сон має першорядне значення для дотримання здорового і продуктивного способу життя. Хронічне безсоння є значно поширеним – на нього страждає приблизно 30% населення планети. Безсоння погіршує когнітивний, фізичний стан і пов’язане з широким спектром порушень в емоційній, соціальній та фізичній сферах. Рекомендації щодо реалізації гігієни сну, інформаційна оптимізація фармакологічного підходу та індивідуалізоване призначення снодійних засобів є запорукою терапії пацієнта з депресією.

Структура фізіологічного сну та характеристика безсоння

Необхідна тривалість фізіологічного сну становить 7‑8 год на добу. Якість сну визначає його фазова структура. Фізіологічний сон має дві змінні фази (APA, 2013):

повільний, або так званий глибокий («дельта») сон, що складається з послідовних NREM 1, 2, 3, 4 стадій, для якого характерні повільні рухи очей.
швидкий, або парадоксальний сон, якому властиві швидкі рухи очей (REM).

Протягом періоду сну NREM- і REM-фази чергуються циклічно. Нерегулярні цикли та/або відсутність певної стадії сну пов’язані з його порушеннями (Zepelin et al., 2005; Carskadon et al., 2005) (рис. 1). Епізод сну починається з короткого періоду стадії 1 NREM-фази, проходить через стадію 2, потім стадії 3 і 4 та, нарешті, REM-фазу.

Рис. 1. Гіпнограма стану сну молодої людини протягом однієї ночі

NREM-сон становить від 75 до 80% загального часу, проведеного уві сні, а REM-сон – 20‑25%. Середня тривалість першого циклу сну NREM-REM – від 70 до 100 хв. Другий і більш пізні цикли триваліші, приблизно від 90 до 120 хв (табл. 1). Надалі цикли повторюються, при цьому зменшується частка повільного сну і поступово наростає частка швидкого сну (REM сон), останній епізод якого в окремих випадках може сягати 1 год. У середньому при повноцінному здоровому сні відзначають п’ять повних циклів (Carskadon et al., 2005).

Безсоння (інсомнія) – розлад сну, який характеризується недостатньою тривалістю / незадовільною якістю сну або поєднанням цих явищ протягом значного періоду часу. Безсоння діагностують у пацієнтів, які скаржаться на труднощі засинання або уривчастість сну і не відчувають себе відпочилими після нього.

Безсоння як фактор хворобливого стану та зниженої продуктивності

Дослідження показують, що недостатність сну спричиняє погіршення здоров’я, а патологічний режим сну може призводити до зниження тривалості життя (Dement, 1986). Безсоння часто супроводжується афективними розладами, токсикоманію та іншими супутніми захворюваннями (Katz et al., 1998; Taylor et al., 2003).

Близько в 10‑15% дорослого населення зустрічається хронічне безсоння (тривалістю більш як 1 місяць), у третини – минуще або ситуаційне (Roth, 2001). Особливо страждають особи похилого віку, поширеність безсоння в яких становить від 13 до 47% (Ancoli-Israel, 2000). У більшості епідеміологічних досліджень було показано, що жінки частіше мають проблеми зі сном, ніж чоловіки (Newman et al., 1997). Коморбідні захворювання, психічні розлади, а також робота в нічний час або позмінний робочий графік є значними факторами ризику розвитку безсоння (Katz et al., 1998; Roth et al., 2003).

Результати вивчення основних наслідків безсоння свідчать, що більшість осіб із безсонням (приблизно 75‑90%) мають підвищений ризик розвитку супутніх захворювань, таких як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний біль, нейродегенеративні захворювання, а також такі стани, як гіпоксемія і задишка (Katz et al., 1998). У кількох дослідженнях пацієнти з безсонням повідомляли про зниження якості життя практично за всіма пунктами опитувальника SF‑36, яких загалом 8: фізичне функціонування; обмеження діяльності, пов’язане із проблемами фізичного здоров’я; тілесний біль; загальне сприйняття (відчуття) здоров’я; життєздатність; соціальне функціонування; емоційний стан і психічне здоров’я (McHorney et al., 1994).

Встановлено, що наслідком безсоння є збільшення числа нещасних випадків, що представляє найвищий ризик для здоров’я. Особи, які страждають на безсоння, у 2,5‑4,5 рази частіше потрапляють в аварії. До того ж тривале скорочення тривалості сну є фактором ризику розвитку ожиріння, цукрового діабету, гіпертонії, інсульту, серцево-судинних захворювань і в довгостроковій перспективі може призводити до передчасної смерті (Cappuccio et al., 2017). Додатково безсоння викликає дратівливість, погіршення пам’яті, галюцинації, тремор, судоми в м’язах, міалгію, тахікардію, зниження температури тіла, затримку розвитку (Kripke et al., 2002).

Метаболічні розлади, що базуються на збільшені синтезу греліну і зменшенні продукції лептину, призводять до посилення відчуття голоду, збільшення споживання калорій та ожиріння; зміна терморегуляції та підвищена стомлюваність знижують витрати енергії, що викликає збільшення маси тіла (Patel et al., 2008; Misnikova et al., 2017). Негативний вплив на гіпоталамус, зміни рівня кортизолу, лептину й греліну підвищують кардіоваскулярний ризик: провокується розвиток артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, аритмії, підвищується індекс маси тіла, прогресує атеросклероз (Leproult et al., 2010; Cappuccio et al., 2011).

Проблему безсоння додатково можуть ускладнювати коморбідні патології (Riemann et al., 2017):

Психіатрична – депресивний, біполярний, панічний, генералізований тривожний розлад, посттравматичний стресовий розлади та шизофренія.
Терапевтична – хронічне обструктивне захворювання легень, цукровий діабет, хронічне захворювання нирок, інфекція, викликана вірусом імунодефіциту людини, злоякісні онкологічні хвороби, патології ревматологічного спектра, хронічний біль, апное уві сні.
Неврологічна – нейродегенеративні, цереброваскулярні захворювання, розсіяний склероз, травматичне ураження мозку, синдром неспокійних ніг.
Адикція – залежність від приймання алкоголю, нікотину, кофеїну, марихуани, опіатів, кокаїну, амфетаміну.

Безсоння: класифікація та методи виявлення

Порушення сну за етіологією підрозділяють на органічне (G47.0) та неорганічне (F51.0). За тривалістю виділяють перехідне (гостре, <1 тижня), короткотривале (підгостре, 1‑4 тижні) та хронічне (>4 тижні) (Thorpy, 2012).

Діагностика безсоння та його супутніх розладів включає вивчення історії хвороби й огляд: виявлення соматичних розладів (включно з болем), вживання речовин (як-то ліки, алкоголь, кофеїн, нікотин, наркотики), фізикальне обстеження, лабораторні дослідження, електрокардіо- й електроенцефалографію, комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. Важливим є і психіатричний/психологічний анамнез – діагностика психічних розладів, визначення особистісного фактора, оцінка ситуацій на роботі та в сім’ї, міжособистісних конфліктів. Також слід проаналізувати анамнез сну: історію розладу сну, зокрема пускових чинників, робочий час / циркадні фактори, схему сну/неспання, включно з денним сном (відповідно до щоденника/опитувальників сну тощо).

Актиграф застосовують при клінічній підозрі на нерегулярне порушення сну і неспання або розладі циркадного ритму. Полісомнографію виконують у разі підозри на інші порушення сну, такі як синдром неспокійних ніг, апное уві сні або нарколепсії (Riemann et al., 2017).

Сучасні підходи до лікування пацієнта з безсонням

Основні принципи лікування безсоння включають такі кроки, як (National Health System Quality Plan – Ministry of Health and Social Polic, 2009):

1. Реалізація гігієни сну:

лягати в ліжко тільки при появі сонливості;
дотримуватися регулярного часу відходу до сну і підйому з ліжка навіть у вихідні дні;
уникати перебування в ліжку після пробудження довше, ніж необхідно;
уникати денного сну;
скоротити споживання алкоголю, кофеїну;
не вживати «важку» їжу перед сном;
підтримувати відповідні комфортні умови в кімнаті для сну (щодо температури, вентиляції, шуму, світла);
уникати активних дій перед сном;
підтримувати регулярну помірну фізичну активність;
виконувати вправи на розслаблення перед сном;
приймати ванну перед сном для ефекту розслаблення.

2. За наявності коморбідних захворювань прийняття рішення про першочергове лікування безсоння чи супутньої патології або одночасну терапію.

3. Застосування когнітивно-поведінкової терапії безсоння як першої лінії лікування хронічного безсоння у дорослих будь-якого віку.

4. Призначення фармакотерапії, яка базується на таких принципах:

застосовувати найнижчу ефективну дозу;
використовувати фармакотерапію з перервами (2‑4 рази на тиждень);
призначати ліки короткими курсами (3‑4 тижні);
припиняти терапію поступово;
запобігати поновленню безсоння після припинення терапії (гігієна сну);
враховувати особливості трьох поколінь снодійних засобів.

Барбітурати являють собою найбільш «стару» групу препаратів. Вони впливають на структуру сну, розвивають звикання і залежність; вкрай небезпечним є передозування (особливо при одночасному застосуванні з алкоголем).

Бензодіазепіни, агоністи бензодіазепінових рецепторів – неселективні агоністи GABA-A-рецепторів, що проявляють анксіолітичну, міорелаксантну, протисудомну дію. Вони ефективні при короткочасному лікуванні безсоння (≤4 тижнів). Лікарські засоби з коротшим періодом напіввиведення чинять менше побічних ефектів, пов’язаних із седативною дією в ранковий час.

Z-група снодійних препаратів – найсучасніші снодійні засоби небензодіазепінової групи, селективні агоністи γ-аміномаслянокислотних(GABA-)A-рецепторів (табл. 2) (WHO, 1996).

Z-препарати залеплон, золпідем і зопіклон є снодійними засобами, що структурно відрізняються від бензодіазепінів, і водночас є агоністами GABA-рецепторного комплексу, тому підсилюють GABA-опосередковане інгібування нейронів (табл. 3). Z-препарати були розроблені з метою оптимізації фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей бензодіазепінів, таких як швидші початок і виведення для мінімізації або усунення денного седативного ефекту, на додаток до позбавлення потенційного зловживання, залежності й абстиненції (NICE, 2004). За сучасними даними клінічної практики, Z-препарати призначають частіше, ніж бензодіазепіни, у зв’язку з більшою ефективністю і безпекою (особливо для літніх осіб) та меншою тенденцією до розвитку толерантності й залежності (Nutt, 2005).

Застосування зопіклону є світовим стандартом лікування безсоння. Препарат включений у міжнародні рекомендації з лікування розладів сну в межах першої лінії терапії. Йому притаманні такі фармакологічні властивості, як снодійна, седативна, транквілізувальна, протисудомна і міорелаксувальна. Ці ефекти зопіклону пов’язані зі специфічною агоністичною дією на омега-рецептори, що належать до макромолекулярного комплексу GABA-омега, який модулює відкриття нейрональних іонних каналів для хлору.

Зопіклон має короткий період напіввиведення (близько 5 год), у зв’язку з чим при його використанні вдається зберегти нормальну структуру і якість сну. Він не викликає постсомнічних порушень: немає відчуття «розбитості» й сонливості зранку наступного дня, а повторні приймання зопіклону не супроводжуються кумуляцією (NICE, 2004). Порівняння препарату Z-групи зопіклону з бензодіазепіном короткої дії представлене на рисунку 2.

Рис. 2. Ефективність зопіклону порівняно із бензодіазепіном короткої дії

Європейським препаратом зопіклону, що представлений на фармакологічному ринку України, є Сомнол^® (виробник АТ «Гріндекс», Латвія) – сучасний снодійний засіб, що забезпечує швидке засинання, повноцінний сон фізіологічної структури і тривалості, без ефекту післядії.

Особливості застосування препарату Сомнол^®:

використовується для короткочасного лікування безсоння у дорослих;
слід застосовувати найменшу ефективну дозу одноразово безпосередньо перед відходом до сну і не повторювати приймання протягом тієї ж ночі;
для дорослих (віком до 65 років) доза становить 7,5 мг перед відходом до сну;
для пацієнтів похилого віку (віком від 65 років), а також осіб із дихальною недостатністю, порушеннями функції печінки/нирок на початку лікування рекомендована добова доза становить 3,75 мг, яку можна надалі збільшити до 7,5 мг;
продовження курсу лікування понад максимально допустимі чотири тижні проводять тільки після повторної оцінки стану пацієнта, оскільки зі збільшенням тривалості лікування ризик зловживань і розвитку залежності зростає.

Стандартними протипоказаннями для застосування зопіклону є: гіперчутливість до зопіклону або будь-якого компонента препарату; тяжка дихальна недостатність; тяжка міастенія (myasthenia gravis); тяжка гостра і хронічна печінкова недостатність; синдром апное під час сну; вроджена непереносимість галактози, дефіцит Lapp-лактази, мальабсорбція глюкози/галактози; період годування грудьми; вік до 18 років.

Таким чином, Сомнол^® – препарат, вироблений за європейськими стандартами належної виробничої практики (EU GMP), що має таку саму ефективність, як референтний зопіклон. Це сучасний снодійний засіб із виразною селективністю до GABA-рецепторів, що забезпечує швидке настання сну протягом 30 хв, повноцінний сон до 8 год, легке ранкове пробудження, характеризується високим профілем безпеки та доступною ціною. Сомнол^® включений у міжнародні рекомендації з лікування безсоння (NICE, 2004).

Для задоволення потреб кожного конкретного пацієнта у розпорядженні лікаря є три види упаковки таблеток препарату Сомнол^®: № 10, 20 та 30. Індивідуалізовані рекомендації щодо дозування та тривалості терапії наведені в таблиці 4.