13 червня, 2025

Топічна дія – безпечний крок до одужання пацієнта із запальними захворюваннями ротоглотки

За матеріалами майстер-класу «Сучасний науково-практичний досвід у пульмонології та алергології»

Питання ефективної та безпечної терапії запальних захворювань ротоглотки були одним із фокусів уваги учасників майстер-класу «Сучасний науково-практичний досвід у пульмонології та алергології». У рамках заходу кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини навчально-наукового інституту післядипломної освіти Харківського національного медичного університету, заступник голови правління ГО «Асоціація безперервної медичної освіти та професійного розвитку лікарів України» Геннадій Іванович Кочуєв у своїй доповіді висвітлив низку практичних аспектів лікування пацієнтів із тонзилітами, фарингітами, стоматитами тощо. Пропонуємо огляд цієї доповіді у формати «запитання – відповідь».

Яка актуальність запальних захворювань ротоглотки для лікарської практики?

Запальні захворювання ротоглотки – це патологія, з якою часто мають справу сімейні лікарі, терапевти, оториноларингологи. Також пацієнти зі стоматитами можуть звернутись за допомогою до сімейного лікаря. Розрізняють інфекційні причини запальних захворювань ротоглотки – віруси, бактерії, гриби та неінфекційні чинники – переохолодження, авітамінози, механічні впливи, тютюновий дим тощо. У 70-95% випадків причиною болю в горлі є віруси [1, 2].

Як розрізнити вірусну та бактеріальну етіологію захворювань ротоглотки?

Першочерговим завданням лікаря, до якого звертається пацієнт із болем у горлі, є вирішення питання, яка етіологія цього захворювання – вірусна чи бактерійна. Про вірусне походження свідчать такі симптоми – біль у горлі, охриплість, кашель, нежить, кон’юнктивіт. Для стрептококової інфекції характерні висока температура тіла, гіперемовані, набряклі мигдалики, іноді з білими плямами чи прожилками гною, біль у горлі; можуть бути червоні плями на піднебінні (петехії), збільшення лімфатичних вузлів. У практичній діяльності зручно використовувати шкалу МакАйзека (рис. 1). У чинному Уніфікованому клінічному протоколі «Тонзиліт» 2021 року в додатку 2 міститься шкала МакАйзека, що рекомендована до застосування українськими лікарями.

Рис. 1. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України «Тонзиліт» (2021) (додаток 2)

Якщо за шкалою МакАйзека нараховано від 0 до 2 балів, є висока ймовірність вірусного тонзиліту. За сприятливого перебігу та позитивної динаміки в хворого потреби в додатковому обстеженні немає. Якщо ж стан не покращується, перебіг хвороби тяжкий або ураження однобічне, застосовують мікробіологічну діагностику.

Коли призначати антибіотики при тонзиліті?

Якщо за шкалою МакАйзека спостерігається ≥3 бали, це розцінюють як імовірність того, що причиною тонзиліту є БГСА. В такому разі слід зробити мікробіологічне дослідження мазка з ротоглотки чи експрес-тест. Якщо верифіковано БГСА, застосовується антибіотикотерапія. Щонайменше 70% пацієнтів із тонзилофарингітами не потребують призначення антибіотиків. Біль, який турбує таких хворих, обумовлений медіаторами гострого запалення – брадикініни, простагландини.

Яке лікування рекомендовано пацієнтам із болем у горлі у перші дні хвороби?

У будь-якому випадку всім пацієнтам із болем у горлі протягом перших 2-3 днів, поки лікар визначається з тактикою ведення, згідно чинного Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України «Тонзиліт» (2021) рекомендовано призначати нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): ібупрофен, диклофенак, кеторолак, бензидамін.

Чому біль у горлі може бути настільки сильним?

Найтиповіший симптом фарингітів і тонзилітів – це біль, що може бути досить вираженим і виникає раптово. Це пов’язано з особливостями іннервації у глотці, яка отримує рухову та чутливу іннервацію від глоткового сплетіння, розташованого на зовнішній поверхні середнього констриктора глотки. Глоткове сплетіння формується з гілок трійчастого, язикоглоткового, додаткового та блукаючого нервів, а також волокон із верхнього шийного вузла симпатичного стовбура. Така велика кількість нервових закінчень обумовлює виникнення дуже сильного болю та його іррадіацію у вухо, нижню щелепу.

Якою є терапевтична тактика у разі захворювань ротоглотки?

Згідно з усіма офіційними рекомендаціями, для лікування пацієнтів із захворюваннями глотки рекомендовано призначати засоби для усунення больового синдрому та запалення – НПЗП – засоби першого ряду в таких випадках.

Бензидамін – місцевий НПЗЗ з унікальними властивостями

Бензидамін належить до НПЗЗ та унікальний тим, що, на відміну від класичних НПЗП, не інгібує циклооксигеназу і не спричиняє відповідних побічних ефектів. Бензидамін є цитокіновим НПЗП, тобто пригнічує синтез або інактивує простагландини, брадикінін, цитокіни та інші ушкоджувальні чинники запалення; блокує взаємодію брадикініну із тканинними рецепторами, позитивно впливає на мікроциркуляцію, знижує больову чутливість в осередку запалення, зменшує проникність капілярів. При застосуванні бензидаміну скорочується тривалість гострого запалення, прискорюється одужання. Бензидамін добре проникає в епітеліальний шар, створює ефективну концентрацію в запалених тканинах, що і обумовлює його високу ефективність [7]. У дослідженні вивчали вплив різних НПЗП на рівень TNF, порівнювали ібупрофен, напроксен; при будь-яких концентраціях ефективність зниження рівня TNF була значно більшою в групі бензидаміну порівняно з класичними НПЗП (напроксеном, ібупрофеном) [8, 9] (рис. 2).

Рис. 2. Вплив різних НПЗП на синтез прозапального цитокіна TNF-α в мононуклеарних клітинах (Griswold D.E. et al., 1993)

🢥 Бензидамін має виражений знеболювальний механізм дії:

місцевоанестезуюча дія (молекула бензидаміну подібна до молекули місцевого анестетика тетракаїну та має 50% його місцевоанестезуючої дії). В уніфікованому клінічному протоколі первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України «Тонзиліт» (2021) для симптоматичного лікування больового симптому рекомендовано призначати, крім нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ): ібупрофен, диклофенак, кеторолак, бензидамін ще й анестетики;
протизапальна дія (за рахунок інгібування синтезу простагладинів і прозапальних цитокінів;
протибольова дія (послаблює ноцицептивну збудливість і локальну передачу больового стимулу через блокування натрієвих каналів [8], зменшує опосередковану нейронну сигналізацію, яка збільшується при запаленні (згідно нових досліджень по бензидаміну). Все це загалом забезпечує ефективне знеболення у пацієнтів [10].

🢥 Очевидними перевагами бензидаміну є:

місцевий протизапальний цитокіновий вплив без системних побічних ефектів;
виражена протибольова дія;
перериває запальний процес на його початкових етапах;
протинабрякова дія (зменшує набряк та відновлює трофіку лакун мигдаликів);
гальмує розвиток ускладнень на всіх стадіях запалення;
високий профіль безпеки, на відміну від інших НПЗП;
входить у протоколи надання медичної допомоги (чинний Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України «Тонзиліт» (2021)).

Для забезпечення ефективного лікування захворювань ротової порожнини, крім усунення больового синдрому та запалення, потрібно усунути причину захворювання та забезпечити регенерацію. Саме тому різноманітні ефекти бензидаміну в комбінації з антисептичною дією хлоргексидину забезпечують ефективну терапію таких хворих [6].

Хлоргексидин – золотий стандарт атисептичної дії з додатковими регенераційними властивостями

Хлоргексидин – це антисептик із дуже високою антимікробною активністю щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій, зокрема збудників внутрішньолікарняних інфекцій, активний проти вірусів, грибів роду Candida. Незважаючи на те що хлоргексидин застосовують уже протягом 60 років, збудники не є резистентними до нього.

Механізм противірусної дії хлоргексидину пов’язаний з тим, що він зв’язується з ліпідами вірусної оболонки, спричиняючи її ушкодження, деформацію, і зумовлює загибель вірусу [16].

Антибактеріальна та фунгіцидна дія хлоргексидину реалізується внаслідок того, що хлоргексидин зв’язується з негативно зарядженими стінками бактеріальних клітин чи грибів, порушується цілісність клітинної мембрани, зміщується осмотична рівновага та клітина гине.

Який зв’язок між уповільненим загоєнням і розвитком ускладнень захворювань горла та ротової порожнини?

Розвиток ускладнень захворювань горла та ротової порожнини безпосередньо пов’язаний із уповільненим загоєнням. Через місцеве запалення, викликане збудником, пригнічується ангіогенез, знижується епітелізація та уповільнюється ремодулювання тканин.

🢥 Звертаю увагу, що хлоргексидин надає регенераційну дію за рахунок наступних механізмів:

стимулює проліферацію фібробластів, що сприяє загоєнню і відновленню тканин, зменшенню ризику хронізації та розвитку ускладнень [14, 15];
знижує вірусне та бактеріальне навантаження (діє на широкий спектр рампозитивних (Streptococcus sp., Bacillus sp., Clostridium sp., Corynebacterium sp., Micrococcus sp.) та грамнегативних бактерій, грибів (в т. ч. Candida albicans), а також віруси (грип, парагрип, герпес, SARS-CoV‑2, ВІЛ, тощо).

🢥 Отже, переваги застосування хлоргексидину наступні:

виражений етіологічний вплив на збудників – противірусна, антибактеріальна та фунгіцидна дія;
регенераційна дія
відсутність резистентності;
стійкість до дії крові, гною та слини;
зниження формування зубного нальоту;
входить до протоколів лікування.

Під час пандемії COVID‑19 було рекомендовано промивати ротову порожнину хлоргексидином, щоб запобігти інфікуванню, а в разі інфікування – значно зменшити вірусне навантаження [21].

Саме таким критеріям відповідає препарат Хелпекс® ЛАР (від компанії «Мові Хелс») – наразі єдиний в Україні, який містить комбінацію місцевого НПЗЗ з унікальними властивостями (бензидаміну гідрохлориду 0,15%) та золотий стандарт антисептичної дії з додатковими регенераційними властивостями (хлоргексидин диглюконат 0,12%). Хелпекс® ЛАР є оптимальним вибором для топічної терапії при захворюваннях горла та ротової порожнини (фарингіти, тонзиліти, тонзилофарингіти, стоматити, афти, гінгівіти). Однією з допоміжних речовин є гліцерин, який чинить пом’якшувальну дію (знімає подразнення та біль).

Хелпекс® ЛАР забезпечить етіологічне (вплив на причину – противірусна, антибактеріальна та фунгіцидна дія), патогенетичне (вплив на механізм розвитку захворювання – протизапальна, протинабрякова та регенераційна дія) та симптоматичне лікування (виражене знеболення), ще й з регенераційною дією, сприяє одужанню пацієнтів і запобігає розвитку ускладнень. Для лікування болю в горлі та ротової порожнини використовуються різні речовини та комбінації, дія котрих представлена в таблиці.

Стоматит – маленька виразка, велика проблема?

Стоматит – запальне ураження слизової оболонки ротової порожнини, яке супроводжується утворенням болючих виразок (афт або ерозій) на яснах, мигдаликах, внутрішній стороні щік і губ, твердому або м’якому піднебінні. Біль – головний симптом, що виділяє стоматит серед інших захворювань. Для пацієнта стоматит стає джерелом щоденного страждання, яке буквально заважає їсти, говорити, посміхатися. Пацієнти описують його як «пекучий», «ріжучий», «нестерпний біль при русі язика чи губ». Навіть ковтання слини може викликати дискомфорт. Саме тому в лікуванні стоматитів важливо не лише усунути причину (збудника), а й зменшити біль, запалення та прискорити регенерацію слизової оболонки. А форма випуску (розчин) дозволить забезпечити проникнення діючих речовин у вогнище запалення. Таким вимогам відповідає Хелпекс® ЛАР, який знеболить, усуне причину, зніме запалення, відновить слизову та має форму розчину.

При яких захворюваннях краще використовувати спрей, а при яких – розчин?

Вибір правильної доставки діючої речовини – запорука ефективного лікування горла, попередження ускладнень та хронізації. При фарингітах краще використовувати спрей, який забезпечить доставку діючої речовини у вогнище запалення, – задню стінку глотки. Тонзиліти потребують вимивання збудників із лакун мигдаликів, тому краще застосовувати розчин. При тонзилофарингітах один розчин або спрей не забезпечить правильну доставку діючої речовини у вогнище запалення, тому краще використовувати і розчин, і спрей.

🢥 Хелпекс® ЛАР має дві форми випуску – спрей та розчин, схема застосування яких є такою:

при фарингітах – Хелпекс® ЛАР спрей по 4 розпилення до 5р/добу курсом до 7 днів;
при тонзилітах, стоматитах, гінгівітах, афтах – 15 мл розчину Хелпекс® ЛАР 3р/добу нерозведеним або розведеним 1:1 до 7 днів;
при тонзилофарингітах – комбінована схема: чергування Хелпекс® ЛАР розчину та спрею до 7 днів.

Після застосування Хелпекс® ЛАР уже через 3-5 хв пацієнт може їсти та пити, тоді як після прийому інших місцевих засобів для симптоматичного лікування болю в горлі у вигляді пастилок, льодяників, таблеток для розсмоктування необхідно утримуватися від прийому їжі та рідини 1-2 год.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (601), 2025 р