21 травня, 2025
Психіка після шторму: варіативність ПТСР у клінічній практиці
За матеріалами науково-практичної конференції «Конгрес нейронаук»
З‑поміж представлених на Конгресі нейронаук (26-27 березня, м. Київ) доповідей особливу увагу привернув виступ завідувачки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), лікаря-психіатра вищої категорії, психолога, психотерапевта, експерта Міністерства охорони здоров’я України за напрямом «Психіатрична допомога», доктора медичних наук, професора Олени Олександрівни Хаустової. У її лекції, присвяченій варіативності посттравматичного стресового розладу (ПТСР) у клінічній практиці, було детально розглянуто дисоціативний підтип ПТСР, його діагностичні критерії та клінічні характеристики, генетичні аспекти і нейробіологію ПТСР, а також коморбідності з іншими захворюваннями, включаючи соматичні розлади.
Доповідачка розпочала свій виступ із нагадування про Міжнародний день поширення інформації про ПТСР, започаткований у США, щоб розповісти людям про ПТСР і заохотити відкрито говорити про нього. Цей день висвітлює мовчазну боротьбу мільйонів людей, звертає увагу громадськості на те, що цей психічний стан можна вилікувати, крім того, допомагає заохотити людей із ПТСР без сорому звертатися по допомогу.
Відомо, що в нашій країні значно збільшилася кількість людей, які страждають через ПТСР, але суспільство взагалі не розуміється на цьому розладі. Є обмежене уявлення про таку людину: вона зазвичай дратівлива, а із часом може спостерігатися фізична агресія. Насправді ПТСР – це набагато більше. У 2012 році, до публікації DSM‑5, Френк Охберг і Джонатан Шен – відомі вчені з дослідження травм – намагалися переконати цільову групу Американської психіатричної асоціації змінити назву ПТСР (розлад) на ПТСУ (ушкодження). Вони наголошували, що це точно не тривожний розлад. Крім того, це не просто психічний розлад, а ушкодження мозку. Проте зараз у МКХ‑10 ПТСР ще й досі знаходиться в групі тривожних розладів. Єдине, чого домоглися ці вчені, – наявність окремої рубрики – «розлади, пов’язані зі стресом». Але термін «розлад» усе ж таки залишився.
Про ПТСР може йтися через 1 міс після травми, коли зберігається симптоматика; визначається відповідність симптомів критеріям ПТСР. Існує алгоритм первісної оцінки та сортування розладів, пов’язаних зі стресом, який забезпечує основу для класифікації посттравматичних хворобливих станів відповідно до тяжкості й тривалості симптомів і функціональних порушень.
Клінічно ПТСР дуже різноманітний. Обов’язково мають бути наявні всі кластери (відповідно до кластерної структуризації варіантів ПТСР) і симптоми з кожного кластера, але може переважати певна симптоматика: тривожна, астенічна, дисфорична, іпохондрична або соматоформна. Найнеприємнішим є дисоціативний ПТСР.
Для клінічної діагностики ПТСР використовується валідизована в Україні шкала CAPS‑5 (Clinical-administered PTSD Scale, CAPS), за якою оцінюють основні критерії ПТСР, ступінь функціональних порушень, клінічну оцінку тяжкості розладу. Шкала складається із 30 запитань; приблизний час для її проходження становить 45-60 хв. Кафедрою медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ ім. О. О. Богомольця здійснено переклад цієї шкали, наданої Національним центром з вивчення ПТСР США (National Center for PTSD).
Клінічні форми ПТСР: типовий (класичний), затриманого початку, комплексний, дисоціативний підтип. В останньому випадку наявні симптоми дереалізації та/або деперсоналізації, які істотно впливають на клінічну картину. Також багато дисоціативних симптомів у комплексному ПТСР.
У DSM‑5 уперше визначено дисоціативний підтип ПТСР (PTSD with dissociative symptoms), у рамках якого додатково до всіх критеріїв ПТСР пацієнти реагують на травматичні стимули вираженими дисоціативними симптомами – зокрема, деперсоналізацією та дереалізацією. В частки постраждалих емоційна реакція на травму може проявлятися не гіперактивністю (надмірною тривогою), а відстороненням або «емоційним знеболенням» у формі дисоціації. Отже, дисоціативний підтип посідає особливе місце: він свідчить про окремий клінічний варіант ПТСР зі своєю специфікою симптомів, нейробіології та потребами в лікуванні.
Дисоціація – психологічний процес розщеплення або неповної інтеграції свідомості, пам’яті, ідентичності та відчуттів. Інакше кажучи, певні аспекти переживання «відокремлюються» від потоку свідомості. Дисоціація часто виникає як відповідь на травму чи сильний стрес, особливо якщо травматичний досвід має повторюваний або дитячий характер. При дисоціації зберігається критичне усвідомлення нереальності тих відчуттів, тобто людина розуміє, що це лише суб’єктивне сприйняття, а насправді вона не «збожеволіла» і світ не зник. Це ключова відмінність від психозу: при шизофренії чи інших психотичних розладах люди втрачають відчуття реальності та не усвідомлюють хибності своїх переживань, тоді як за дисоціації інсайт зберігається (хоча самі симптоми можуть бути надзвичайно гнітючими й страшними для пацієнта). Дисоціація може проявлятися в двох основних формах: деперсоналізації та дереалізації. Деперсоналізація – це стійке або повторюване відчуття відстороненості від власного «я», свого тіла чи психічних процесів. Людина відчуває себе зовнішнім спостерігачем за власним життям або ніби «живе уві сні». Може з’явитися відчуття нереальності власного тіла, емоцій чи часу (наприклад, здається, що події відбуваються сповільнено або «не зі мною»). Пацієнти часто описують це як втрату зв’язку із собою: «я ніби не відчуваю, що це я переживаю, я дивлюсь на себе збоку». Дереалізація – це стійке або повторюване відчуття нереальності навколишнього світу. Людина сприймає навколишнє середовище як змінене, віддалене, штучне чи розмите, наче в тумані. Предмети та люди можуть здаватися нереальними. Можливі суб’єктивні спотворення: об’єкти можуть здаватися нечіткими або, навпаки, занадто виразними, звуки – приглушеними чи занадто гучними.
Встановлюється діагноз ПТСР за шкалою CAPS‑5: обирається з кожного кластеру наявна симптоматика, оцінюється тривалість симптомів і порушення функціонування; якщо наявний щонайменше один симптом деперсоналізації або дереалізації, це свідчить про дисоціативний підтип ПТСР.
Де ж іще в шкалі CAPS‑5 можна знайти дисоціативні порушення? У кластері вторгнення або повторного переживання травми. Йдеться про такі дисоціативні реакції, як флешбеки, в яких людина відчуває або діє так, ніби травматична подія повторюється. Вони патогномонічні для ПТСР, проте якщо флешбеків немає, це не означає, що ПТСР відсутній.
Флешбеки бувають різні: візуальні / когнітивні, соматичні / фізіологічні, емоційні / афективні. Тяжчі флешбеки охоплюють декілька модальностей. У шкалі CAPS‑5 є окремий пункт: як про них запитуємо? Наприклад, чи були випадки, коли Ви раптом діяли або відчували себе так, ніби подія відбувається знову? Можна визначити амплітуду дисоціації – від мінімальної до екстремально вираженої. Також можна оцінити частоту, інтенсивність та вплив на життя.
У шкалі CAPS‑5 є два окремі запитання для визначення саме дисоціативного підтипу ПТСР – вони стосуються деперсоналізації та дереалізації.
Найкращим інструментом для діагностики ПТСР і його підтипів є структуроване інтерв’ю. Clinician-Administered PTSD Scale for DSM‑5 (CAPS‑5) – інтерв’ю, за допомогою якого оцінюють усі симптоми ПТСР за DSM‑5, включно з двома дисоціативними симптомами – деперсоналізацією та дереалізацією. CAPS‑5 містить окремі запитання, що дозволяють визначити наявність і вираженість цих явищ, якщо в пацієнта підтверджено факт травми й основні симптоми ПТСР.
Іншим діагностичним інтерв’ю є Structured Clinical Interview for DSM‑5 (SCID‑5), яке має модуль для діагностики ПТСР і окремо може оцінювати дисоціативні розлади.
У складніших випадках, коли потрібно розрізнити, наприклад, дисоціативний підтип ПТСР і співнаявний розлад деперсоналізації, може застосовуватися SCID-D (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders) – спеціалізоване інтерв’ю для дисоціативних розладів, що детально досліджує деперсоналізацію, дереалізацію, амнезії та розлади ідентичності.
Чим ще можна визначити дисоціацію? Психометричними шкалами й опитувальниками.
Шкала дисоціативного досвіду (DES) не прив’язана до діагнозу ПТСР, але високі бали згідно з нею корелюють з наявністю дисоціативного підтипу в травмованих осіб (пацієнти із ПТСР+ДС зазвичай мають значно вищий середній показник DES).
Специфічно для DSM‑5-підтипу було розроблено Шкалу дисоціативного підтипу ПТСР (DSPS) – 15-пунктовий опитувальник, що оцінює як протягом життя, так і за останній місяць наявність й інтенсивність дисоціативних симптомів. Ця шкала ще не валідизована в Україні, але з огляду на актуальність проблематики це точно станеться.
DSPS побудована так: спочатку респондент зазначає, чи траплявся взагалі кожен із зазначених симптомів у його житті; якщо так, то чи спостерігався він протягом останнього місяця. Для симптомів останнього місяця оцінюються частота (за шкалою 1-4) та інтенсивність (1-5) проявів. Ця шкала розподілена на три субшкали і дозволяє кількісно оцінити рівень дереалізації / деперсоналізації (діагностика дисоціативного ПТСР), втрати усвідомлення та психологічної амнезії (мішені психотерапії).
Потрібно провести диференційну діагностику дисоціативного підтипу ПТСР із:
- розладом деперсоналізації-дереалізації (ДДР): відсутні інші симптоми ПТСР або значуща травма в анамнезі. Проте в деяких випадках можлива коморбідність: пацієнт може мати і ПТСР, і окремий діагноз ДДР;
- дисоціативною амнезією та фугами: може не спостерігатися всіх симптомів ПТСР, а пріоритетними є саме проблеми з пам’яттю;
- дисоціативним розладом ідентичності (ДРІ) (раніше відомим, як множинна особистість): часто поєднується із критеріями ПТСР (тобто більшість пацієнтів із ДРІ одночасно мають ПТСР унаслідок дитячого насильства). Однак за дисоціативного ПТСР не спостерігається фрагментації особистості до такого ступеня, щоб формувалися окремі особистісні стани, тобто при ПТСР-ДС може бути виражена деперсоналізація (відчуття відчуженості від себе), але немає альтернативних особистостей із власними спогадами;
- психотичними розладами: при шизофренії або інших психозах хворий переконаний у реальності своїх змінених сприйнять або думок. Отже, диференційний критерій (збереженість чи втрата інсайту) є вирішальним;
- панічними розладами та тривожними станами. Під час панічних атак нерідко виникають короткочасні відчуття дереалізації або деперсоналізації (до 30% випадків паніки супроводжуються ними);
- наслідками вживання психоактивних речовин. Деякі наркотики можуть зумовлювати відчуття, схожі із дисоціацією. Наприклад, канабіс, кетамін, ЛСД, інші галюциногени здатні спровокувати транзиторні епізоди дереалізації та деперсоналізації. Існує навіть термін «канабіоїдний дисоціативний розлад», коли після вживання коноплі в деяких осіб запускається тривалий деперсоналізаційний розлад. Якщо дисоціація виникає тільки в інтоксикації або абстиненції – це індукований речовинами розлад (або делірій, або інтоксикація з дисоціативними симтомами), а не ПТСР. Але треба враховувати, що вживання цих речовин може посилювати всі дисоціативні прояви.
До клінічних характеристик дисоціативного підтипу належать всі основні класичні симптоми ПТСР (нав’язливі спогади, флешбеки, нічні жахи; уникання нагадувань про травму; негативні зміни думок і настрою; гіперзбудження, тривожність) + стійкі дисоціативні симптоми деперсоналізації та/або дереалізації. Характерною є емоційна відстороненість під час травматичних спогадів або стресорів. Замість панічної реакції чи гніву може виникати відчуття заціпеніння, ніби «все відбувається не зі мною» або ніби «все нереальне». Також спостерігаються фрагментація спогадів (дисоціативна амнезія), відчуття емоційного оніміння, відірваності від реальності або себе.
Саме такий підтип розладу – це тяжкий ПТСР, де пріоритет мають явища психологічного «відключення» як захисна реакція на нестерпний стрес, для якого характерні:
- тяжчий перебіг ПТСР:
- вищий рівень повторного переживання (інтрузій) і емоційного дистресу при спогадах про травму;
- флешбеки можуть супроводжуватися відключенням емоційної реакції;
- ранній початок ПТСР (у дитячому віці);
- множинні травматичні події в анамнезі:
- коморбідні розлади – депресія, тривожні та соматоформні розлади, можлива коморбідність з дисоціативними розладами особистості;
- сильне відчуття сорому та провини;
- виражені труднощі в повсякденному функціонуванні (соціальна, професійна дезадаптація);
- вищий ризик суїцидальності.
Спікерка зазначила, що 70% осіб із ПТСР заново переживають травму (наприклад, при флешбеках, спогадах) із потужним тілесним відгуком – значним підвищенням частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску тощо. Приблизно 30% хворих із дисоціативним підтипом ПТСР у таких ситуаціях мають виражені симптоми деперсоналізації та дереалізації. При згадці про травму вони емоційно «відключаються», в них відсутнє підвищення ЧСС, тобто немає типового викиду адреналіну. Ця «реакція завмирання» відповідає концепції тонічної іммобілізації або реакції типу freeze – це захисний механізм за екстремального страху. За умов потужної загрози активується еволюційно давня реакція (т. зв. прикинься мертвим), яка нейрофізіологічно проявляється домінуванням парасимпатичного впливу (блукаючого нерва) та пригніченням емоційного збудження; клінічно це виглядає як дереалізація, заціпеніння, відсутність паніки попри об’єктивно загрозливу ситуацію. Саме так формується дисоціативний підтип ПТСР.
Від 6 до 30% пацієнтів із ПТСР мають виражені симптоми деперсоналізації/дереалізації. У цивільних популяціях (наприклад, загальні вибірки в громадах) частка дисоціативного ПТСР може бути нижчою, а в клінічних вибірках (ветерани бойових дій, жертви насильства) – вищою. Цей підтип виявлено при різних типах травм – від воєнних ветеранів до жертв стихійних лих. Дисоціативна реакція на травму – універсальне явище; вона не властива винятково якійсь певній культурі чи регіону.
Дисоціативний підтип ПТСР – це комплексна травма з тяжкими подіями (фізичне / сексуальне насильство, втрата рідних, емоційне приниження), переживаннями емоцій сорому та провини. Багаторазові епізоди насильства в дитинстві підвищують імовірність розвитку ПТСР із дисоціативними симптомами в дорослому віці. Дисоціація – це крайній захисний механізм, який особливо притаманний людям, що зазнали нестерпних переживань в уразливому віці, коли інші способи психічного захисту були недоступні.
Пані Хаустова зауважила, що чоловіки частіше зазнають певних типів травм (бойові дії, насильство), де «замороження» емоцій може відіграти свою роль. У таких хворих наявна висока коморбідність з іншими психічними (депресія, тривожні розлади, розлади особистості) та соматичними захворюваннями; частіше – хронічний перебіг і вираженіші функціональні порушення. Зараз активно розвивається концепція про схожість цього підтипу з концепцією «комплексного ПТСР», запровадженою в МКХ‑11 для опису наслідків тривалих повторних травм (характеризується поєднанням ПТСР‑симптомів із глибокими порушеннями емоційної регуляції, самооцінки, а також стосунків).
Що стосується генетики: під час вивчення ПТСР знайшли ≈90 генів, пов’язаних із цим розладом. Зокрема, дисоціативні симптоми (в різних контекстах, не лише при ПТСР) асоціюються з варіаціями генів, залучених до серотонінергічної, дофамінергічної та пептидергічної нейротрансмісії, а також до механізмів нейропластичності, регуляції кортизолового рецептора. Вроджена чутливість нервової системи до дисоціації реалізується під дією сильної стресової події у дитинстві.
Декілька генетичних варіантів, пов’язаних із дисоціацією при ПТСР:
- поліморфізм г263232 в гені аденілатциклази‑8 (ADCY8) впливає на схильність до дисоціації як стратегії реагування на страх;
- ген DPP6 (дипептидилпептидаза‑6), поліморфізм у якому впливає на нейрональну збудливість і синаптичну інтеграцію, що узгоджується з гіпотезою про порушення сенсорної інтеграції при дисоціації.
Динамічна взаємодія між медіальною префронтальною корою і мигдалиною створює два чіткі фенотипи в пацієнтів із ПТСР: класичний і дисоціативний. При класичному відбувається недостатня модуляція: зменшене префронтальне гальмування лімбічних ділянок, збільшені емоційна і вегетативна відповіді, знижена активність вентро-медіальної префронтальної та передньої поясної кори з підвищенням активності мигдалини. За дисоціативного підтипу картина протилежна – тут є надмірна модуляція: збільшене префронтальне гальмування лімбічної системи, спостерігається емоційна відстороненість з емоційним онімінням, деперсоналізацію та дереалізацією, підвищена активність вентро-медіально-префронтальної та передньої поясної кори зі зниженням активності мигдалини.
На основі 100 клінічно значущих генів ДНК ідентифіковано два епігенетичні біотипи ПТСР: G1 («Психологічний», або класичний, зосереджений на основних симптомах ПТСР) та G2 («Дисоціативний» із соматичними та дисоціативними симптомами). Особи біотипу G2 мають значно вищу тяжкість ПТСР.
Спікерка зауважила, що зробила аналіз низки досліджень, щоб з’ясувати, які ж соматичні коморбідні стани характерні для пацієнтів із дисоціативним підтипом ПТСР. Найпоширенішим соматичним симптомом виявився біль (фіброміалгія, хронічний біль у спині), в половини пацієнтів діагностується синдром подразненого кишечнику, досить поширені цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, метаболічний синдром і бронхіальна астма. Також ПТСР ініціює зсув активності імунної системи в бік мультисенситивності, тому в таких пацієнтів часто спостерігаються алергія, кропив’янка, крім того, може бути ревматоїдний артрит або навіть системний червоний вовчак. В Україні на тлі поширення ПТСР прогнозується зростання автоімунного тиреоїдиту.
Наостанок професор О. О. Хаустова ще раз підкреслила, що виділення дисоціативного підтипу ПТСР надзвичайно важливе, оскільки воно дозволяє краще виявляти осіб високого ризику та надавати їм спеціалізовану допомогу.
Підготувала Олена Костюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р
