21 червня, 2022
Гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія – сучасний метод лікування раку шлунка
Рак шлунка – одне з найагресивніших онкологічних захворювань. Саме тому лікування в більшості випадків є доволі складним та включає променеву терапію, хіміотерапію й хірургічне втручання. Поєднання цих методів потребує системного підходу з боку лікарів і чіткого дотримання лікувальних рекомендацій з боку пацієнта.
Однією з особливостей раку шлунка є те, що метастазування відбувається не тільки в органи грудної або черевної порожнини, а й в очеревину – так званий перитонеальний карциноматоз. Такі випадки погано лікуються за допомогою системної хіміотерапії. Найбільшим викликом для онкологів є лікування занедбаних стадій раку шлунка, у разі поширення пухлини у черевну порожнину. Коли злоякісне новоутворення контактує з іншими органами черевної порожнини, ризик виникнення перитонеального карциноматозу є дуже високим. Саме для вирішення цієї проблеми застосовують сучасну гіпертермічну внутрішньочеревну хіміотерапію (HIPEC).
Що таке HIPEC?
HIPEC – сучасний метод лікування раку, при якому хірурги спершу видаляють пухлину, а потім вводять у черевну порожнину підігрітий розчин хіміопрепарату. Метою такого лікування є знищення пухлинних клітин, які могли відділитися від первинної пухлини та залишитися в черевній порожнині. Суть методики полягає у тому, що після видалення основної пухлини за допомогою спеціального апарату налагоджується система постійного потоку хіміопрепарату, який омиває всі органи черевної порожнини. Апарат забезпечує циркуляцію і сталу температуру розчину в організмі пацієнта. Температура зазвичай досягає 41-42 °С, що посилює дію хіміопрепарату та більш ефективно знищує пухлинні клітини. Наприкінці процедури хіміопрепарат виводиться з організму за рахунок ретельного промивання черевної порожнини фізіологічним розчином. Це зменшує токсичний вплив хіміопрепаратів на здорові клітини організму. Сама процедура HIPEC проводиться під медикаментозним сном та займає від 1 до 2 годин. Після закінчення процедури пацієнт повертається в палату.
Чи застосовують HIPEC у поєднанні з іншими методами лікування?
Внутрішньочеревну гіпертермічну хіміотерапію зазвичай проводять у поєднанні з хірургічним втручанням та системною хіміотерапією. На відміну від системної хіміотерапії, HIPEC має менш виражений токсичний ефект.
Результати досліджень свідчать, що HIPEC може застосовуватись як з метою лікування, так і з метою профілактики перитонеального карциноматозу.
Слід зауважити, що стратегію лікування пацієнтів з раком шлунка ухвалює мультидисциплінарний консиліум. Діагностична лапароскопія дозволяє виявити поширення пухлини та метастазів у черевній порожнині.
Чи кожному пацієнту з раком шлунка доцільно призначати HIPEC?
HIPEC має обмежені показання до застосування. На сьогодні доведена ефективність використання методики при таких станах:
- при операбельному раку шлунка (необхідно спочатку видалити пухлину, а вже потім застосовувати HIPEC);
- за умови поширення пухлини шлунка на всі шари стінки органа та проростання в очеревину (T4a) й відсутності метастазів;
- за наявності вільних пухлинних клітин у черевній порожнині (cyt+) при відсутності метастазів.
Чому не всі пацієнти отримують HIPEC навіть при наявності показань до застосування?
Одна з найпоширеніших причин – відсутність інформації про цей метод лікування. На жаль, як лікарі, так і пацієнти просто не знають про таку можливість, адже цей метод лікування раку шлунка є відносно новим. Окрім того, не всі лікарі мають необхідну інформацію щодо показань і протипоказань до його застосування. Ми рекомендуємо обов’язково з’ясовувати другу думку з приводу раку шлунка та доцільності проведення HIPEC у профільному онкологічному закладі, такому як Національний інститут раку або онкологічний диспансер, де активно застосовують HIPEC.
HIPEC потребує наявності в клініці певного устаткування. Воно є досить дорогим, тому навіть не кожна приватна клініка має таке обладнання. Саме через відсутність необхідного обладнання деякі медичні заклади не застосовують HIPEC.
Для проведення HIPEC необхідна наявність лікарів з досвідом виконання цієї процедури, подальшого лікування та спостереження таких пацієнтів.
У Національному інституті раку HIPEC застосовують протягом останніх 10 років з приводу різних онкологічних захворювань. Відділення пухлин стравоходу та шлунка спеціалізується на проведенні HIPEC саме при раку шлунка.
Науковий досвід
Сучасні міжнародні рекомендації включають гіпертермічну хіміотерапію як один із можливих методів лікування раку шлунка. Наразі у країнах Європи та США завершено кілька клінічних досліджень щодо циторедукції (хірургічного видалення) пухлини шлунка та HIPEC. Їх результати свідчать про перевагу цього методу та збільшення загальної виживаності хворих приблизно на 20% порівняно з такою після стандартного хірургічного втручання.
За даними, представленими на симпозіумі з онкологічних захворювань шлунково-кишкового тракту в м. Сан-Франциско (США), проведення циторедуктивної операції та HIPEC покращило загальну виживаність пацієнтів порівняно лише з хірургічним лікуванням пацієнтів із раком шлунка та карциноматозом очеревини. Такий підхід покращив як загальну виживаність, так і виживаність без прогресування захворювання, водночас не збільшуючи кількості ускладнень.
Дослідники зібрали дані 277 пацієнтів із раком шлунка й обмеженим карциноматозом очеревини, пролікованих у 19 французьких клінічних центрах з 1989 по 2014 р. Вже через 3 роки після проведеного лікування HIPEC забезпечувала вдвічі кращі результати щодо загальної та безрецидивної виживаності пацієнтів порівняно з такими у хворих, які не отримали HIPEC.
Для прикладу наводимо один з перших результатів застосування цієї методики в нашій клініці у 2022 р.
Клінічний випадок
До відділення пухлин стравоходу та шлунка Національного інституту раку звернувся пацієнт віком 61 рік зі скаргами на біль у верхніх відділах живота. При обстеженні виявлено пухлину шлунка та шлункову кровотечу, яка була зупинена за допомогою ендоскопічних методів; виконана біопсія пухлини. Згідно з результатами гістологічного дослідження, діагностовано аденокарциному шлунка. Пацієнту також було проведено діагностичну лапароскопію, під час якої визначено, що пухлина поширюється на вісцеральну очеревину та можливе її хірургічне видалення, а перитонеальний карциноматоз і вільні клітини в черевній порожнині відсутні.
Сьогодні лікування місцево-поширеного раку шлунка починається не з хірургічного втручання, а передопераційної хіміотерапії, що дає набагато кращі результати та збільшує шанси хворого позбавитись від пухлини назавжди. У нашому відділенні пацієнт отримав 8 курсів передопераційної хіміотерапії за схемою FLOT. Після проведення комп’ютерної томографії було виявлено позитивну динаміку, яка проявлялася зменшенням пухлини та перигастральних лімфатичних вузлів.
12.01.2022 пацієнту виконано хірургічне втручання в обсязі комбінованої гастректомії з резекцією підшлункової залози та спленектомією, лімфодисекцією D2 та внутрішньочеревною гіпертермічною хіміотерапією. Тривалість операції разом з HIPEC склала 5 годин.
Після оперативного втручання пацієнт перебував у реанімації 16 годин та в задовільному стані був переведений у загальне хірургічне відділення.
На другу добу після операції (13.01.2022) згідно з міжнародними протоколами швидкого відновлення хворий почав ентеральне харчування та відновив фізичну активність. У післяопераційний період у пацієнта не виникло жодних ускладнень, пов’язаних із хірургічним втручанням та HIPEC.
17.01.2022, на 5-ту добу після операції, пацієнт у задовільному стані був виписаний.
HIPEC є сучасним методом лікування раку шлунка, який показаний пацієнтам із поширеними пухлинами (T4a) або наявністю вільних пухлинних клітин у черевній порожнині. Питання щодо лікування такої групи пацієнтів має обов’язково розглядати мультидисциплінарний консиліум у профільних високоспеціалізованих центрах із досвідченими фахівцями. Невід’ємною запорукою успіху лікування при занедбаних пухлинах шлунка є застосування сучасних технологій і досвіду фахівців на всіх ланках лікувального процесу.
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (74)-2 (75) 2022 р.
