16 квітня, 2026
Гематологічні розлади: оцінювання периопераційного ризику та ведення пацієнтів
Gong I.
Huang Y.
Матеріал підготовлено командою неприбуткової освітньої організації Global Medical Knowledge Alliance, що працює над покращенням якості медичної допомоги в Україні
Оцінювання гематологічного ризику за таких умов:
- порушення згортання крові або надмірні кровотечі в анамнезі;
- подовжений протромбіновий час (ПЧ) або активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбоцитопенія або тромбоцитопатія;
- операції з підвищеним ризиком кровотечі та недостатнім доступним запасом еритроцитарної маси;
- серпоподібноклітинна анемія в анамнезі;
- пацієнт відмовляється від переливання еритроцитарної маси з релігійних або культурних причин.
1. Гемостаз і коагуляція
|
Таблиця 1. Причини подовженого часу згортання крові за результатами коагулограми |
||
|
Подовжений ПЧ/МНВ з нормальним АЧТЧ |
Подовжений АЧТЧ з нормальним ПЧ/МНВ |
Подовжений ПЧ/МНВ та АЧТЧ |
|
|
|
|
МНВ – міжнародне нормалізоване відношення; ДВЗсиндром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. |
||
|
Таблиця 2. Належне використання значень ПЧ/МНВ і АЧТЧ |
|
|
Використання ПЧ/MНВ |
Використання АЧТЧ |
|
|
Обдумайте, перш ніж обрати, і не призначайте коагулограму в таких випадках:
- рутинний аналіз крові;
- рутинний передопераційний скринінг пацієнтів (операції не на серці чи судинах, втручання з низьким ризиком);
- відсутність кровотеч в особистому або сімейному анамнезі.
2. Оцінювання ризику периопераційної кровотечі
Рекомендації щодо скринінгу:
- через низьку чутливість і специфічність коагуляційних тестів (тобто нормальний ПЧ і ЧТЧ не виключають наявності порушень згортання крові) не рекомендовано використовувати коагулограму для скринінгу порушень згортання крові у всіх пацієнтів перед операцією [1]:
- ПЧ і аЧТЧ мають чутливість 1,0-2,1% щодо виключення розладів згортання крові [2];
- для оцінювання ризику кровотечі анамнез пацієнта є найважливішим інструментом у визначенні претестової ймовірності порушення згортання крові, і, згідно з настановами, це слід зробити до операції [1, 3];
- питання мають включати особистий та сімейний анамнез кровотеч, особливо попередні ускладнення під час кровотеч, а також супутні захворювання, які можуть підвищити ризик кровотечі (табл. 3), тип запланованої операції та детальний анамнез прийому лікарських препаратів:
- інструменти оцінювання ризику кровотечі (такі як ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) або MCMDM‑1, що були валідовані для розладів кровотечі),
- інструмент оцінювання ризику кровотечі, валідованого для периопераційних умов (див.: Koscielny J. et al. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 2004; 10(3):195-204).
|
Таблиця 3. Стани з підвищеним ризиком кровотечі |
|
|
Стан |
Ризик |
|
Печінкова недостатність |
+ |
|
Ниркова недостатність (кровотеча через дисфункцію тромбоцитів) |
+ |
|
Дефіцит фактора згортання крові або наявність його інгібітора |
+ |
|
Дефіцит або дефект функції тромбоцитів |
+ |
|
Медикаментозно індукований дефіцит згортання крові (АСК, інгібітори GPIIb/IIIa, антикоагулянти) |
+ |
3. Дефекти гемостазу
Порушення первинного гемостазу. Тромбоцитопенія
Передопераційні дослідження рекомендовано проводити, якщо кількість тромбоцитів становить < 100 (табл. 4).
|
Таблиця 4. Дослідження етіології тромбоцитопенії |
||
|
Причини тромбоцитопенії |
Механізм |
Дослідження |
|
Псевдотромбоцитопенія |
Внаслідок злипання тромбоцитів |
Зберіть зразок у пробірку з цитратом |
|
Зниження утворення |
Дефіцит поживних речовин, пригнічення функції/інвазія кісткового мозку: мієлодисплазія, токсини/інфекція, лейкемія |
Мазок крові, В12, фолати еритроцитів (В9), ТТГ, вірусна панель (ВІЛ, ВЕБ, ВГС), електрофорез білків сироватки з імунофіксацією, ± мієлограма |
|
Збільшення руйнування/підвищене використання |
Імуноопосередкований: ІТП, ГІТ, медикаментозно індукована ІТП, посттрансфузійні, злоякісні новоутворення, вірусні інфекції, аутоімунні захворювання |
АНА, тест Кумбса, антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий антикоагулянт, ВІЛ, гепатит С, ВЕБ, ЦМВ, H. Pylori ± мієлограма, аналіз щодо ГІТ (за необхідності) |
|
Неімунні: ТТП/ГУС, сепсис, малярія, ДВЗсиндром, HELLPсиндром |
МНВ, ЧТЧ, фібриноген, Dдимер, білірубін, ЛДГ, гаптоглобін, мазок крові, функція нирок |
|
|
Секвестрація |
Збільшена селезінка |
УЗД органів черевної порожнини |
|
ТТГ– тиреотропний гормон; ВІЛ – вірус імунодефіциту людини; ВЕБ – вірус Епштейна – Барр; ВГС – вірусний гепатит С; ІТП – імунна тромбоцитопенія; ГІТ – гепариніндукована тромбоцитопенія; АНА – антинуклеарні антитіла; ЦМВ – цитомегаловірус; ГУС – гемолітикоуремічний синдром; ЛДГ – лактатдегідрогеназа. |
||
Специфічні причини тромбоцитопенії
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ):
- клінічна підозра на ДВЗ за наявності захворювання, асоційованого з ДВЗ-синдромом (табл. 5), а також тромбоцитопенія/подовжена коагуляція (за показниками МНВ/ПЧ, АЧТЧ) та гіпофібриногенемія;
- розрахуйте показник ДВЗ за допомогою алгоритму ISTH:
- оцінка ≥ 5 балів має чутливість 93% і специфічність 98% щодо діагностики ДВЗ-синдрому,
- кількість балів за цією шкалою також є сильним предиктором смертності при сепсисі.
Лікування:
- слід лікувати основне захворювання;
- наявний тромбоз: терапевтична антикоагуляція;
- активна кровотеча або потреба в хірургічному втручанні: цільові показники переливання, наведені нижче:
- тромбоцити > 30-50,
- кріопреципітат або концентрат фібриногену для підтримання рівня фібриногену сироватки ≥ 1,5 г/л,
- вітамін К за підозри на його дефіцит.
|
Таблиця 5. Захворювання, часто асоційовані з ДВЗсиндромом |
||
|
Захворювання |
Приклади |
Наслідки |
|
Інфекційні захворювання з тяжким перебігом |
Сепсис, малярія, геморагічні лихоманки |
Тромбоз може призвести до поліорганної недостатності |
|
Злоякісні новоутворення |
Солідні пухлини (наприклад, аденокарциноми). Гострий промієлоцитарний лейкоз або моноцитарний лейкоз |
Тромбоз. Тяжка тромбоцитопенія та дефіцит факторів можуть призвести до кровотечі |
|
Травма |
Політравма, черепномозкова травма, опіки |
Первинною ознакою є гостра кровотеча, яка супроводжується тромбозом |
|
Акушерські ускладнення |
Розрив плаценти, емболія навколоплідними водами |
Кровотечі та тромботичні ускладнення |
|
Судинні мальформації |
Синдром КазабахаМерріта. Гігантські гемангіоми. Великі аневризми аорти |
Кровотечі |
|
Тяжкі імунологічні реакції |
Трансфузійні реакції |
|
|
Тепловий удар |
|
Тромбоз трапляється частіше, ніж кровотеча |
|
Стан після серцеволегеневої реанімації |
|
Тромбоз трапляється частіше, ніж кровотеча |
|
Адаптовано з How I treat disseminated intravascular coagulation [4]. |
||
4. Гепариніндукована тромбоцитопенія
- Найчастіше виникає після застосування гепарину (зазвичай серцево-судинна або судинна хірургія): типовим є ≥ 5 днів після початку введення гепарину, супроводжується тромбоцитопенією і тромбозом.
- За підозри на ГІТ припиніть введення гепарину з усіх джерел (включно із промиванням катетера) і підрахуйте бали за шкалою 4T.
- Якщо сума балів за шкалою 4Т вказує на низьку ймовірність розвитку ГІТ, можна поновити прийом гепарину.
- Якщо сума балів за шкалою 4T вказує на середню або високу ймовірність розвитку ГІТ:
- зверніться за консультацією до гематолога;
- виконайте аналіз для підтвердження (аналіз на вивільнення серотоніну тромбоцитами);
- профілактика або лікування тромботичних ускладнень фондапаринуксом, аргатробаном або прямими пероральними антикоагулянтам (спільно з гематологом).
Порушення первинного гемостазу: фактор фон Віллебранда
Хвороба фон Віллебранда [5]:
- епідеміологія:
- найпоширеніший спадковий розлад згортання крові, на який страждає до 1% населення;
- патофізіологія:
- викликає порушення адгезії та агрегації тромбоцитів;
- симптоми:
а) найчастіше спричиняє кровотечу зі слизових оболонок (наприклад, під час стоматологічних процедур), менорагію і рідко шлунково-кишкову кровотечу внаслідок ангіодисплазії;
б) рідко може проявлятися глибокою тканинною кровотечею (напр., тип 3 ХВ);
- типи:
а) тип 1 (кількісний дефіцит фактора фон Віллебранда):
-
- найпоширеніший тип,
- зазвичай викликає легку кровотечу;
б) тип 2 (якісний дефект фактора фон Віллебранда):
-
- кровотечі можуть бути різними;
в) тип 3 (відсутність фактора фон Віллебранда):
-
- симптоматика як при гемофілії А через низький рівень фактора VIII;
- діагностика:
- скринінг: антиген до фактора фон Віллебранда, активність зв’язування фактора фон Віллебранда з тромбоцитами (аналіз активності кофактора ристоцетину) і активність фактора VIII,
- класифікація підтипів потребує спеціалізованого тестування;
- профілактика на передопераційному етапі:
- уникати травм, антитромбоцитарних препаратів, підвищити рівень фактора фон Віллебранда перед операцією/процедурою,
- лікування під час епізодів кровотеч потребує нормалізації рівнів фактора фон Віллебранда і фактора VIII (за допомогою десмопресину або екзогенного фактора фон Віллебранда).
Принципи лікування кровотечі:
- слід зв’язатися з гематологічним відділенням або зателефонувати в центр лікування гемофілії;
- загальні заходи для зупинення кровотечі:
- місцевий гемостаз,
- транексамова кислота 25 мг/кг перорально кожні 8 годин (зазвичай доза = 1-1,5 г) або 10 мг/кг в/в при кровотечі зі слизових оболонок;
- лікування кровотечі залежить від її тяжкості та підтипу захворювання:
а) тип 1:
-
- якщо відомо, що цей пацієнт чутливий до дії десмопресину: десмопресин 0,3 мкг/кг/дозу в/в або п/ш (максимальна разова доза в Канаді – 20 мкг),
- якщо відомо, що пацієнт не чутливий до десмопресину або чутливість не відома: концентрат фактора фон Віллебранда/фактора VIII (Humate-P або Wilate);
б) тип 2 і тип 3:
-
- зазвичай пацієнт потребує концентрату фактора фон Віллебранда/фактора VIII: доза залежить від бажаного рівня активного фактора фон Віллебранда.
Порушення вторинного гемостазу
Дефіцит факторів згортання крові. Гемофілія [6]:
- Х-зчеплений дефіцит фактора VIII (гемофілія А) або дефіцит фактора IX (гемофілія В):
- носіями переважно є жінки, проте вони можуть мати і симптоми,
- ступінь тяжкості залежить від вихідного рівня фактора VIII або фактора IX:
а) тяжкий < 0,01 МО/мл (< 1%),
б) помірний 0,01-0,04 (1-4%),
в) легкий > 0,05-0,40 (5-40%);
- клінічна картина:
- класично – крововиливи в суглоби, м’які тканини та м’язи, надмірна післяопераційна кровотеча;
- профілактика на передопераційному етапі:
- уникати травм, призначення антитромбоцитарних препаратів і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП); профілактична замісна терапія концентратом фактора згортання крові (ФЗК).
Принципи лікування кровотечі. Слід зв’язатися з гематологічним відділенням або зателефонувати в центр лікування гемофілії:
- загальні гемостатичні заходи:
- місцевий гемостаз,
- транексамова кислота 25 мг/кг п/о кожні 8 годин (зазвичай доза = 1-1,5 г) або 10 мг/кг в/в при кровотечі зі слизових оболонок;
- лікування кровотечі – замісна терапія концентратом ФЗК:
- 1 МО/кг фактора VIII підвищує його рівень в сироватці на ~ 2%, доза для тяжкої гемофілії А = 50 МО/кг,
- 1 МО/кг фактора IX підвищує його рівень в сироватці на ~ 1%, доза для тяжкої гемофілії В = 100 МО/кг,
- десмопресин 0,3 мкг/кг в/в або п/ш (максимальна разова доза в Канаді – 20 мкг) може застосовуватися при легкій формі гемофілії А.
Ведення пацієнтів, у яких наявні інгібітори (антитіла) до ФЗК:
- приблизно у 30% пацієнтів із тяжкою формою гемофілії А утворюються інгібітори до замісного фактора VIII;
- набуті інгібітори фактора VIII = набута гемофілія А;
- лікування таких пацієнтів здійснюється з використанням «обхідних агентів»:
- рекомбінантний фактор VIIa,
- FEIBA (англ. Factor Eight Bypassing Agent – обхідний агент фактора VIII; фактори II, VII, IX, X та активований фактор VII),
- обізур (рекомбінантний свинячий фактор VIII, доступний не всюди).
Периопераційний менеджмент пацієнтів із цирозом печінки
Оцінювання ризику кровотечі:
- лабораторні показники згортання крові зазнають помітних змін при прогресуванні захворювання печінки;
- незважаючи на підвищене МНВ і тромбоцитопенію, загальні гемостатичні аналізи свідчать про стан гіперкоагуляції;
- показники ПЧ/МНВ неадекватно відображають стан коагуляції при цирозі печінки; крім цього, відсутня кореляція між рівнем ПЧ/МНВ і ризиком кровотечі під час втручання;
- тромбоцитопенія трапляється у 80% пацієнтів із цирозом печінки, однак її рівень також не корелює з кровотечами;
- більшість кровотеч у пацієнтів із цирозом печінки розвиваються у шлунково-кишковому тракті та є вторинними до портальної гіпертензії; отже, дані анамнезу щодо кровотеч ще до розвитку цирозу печінки можуть бути більш корисними для виявлення фонового спадкового порушення згортання крові.
|
Таблиця 6. Ризик кровотечі відповідно до втручання |
||
|
Тип втручання |
Низький ризик кровотечі |
Високий ризик кровотечі |
|
Ендоскопічне |
|
|
|
Черезшкірне |
|
|
|
Судинне |
|
|
|
Інше |
|
|
|
Адаптовано з Periprocedural management of abnormal coagulation parameters and thrombocytopenia in patients with cirrhosis: Guidance from the SSC of the ISTH [4]. |
||
Ведення пацієнтів:
- немає рекомендацій щодо застосування свіжозамороженої плазми (СЗП) для профілактичної корекції патологічних показників коагуляції в перипроцедурний період за відсутності застосування варфарину;
- СЗП має вищий ризик розвитку пов’язаного з трансфузією гострого пошкодження легень, а додатковий об’єм рідини може також збільшити ризик виникнення пов’язаного з трансфузією перевантаження кровообігу; зокрема, додатковий об’єм може підвищити портальний тиск і парадоксальним чином збільшити ризик кровотечі;
- аналогічно немає рекомендацій щодо концентрату протромбінового комплексу (КПК) або rFVIIa;
- можна призначити вітамін К у дозі 10 мг з огляду на низький профіль побічних ефектів;
- немає рекомендацій щодо профілактичної трансфузії тромбоцитів, за винятком їхнього переливання в межах однієї години після операції у разі втручань із дуже високим ризиком (наприклад, нейрохірургічних).
Застереження: хоча згідно з настановами не рекомендована профілактична трансфузія, слід обговорити це з хірургічною командою, оскільки переливання тромбоцитів може бути доцільним, якщо їхня кількість < 20.
- Стратегія ведення має бути спрямована на зменшення модифікованих факторів ризику кровотечі, таких як прийом антитромботичних препаратів і порушення функції нирок.
5. Реверсія дії антикоагулянтів
Загальні принципи
- Припинити прийом всіх антикоагулянтів та провести заходи ресусцитації за показаннями.
- Забезпечити місцевий гемостаз, якщо необхідно.
- Призначити загальний аналіз крові, ПЧ/МНВ, АЧТЧ, креатинін і розрахувати кліренс креатиніну (потрібно знати точну вагу), рівень прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), якщо це доступно/доцільно.
- Визначити, який антикоагулянт приймає пацієнт.
- Визначити час прийому останньої дози.
- Визначити ймовірну наявність препарату та очікувану швидкість виведення на основі зазначеної вище інформації (час прийому останньої дози, рівень препарату, кліренс креатиніну).
- Переглянути, які ще препарати приймає пацієнт (антитромбоцитарні, НПЗП).
- Оцінити серйозність кровотечі.
- Вирішити, чи показане проведення реверсії коагуляції: зазвичай її залишають для серйозних, загрозливих для життя кровотеч у критично важливі органи.
- Розглянути призначення транексамової кислоти: може посилити протромботичний ефект під час застосування з іншими протромботичними препаратами.
- Мультидисциплінарний підхід: ендоскопія, хірургія, процедурні втручання.
|
Таблиця 7. Характеристики антикоагулянтів і стратегія реверсії коагуляції |
||||
|
Антикоагулянт |
Механізм дії |
Період піврозпаду |
Стратегія реверсії |
|
|
Аргатробан |
Парентеральна форма; прямий інгібітор тромбіну |
754 хв |
Моніторинг із визначенням ПТЧ. Транексамова кислота 1 г в/в упродовж 10 хв. FEIBA 50 МО/кг одноразово або КПК 50 МО/кг |
|
|
Низькомолекулярний гепарин (дальтепарин, тинзапарин, еноксапарин) |
Підшкірна форма; ін’єкція непрямого антикоагулянта, який інактивує фактор ІІ та фактор Ха за допомогою антитромбіну |
34,5 год |
Неповна нейтралізація протаміну сульфату (нейтралізує ~60% антиХа препарату). Доза: 1 мг на 100 одиниць антиХа препарату (тинзапарину або дальтепарину) або 1 мг протаміну сульфату на 1 мг еноксапарину |
|
|
Нефракціонований гепарин |
Парентеральна форма; непрямий антикоагулянт (активує антитромбін), що веде до інактивації факторів IIa, Xa, IXa, XIa, і XIIa |
6090 хв у здорових дорослих |
Моніторинг ПТЧ. Протаміну сульфат: доза залежить від кількості, введеної за останні 4 год, та часу останньої дози (якщо вводилось в/в). Доза: 1 мг на 100 МО НФГ (макс. доза 50 мг) |
|
|
Час від введення гепарину |
Доза протаміну на 100 ОД гепарину |
|||
|
029 хв |
1 мг |
|||
|
3059 хв |
0,50,75 мг |
|||
|
60119 хв |
0,3750,5 мг |
|||
|
Більше ніж 2 год |
0,250,375 мг |
|||
|
Як альтернативу можна призначити емпіричну дозу протаміну сульфату – 2550 мг |
||||
Важливі зауваження щодо КПК:
- містить вітамін К-залежні фактори (II, VII, IX, X, протеїни С і S) і невелику кількість гепарину;
- ПРОТИПОКАЗАНИЙ, якщо в анамнезі є випадок ГІТ;
- підвищує ризик тромбозу.
Важливі зауваження щодо рівнів ПОАК. Безпечний рівень ПОАК, що базується на думці експертів після аналізу даних фармакокінетики:
- < 30 нг/мл для операцій із високим ризиком;
- > 50 нг/мл при серйозній кровотечі = розглянути можливість проведення реверсії коагуляції;
- > 200 нг/мл: концентрація, пов’язана з розвитком перипроцедурних кровотеч.
6. Реверсія дії антитромбоцитарних препаратів
Під час дослідження PATCH пацієнти, що отримували антиагреганти, були довільно поділені на дві групи: одній проводили трансфузію тромбоцитів, а другій – ні. У першій групі спостерігався шкідливий вплив (підвищення рівня смертності). Переливання тромбоцитів НЕ рекомендовано, якщо не заплановано хірургічне втручання.
Розгляньте можливість трансфузії тромбоцитів, якщо заплановане нейрохірургічне втручання, оскільки ці пацієнти були виключені з дослідження.
Розгляньте призначення транексамової кислоти: метааналіз семи досліджень із застосуванням транексамової кислоти для зменшення хірургічної кровотечі, пов’язаної з монотерапією антитромбоцитарним препаратом або подвійною антитромбоцитарною терапією (ПАТТ), показав зменшення крововтрати, повторних операцій і потреби в переливанні крові/тромбоцитарної маси.
Розгляньте призначення десмопресину: невелика кількість досліджень засвідчила вплив десмопресину на аспірин і кровотечу.
7. Переливання крові
|
Таблиця 8. Пацієнти, яким потрібна трансфузія еритроцитів |
||
|
Пацієнти |
Порогове значення гемоглобіну |
Підхід до трансфузії |
|
Молоді пацієнти із залізо або В12 дефіцитною анемією тяжкого ступеня (втома і блідість) |
Не має значення |
Залізо в/в |
|
Молоді пацієнти зі зворотною безсимптомною анемією (після пологів чи травми) |
< 50 |
1 од. |
|
Середньостатистичний пацієнт без симптомів чи порушення роботи серця в анамнезі |
< 70 |
1 од. |
|
Порушення роботи серця в анамнезі, без симптомів |
< 7080 |
1 од. |
|
Гемодинамічні симптоми (тахікардія, пресинкопальні стани) |
< 90 |
1 од. |
|
Інфаркт міокарда, що супроводжується лише втомою і блідістю |
< 80 |
1 од. ПОВІЛЬНО |
|
Повільна крововтрата і безсимптомна анемія |
< 70 |
12 од. |
|
Швидка крововтрата (колоті чи вогнепальні рани, кровотеча з варикозно розширених вен) |
утримувати 60110 |
Стільки одиниць, скільки потрібно, переливати еритроцити 0 групи (універсальні) |
|
Таблиця 9. Пацієнти, яким потрібна трансфузія тромбоцитів |
||
|
Кількість тромбоцитів |
Клінічні показання |
Трансфузійний підхід |
|
< 10 |
Профілактично |
1 доза для дорослих |
|
< 20 |
Процедури, не пов’язані зі значною крововтратою (наприклад, встановлення центрального катетера) |
1 доза для дорослих |
|
< 3050 |
Пацієнти, що приймають антикоагулянти, коли неможливо відмінити їх прийом* |
1 доза для дорослих |
|
< 50 |
Великі планові операції, що потребують епідуральної анестезії, люмбальна пункція, значна кровотеча, кесарів розтин |
1 доза для дорослих безпосередньо перед процедурою |
|
< 100 |
Нейрохірургічні втручання, внутрішньомозкова кровотеча (геморагічний інсульт), ЧМТ |
1 доза для дорослих |
|
Не має значення |
Дисфункція тромбоцитів і виражена кровотеча: аспірин, стан після підключення до АШК, антитромбоцитарні препарати (за винятком, коли не проводять нейрохірургічного втручання на час прийому антитромбоцитарних препаратів при інсультах) |
1 доза для дорослих |
|
ЧМТ – черепномозкова травма; АШК – апарат штучного кровообігу. |
||
Тромбоз в межах 30 днів:
- переливання тромбоцитів при рівні > 50 для забезпечення антикоагуляції у повній дозі.
Тромбоз після 30 днів [7]:
- тромбоцити > 50: антикоагуляція у повній дозі безпечна;
- тромбоцити = 25-50: зменшення дози низькомолекулярного гепарину (НМГ) на 50%;
- тромбоцити < 25: не проводити антикоагуляцію.
Свіжозаморожена плазма:
- показання: значна кровотеча з МНВ >1,8 або велике хірургічне втручання при МНВ >1,8 (слід обирати розумно);
- доза становить 15 мл/кг = приблизно 3-5 ОД на дорослого пацієнта (зазвичай 4).
8. Збереження крові
Альтернативи переливанню еритроцитів у пацієнтів з анемією [8]
Деякі пацієнти можуть відмовитися від переливання еритроцитів та інших препаратів крові через культурні або релігійні причини (це стосується членів релігійної організації «Свідки Єгови»).
- Важливо чітко визначити, які препарати будуть прийнятні або не прийнятні для пацієнтів.
- Здебільшого НЕ будуть прийнятними такі препарати: цільна кров, еритроцитарна маса, плазма, тромбоцити, лейкоцити, аутологічні препарати.
- Зазвичай прийнятними для пацієнтів будуть такі препарати: аутологічна «врятована» кров, альбумін, кріопреципітат, гемостатичні засоби, десмопресин, кристалоїдні або колоїдні розчини.
Тому у таких пацієнтів абсолютно необхідно визначати гематологічний ризик (бажано щонайменше за два тижні до запланованого хірургічного втручаннях), а також розглянути можливість застосування альтернативних стратегій кровозбереження, якщо ризик кровотечі високий.
Стратегії зі збереження крові (залежно від доступності)
- Передопераційні стратегії збільшення маси еритроцитів:
- еритропоетин – 150-300 МО/кг п/ш, 6 доз протягом 3 тижнів або 600 МО/кг, 3 дози протягом 7-10 днів;
- залізо – 100-300 мг/день, фолієва кислота – 5 мг/день, вітамін В12-1000 мг/день.
- Передопераційне донорство аутологічної крові. За кілька тижнів до операції у пацієнта збирають цільну кров, зберігають її, а потім використовують повторно, якщо це необхідно під час або після операції. Ця практика може бути прийнятною не для всіх, хто належить до «Свідків Єгови», тому її слід розглядати індивідуально.
- Гостра нормоволемічна гемодилюція. Цільну кров пацієнта збирають під час індукції анестезії з одночасним введенням колоїдних або кристалоїдних розчинів. Потім кров пацієнта може бути повторно перелита за необхідності у вигляді безперервного контура під час або після операції.
- Інтраопераційний порятунок клітин. Ця практика передбачає аспірацію крові з операційного поля та додавання її до гепаринізованого фізіологічного розчину з подальшою фільтрацією та центрифугуванням, аби можна було переливати власні еритроцити пацієнта.
- Інтраопераційна контрольована гіпотензивна анестезія. Контрольоване зниження систолічного артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст., середнього артеріального тиску до 50-65 мм рт. ст. або зниження вихідного середнього артеріального тиску на 30%, щоб зменшити серцевий викид і подальшу крововтрату.
- Інтраопераційна гіпотермія або гіпероксична вентиляція.
- Застосування гемостатичних засобів (антифібринолітиків).
- Переносники кисню на основі гемоглобіну.
Література
- Chee Y.L., Crawford J.C., Watson H.G., Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2008;140(5):496-504.
- Hayward C.P., Moffat K.A., Liu Y. Laboratory investigations for bleeding disorders. Semin Thromb Hemost. 2012;38(7):742-752.
- Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6):270-382.
- Levi M., Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018;131(8):845-854.
- Adapted from St. Michael’s Hospital von Willebrand Disease Treatment Protocol.
- Adapted from St. Michael’s Hospital Hemophilia Treatment Protocol.
- Samuelson Bannow B.T., Lee A., Khorana A.A. et al. Management of cancer-associated thrombosis in patients with thrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018;16(6):1246-1249.
- Lin E.S., Kaye A.D., Baluch A.R. Preanesthetic Assessment of the Jehovah’s Witness Patient. Ochsner J. 2012;12(1):61-69.
Ця стаття є українським перекладом розділу Hematologic Disorders (Inna Gong, MD, PhD; Helena Dhamko, MD, MSc, FRCPC) посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine за редакцією Yayi Huang, MD, FRCPC.
Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition
Матеріал надано ГО Global Medical Knowledge Alliance за сприяння Michelle Hladunewich, MD, FRCPC, MSc. Повна версія тут: https://gmka.org/uk/articles/gematologichni-rozladi-otsinka-perioperatsiynogo-riziku-ta-vedennya-patsiyentiv/
Підготувала Тетяна Павлішевська
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 1 (101) 2026 р.
