16 травня, 2023
Лейоміома матки
Стандарти медичної допомоги
Стандарти медичної допомоги «Лейоміома матки», розроблені на засадах доказової медицини, упорядковують питання організації медичної допомоги, методи діагностики та лікування лейоміоми матки різної локалізації. Стандарти медичної допомоги розроблені на основі клінічної настанови «Лейоміома матки», яка ґрунтується на принципах доказової медицини, з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у клінічних настановах, а саме: клінічна практична настанова Товариства акушерів-гінекологів Канади «Ведення лейоміоми матки» (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Clinical Practice Guideline The management of Uterine Leiomyomas, 2015); настанова практичного комітету Американського товариства репродуктивної медицини «Видалення міом у безсимптомних пацієнток для поліпшення фертильності та/або зменшення частоти викиднів» (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline, 2018); настанова британського Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги «Високоінтенсивний черезшкірний фокусований ультразвук з ультразвуковою навігацією для лікування симптомної лейоміоми матки: вказівки щодо інтервенційних процедур» (The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Ultrasound-guided high-intensity transcutaneous focused ultrasound for symptomatic uterine fibroids: Interventional procedures guidance, 2019).
Необхідно зазначити, що застосування деяких лікарських засобів, що продемонстрували достатню ефективність у клінічних дослідженнях при лікуванні певної категорії пацієнток із лейоміомою матки (ЛМ), в Україні може бути обмеженим через відсутність відповідних показань в інструкції для медичного застосування, затвердженій Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України. Відповідно до статті 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», лікарські засоби, які перебувають на розгляді в установленому порядку, але ще не допущені до застосування, та незареєстровані лікарські засоби можуть використовуватися в інтересах вилікування особи тільки за умови отримання письмової згоди й інформування пацієнта або його законного представника про мету, методи, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати лікування.
Організація надання медичної допомоги при лейоміомі матки
У більшості випадків медична допомога жінкам з ЛМ надається амбулаторно. За наявності показань до оперативного лікування пацієнтки з ЛМ направляються до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу.
Обґрунтування
Терміни «лейоміома», «фіброміома», «міома» є синонімами і позначають поширену пухлину матки, яку виявляють у 70-80% жінок, котрі досягли 50-річного віку. Поширеність захворювання збільшується з віком і досягає максимуму у віці 40-50 років.
ЛМ – це моноклональна пухлина, що виникає з гладеньком’язової тканини матки (тобто міометрію). Це доброякісне новоутворення, яке складається з невпорядкованих міофібробластів, заглиблених у велику кількість позаклітинного матриксу, що становить значну частину об’єму пухлини.
ЛМ може рости, залишатися стабільною та/або регресувати, наприклад, у постменопаузі.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Існують локально узгоджені письмові документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення діагностики та лікування пацієнток з ЛМ.
- Наявний задокументований індивідуальний план обстеження та лікування ЛМ, узгоджений з пацієнткою, членами сім’ї/особами, які здійснюють догляд за нею.
- Пацієнтки і, за згодою, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд за нею, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнтки, плану обстеження, лікування та подальшого спостереження.
Бажані
З метою своєчасної діагностики ЛМ лікар акушер-гінеколог проводить щорічне гінекологічне обстеження за інформованою згодою жінки.
Діагностика лейоміоми матки
Діагноз лейоміома матки встановлюють на підставі скарг, анамнестичних даних, загального, гінекологічного обстеження та даних інструментальних методів досліджень.
Обґрунтування
У багатьох жінок ЛМ має безсимптомний перебіг і діагностується випадково при гінекологічному обстеженні або інструментальними методами.
ЛМ може проявлятися клінічно, в тому числі аномальними матковими кровотечами (АМК; наприклад, тяжкі, нерегулярні й тривалі маткові кровотечі), і, як наслідок, залізодефіцитною анемією; компресійними симптомами, пов’язаними з великими розмірами пухлини (наприклад, за рахунок здавлювання органів малого таза – кишечнику та сечового міхура – можуть спостерігатися обструктивні симптоми у вигляді закрепів, здуття кишечнику, спазмів, збільшення частоти сечовипускання й інших дизуричних розладів тощо); болем у нижніх відділах живота, попереку, нижніх кінцівках; диспареунією, а також безпліддям і невиношуванням вагітності.
Ускладненнями ЛМ є перекрут лейоміоми на ніжці, ішемія та некроз вузла, пролапс субмукозної лейоміоми через шийку матки, синдром хронічного тазового болю.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
1. Діагностика ЛМ включає оцінку клінічних ознак, збір анамнезу, аналіз даних загального фізикального та гінекологічного обстеження, ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза (табл. 1 і 2).
2. Скринінг на рак шийки матки та біопсія ендометрія проводяться згідно з чинними галузевими стандартами медичної допомоги.
3. За наявності АМК обстеження здійснюється відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.
4. Діагностика залізодефіцитної анемії у жінок з ЛМ проводиться згідно з чинними стандартами медичної допомоги.
5 Перелік обстежень перед хірургічним лікуванням ЛМ визначається лікарем залежно від обсягу хірургічного втручання та клінічного стану пацієнтки.
6. Передопераційна оцінка при ЛМ включає стратифікацію ризику та належне використання інструментальних методів діагностики.
Бажані
- При безсимптомній лейоміомі матки проводиться обстеження для виявлення симптомів, які можуть бути пов’язані з ЛМ, і ознак росту пухлини: гінекологічний огляд, загальний аналіз крові та УЗД органів малого таза.
- Для діагностики складних і множинних лейоміом матки, за підозри на лейоміосаркому виконують МРТ органів малого таза.
- При підозрі на лейоміосаркому матки проводиться консультація лікаря гінеколога-онколога.
Лікування лейоміоми матки
Лікування ЛМ включає медикаментозні, неексцизійні, хірургічні методи та їх комбінації з урахуванням симптоматики, розмірів і локалізації вузлів, віку, потреб та бажання пацієнтки зберегти фертильність або матку.
Тактику лікування обирають залежно від локалізації, розмірів, кількості, типу вузлів лейоміоми та мети лікування.
Терапія спрямована на зменшення вираженості симптомів, стабілізацію та зменшення розмірів вузлів лейоміоми, збереження фертильності (за бажанням жінки) та запобігання розвитку ускладнень.
У жінок, які бажають зберегти матку або підвищити фертильність, методом вибору за інформованою згодою є міомектомія, однак це не виключає можливості повторного оперативного втручання і рецидиву ЛМ.
Гістеректомія є радикальним методом лікування ЛМ, який застосовується у пацієнтки після реалізації репродуктивних планів за відсутності бажання зберегти матку.
Обґрунтування
Симптомна ЛМ значно порушує загальний стан, працездатність і якість життя жінки. До 50% лейоміом симптомні й мають значний соціальний та економічний вплив.
ЛМ може бути причиною зниження фертильності, невиношування вагітності, передчасних пологів, неправильного положення та тазового передлежання плода, акушерських кровотеч.
Оскільки в останні десятиріччя ЛМ частіше виявляють у молодих жінок із репродуктивними планами, більшої актуальності набувають органозберігальні технології лікування. Прийняття рішення про хірургічне лікування має ґрунтуватися на оцінці переваг і ризиків кожного методу, що необхідно обговорити з пацієнткою під час планування втручання. У разі доцільності поєднання методів лікування ЛМ необхідно обґрунтувати кожен із них, етапність, можливі ускладнення.
Перевагами лапароскопічного підходу порівняно з лапаротомним є менша крововтрата, зменшення післяопераційного болю, менша кількість загальних ускладнень, швидше відновлення та значні косметичні переваги. Однак лапароскопічна міомектомія зазвичай потребує більше часу для виконання і вимагає додаткової підготовки, хірургічного досвіду та спеціалізованого обладнання. Роботасистована міомектомія може спростити лапароскопічне ушивання порівняно зі звичайною лапароскопією, але пов’язана з довшою тривалістю операції та вищими витратами.
ЛМ на сьогодні – найпоширеніше показання до гістеректомії у світі. Однак ця операція асоціюється зі значною захворюваністю, смертністю, остаточною втратою дітородної функції і є економічним тягарем для системи охорони здоров’я.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Метод лікування обирається за інформованою згодою пацієнтки залежно від наявних симптомів, типу, локалізації, розмірів і кількості вузлів ЛМ, віку жінки та репродуктивних планів відповідно алгоритму ведення пацієнток з ЛМ (рис.).
- При субмукозних ЛМ 0, 1 або 2 типу для пацієнток з АМК, безпліддям, невиношуванням вагітності, репродуктивними планами гістероскопічна резекція є методом лікування першого вибору.
- При пролапсі субмукозної лейоміоми через шийку матки вагінальна міомектомія виконується незалежно від наявності симптомів.
- При інтрамуральних або субсерозних ЛМ для жінок з АМК, безпліддям і репродуктивними планами здійснюється лапароскопічна або лапаротомна міомектомія.
- Жінкам з АМК, болем та/або компресійними симптомами призначають консервативне медикаментозне лікування із застосуванням антифібринолітиків (транексамова кислота), нестероїдних протизапальних препаратів, комбінованих пероральних контрацептивів, прогестагенів, у тому числі внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом 52 мг, агоністів ГнРГ, оперативне лікування або поєднання цих методів.
- Лікування залізодефіцитної анемії, безпліддя та невиношування вагітності при ЛМ проводиться відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.
- У жінок репродуктивного віку, які не бажають зберігати фертильність і/або матку, та у пацієнток у постменопаузі лапароскопічна, лапаротомна чи вагінальна тотальна гістеректомія з матковими трубами або з придатками матки є остаточним лікуванням симптомної ЛМ.
- При хірургічному лікуванні ЛМ обов’язкове патогістологічне дослідження операційного матеріалу.
- Переливання крові та її компонентів проводиться згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
- Періопераційна антибіотикопрофілактика при хірургічному лікуванні ЛМ здійснюється відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.
- Профілактика венозного тромбоемболізму при хірургічному лікуванні ЛМ відповідає чинним галузевим стандартам у сфері охорони здоров’я.
Бажані
- При субмукозних лейоміомах, які є множинними, або на широкій основі, або діаметром >3 см, доцільно включити в інформовану згоду пацієнтки ймовірність двоетапної гістероскопічної резекції для повного видалення вузлів. При збереженні симптомів ЛМ через 2-4 місяці після гістероскопічної резекції перед другим етапом лікування слід повторно оцінити розміри, кількість і розташування субмукозних вузлів ЛМ.
- З метою покращення умов проведення операції як передопераційну підготовку можна використовувати агоністи ГнРГ, особливо при великих розмірах пухлини та наявності анемії.
- При хірургічному лікуванні ЛМ слід уникати морцеляції у разі підозри на злоякісну пухлину.
- При лапаротомній або лапароскопічній міомектомії бажано використовувати механічні та/або медикаментозні методи зменшення крововтрати.
- Після лапароскопічної або лапаротомної міомектомії у пацієнток з репродуктивними планами слід планувати вагітність не раніше ніж через 6 місяців після операції.
- Емболізацію маткових артерій та ФУЗ-абляцію використовують як малоінвазивні методи лікування симптомної ЛМ. Емболізація маткових артерій може використовуватися і як монометод лікування ЛМ, і як метод підготовки до міомектомії чи гістеректомії з метою зменшення інтраопераційних ризиків.
Індикатори якості медичної допомоги
Наявність у закладі охорони здоров’я клінічного маршруту пацієнта з лейоміомою матки
Індикатор ґрунтується на положеннях Стандартів медичної допомоги «Лейоміома матки».
Цей індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів у регіоні. Якість надання медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам клінічного маршруту пацієнта, відповідність клінічного маршруту пацієнта чинним Стандартам медичної допомоги цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу зазначених аспектів необхідне його обов’язкове запровадження у ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора: 2023 рік – 90%; 2024 рік і подальший період – 100%.
Затверджено наказом МОЗ України від 25.01.2023 р. № 147.
Дата оновлення стандартів – 2028 рік.
Друкується у скороченні.
Текст адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/43352-dn_147_25012023_dod.pdf.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 2 (81) 2023 р.
