26 грудня, 2025
Чому ефективність лікування глаукоми залежить не лише від препарату, а й від пацієнта?
За матеріалами Міжнародної конференції офтальмологів «Глаукома+ 2025»
У веденні глаукоми поряд із належною терапевтичною тактикою важливу роль відіграє дотримання рекомендацій лікаря. У межах Х Міжнародної конференції офтальмологів «Глаукома+ 2025» проблему прихильності пацієнта до лікування обговорювали вітчизняні експерти галузі – кандидат медичних наук Наталія Іванівна Капшук (Клінічний високоспеціалізований центр мікрохірургії ока з блоком очної травми та гострої патології органів зору Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова), а також доктор медичних наук, професор Наталія Миколаївна Веселовська (кафедра хірургічних хвороб № 2 Київського медичного університету) і лікар-офтальмолог, ретинолог, лазерний хірург, глаукоматолог Вадим Геннадійович Печерій.
На сьогодні фармацевтичний ринок України пропонує >50 найменувань топічних антиглаукомних препаратів, що належать до п’яти основних фармакологічних класів. Загалом зареєстровано 85-95 чинних позицій, що теоретично дозволяє індивідуалізувати терапію для кожного пацієнта. Водночас, за даними міжнародних джерел, 30-80% пацієнтів із глаукомою продовжують мати труднощі з комплаєнсом, тобто з дотриманням режиму лікування. Найменш ефективними залишаються ті препарати, які пацієнт не застосовує узагалі.
Комплаєнс включає прихильність до лікування та наполегливість у його виконанні, що означає таке: пацієнт отримує препарат, має змогу його інстилювати, робить це у призначений час і щодня (Muir & Lee, 2011). Проте в реальних умовах соціальні та поведінкові бар’єри суттєво впливають на ефективність терапії.
Згідно з даними українського статистичного дослідження, 69% пацієнтів мають труднощі з оплатою ліків, особливо в старшому віці й на пізніх стадіях глаукоми (Кощинець, Панько, 2020). Лише 25,4% пацієнтів повністю переконані в ефективності призначеної терапії, тоді як 69,7% мають часткові сумніви, а 54,7% – не впевнені в безпеці препаратів. Окрім того, 20,4% пацієнтів бояться побічних ефектів, а інша частка має справу із заміною призначених препаратів в аптеках. Окремі пацієнти орієнтуються більше на поради знайомих, ніж на рекомендації лікаря, і самостійно змінюють схему лікування.
Серед пацієнтів зі стажем 93% мають труднощі з технікою або режимом інстиляції, лише 31% правильно інстилюють краплі під час контрольних візитів, а 20% залежать від сторонньої допомоги (Muir & Lee, 2011).
З огляду на наведені дані, збереження зору в частки пацієнтів із глаукомою здається майже парадоксальним, що підкреслює критичну важливість не лише фармакологічної ефективності, а й системної підтримки комплаєнсу.
Тактика ведення пацієнта
В разі невиконання призначень необхідно чітко пояснити пацієнту, що існують альтернативні варіанти лікування, зокрема хірургічна корекція ВОТ. Водночас слід зазначити, що значна частка пацієнтів дотримується рекомендацій лікаря, регулярно застосовує призначені препарати та відвідує контрольні огляди. Саме тому топічна гіпотензивна терапія залишається основним інструментом у щоденній практиці.
Лікування має бути таргетованим відповідно до типу глаукоми та індивідуалізованим з урахуванням клінічної ситуації, включно із факторами ризику прогресування, цільовим рівнем ВОТ, гіпотензивним потенціалом, показаннями і протипоказаннями до кожного препарату чи втручання, можливими місцевими та системними побічними реакціями, супутньою патологією, потенційною взаємодією медикаментів, а також стилем і якістю життя пацієнта.
Першим етапом ухвалення терапевтичного рішення є визначення форми глаукоми та стадії процесу, після чого обирається відповідна стратегія лікування.
Хоча еталонну ефективність традиційно демонструють брендові препарати, варто звернути увагу на т. зв. білі генерики – генеричні засоби, виробники яких добровільно проходять сертифікацію, додаткові дослідження та підтверджують еквівалентність дії оригінальним препаратам. Деякі з них навіть перевершують брендові аналоги за окремими характеристиками. Наприклад, Ксалоптик ЕКО, з якого вилучено консервант, є прийнятнішим для пацієнтів з алергічними реакціями. Слід підкреслити ідентичність Ксалоптика ЕКО оригінальному латанопросту щодо кількості речовини в одній краплі, а також додаткові переваги у вигляді відсутності консерванта БАХ. При цьому Ксалоптик ЕКО зберігає стабільність при температурі до 25 °С на відміну від інших латанопростів, які треба зберігати в холодильнику при температурі ≤8 °С.
Отже, «білі» генерики розширюють терапевтичні можливості, роблять лікування доступнішим для ширшого кола пацієнтів і можуть покращити якість терапії.
Серед усіх класів препаратів аналоги простагландинів залишаються оптимальним вибором для стартової терапії завдяки високій ефективності та сприятливому профілю системної безпеки. Безконсервантні форми покращують місцеву переносимість і значно зменшують кількість побічних ефектів, тим самим поліпшуючи якість життя пацієнтів. За потреби в тяжких випадках можна стартувати з безконсервантних фіксованих комбінацій, оскільки вони надають додаткові переваги.
Клінічний випадок 1
Пацієнт, 57 років. Діагноз: псевдоексфоліативна глаукома Іb ступеня лівого ока. Отримує фіксовану комбінацію дорзоламіду з тимололом. Гострота зору – 100%, рефракція з незначними відхиленнями. За даними пневмотонометрії: OD – 17 мм рт. ст., OS – 25 мм рт. ст. Пахіметрія: OD – 589 мкм (-3), OS – 585 мкм (-3).
З огляду на наявні зміни з боку зорового нерва було рекомендовано провести селективну лазерну трабекулопластику (СЛТ) для зниження ВОТ без додавання третьої молекули. Пацієнт відмовився від процедури, тому до терапії було додано аналог простагландинів і зволожувальні краплі.
Через 3 роки пацієнт звернувся повторно зі скаргами на погіршення. ВОТ OS становив 37 мм рт. ст. Виявлено, що пацієнт самостійно припинив застосування аналога простагландинів. Після повторного консультування хворий погодився на проведення СЛТ. Через рік на контрольному огляді тиск в обох очах – OD: 17,3 мм рт. ст., OS: 17,3 мм рт. ст.
У пацієнта спостерігалися побічна реакція на дорзоламід у вигляді гіперемії кон’юнктиви та шкіри повік, а також прогресуючі зміни зорового нерва. З огляду на це було ухвалено рішення про призначення безконсервантного біматопросту (Бімікан ЕКО) як основного компонента подальшої терапії.
Клінічний випадок 2
Пацієнт, 41 рік. В анамнезі – міопія високого ступеня (-9,0 та -9,5 D). ВОТ: OD – 27 мм рт. ст., OS – 19 мм рт. ст. Ліве око артифакічне, глаукома декомпенсована, стадія 3b. Пацієнт раніше прооперований щодо глаукоми: на лівому оці імплантовано два клапани Express, на правому – один. Спостерігається виражений синдром сухого ока.
План лікування передбачав гіпотензивну терапію для правого ока: Дорзоптик Комбі ЕКО – для покращення гемодинаміки та зниження ВОТ, а також СуперОптик Компліт – для лікування поверхні ока з подвійним механізмом дії. Після призначення терапії ВОТ OD становив 25 мм рт. ст. (ICARE). Через 10 днів було проведено імплантацію клапана Ахмеда.
У результаті спостерігалися стабілізація ВОТ і суб’єктивне покращення якості зору.
Клінічний випадок 3
Пацієнт: чоловік, 31 рік.
Початкові дані:
◆ OD (праве око): гострота зору – 0,9; ВОТ – 25 мм рт. ст. (ICARE);
◆ OS (ліве око): гострота зору – 1,0; ВОТ – 24 мм рт. ст. (ICARE);
◆ гоніоскопія: кут передньої камери відкритий; поодинокі пігментні відкладення.
Призначене лікування:
◆ OU (обидва ока): латанопрост (Ксалоптик ЕКО) 1 р/добу.
Контроль через 3 тиж:
◆ OD: гострота зору – 0,9; ВОТ – 19 мм рт. ст.;
◆ OS: гострота зору – 1,0; ВОТ – 21 мм рт. ст.
На тлі монотерапії аналогом простагландинів досягнуто клінічно значуще зниження ВОТ – на 6 мм рт. ст. для OD і на 3 мм рт. ст. для OS. Гострота зору залишилася стабільною. Відсутність побічних реакцій та позитивна динаміка тиску свідчать про ефективність і хорошу переносимість призначеної терапії на ранньому етапі спостереження.
Клінічний випадок 4
Пацієнт: чоловік, 52 роки. В сімейному анамнезі – глаукома в матері.
Початкові дані:
◆ OD (праве око): гострота зору – 0,1; рефракція: sph –4,25, cyl –1,25, ax 66; AL – 25,02 мм; CCT – 578 мкм; ВОТ – 27 мм рт. ст. (ICARE);
◆ OS (ліве око): гострота зору – 0,1; рефракція: sph –4,25, cyl –1,5, ax 81; AL – 25,34 мм; CCT – 589 мкм; ВОТ – 33 мм рт. ст. (ICARE).
Додаткові обстеження: за даними оптичної когерентної томографії – значне стоншення шару нервових волокон сітківки і шару гангліонарних клітин. При детальному аналізі диска зорового нерва виявлено зону γ, характерну для міопії, а також зону β, що асоціюється із глаукомними змінами в пацієнтів із міопією.
Діагноз: внутрішньокутова глаукома ІІІb-c OU.
Призначене лікування: простамід – Бімікан ЕКО.
Ангіо-КТ: виявлено збіднення капілярних мереж у верхніх і нижніх сегментах перипапілярної зони, а також у парамакулярній ділянці.
Контроль через 1 міс:
◆ OD – ВОТ: 14 мм рт. ст.;
◆ OS – ВОТ: 15 мм рт. ст.
Зниження ВОТ і стабілізація показників свідчать про ефективність призначеної терапії на ранньому етапі спостереження.
Пацієнти, які вже мали справу із глаукомою в близьких родичів і мають особистий досвід втрати зору в сім’ї, зазвичай демонструють високий рівень комплаєнсу. Усвідомлення ризиків сприяє відповідальнішому ставленню до лікування та регулярного моніторингу.
Саме тому надзвичайно важливо налагодити якісну комунікацію із глаукомним пацієнтом, особливо у випадках старшого віку. До консультацій доцільно залучати членів родини, зокрема дітей, для формування спільного розуміння важливості терапії та контролю. Крім того, необхідно інформувати родичів про потребу щорічного офтальмологічного обстеження після 40 років, особливо за наявності сімейного анамнезу глаукоми.
Важливим напрямом є відновлення практики профілактичних оглядів та ініціювання створення пацієнтських організацій, які можуть сприяти підвищенню обізнаності, підтримці комплаєнсу і формуванню спільноти пацієнтів, орієнтованої на збереження зору.
Отже, успішне ведення пацієнта із глаукомою потребує індивідуалізованого підходу, орієнтованого не лише на зниження ВОТ, а й на покращення якості життя, доступність терапії та довіру до лікування. Використання безконсервантних препаратів, «білих» генериків та активна комунікація з пацієнтом – ключові компоненти успішного лікування, спрямованого на збереження зору пацієнта.
Підготувала Людмила Суржко
Відео доповідей можна завантажити за посиланням: https://health-ua.com/oftalmologiia/glaukoma/81425-miznarodna-konferenciia-oftalmologiv-glaukoma-2025
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (607), 2025 р
