14 червня, 2023

Периферичні невропатії у первинній ланці: етіологія, діагностика та лікування

Ізольований периферичний неврит (запалення нерва) спостерігається відносно рідко; зазвичай спричиняється інфекціями, автоімунними захворюваннями, хворобами накопичення тощо. Значно ширше використовується термін «невропатія». Запалення – специфічний процес підвищеної клітинної активності, що запускається для боротьби з інфекцією, відновлення і ремоделювання тканин, а це, своєю чергою, зумовлює багато захворювань, однак запалення є лише частиною їхнього комплексного патогенезу. З огляду на це концепція невропатії краще відображає характер проблеми. В цьому огляді терміни «неврит» і «невропатія» використовуватимуться як синоніми, хоча вони не зовсім схожі за значенням.

Запалення периферичних нервів супроводжує численні захворювання, а також спричиняє порушення проведення імпульсів у межах уражених нервів, які можуть проявлятися сильним болем, порушеннями чутливості, навіть втратою функції керування м’язами. Лікування слід зосереджувати на причині невропатії, тоді як зменшення запалення – лише симптоматичне лікування. Однак з огляду на тяжкість захворювання це є дуже важливим елементом терапії [1].

Мета цього огляду – узагальнити сучасні принципи діагностики та підтримувального лікування за невропатій різного походження на рівні первинної ланки медичної допомоги.

Етіологія

Першою серед причин периферичних невритів є невропатія внаслідок стиснення/компресії, коли нерв зазнає механічного впливу, наприклад через пухлину, компартмент-синдром або внаслідок зрощення із фасцією [1, 2]. Другу (широку) групу причин складають захворювання обміну речовин, інфекції, автоімунні захворювання, алкоголізм, травми тощо. Серед них на цукровий діабет (ЦД), алкоголізм і синдром Гієна – Барре припадає ≈90% випадків периферичних невропатій [3]. Перші дві хвороби є особливо поширеними та спричиняють порушення метаболізму нейронів серед іншого від нестачі вітамінів групи В.

Клінічні прояви

Симптоми запалення нерва / нервів є різноманітними, що залежить від функції волокон, уражених патологічним процесом: сенсорні, моторні, автономні, змішані. Загалом біль зазвичай може бути постійним, сильним, відчувається як печіння, щипання, поколювання. Крім того, можуть спостерігатися парестезії, втрата поверхневої чутливості, зниження рефлексів і м’язова слабкість [2]. У випадках травм найчастіше виникають біль та/або слабкість м’язів; натомість у разі порушення обміну речовин характернішими є парестезії або оніміння, часто із залученням одразу багатьох нервів (поліневропатія).

Діагностика та лікування

Діагностика ґрунтується насамперед на клінічному обстеженні пацієнтів і ретельному опитуванні. Наприклад, під час огляду можна виявити характерні зміни шкіри внаслідок оперізувального лишаю, а при опитуванні – оцінити кількість вживаного алкоголю. Для визначення причини периферичного невриту часто є корисними та необхідними лабораторні дослідження. Морфологічний аналіз крові може виявити опосередковані ознаки дефіциту вітаміну B₁₂, як-от збільшення діаметра еритроцитів (макроцитоз), їхні залишкові ядра (тільця Жоллі). Також необхідно оцінити рівні глюкози, холестерину. Якщо є підозра на ушкодження / стиснення нерва, пацієнта слід спрямувати на відповідні візуалізаційні дослідження. При хворобах обміну речовин або алкоголізмі також варто призначити аналізи на визначення рівнів інших вітамінів групи В (В1, В6) [1].

Периферичний неврит у разі ЦД

Больова периферична невропатія уражає ≈13% хворих на ЦД [3]. За різними даними, від ушкодження нейронів при діабеті в усіх формах, наприклад, у формі поліневропатії, страждають до 90% хворих на діабет [3]. Найпоширенішою є діабетична невропатія, що перебігає у вигляді прогресувального зниження чутливості в дистальних відділах кінцівок, аж до її повного зникнення. Сухожильні рефлекси зберігаються, але можуть бути ослаблені. Оскільки внаслідок ЦД ушкоджуються також і вегетативні нервові волокна, в уражених кінцівках із часом формуються атрофічні зміни та спостерігається порушення кровопостачання, що може проявлятися набряками, стоншенням шкіри тощо.

Американською діабетичною асоціацією (ADA) рекомендовано проводити діагностику невропатії у всіх пацієнтів із ЦД 2 типу на момент установлення діагнозу, а також у хворих на ЦД 1 типу через 5 років після його встановлення. Згодом лабораторні тести слід повторювати щороку [3]. При лікуванні контроль рівня глюкози в крові є ключовим, однак дослідження показують, що навіть його інтенсивний контроль не запобігає численним випадкам невропатії у разі ЦД [4]. Допоміжну роль у профілактиці та лікуванні діабетичної невропатії відіграють агенти, що знижують окислювальний стрес, як-от ліпоєва кислота, ліноленова кислота, тіамін (вітамін В1) [3]. Рекомендується застосування вітаміну В1 разом із вітамінами В6 і В12. Звичайно, слід також пам’ятати про лікування супутніх захворювань і відповідну реабілітацію, зокрема кінезітерапію. Дозовані аеробні навантаження підвищують рівень трофічних факторів, наприклад, BDNF (нейротрофічний фактор мозкового походження), які чинять нейропротекторну дію.

Периферичний неврит, пов’язаний з алкоголем

Julian і співавт. провели метааналіз для вивчення поширеності хронічної невропатії за надмірного вживання алкоголю та виявили, що ураження периферичних нервів спостерігається в 46,3% осіб, які зловживають алкоголем [5]. Нейропатія найчастіше розпочинається в дистальному відділі нижніх кінцівок, рідше – у верхніх кінцівках, прогресує повільно (протягом місяців і років); проявляється поглибленням розладів поверхневої чутливості, парестезіями та/або онімінням кінцівок [5], рідше виникають порушення пропріоцепції (що можуть спричинити порушення ходи / рівноваги), вібраційної чутливості чи м’язова слабкість. Алкогольна невропатія часто супроводжується порушеннями функціонування центральної нервової системи, наприклад, у формі синдрому Корсакова, що може ускладнити клінічну оцінку пацієнта (потрібна консультація психіатра).

Єдиної думки щодо методу лікування цього типу невропатії немає, однак результати багатоцентрового подвійного сліпого рандомізованого клінічного дослідження свідчать, що застосування вітамінів В₁, В₂, В₆ і В₁₂ значно зменшує симптоми невропатії порівняно із плацебо [5].

Автоімунні, інфекційні, травматичні невропатії

У разі захворювань такого типу необхідне спеціалізоване причинно-наслідкове лікування, наприклад, хірургічне втручання за травми, плазмаферез – у разі синдрому Гієна – Барре, антибіотикотерапія або противірусні препарати – при інфекції. Також застосовується підтримувальна фармакотерапія у вигляді протизапальних препаратів, наприклад, кортикостероїдів, вітамінів групи B (B₁, B₆, B₁₂).

Лікування невропатичного болю

Основою лікування невритів є причинно-наслідкова терапія або хірургічне втручання щодо травми. На жаль, у результаті дії подразника (навіть після його усунення) можуть спостерігатися незворотні зміни в нервах, які проявляються хронічним невропатичним болем [6, 7].

Симптоматичне лікування болю доцільно призначати з огляду на «аналгетичні сходинки», тобто варто розпочинати із простих безрецептурних аналгетиків або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (наприклад, парацетамол, ібупрофен, кетопрофен, німесулід, диклофенак, целекоксиб), а за неефективності необхідно переходити на сходинку вище (до коаналгетиків). Це препарати класу антидепресантів (нортриптилін, дезипрамін, дулоксетин, венлафаксин) та агоністи ГАМК-рецепторів (габапентин, прегабалін).

На останньому щаблі розташовані опіоїдні аналгетики. Фізичні методи реабілітації, як-от кінезітерапія, є корисним доповненням до фармакотерапії невропатичного болю на будь-якому етапі [6, 7]. Поєднання різних препаратів або застосування комбінованих препаратів у вигляді однієї капсули/таблетки – раціональний варіант терапії, що дозволяє досягнути знеболення через адитивний ефект компонентів без потреби підвищення доз. Прикладом може бути комбінація парацетамолу із НПЗП або трамадолом. Поширеними побічними ефектами опіоїдів є нудота, блювання та закрепи. Їх можна уникнути, використовуючи комбінований препарат, що містить оксикодон і налоксон. Останній як антагоніст опіоїдних рецепторів скасовує дію опіоїдів на травну систему, не порушуючи її структури, завдяки виразному ефекту першого проходження (налоксон майже повністю метаболізується в печінці) [8].

Раціональна комбінація – поєднання вітамінів групи В (зазвичай B₁, B₆ і B₁₂) із НПЗП, наприклад, із диклофенаком. На тваринній моделі больової невропатії було встановлено, що вітамін B₁₂ потенціює болезаспокійливу дію диклофенаку [9]. Схожі результати були отримані в дослідженнях на людях, що підтверджує підвищення вітамінами групи В аналгетичної дії диклофенаку [10]. Слід пам’ятати, що під час обрання вітамінів для лікування невропатій слід віддавати перевагу продуктам зі статусом лікарських засобів, а не харчовим добавкам. Суворий контроль фармацевтичної сировини та стандартизація виробництва відображаються на якості препарату і результатах лікування.

Комплекс вітамінів групи В у лікуванні периферичного невриту

Вітаміни групи В відіграють важливу роль у забезпеченні структури та функції нервів. У дослідженні на щурячій моделі ураження периферичних нервів Altun і Kurutas показали, що протягом декількох днів після травми концентрації комплексу вітамінів групи В загалом і вітаміну В₁₂ зокрема в нервовій тканині були набагато нижчими порівняно з контрольною групою [11]. Але цікаво, що загальна кількість вітамінів групи В у тканинах зростала в перші години після ушкодження, що свідчить про підвищену потребу в цих вітамінах та їхню участь у процесах регенерації нервів [11].

Було проведено багато випробувань ефективності застосування вітамінів групи В при лікуванні невропатичного болю, які були узагальнені в систематичних оглядах [12, 13]. За допомогою деяких клінічних випробувань продемонстровано, що комплекс вітамінів В є ефективним навіть як монотерапія при лікуванні невропатичного болю за вірусної інфекції, синдрому алкогольної залежності, внаслідок ушкодження тощо [12, 13]. Використання вітамінів групи В щонайменше протягом 4 тиж зумовлювало зменшення вживання знеболювальних засобів у >75% пацієнтів, а також значне зниження болю під час оцінки за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [12, 13]. Звичайно, комбінація препаратів, наприклад, вітамінів B₁, B₆, B₁₂ із габапентином/прегабаліном, а також застосування кінезітерапії надає кращі результати, тому для кожного хворого слід розглядати можливість комплексного лікування. Є докази того, що комплекс вітамінів групи В є ефективнішим за терапію окремо вітаміном B₁₂ [12, 13].

Дослідження значно відрізняються за методологією, зокрема дозуванням, тому складно визначити те, яка кількість конкретних вітамінів є найприйнятнішою. Здебільшого використовували вітаміни В1 і В6 у дозах 100-300 мг і вітамін В12 у дозах до 1 мг. Що стосується механізму дії вітамінів групи B, то дослідження на тваринах показали підвищену регенерацію нервів у результаті їхнього застосування, а також інгібування циклооксигенази, отже, пригнічення запалення під дією вітаміну В12 [15]. Крім того, Ehmedah та співавт. продемонстрували, що комплекс вітамінів В знижує продукування прозапальних цитокінів, зокрема шляхом збільшення кількості макрофагів із фенотипом М2 (протизапальний фенотип, що продукує IL‑10) і досягнення їхньої переваги над макрофагами із прозапальним фенотипом М1 [16]. Цей протизапальний ефект, імовірно, має вирішальне значення в нейропротекторній дії вітамінів В. Запалення, активація гліальних клітин і нейронів необхідні для регенерації нервів, однак процес є комплексним; його механізми самообмеження часто виходять з ладу. Надмірна стимуляція зазначених клітин може спричинити ушкодження нейронів, що збільшує продукування прозапальних цитокінів, а також інтенсивність запалення. Це хибне коло можна розірвати призначенням відповідної фармакотерапії, зокрема вітамінів групи В [1].

Експертна думка українських фахівців (за матеріалами симпозіуму «Менеджмент болю та стресових розладів», 12 травня 2023 року)

Маски діабетичної поліневропатії

Професор кафедри неврології № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Миколаївна Слободін

– Діабетична периферична невропатія є найчастішою поліневропатією. Однак не всі пацієнти із ЦД і поліневропатією мають саме діабетичну поліневропатію. Від 10 до 50% хворих із діабетом мають додаткові потенційні причини для розвитку уражень периферичних нервів:

нейротоксична дія медикаментів;
алкоголь;
дефіцит вітаміну В₁₂;
ниркова недостатність;
метаболічний синдром;
хронічна демієлінізувальна поліневропатія;
спадкова невропатія та васкуліти;
інфекційні поліневропатії.

З вищезазначеними станами пов’язані пастки в лікуванні діабетичної поліневропатії. Наприклад, тривале лікування метформіном може спричиняти дефіцит вітаміну В₁₂, що, своєю чергою, є незалежним фактором розвитку невропатії. Доки не усунуто дефіцит вітаміну В₁₂ (що також часто супроводжується дефіцитом фолієвої кислоти), доти невропатія буде рефрактерною до інших видів лікування. Перевірити пацієнта на дефіцит В₁₂ необхідно тоді, коли він приймає метформін >4 міс, інгібітори протонної помпи чи блокатори Н₂-рецепторів – >1 рік.

Низькі рівні тіаміну також пов’язані з діабетом. Тіамін (вітамін В₁) має антиоксидантні властивості, зменшуючи посилений синтез активних форм кисню в умовах високого рівня глюкози, тому при діабеті потреба в ньому зростає. Загалом відновлення знижених рівнів вітамінів групи В (В₁, В₆, В₁₂) відіграє важливу роль у відновленні функції периферичних нервів. За допомогою численних клінічних досліджень продемонстровано вплив терапевтичних доз вітамінів групи В на симптоми та об’єктивні прояви невропатії. Так, вітамін В₆ у дозі 200 мг полегшував клінічні симптоми та покращував результати сенсорної електродіагностики в пацієнтів із синдромом зап’ясткового каналу (Talebi M., et al., 2013).

Дослідження NENOIN із препаратом Нейробіон, який містить терапевтичні дози вітамінів В1, В6 і В12, показало значне покращення симптомів у пацієнтів із периферичною невропатією різної етіології, зокрема з діабетичною. Поширені симптоми, як-от парестезії та оніміння кінцівок, зменшилися на 68,3 та 53,2% відповідно під час оцінювання за шкалою TTS у перші 3 міс лікування препаратом Нейробіон. Уже через 2 тиж лікування загальна оцінка TTS зменшилася в середньому на 20%.

Дуже важливо звертати увагу на склад вітамінів у вітамінних комплексах. Для відновлення функції нервів доза вітаміну В₆ має становити не менше 200 мг. Вітамін В₁ має бути в ліпофільній формі для кращої біодоступності, наприклад, тіаміну дисульфід у дозі 100 мг. Саме такі дозування має таблетований Нейробіон. Окрім того, він містить 20 мкг вітаміну В₁₂, що частіше відсутній в інших вітамінних комплексах для перорального прийому. Наявність 3 вітамінів групи В у таблетках Нейробіон дозволяє проводити повноцінну ступінчату терапію після застосування ін’єкційної форми препарату. Додатковою перевагою Нейробіону в ампулах є відсутність у складі лідокаїну та бензилового спирту, які можуть зумовити алергічні реакції. Стабільність розчину досягається оптимальним рН без застосування консервантів.

Вітаміни групи В як альтернативні аналгетики

Доцент кафедри клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександра Олексіївна Клекот

– Говорячи про вітаміни, ми найчастіше асоціюємо їх із дефіцитними станами. Але слід пам’ятати, що вітаміни групи В мають клінічно доведені протибольові властивості. Покращуючи нейрофізіологічні характеристики нервової системи, впливаючи на процеси ремієлінізації, вони полегшують невропатичний компонент больового синдрому, який часто поєднується з ноцицептивним болем.

Доведено посилення аналгетичної дії при поєднанні вітамінів групи В із НПЗП, дексаметазоном (за болю в нижній ділянці спини), габапентином (у разі діабетичної невропатії), парацетамолом (після хірургічних втручань у педіатричній практиці).

Найчастіше в клінічній практиці вітаміни групи В комбінують із НПЗП. Метааналіз Carlos-Alberto Calderon-Ospina та співавт. (2020), за даними 4 рандомізованих контрольованих досліджень, продемонстрував скорочення тривалості лікування пацієнтів із гострим болем у нижній ділянці спини на 50% за використання комбінованої терапії диклофенаком із В-вітамінним комплексом порівняно з монотерапією диклофенаком.

У дослідженні DOLOR взяли участь 372 пацієнти з люмбаго. Ефективність терапії оцінювали на 3-й, 5-й та 7-й дні. Критеріями оцінки були зникнення або значне зменшення болю (<20 мм за ВАШ) та задоволеність пацієнта. Загальна кількість хворих, які завершили участь у дослідженні через 5 діб у результаті терапевтичного успіху, була вдвічі більшою в групі Нейробіон + диклофенак, ніж у групі застосування лише диклофенаку. За поєднання з вітамінами групи В ефективну дозу диклофенаку вдалося зменшити на 45% (Mibielli M.A. et al., 2009).
Під час проведення багатоцентрового подвійного сліпого рандомізованого дослідження оцінювали ефективність профілактичного прийому препарату Нейробіон у таблетках протягом 6 міс після закінчення 3-тижневого лікування гострого больового синдрому в шийній або попереково-крижової ділянці диклофенаком. Отже, рецидивів болю в групі, що отримувала Нейробіон, було майже вдвічі менше, ніж у групі плацебо – 32 проти 60% відповідно (Schweiger G., 1988).

У відкритому багатоцентровому випробуванні NENOIN брали участь пацієнти з периферичними невропатіями різного походження; однією з основних цілей було визначити вплив вітамінного комплексу Нейробіон на больові прояви невропатій. Уже через 14 днів Нейробіон суттєво зменшив больові симптоми, продовжуючи зменшувати їх увесь час упродовж подальшого спостереження. На кожному наступному візиті через 1, 2 і 3 міс зниження оцінок пекучого та колючого болю за шкалою TTS відносно початкових значень було статистично значущим (Manfaluthy H. et al., 2018). Отже, протибольова активність Нейробіону доведена в широкій популяції пацієнтів із периферичними невропатіями.

Нейробіон – оригінальний лікарський засіб з оптимальним поєднанням вітамінів В₁, В₆ і В₁₂ у терапевтичних дозуваннях, а наявність двох лікарських форм дозволяє проводити ступінчату терапію для досягнення кращих клінічних результатів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (546), 2023 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (546), 2023 р