4 січня, 2025
Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації»
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2024 року № 1265
Розділ І
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
-
Діагноз
Гостра реакція на стрес.
Посттравматичний стресовий розлад.
Порушення адаптації.
-
Коди стану або захворювання
Відповідно до НК 025:2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»:
- гостра реакція на стрес (F43.0);
- посттравматичний стресовий розлад (F43.1);
- порушення адаптації (F43.2);
- інші реакції на тяжкий стрес (F43.8);
- реакція на тяжкий стрес, неуточнена (F43.9).
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10):
- гостра реакція на стрес (F43.0);
- посттравматичний стресовий розлад (F43.1);
- порушення адаптації (F43.2);
- короткочасна депресивна реакція (F43.20);
- пролонгована депресивна реакція (F43.21);
- змішана тривожна та депресивна реакція (F43.22);
- із переважанням емоційних порушень (F43.23);
- із переважанням порушень поведінки (F43.24);
- змішаний розлад емоцій і поведінки (F43.25);
- інші реакції на тяжкий стрес (F43.8);
- реакція на тяжкий стрес, неуточнена (F43.9).
-
Для кого призначено протокол
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, терапевти, педіатри, психіатри, психіатри дитячі, судово-психіатричні експерти, психотерапевти, психологи, клінічні психологи.
-
Мета
Визначення й розроблення комплексу заходів із профілактики, раннього та своєчасного виявлення, діагностики, лікування й реабілітації гострої реакції на стрес (ГРС), розладів адаптації, посттравматичного стресового розладу (ПТСР), упровадження медико-організаційних і лікувально-діагностичних підходів з огляду на сучасні принципи доказової медицини.
-
Дата складання протоколу
2024 рік.
-
Дата перегляду протоколу
2029 рік.
-
Список і контактна інформація осіб, які брали участь у розробленні протоколу
|
Дубров Сергій |
перший заступник міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи |
|
Гармата Олена |
головна спеціалістка сектору з охорони психічного здоров’я Департаменту медичних послуг Міністерства охорони здоров’я України, заступниця голови робочої групи |
|
Мішиєв В’ячеслав |
директор комунального некомерційного підприємства «Клінічна лікарня "Психіатрія"» |
|
Аврамчук Олександр |
доцент кафедри клінічної психології Українського католицького університету (за згодою) |
|
Ассонов Дмитро |
PhD, асистент кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії |
|
Возніцина Ксенія |
директорка Державного закладу «Центр психічного здоров’я та реабілітації ветеранів |
|
Гуль Андрій |
медичний директор Державної установи «Інститут судової психіатрії Міністерства охорони здоров’я України» |
|
Климчук Віталій |
віцепрезидент Національної психологічної асоціації, експерт проєкту «Психічне здоров’я |
|
Марута Наталія |
заступниця директора з наукової роботи «Інститут неврології, психіатрії і наркології |
|
Марценковський Дмитро |
асистент кафедри психіатрії та наркології Національного медичного університету |
|
Омелянович Віталій |
доктор медичних наук, професор, професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця |
|
Підлісецька Леся |
керівниця Клініки психічного здоров’я дітей, підлітків та молоді Західноукраїнського |
|
Сумарюк Богдан |
асистент кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології Буковинського |
|
Франкова Ірина |
асистентка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії |
|
Хаустова Олена |
завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії |
|
Чабан Олег |
доктор медичних наук, професор, академік АНВО України, директор Інституту психічного здоров’я Національного медичного університету імені О. О. Богомольця |
-
Коротка епідеміологічна інформація
Інформація щодо поширеності та захворюваності на ПТСР в Україні, за офіційними даними Міністерства охорони здоров’я, на момент розроблення цього уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) відсутня. Відповідно до останніх опублікованих досліджень в Україні поширеність ПТСР коливалася від 11,1 до 50,8%, комплексного ПТСР – від 9,2 до 14,6% залежно від методології та часу проведення дослідження.
Дані Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) свідчать: психічна травматизація є поширеною в усьому світі, вона нерівномірно розподілена серед населення, зокрема майже три чверті всіх випадків ПТСР припадають на країни з низьким і середнім рівнями доходу. Ризик ПТСР істотно відрізняється залежно від типу травми, оскільки травми, пов’язані з міжособистісним насильством (особливо сексуальним насильством у стосунках), несуть найвищий ризик подальшого розвитку ПТСР. Також існує високий тягар ПТСР на рівні популяції, пов’язаний з несподіваною смертю близької людини – дуже поширеним типом травми, який асоціюється з низьким ризиком ПТСР на індивідуальному рівні.
Розділ ІІ
ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Згідно з «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ‑10-CM (ВООЗ, 1992) ГРС (F43.0) – тимчасовий розлад, що розвивається в людини без будь-яких інших проявів психічних розладів у відповідь на незвичайний фізичний або психічний стрес і зазвичай зникає через кілька годин, днів або тижнів; за МКХ‑11 (ВООЗ, 2018), ГРС вважається нормальною реакцією на ненормальні життєві обставини. ПТСР (F43.1) визначається як відстрочена чи затяжна реакція на стресогенну подію або ситуацію винятково загрозливого чи катастрофічного характеру, які можуть зумовити дистрес майже в будь-кого.
ГРС і ПТСР – стани психіки, які мають такі базові симптоми:
- повторне переживання травматичної події в теперішньому часі, коли подія не просто згадується, а переживається як така, що відбувається знову тут і зараз;
- свідоме уникнення нагадувань, які можуть призвести до повторного переживання травматичної події;
- стійке відчуття підвищеної поточної загрози, про що свідчить, наприклад, підвищена пильність або посилена реакція здригання на такі подразники, як несподівані звуки.
Основна відмінність між ГРС і ПТСР у МКХ‑10-CM, Діагностичному та статичному посібнику з психічних розладів 5-го видання (DSM-V) і МКХ‑11 – це тривалість часового проміжку, що минув з моменту травматичної події. Крім того, DSM-V пропонує специфічніший підхід до визначення травматичного досвіду та мінімальної кількості симптомів кожного кластеру для встановлення діагнозу, ніж МКХ‑10 і МКХ‑11.
Відповідно до DSM-V ГРС діагностується в період від 2 днів до 1 міс після травматичного інциденту, а ПТСР діагностується не раніше ніж через місяць. ПТСР виникає після ГРС або латентного періоду, який може тривати від кількох тижнів до 6 міс або зрідка до декількох років. Перебіг ПТСР визначається як гострий, коли симптоми зберігаються впродовж менш ніж 3 міс, і хронічний, коли симптоми зберігаються 3 міс та більше. Коли початок симптомів спостерігається через 6 міс після травматичної події, розлад визначається як ПТСР з пізнім проявом. ПТСР має хвилеподібний перебіг. У більшості випадків пацієнти одужують, але інколи хвороба триває протягом багатьох років після травматичного досвіду та трансформується в стійку зміну особистості (F62.0).
Важливе значення має інтегрована медична допомога з комплексною соціальною реабілітацією пацієнтів з ПТСР, залученням членів сім’ї.
Розділ ІІІ
ОСНОВНА ЧАСТИНА
-
Основні заходи щодо запобігання розвитку ГРС, ПТСР і порушень адаптації
Положення протоколу
Профілактика передбачає низку заходів, спрямованих на запобігання розвитку ГРС, ПТСР і порушень адаптації внаслідок потенційно травматичних подій, які реалізуються шляхом проведення підготовки та попередньої психоосвітньої роботи щодо реагування психіки на важкі психотравмувальні події. Основні заходи профілактики ГРС, ПТСР і порушень адаптації включають надання особам, що зазнали травматичних подій, емоційної підтримки й інформації про механізми впливу стресу на організм, а також про заходи щодо подолання цього впливу.
Профілактика розвитку ГРС, ПТСР і порушень адаптації спрямована на зменшення ризику виникнення цих станів в осіб, які зазнали впливу потенційно травматичних подій. Важливо створити безпечне середовище та сприяти психологічній стійкості, надаючи інформацію й підтримку. Психоосвіта щодо стресових реакцій, розвиток навичок копінгу та регуляції емоцій, а також соціальна підтримка можуть сприяти зниженню ризику психологічних проблем після травматичного досвіду.
Обґрунтування
Доведено ефективність і доцільність застосування підходу «першої психологічної допомоги» під час подій надзвичайно загрозливого або катастрофічного характеру.
Існує доказова база доцільності щодо застосування підготовки з першої психологічної допомоги для своєчасного реагування під час катастрофи чи терористичних актів для запобігання розвитку ПТСР. Наявні докази того, що перша психологічна допомога сприяє збільшенню усвідомленості про можливості адаптації до досвіду травматичних ситуацій, зменшенню стигматизації, посиленню мотивації до звернення по спеціалізовану допомогу та соціальну підтримку.
Необхідні дії
Обов’язкові
Проведення психоосвітніх заходів, спрямованих на поліпшення розуміння можливих реакцій організму у відповідь на перенесену травматичну подію. Навчання базовим навичкам регуляції емоційного стану. Рекомендації пацієнту щодо можливості звернення до інших немедичних структур, доступних у громаді, з метою отримання відповідного рівня емоційної підтримки.
Бажані
Проводити професійно-психологічну підготовку (зокрема, до перебування в полоні), психологічну просвіту окремих категорій осіб:
- які за своєю професійною діяльністю можуть перебувати в екстремальних ситуаціях, у тому числі командування та працівників правоохоронних органів і військовослужбовців, рятувальників, медичних працівників невідкладної допомоги тощо;
- перед виконанням службово-бойових завдань в екстремальних (бойових) умовах за спеціально розробленими програмами в системі бойової та спеціальної, професійної, службової підготовки окремо за категоріями персоналу.
У зоні катастроф і терористичних актів працівники сфери екстреної медичної допомоги та психічного здоров’я, котрі першими прибувають на місце катастрофи, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації визначають необхідність надання першої психологічної допомоги пацієнтам. Першим етапом надання допомоги в таких ситуаціях є сортування потерпілих з метою виявлення осіб, які потребують негайної професійної допомоги, та тих, хто потребує психосоціальної підтримки, підходу з урахуванням травми та/або першої психологічної допомоги.
Основними ознаками, за якими можна виявити осіб, що потребують професійної психологічної допомоги, є:
- стійка нездатність рухатися;
- втрата спогадів, як-от факти, інформація та досвід;
- дисоціація, деперсоналізація, дереалізація;
- надзвичайне збудження (панічні атаки, посилене та/або нерегулярне серцебиття);
- дисфункціональні реакції провини (провина постраждалого, провина відповідальності);
- безпорадність, безнадійність;
- саморуйнівні думки (самогубство або думки про вбивство когось іншого);
- неорганізована, жорстока, агресивна (автоагресивна та/або гетероагресивна) поведінка, що випливає з психічних розладів;
- функціональні порушення (наприклад, соціальні, професійні, в обов’язках з догляду).
Перша психологічна допомога тим, хто цього може потребувати, спрямовується на емоційну підтримку та практичну допомогу, що включає огляд місця події; ініціацію контакту в ненав’язливий, емпатійний і підтримувальний спосіб; забезпечення безпеки та фізичного комфорту, емоційну стабілізацію пацієнтів; визначення нагальних потреб і проблем пацієнтів; пропозицію практичної допомоги, допомоги в установленні зв’язку й отриманні соціальної підтримки; надання інформації щодо стратегій подолання стресу, наприклад якнайшвидше повернутися до звичного розпорядку дня або рутинної діяльності; сконтактування пацієнтів із суміжними службами.
Заходи формальної травмофокусованої психотерапії особам проводяться тільки після встановлення діагнозу.
-
Первинна медична допомога
1) Діагностика
Положення протоколу
Обов’язкові заходи включають проведення опитування при обстеженні пацієнтів з фізичними проблемами, пов’язаними зі стресом, визначення дати й опису травматичних подій, а також застосування стандартизованого опитувальника для верифікації ПТСР за підозри на його наявність. У разі верифікованого результату пацієнтів слід інформувати щодо можливих змін у їхньому психічному стані та направити до фахівця з психічного здоров’я, зокрема лікаря-психіатра, для встановлення діагнозу.
Обґрунтування
Рекомендовано проведення скринінгу щодо ГРС, ПТСР і порушень адаптації в осіб групи ризику, що сприяє ранньому виявленню цих станів.
Необхідні дії
Обов’язкові
Під час обстеження пацієнтів, які звертаються до лікаря з повторюваними неспецифічними проблемами з фізичним здоров’ям, рекомендується проводити опитування щодо того, чи зазнала людина будь-яких травматичних подій нещодавно або в минулому, визначити дату й описати приклади таких подій (була учасником або свідком катастрофи, воєнних подій, насилля тощо).
При проведенні клінічного огляду на амбулаторному прийомі звертати увагу на психічний стан пацієнта, зокрема в осіб групи ризику розвитку ПТСР. Якщо встановлено факт травматичної ситуації в минулому, з часу події минуло понад 30 діб і наявні окремі симптоми, для верифікації ПТСР провести анкетне опитування з використанням стандартизованого Опитувальника для скринінгу ПТСР, наведеного в додатку 1 до цього УКПМД.
Під час інформування пацієнта щодо психічного здоров’я надавати інформацію, що виявлені зміни можуть бути проявом реакції на стрес і запропонувати психосоціальні втручання. Якщо з часу травматичної події минуло понад 30 діб, повідомити пацієнта, що він потребує спеціалізованої допомоги фахівців із психічного здоров’я, а також про те, де саме така допомога може бути надана.
Пацієнтам, які дають ствердну відповідь на запитання № 2 Опитувальника для скринінгу ПТСР, провести подальший скринінг згідно з чинними галузевими стандартами медичної допомоги при депресії з використанням опитувальника PHQ‑9 для діагностики можливого депресивного розладу та за потреби направити пацієнта до фахівця з психічного здоров’я (лікаря-психіатра) для встановлення діагнозу.
У випадку, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або оточення, – термінове направлення в заклад охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу.
2) Лікування
Положення протоколу
Ефективне лікування ГРС/ПТСР, розладів адаптації на етапі первинної медичної допомоги передбачає немедикаментозні методи (консультування пацієнта, надання інформації про ГРС, ПТСР і порушення адаптації, їх лікування, позитивні перспективи відновлення здоров’я, рекомендації щодо здорового способу життя), фармакотерапію та проведення психосоціальних утручань, ефективне ведення супутніх гострих і хронічних станів і захворювань, а також регулярний подальший супровід, у тому числі моніторинг змін стану пацієнта, дотримання ним отриманих рекомендацій та/або регулярність і правильність приймання медикаментів і наявність/відсутність побічних дій медикаментів, якщо такі були призначені лікарем-психіатром.
Рекомендується залучати пацієнта до програм реабілітації та надати інформаційні матеріали на основі Інформаційного листа «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад», наведеного в додатку 2 до цього УКПМД.
Обґрунтування
Доведено, що своєчасна адекватна медична допомога при ГРС, ПТСР і порушеннях адаптації в більшості випадків дає змогу досягти значного терапевтичного ефекту, поліпшити якість життя, соціальні функції пацієнта, в тому числі трудову діяльність, зменшити економічні витрати сім’ї та суспільства загалом.
Існують численні докази щодо ефективності травмофокусованої когнітивно-поведінкової терапії (ТФ-КПТ) і десенсибілізації та переробки рухом очей (ДПРО) в пацієнтів з ПТСР, а отже, рекомендація пацієнту щодо отримання спеціалізованої медичної допомоги є доцільною.
Доведено доцільність призначення фармакотерапії стрес-асоційованих розладів за показаннями. У випадках, коли дорослий пацієнт з ПТСР піддається фармакотерапії антидепресантами (АД), таке лікування потрібно продовжувати протягом щонайменше 6 міс з урахуванням терапевтичної відповіді.
Необхідні дії
Обов’язкові
Провести консультування пацієнта з роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку, клінічних симптомів, лікування та психосоціальних утручань у разі ПТСР і порушень адаптації, а також необхідності професійної, сімейної та соціальної реабілітації.
Надати інформацію щодо:
- потенційно несприятливого впливу алкоголю й інших психоактивних речовин на перебіг ПТСР;
- перспектив відновлення здоров’я, необхідних термінів;
- необхідності виконання рекомендацій лікаря;
- необхідності дотримання здорового способу життя, проведення заходів психологічної та соціальної реабілітації, необхідності початку/продовження лікування супутніх і хронічних станів і захворювань;
- можливостей отримання спеціалізованої медичної допомоги, а також інших послуг у сфері психічного здоров’я, що доступні в цій громаді.
Запропонувати пацієнту використання психологічних технік управління стресом (релаксація, дихальні вправи тощо).
Надати рекомендації щодо немедикаментозного та медикаментозного лікування пацієнтам з ПТСР і порушеннями адаптації, які відчувають клінічно значущі симптоми: хронічний біль, безсоння, тривогу. Лікування супутніх захворювань здійснюється згідно з відповідними галузевими стандартами медичної допомоги.
Надати інформацію про потенційні переваги психосоціальної реабілітації та практичні поради щодо доступу до відповідної інформації та послуг; сприяти емоційній і соціальній підтримці.
Фармакотерапія ПТСР і порушень адаптації не має бути обов’язковим першочерговим лікуванням для дорослих.
Препаратами першого ряду для лікування пацієнтів з ПТСР є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Вибір АД має бути індивідуальним, ґрунтуватися на аналізі клінічного стану пацієнта. Препаратами вибору є пароксетин, сертралін.
При призначенні лікарського засобу пацієнту надається інформація щодо відстроченого початку дії препарату, тривалості курсу лікування, необхідності дотримання режиму лікування, симптомів скасування, потенційної побічної дії препаратів. Надається роз’яснення щодо відсутності звикання та виникнення залежності при лікуванні АД.
Пацієнтам з ознаками вираженої тривоги АД з групи СІЗЗС призначаються довготривало.
Бажані
Забезпечити моніторинг ефективності лікування, призначеного спеціалістом ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.
Залучати пацієнта до участі в програмах психологічної, соціальної та фізичної реабілітації.
За можливості залучати членів сім’ї пацієнта до обговорення та планування лікування.
Надати роздрукований Інформаційний лист «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад», наведений у додатку 2 до цього УКПМД.
3) Подальше спостереження
Положення протоколу
Подальше спостереження передбачає моніторинг ефективності лікування пацієнтів з ГРС/ПТСР і порушеннями адаптації з контрольними оглядами через 2 тиж після призначення терапії АД, подальшим проведенням оглядів що 2-4 тиж протягом перших 3 міс лікування. Для пацієнтів з ризиком самогубства дата контрольного огляду встановлюється не пізніше ніж через 1 тиж після першого звернення.
Слід зауважити, що регулярний зв’язок з пацієнтами, телефонний контакт із застосуванням контролю прихильності до лікування є важливими складовими процесу моніторингу та підтримки пацієнтів.
Обґрунтування
Доведено, що моніторинг пацієнтів з ПТСР є доцільним для підвищення ефективності лікування.
Необхідні дії
Обов’язкові
Усім пацієнтам встановлюється дата контрольного огляду через 2 тиж після призначення терапії АД, після цього – що 2-4 тиж у перші 3 міс лікування.
При позитивному ефекті лікування подальші контрольні огляди можливо проводити через триваліші проміжки часу.
Пацієнтам з високим суїцидальним ризиком з метою запобігання медикаментозному отруєнню не слід одноразово виписувати рецепт на лікарські засоби на тривалий період.
Пацієнтам, молодшим за 30 років, призначається дата контрольного огляду не пізніше ніж через 1 тиж після призначення терапії АД (у зв’язку з високим ризиком самогубства в цій віковій групі).
Скасування АД після закінчення курсу лікування проводиться поступово – зменшення дози впродовж 4 тиж, у разі виникнення симптомів скасування – впродовж тривалішого терміну.
Бажані
Рекомендується встановити регулярний телефонний контакт з пацієнтом (лікарський або сестринський за наявності відповідної підготовки, рекомендоване проходження навчання за програмою mhGAP).
З пацієнтами, які не з’явилися на повторний огляд, встановлюється подальший зв’язок.
Під час огляду та при телефонному контакті проводяться контроль прихильності до лікування, підтримка мотивації та надання рекомендацій.
-
Спеціалізована медична допомога
1) Діагностика
Положення протоколу
Для комплексної оцінки пацієнтів з ГРС, ПТСР або порушеннями адаптації важливо проводити ретельний аналіз історії життя, сімейного та психічного стану з урахуванням симптомів ПТСР, використовуючи структуровані клінічні інтерв’ю та шкали клінічної діагностики. Одночасно треба звертати увагу на суїцидальний ризик, коморбідність та ефективність лікування, встановлюючи регулярні контрольні огляди, що дають змогу вчасно коригувати підходи до терапії.
Після визначення клінічних ознак імовірного ПТСР пацієнта слід направити на психодіагностику та верифікацію психічного стану (психоемоційний стан, когнітивний стан, особистісні зміни, типові копінг-стратегії та наявні ресурси).
Обґрунтування
Основою комплексної оцінки стану пацієнта є ретельний аналіз, що охоплює відповідну історію життя, в тому числі історію психічної травми, сімейний стан, рівень соціального функціонування, професійної працездатності та психічний стан з урахуванням симптомів, коморбідної психічної патології, суїцидального ризику та якості життя.
Необхідні дії
Обов’язкові
Принципи клініко-діагностичного інтерв’ю та клініко-біографічного анамнезу включають:
- збір і оцінку даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінку скарг на здоров’я) з урахуванням травматичного впливу й діагностичних критеріїв МКХ‑10 і DSM-V;
- збір анамнезу розладу з оцінкою його динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості – потрібно врахувати психотравмувальні моменти протягом життя пацієнта, особливості його фізичного та психічного розвитку, соматичні хвороби впродовж життя. Варто звернути увагу на шкідливі звички; зібрати фармакоанамнез (у тому числі зловживання непсихотропними препаратами).
Оцінка з позиції безпеки та небезпеки, в тому числі поточного ризику для себе або інших: суїцидальні думки (план), засоби (наприклад, зброя, надлишок ліків тощо), анамнез (наприклад, насильство або спроби самогубства), поведінки (наприклад, агресія, імпульсивність), поточні стресори життя, попереднє лікування психічних розладів і адиктивної поведінки.
Для підтвердження діагнозу й оцінки змін симптомів протягом часу рекомендується використання структурованого клінічного інтерв’ю (наприклад, DSM-V, PCL‑5) і шкали клінічної діагностики, а саме CAPS‑5 для дорослих, що наведена в додатку 3 до цього УКПМД, або CATS для дітей і підлітків, що наведена в додатку 4 до цього УКПМД.
Здійснення диференційної діагностики (депресивні розлади, тривожні розлади, порушення адаптації, залежність від алкоголю та психоактивних речовин, хронічний біль, розлади особистості, затяжна реакція суму тощо).
Визначення коморбідності (з депресіями, біполярним афективним розладом, розладами особистості, адиктивними порушеннями, генералізованими тривожними та панічними розладами, а також соціальними фобіями).
Психодіагностичний метод передбачає такі інструменти:
- для підтвердження діагнозу ПТСР та оцінки змін симптомів протягом часу – шкала клінічної діагностики CAPS‑5, що наведена в додатку 3 до цього УКПМД;
- для проведення скринінгу на наявність травми в дітей і підлітків – CATS у одному з двох варіантів відповідно до віку пацієнтів (для 3-6 чи 7-17 років), що наведені в додатку 4 до цього УКПМД;
- для самооцінки та динаміки змін симптомів ПТСР протягом часу – контрольний список ПТСР для DSM-V, PCL‑5;
- для діагностики порушень адаптації – шкала депресії, тривоги та стресу DASS‑21, що наведена в додатку 5 до цього УКПМД.
Бажані
За наявності відповідних симптомів коморбідних психічних розладів психіатрами, психіатрами дитячими, психотерапевтами, психологами, психотерапевтами / клінічними психологами можуть також використовуватися:
- для скринінгу на наявність у минулому потенційно травматичних подій – контрольний список життєвих подій для DSM-V;
- для скринінгу симптомів тривожних і депресивних розладів – госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS);
- для детальної оцінки симптомів депресивних розладів – шкала депресії Гамільтона (HAM-D);
- для детальної оцінки симптомів тривожних розладів – шкала тривоги Гамільтона (HAM-А);
- для визначення якості сну – Піттсбурзький опитувальник якості сну (PSQI);
- для оцінки коморбідних когнітивних порушень – Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (MoCA).
Використання методів нейрофізіологічного обстеження та нейровізуалізації, як-от електроенцефалографія, комп’ютерна й магнітно-резонансна томографія, рекомендується лише для проведення диференційної діагностики та визначення органічних уражень головного мозку, зокрема під час верифікації органічних пошкоджень, як-от черепно-мозкові травми, нейроінфекції чи судинні порушення головного мозку.
2) Лікування
Положення протоколу
Психотерапія є важливим елементом лікування ПТСР і порушень адаптації, оскільки спрямована на покращення психічного стану пацієнта та полегшення його адаптації до травматичного досвіду.
Психотерапевтичні підходи спрямовані на зменшення симптомів ПТСР, як-от повторювані відтворення травматичних подій, нічні жахіття, агресія й ізольованість.
Підставами для початку лікування є порушення соціального функціонування, неефективність первинної медичної допомоги, побажання пацієнта щодо лікування в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Фармакотерапію ПТСР слід розглядати як альтернативу психотерапії лише у випадках, коли пацієнт не може проходити або не отримує задовільних результатів від неї. Застосування АД, зокрема СІЗЗС, рекомендується як терапія першого ряду з урахуванням індивідуальних особливостей і супутніх депресивних розладів. У разі відсутності відповіді на фармакотерапію слід розглядати альтернативні препарати, комбіновану терапію та можливість додаткової психотерапії для оптимізації результатів.
Обґрунтування
Психотерапевтичні техніки дають пацієнтам можливість усвідомлювати та коригувати хибні переконання, котрі можуть виникати внаслідок травматичного досвіду або коморбідних порушень. Серед рекомендованих напрямів психологічного супроводу варто обирати насамперед травмофокусовані підходи (ТФ-КПТ, ДПРО, когнітивно-процесуальну терапію, пролонговану експозиційну терапію).
Психотерапевтичні методи сприяють активній адаптації пацієнта до зміненого стану та навчають ефективним стратегіям копінгу для подолання труднощів, пов’язаних зі стресом.
Фармакотерапія ПТСР не має розглядатися як рутинне лікування першої лінії замість психотерапії, сфокусованої на травмі.
Медикаментозне лікування не має застосовуватися для терапії ГРС і порушень адаптації (наприклад, якщо симптоми зберігаються менш ніж 4 тиж) у дорослих, окрім випадків, коли тяжкість розладу не може бути врегульована за допомогою лише психотерапевтичних методів.
Необхідні дії
Обов’язкові
Психотерапевтична допомога
Обговорити з пацієнтом доцільність і можливість отримання психотерапевтичної допомоги. У разі згоди пацієнта на отримання такої допомоги надати інформацію про доказові методи психотерапевтичної допомоги, доступні в межах ЗОЗ.
Як першу лінію психотерапевтичної допомоги слід запропонувати такі методи:
- ТФ-КПТ – для дітей, підлітків і дорослих з ПТСР;
- ДПРО – для дорослих;
- когнітивно-процесуальна терапія;
- пролонгована експозиційна терапія.
У разі відмови або неможливості отримання пацієнтом допомоги з використанням методів першої лінії слід розглянути можливість застосування альтернативних методів психотерапевтичної допомоги.
Медикаментозна терапія
Застосування АД має розглядатися як терапія ПТСР, ГРС і порушень адаптації в дорослих у тому випадку, коли:
- пацієнт відмовляється або не здатний проходити психотерапію;
- пацієнт недостатньо стабільний для залучення до психотерапії (авто-/гетероагресивна поведінка);
- пацієнт не отримав задовільних результатів від психотерапії;
- пацієнт має велику кількість дисоціативних симптомів, які можуть значно посилитися при застосуванні психотерапії;
- пацієнт має коморбідні депресивні розлади.
У випадках, коли приймається рішення розпочати медикаментозну терапію, необхідно регулярно перевіряти психічний стан пацієнта з тим, щоб за потреби почати допоміжну психотерапію.
Коли симптоми не зменшуються у відповідь на медикаментозну терапію, потрібно розглянути таке:
- збільшити дозування в межах дозволеної норми;
- перейти на альтернативні АД;
- розглянути потенціал для проведення психотерапії.
У разі позитивної відповіді на медикаментозне лікування воно має тривати не менш ніж 12 міс.
У випадках, коли для дорослих з ПТСР, ГРС і порушеннями адаптації розглядається медикаментозне лікування, мають обиратися СІЗЗС як терапія першої лінії (пароксетин, сертралін і флуоксетин) або інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (венлафаксин).
Бажані
Втручання з приводу травматичного стресу дитини та сім’ї бажано проводити замість підтримувального консультування для дітей і підлітків, у яких спостерігаються симптоми ПТСР, протягом перших 3 міс після травми.
У разі неможливості очних зустрічей з пацієнтом рекомендовано проводити ТФ-КПТ із застосуванням засобів телемедицини.
Наративно-експозиційна терапія для дорослих – бажано проводити, коли травма пов’язана з геноцидом, громадянськими конфліктами, тортурами, політичним переслідуванням, переміщенням.
Терапія, сконцентрована на теперішньому часі, – бажано проводити з особами за неможливості проведення або неефективності ТФ-КПТ.
Тренінг щеплення від стресу – бажано проводити з особами за неможливості проведення або неефективності ТФ-КПТ.
Групова ТФ-КПТ для дорослих – бажано проводити з особами за неможливості проведення або неефективності ТФ-КПТ.
Рекомендувати фізичні вправи для покращення загального самопочуття.
Особливості лікування ГРС, ПТСР, порушень адаптації з коморбідною патологією
Коморбідні патології потребують інтегрованого підходу, зокрема застосування ТФ-КПТ і не-ТФ-КПТ, мінімізацію суїцидального ризику при супутній депресії та врахування специфічних особливостей лікування при супутніх патологіях.
ТФ-КПТ – бажано проводити для осіб з ПТСР і розладом зловживання психоактивними речовинами замість стандартного лікування розладів зловживання психоактивними речовинами.
Не-ТФ-КПТ – бажано проводити для осіб з ПТСР і розладом зловживання психоактивними речовинами замість стандартного лікування розладів зловживання психоактивними речовинами в разі, коли ТФ-КПТ недоступна чи неприйнятна для пацієнта.
Коли тяжкість супутньої депресії виключає ефективну участь у терапії та/або пов’язана з високим ризиком самогубства, рекомендується мінімізувати суїцидальний ризик і депресивну симптоматику до лікування ПТСР.
При сполученні ПТСР із залежністю від психоактивних речовин потрібно розглянути можливість лікування двох патологічних станів одночасно.
Якщо ПТСР поєднується з будь-якою церебральною (черепно-мозкова травма) чи соматичною патологією, лікування таких станів здійснюється одночасно згідно з відповідними галузевими стандартами медичної допомоги.
-
Подальше спостереження
Положення протоколу
Моніторинг пацієнтів з ПТСР ґрунтується на доказах і впроваджує модель покрокового догляду, яка передбачає систематичний нагляд за найтяжчими пацієнтами, забезпечуючи регулярне спостереження на різних етапах медикаментозної терапії й консультації відповідно до тяжкості та складності стану. Обов’язкові заходи включають щоденне спостереження протягом перших 2 тиж зі зміною частоти залежно від потреб та 1 раз на тиждень після першого місяця терапії, забезпечуючи надійний медичний контроль і взаємодію з пацієнтами.
Обґрунтування
Існує доказова база доцільності моніторингу пацієнтів з ПТСР для підвищення ефективності лікування.
Модель покрокового догляду спрямована на забезпечення моніторингу осіб, що отримують допомогу, відповідно до тяжкості та складності стану. Цей підхід передбачає постійний моніторинг пацієнтів, які є найпроблемнішими, отримують інтенсивніші втручання, мають підвищений ризик поганої психологічної адаптації.
Необхідні дії
Обов’язкові
Спостереження за станом пацієнта на етапі медикаментозної терапії проводиться щоденно впродовж перших 2 тиж, через день упродовж наступних 2 тиж (якщо немає іншої потреби інтенсивнішого спостереження, наприклад за відсутності терапевтичного ефекту, наявності ускладнень від лікування, коморбідних розладів тощо) й 1 раз на тиждень після першого місяця терапії, якщо немає потреби інтенсивнішого спостереження.
Консультації проводяться з частотою, яку встановлює лікар-психіатр, але не рідше, ніж описано вище.
Пацієнтам з ПТСР і порушеннями адаптації рекомендовано подальший медико-психологічний супровід і спостереження.
При передачі відповідальності за продовження призначень лікар загальної практики – сімейний лікар має отримати чітку рекомендацію щодо плану лікування, дозування ліків та очікуваної тривалості лікування.
Далі буде.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р
