21 червня, 2026
Консенсус із застосування фенофібрату як системної терапії для профілактики прогресування діабетичної ретинопатії
Діабетична ретинопатія (ДР) є поширеним ускладненням цукрового діабету (ЦД) й залишається однією з провідних причин втрати зору, якій можна запобігти, у світі [1]. Оскільки поширеність діабету продовжує зростати – за оцінками, 2021 року із цим захворюванням жили 537 млн людей, а до 2045 року цей показник може перевищити 700 млн, – паралельно збільшується й тягар ДР [2]. Серед людей із ЦД приблизно в кожного третього розвинеться певний ступінь ДР, а приблизно в кожного третього з них – ДР, що загрожує зору, зокрема проліферативна ДР (ПДР) або діабетичний макулярний набряк [3]. Без своєчасного виявлення та втручання ці пізні стадії можуть призводити до серйозних ускладнень, включно з крововиливом у склоподібне тіло, тракційним відшаруванням сітківки та неоваскулярною глаукомою, що зрештою може завершитися незворотним порушенням зору або сліпотою [4].
Тягар хвороби є особливо значним серед пацієнтів із тривалим перебігом діабету. Через 20 років після встановлення діагнозу в понад 75% осіб із ЦД 2 типу розвивається та чи та форма ДР [3]. До ключових факторів ризику її виникнення та прогресування належать тривалість діабету, незадовільний глікемічний контроль, підвищений артеріальний тиск і порушення ліпідного профілю [3]. Важливо, що на ранніх стадіях ДР зазвичай має безсимптомний перебіг, і це підкреслює необхідність регулярного комплексного офтальмологічного скринінгу для всіх осіб з діабетом [5]. Раннє виявлення й ведення хвороби є критично важливими для зупинення її прогресування та збереження зору.
Сучасне ведення ранньої непроліферативної ДР (НПДР) зосереджене на суворому контролі модифікованих системних факторів ризику, зокрема глікемії, артеріального тиску та ліпідного профілю [5]. Останніми роками увага також привернута до потенційної ролі системних фармакологічних засобів для відтермінування або запобігання прогресуванню ДР. Одним з таких засобів є фенофібрат, ефективність якого було продемонстровано у великих клінічних дослідженнях FIELD, ACCORD-Eye та LENS: його застосування асоціювалося зі зменшенням прогресування ДР у пацієнтів із ЦД 2 типу [6-9].
Сьогодні існує нагальна потреба в уніфікованому, доказово обґрунтованому підході, який допоможе клініцистам і системам охорони здоров’я ефективніше запобігати ДР і вести пацієнтів із цим ускладненням. Для цього було проведено Delphi-консенсус за участю групи провідних експертів з ендокринології.
До основної панелі увійшли 10 фахівців, а на другому етапі до обговорення долучили ще 9 експертів, тобто загалом участь узяли 19 спеціалістів з різних країн.
На підставі аналізу сучасної наукової літератури та клінічних настанов було підготовлено початкові твердження щодо скринінгу, діагностики, профілактики прогресування ДР, тривалості лікування фенофібратом і питань функції нирок. Експерти послідовно розглядали ці твердження, надавали коментарі, пропонували уточнення та голосували за рівень згоди. Консенсус вважали досягнутим, якщо твердження підтримували понад 75% учасників.
Процес відбувався в три раунди. У першому раунді твердження оцінювала основна експертна панель, у другому – основна та розширена панелі, після чого формулювання були доопрацьовані. У третьому раунді основна панель переглянула й затвердила фінальну версію консенсусних тверджень.
Проєкт реалізований за підтримки компанії Abbott Products Operations AG, Швейцарія. Спонсор фінансував роботу сторонніх організацій, які допомагали з підготовкою Delphi-процесу та технічною реалізацією платформи, але не брав участі в голосуванні, самому Delphi-процесі або підготовці рукопису.
Консенсусні твердження
-
Скринінг і діагностика
Твердження 1.1 (92,11% згоди). Експертна панель рекомендує індивідуалізувати частоту офтальмологічного скринінгу залежно від типу ЦД, рівня глікемічного контролю та тяжкості ретинопатії [13]. Чинні настанови рекомендують пропонувати пацієнтам із ЦД 1 типу офтальмологічний скринінг упродовж 5 років після встановлення діагнозу, тоді як пацієнтам із ЦД 2 типу скринінг варто проводити одразу після діагностування хвороби [11, 14, 15]. Наголошується, що пацієнти з неконтрольованим ЦД 2 типу потребують частішого скринінгу, оскільки мають вищий ризик прогресування ретинопатії [15]. Також підкреслюється важливість консультування пацієнтів для підвищення їхньої прихильності до участі в скринінгових оглядах [11].
Твердження 1.2 (86,84% згоди). Існує багато методів скринінгу ДР, при цьому огляд очного дна з розширенням зіниці залишається золотим стандартом [14]. Для покращення доступу до скринінгових маршрутів також рекомендовано фотографування сітківки; за відсутності фінансових обмежень перевагу слід віддавати цифровій фотографії, яку може зробити будь-який належно навчений медичний працівник [13].
Твердження 1.3 (93,42% згоди). Експертна панель рекомендує невідкладне направлення до офтальмолога за перших ознак помірної чи тяжчої НПДР, ПДР або будь-яких значущих змін, щоб підтвердити стадію ДР і забезпечити своєчасне втручання [13]. Лікарі первинної ланки мають бути поінформовані про те, коли пацієнтів з діабетом потрібно направляти до офтальмолога [14]. Крім того, системи охорони здоров’я мають впроваджувати інтегровані багатодисциплінарні моделі допомоги, що сприяють узгодженій комунікації між лікарями первинної ланки, ендокринологами й офтальмологами. Для забезпечення своєчасної офтальмологічної оцінки потрібні стандартизовані протоколи направлення.
Твердження 1.4 (93,42% згоди). Раннє виявлення та системне лікування ДР дають змогу своєчасно втрутитися до того, як хвороба прогресує до проліферативних стадій, коли ризик ускладнень, що загрожують зору, значно зростає [5, 16]. Це також важливо для запобігання потребі в інвазивних утручаннях, як-от панретинальна лазерна фотокоагуляція або інтравітреальні ін’єкції інгібіторів судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) [5, 16]. Під системним лікуванням маються на увазі терапевтичні підходи, які діють на рівні всього організму, а не безпосередньо в оці, зокрема препарати для контролю глікемії, артеріального тиску та ліпідного профілю. Великі клінічні дослідження продемонстрували ефективність одного з таких системних засобів – фенофібрату – в сповільненні прогресування ДР і зменшенні потреби в лазерній терапії. У дослідженні FIELD було показано, що фенофібрат достовірно знижував потребу в першому лазерному лікуванні з приводу ДР [6]. Дослідження ACCORD Eye засвідчило, що комбінована терапія фенофібратом і статинами зменшувала прогресування ДР у пацієнтів із ЦД 2 типу [7]. Крім того, нещодавній метааналіз, який узагальнює дані рандомізованих контрольованих досліджень, підтверджує: терапія фенофібратом асоціюється з нижчою частотою лазерного лікування [16].
Твердження 1.5 (85,53% згоди). Зниження HbA1c істотно сповільнює виникнення та прогресування ДР. Наявні докази підтримують цільовий рівень HbA1c <7% для більшості дорослих пацієнтів відповідно до клінічних настанов [11, 17, 18]. Експертна панель рекомендує індивідуалізувати цю ціль для кожного пацієнта. Наголошується на необхідності поступового зниження HbA1c у пацієнтів з незадовільним глікемічним контролем (HbA1c приблизно >8,5%). Інтенсивне зниження рівня глюкози в таких пацієнтів може призводити до короткочасного погіршення ДР – феномену, який спостерігався в пацієнтів, що розпочинали терапію агоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) та інсуліном [15, 19]. Механізм впливу агоністів рецепторів ГПП‑1 на ДР потребує подальшого вивчення.
Твердження 1.6 (88,16% згоди). Для забезпечення ефективного скринінгу ДР експертна панель рекомендує комплексну модель скринінгу, що включає реєстр пацієнтів з діабетом, системи електронних медичних записів, а також чітко визначені маршрути направлення [13]. Телемедицина може розширити охоплення пацієнтів у сільських або недосить забезпечених медичною допомогою регіонах, а мобільні скринінгові підрозділи можуть допомогти подолати транспортні та географічні бар’єри [13]. Водночас такі стратегії відображають радше ідеальні умови. У багатьох країнах з низьким і середнім рівнем доходу їх повне впровадження може бути неможливим через інфраструктурні обмеження, нестачу підготовленого персоналу або технологічні бар’єри. У таких умовах окремі елементи маршруту можна спростити, зберігаючи ключові принципи – своєчасне виявлення хвороби та направлення пацієнта на подальшу допомогу.
-
Лікування та профілактика прогресування
Твердження 2.1 (86,84% згоди). Традиційні методи лікування ДР часто є інвазивними, дорогими й зазвичай застосовуються на пізніших стадіях захворювання [20]. Експертна панель підкреслює очевидну потребу в довгострокових, мінімально інвазивних системних терапевтичних підходах, які можна впроваджувати раніше – для запобігання прогресуванню хвороби та збереження зору.
Твердження 2.2 (78,95% згоди). Кілька масштабних рандомізованих досліджень, зокрема FIELD, ACCORD Eye та LENS, продемонстрували, що фенофібрат достовірно знижує ризик прогресування ДР і потребу в лазерному лікуванні, особливо в пацієнтів із ЦД 2 типу [6, 7, 21]. Ця користь є найочевиднішою, коли фенофібрат застосовують на тлі стандартного контролю факторів ризику, зокрема глікемії, артеріального тиску та ліпідного профілю. Для підтвердження цього ефекту в пацієнтів із ЦД 1 типу потрібні додаткові клінічні дослідження.
Твердження 2.3 (78,95% згоди). Експертна панель рекомендує розпочинати терапію фенофібратом за перших ознак легкої або помірної НПДР відповідно до настанов Національного інституту здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) [11]. Наголошується, що під час навчання пацієнтів потрібно чітко пояснювати: в цьому контексті фенофібрат застосовують завдяки його здатності запобігати прогресуванню ретинопатії, а не лише як ліпідознижувальний засіб. Як і за будь-яких системних утручань, комплексний контроль факторів ризику залишається обов’язковим.
Твердження 2.4 (85,53% згоди). Хоча статини ефективно знижують рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності та широко застосовуються для профілактики серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з діабетом, сучасні дані свідчать, що терапія статинами істотно не впливає на перебіг ДР. Метааналізи, когортні дослідження й епідеміологічні дані не продемонстрували послідовного зв’язку між застосуванням статинів і зниженням ризику розвитку ДР [22-24].
Твердження 2.5 (85,53% згоди). Великі рандомізовані дослідження, зокрема ACCORD Eye, показали достовірне зниження прогресування ретинопатії в пацієнтів, які отримували фенофібрат як монотерапію, навіть за умови доброго контролю рівня ліпідів [7]. Дослідження LENS підтвердило вплив фенофібрату на прогресування ДР при застосуванні в режимі монотерапії [21]. Додаткові дані реальної клінічної практики свідчать, що додавання фенофібрату до терапії статинами також знижує ризик прогресування [25, 26].
Твердження 2.6 (89,47% згоди). Експертна панель погодилася, що найбільшу користь фенофібрат забезпечує пацієнтам з уже наявною ДР. У дослідженні ACCORD Eye було продемонстровано: фенофібрат знижував прогресування ДР на 40% у пацієнтів, які на початку дослідження мали легку або помірну НПДР [7]. Подібно до цього, в дослідженні FIELD було показано відносне зниження потреби в першому лазерному лікуванні на 31% серед пацієнтів з уже наявною ретинопатією [6]. Кокранівський огляд 2023 року підтвердив ці результати, дійшовши висновку, що фенофібрат забезпечує суттєвий захист сітківки, особливо в осіб, які вже мають ранні ознаки хвороби [27].
Твердження 2.7 (78,95% згоди). Наявні докази свідчать, що фенофібрат може захищати від ДР через кілька молекулярних механізмів, насамперед шляхом активації рецепторів PPARα. Така активація знижує експресію медіаторів запалення та VEGF – ключових чинників діабетичного ураження судин сітківки [28]. Фенофібрат також зменшує оксидативний стрес, посилюючи експресію антиоксидантних ферментів і обмежуючи утворення активних форм кисню, завдяки чому сприяє збереженню життєздатності клітин сітківки та стабільності судинної стінки [29]. Ці клітинні ефекти допомагають пояснити клінічні переваги, що спостерігалися в дослідженнях.
-
Тривалість лікування
Твердження 3.1 (81,58% згоди). У двох рандомізованих дослідженнях було повідомлено про достовірне зниження частоти прогресування ДР порівняно з плацебо при медіані тривалості лікування 4,0 року [7, 21]. У дослідженні ACCORD Eye частота прогресування ДР становила 6,5% у групі фенофібрату в межах інтенсивної терапії дисліпідемії порівняно з 10,2% у групі плацебо (скорегований відносний ризик (ВР) 0,60; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,42-0,87; p=0,006) [7]. У дослідженні LENS прогресування спостерігалося у 22,7% пацієнтів групи фенофібрату порівняно з 29,2% у групі плацебо (ВР 0,73; 95% ДІ 0,58-0,91; p=0,006) [21]. Ці результати свідчать про стійкий захисний ефект щодо ускладнень, які загрожують зору. Тому експертна панель рекомендує розглядати фенофібрат як засіб для довгострокового лікування.
Твердження 3.2 (80,26% згоди). Велике рандомізоване дослідження FIELD продемонструвало, що фенофібрат достовірно знижував потребу в лазерній терапії в дорослих із ЦД 2 типу порівняно з плацебо (ВР 0,69; 95% ДІ 0,56-0,84; p=0,0002) [6]. Експертна панель зазначила потребу в додаткових дослідженнях для оцінювання його ефектів у пацієнтів із ЦД 1 типу, а також для вивчення впливу фенофібрату на інші офтальмологічні втручання, крім лазерної терапії.
Твердження 3.3 (84,21% згоди). У дослідженні ACCORD Follow-On Study (ACCORDION) початкове 4-річне застосування фенофібрату в комбінації із симвастатином знижувало ризик прогресування ДР на 40%. Однак після припинення лікування ця користь не зберігалася: під час періоду подальшого спостереження частота прогресування ретинопатії в групах фенофібрату та плацебо вирівнювалася. Це свідчить, що для підтримання захисних ефектів потрібне продовження терапії [30].
-
Фенофібрат і функція нирок
Твердження 4.1 (82,89% згоди). Застосування фенофібрату може асоціюватися з помірним і зворотним підвищенням рівня креатиніну сироватки крові, однак таке підвищення не свідчить про ушкодження нирок. Під час продовження лікування рівень креатиніну зазвичай стабілізується без подальшого зростання та повертається до вихідного рівня після припинення терапії. Ці ефекти послідовно спостерігалися в рандомізованих і великих клінічних дослідженнях, що вказує на передбачуваний, непрогресивний і зворотний характер підвищення креатиніну [30-34]. Важливо, щоб лікарі, зокрема фахівці первинної ланки, розуміли: таке транзиторне підвищення рівня креатиніну сироватки не є ознакою ушкодження нирок. Це дасть змогу уникнути необґрунтованого припинення терапії фенофібратом.
Твердження 4.2 (77,63% згоди). Експертна панель підкреслила, що механізм підвищення рівня креатиніну сироватки, яке спостерігається при застосуванні фенофібрату, остаточно не з’ясований, але, ймовірно, пов’язаний з кількома фізіологічними механізмами. Наявні дані свідчать: це підвищення може бути зумовлене зниженням кліренсу креатиніну за збереженої швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), виміряної за інуліном. Це вказує на те, що може змінюватися саме канальцева секреція креатиніну, а не функція нирок загалом [30, 32]. Також певний внесок можуть мати зміни ниркової гемодинаміки та потенційне збільшення вироблення креатиніну внаслідок м’язового метаболізму [35, 36].
Твердження 4.3 (77,63% згоди). У дослідженні FIELD у пацієнтів, які отримували фенофібрат, протягом 5 років спостерігалося менше підвищення рівня креатиніну плазми порівняно з плацебо, а швидкість зниження розрахункової ШКФ (рШКФ) була достовірно нижчою (–0,14 проти –0,32 мл/хв/1,73 м²/рік; p=0,01). Це вказує на помірний нефропротекторний ефект попри початкове підвищення рівня креатиніну [33]. Подібно до цього, в дослідженні ACCORD в учасників, які отримували фенофібрат, зниження рШКФ було достовірно повільнішим (середня різниця +0,15 мл/хв/1,73 м²/рік; p<0,001), а раннє підвищення рівня креатиніну було зворотним після припинення терапії [37]. Крім того, загальнонаціональне когортне дослідження, проведене в Кореї, показало, що серед користувачів статинів ті, хто додатково отримував фенофібрат, мали на 24% нижчий ризик розвитку термінальної стадії хвороби нирок (ВР 0,763; 95% ДІ 0,710-0,821) порівняно з пацієнтами, які отримували лише статини [38]. Ці результати підтримують потенційну захисну роль фенофібрату щодо функції нирок, хоча для підтвердження цих ефектів у ширшій популяції потрібні подальші дослідження.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури доступний в оригінальній публікації.
O’Brien R.C., Abdallah K., Dong X., Hassanein M., Ji Q., et al. Delphi consensus on the use of fenofibrate as systemic therapy for the prevention of diabetic retinopathy progression. J. Diabetes. 2026 Feb; 18 (2): e70193. doi: 10.1111/1753-0407.70193.
PMID: 41677041; PMCID: PMC12895469.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Експертний коментар
Новий Delphi-консенсус щодо застосування фенофібрату як системної терапії для профілактики прогресування ДР обговорювався на нещодавній науково-практичній конференції OphthalmicHUB 2026.
Голова правління ГС «Всеукраїнський альянс офтальмологів», професорка кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, докторка медичних наук Оксана Петрівна Вітовська звернула увагу на те, що сучасні настанови 2024 року, зокрема NICE й Американської академії офтальмології, фактично закликають до зміни парадигми ведення пацієнтів з ДР. Сьогодні більший акцент робиться на ретельному огляді периферії очного дна, діагностиці та моніторингу діабетичного макулярного набряку, застосуванні ОКТ-ангіографії, а також на дотриманні графіку скринінгу.
Найважливішою зміною, за словами О.П. Вітовської, є перехід від реактивної моделі «спостереження та втручання» до проактивного підходу – раннього лікування непроліферативної ретинопатії високого ризику. У цю ж логіку вписуються персоналізована терапія та системний підхід, зокрема контроль артеріального тиску, ліпідів, глікемії й темпу її нормалізації. Новий Delphi-консенсус щодо фенофібрату добре узгоджується із цими принципами, оскільки підтримує раннє системне втручання ще до розвитку пізніх, загрозливих для зору стадій. У такій моделі фенофібрат може розглядатися як один з інструментів проактивного ведення пацієнтів з ранньою ДР, особливо у взаємодії ендокринолога й офтальмолога.
Керівниця відділу клінічної діабетології НДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», докторка медичних наук Любов Костянтинівна Соколова наголосила, що фенофібрат уже включений до рекомендацій з ведення ДР провідних медичних спільнот, зокрема Американської діабетичної асоціації, NICE, Міжнародної федерації діабету та європейських ендокринологічних товариств. На її думку, сьогодні відбувається своєрідний ренесанс окремих препаратів, оскільки краще розуміння метаболічних порушень дає змогу по-новому оцінити їхній системний ефект.
Коментуючи новий Delphi-консенсус, Л.К. Соколова підкреслила низку ключових положень. По-перше, лікування фенофібратом доцільно розглядати вже на ранніх стадіях – за перших ознак легкої або помірної НПДР. Важливо, що це рішення може бути актуальним незалежно від рівня глікемічного контролю або концентрації тригліцеридів, адже йдеться про вплив на процеси, пов’язані з хронічним неспецифічним запаленням, мікросудинним ушкодженням і прогресуванням ретинопатії. Мета такого підходу – зменшити ризик переходу до ПДР, тобто зіграти на випередження.
По-друге, фенофібрат може застосовуватися як у монотерапії, так і в комбінації зі статинами. Це має практичне значення, оскільки значна частина пацієнтів із ЦД має системні метаболічні порушення, дисліпідемію та підвищений серцево-судинний ризик, що потребує узгодження лікувальної тактики між ендокринологами, офтальмологами й кардіологами.
По-третє, фенофібрат слід розглядати як тривалу терапію: його захисні переваги можуть втрачатися після припинення лікування, тому безперервне застосування є важливим для збереження захисного ефекту. Довгострокове лікування також може зменшувати потребу в інвазивніших офтальмологічних утручаннях.
На фармацевтичному ринку України фенофібрат представлений оригінальним препаратом Трайкор® 145 мг у формі таблеток для приймання 1 раз на добу. За словами експертки, застосування цього препарату може сприяти уповільненню прогресування ДР, особливо на ранніх стадіях, зменшенню потреби в лазерній терапії й інтравітреальних ін’єкціях, а також підвищенню ефективності інших видів лікування. Для досягнення позитивного клінічного ефекту лікування має бути досить тривалим – щонайменше 8 місяців.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (620), 2026 р
