26 травня, 2025
Пролонговані неонатальні жовтяниці: діагностичний алгоритм для педіатрів
Проблема пролонгованих неонатальних жовтяниць залишається однією з найактуальніших у практичній педіатрії і недарма отримала образну назву «жовті дракончики». У клінічній практиці подібний стан може бути як абсолютно фізіологічним, так і серйозним діагностичним викликом, що потребує детального обстеження малюка. В межах майстеркласу «Рідкісні захворювання: бій з драконами» кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії, педіатриня, засновниця та керівниця мереж дитячих клінік Френдлік (м. Київ) Юлія Олексіївна Гончарова презентувала доповідь «Жовті дракончики», або Рідкісні причини пролонгованих неонатальних жовтяниць».
У щоденній педіатричній практиці пролонгована жовтяниця визначається як така, що утримується довше двох-чотирьох тижнів життя. Варто зазначити, що саме відсутність чітких часових критеріїв часто спричиняє діагностичну невизначеність. У дітей без факторів ризику діагностичний пошук доцільно починати вже з третього тижня життя, тоді як щодо малюків на грудному вигодовуванні та особливо у передчасно народжених діток раціонально зачекати до повних чотирьох тижнів, перш ніж розпочинати активні діагностичні заходи.
Масштаб проблеми чітко визначений епідеміологічними даними – на третьому тижні життя жовтяничність шкірних покривів спостерігається приблизно у 35% новонароджених, а на четвертому тижні – все ще у 20%. Тобто кожна п’ята дитина, якій вже виповнився місяць, залишається із жовтяничним забарвленням шкіри, що часто непокоїть батьків і викликає чимало запитань у педіатрів.
Утримати в пам’яті всі можливі причини пролонгованої жовтяниці (яких налічується понад 60) практично неможливо для лікаря амбулаторної ланки. Тому доцільним є практичний підхід, що базується на визначенні фракцій білірубіну з подальшою стратифікацією пацієнтів залежно від переважання кон’югованої чи некон’югованої фракції. Такий підхід значно спрощує діагностичний пошук і дає змогу не пропустити загрозливі для життя стани.
Диференційно-діагностичні підходи при кон’югованій гіпербілірубінемії
Виявлення підвищеної кон’югованої фракції білірубіну фахівці кваліфікують як потенційно тривожну ознаку. Неонатальний холестаз, за даними численних досліджень, може бути маніфестацією тяжкої патології, що потребує негайних втручань.
Критерії діагностики неонатального холестазу досить чітко визначені в сучасній літературі: абсолютне значення кон’югованого білірубіну >17,1 мкмоль/л або відносне підвищення >20% від загального білірубіну. Під час обстеження таких пацієнтів доцільно керуватися насамперед відносними величинами, що дає змогу уникнути діагностичних помилок при різних базових рівнях загального білірубіну. Будь-який показник кон’югованої фракції, що перевищує зазначену межу, потребує поглибленого діагностичного пошуку.
Етіологічні чинники неонатального холестазу можна структурувати за декількома основними групами, що визначають подальшу тактику ведення пацієнта. До першої з них належать обструктивні стани – різноманітні перешкоди відтоку жовчі. Це хірургічна патологія, вроджені аномалії жовчовивідних шляхів, жовчний сладж або холелітіаз. Особливо критичним є своєчасне проведення ультразвукової діагностики та консультації хірурга з метою виключення атрезії жовчовивідних шляхів, оскільки прогноз при цій патології безпосередньо залежить від терміну встановлення діагнозу.
У контексті інфекційних причин жовтяниці слід розглядати широкий спектр вірусних, бактеріальних та протозойних інфекцій. TORCH-інфекції, зокрема, здатні проявлятися жовтяницею як одним із перших симптомів. Діагностичний алгоритм має обов’язково включати специфічні серологічні та молекулярно-генетичні методики для виявлення потенційних збудників.
Особливим викликом для клініциста є генетичні та метаболічні захворювання. До цієї категорії належить переважна більшість орфанних захворювань, що супроводжуються холестазом. Серед метаболічних порушень найчастіше діагностується галактоземія, якій притаманні такі клінічні ознаки, як блювання, тяжкий загальний стан, гепато- та спленомегалія, катаракта. Слід наголосити, що навіть за наявності програми неонатального скринінгу рання клінічна настороженість щодо цієї патології залишається суттєвим фактором своєчасної діагностики.
Захворювання печінки, асоційоване з харчовою інтолерантністю, спостерігається переважно у передчасно народжених немовлят з анамнезом тривалого парентерального харчування або у доношених новонароджених після тяжких станів, що супроводжувалися масивною антибіотикотерапією.
Серед ендокринних розладів, що можуть спричиняти холестаз, найбільше значення мають гіпотиреоз і гіпопітуїтаризм. Визначення відповідних гормональних показників дає змогу верифікувати діагноз.
Стандартизований лабораторний скринінг при неонатальному холестазі має включати: а) печінкові ферменти – для диференціації між холестазом та цитолізом; б) показники синтетичної функції печінки; в) електроліти, гідрокарбонат, глюкозу – особливо важливі при метаболічних розладах; г) загальний аналіз крові; д) копрограму; е) ультразвукову діагностику органів черевної порожнини.
За відсутності інформативних результатів первинного обстеження рекомендовано розширений діагностичний пошук із визначенням гормонального статусу та проведенням спеціалізованих досліджень на метаболічні розлади.
Патофізіологічні механізми та клінічна гетерогенність некон’югованої гіпербілірубінемії
Некон’югована гіпербілірубінемія є найчастішим варіантом гіпербілірубінемії в практиці педіатра. Патогенетично вона обумовлена декількома принципово різними механізмами, що визначають диференційований підхід до діагностики та лікування.
Перший механізм пов’язаний із надмірною продукцією білірубіну, що характерно для гемолітичних станів різного генезу.
Другим механізмом є порушення захоплення білірубіну гепатоцитами внаслідок порушення кровоплину в печінці або екзогенних токсичних впливів. Відомо, що деякі фармакологічні агенти, зокрема рифампіцин, здатні конкурентно інгібувати захоплення білірубіну печінковими клітинами.
Третій механізм включає дефекти кон’югації білірубіну, що спостерігаються при спадкових захворюваннях (синдром Жильбера, синдром Криглера – Наяра) або в дітей, народжених від матерів із ендокринною патологією (цукровий діабет, гіпотиреоз).
Четвертий механізм – посилення кишково-печінкової циркуляції білірубіну, що лежить в основі жовтяниці грудного молока.
П’ятий механізм, власне не пов’язаний із порушенням обміну білірубіну, – недостатня маса тіла. Хоча він не належить безпосередньо до патогенезу гіпербілірубінемії, часто є її супутньою ознакою.
Варто зауважити, що останні два механізми становлять приблизно 2/3 випадків у амбулаторній практиці. Для них характерним є відносно сприятливий прогноз – жовтяниця грудного молока зазвичай не потребує специфічної терапії, окрім інформування батьків, а при недостатній масі тіла терапевтичні втручання спрямовані на оптимізацію харчування.
Підхід до первинної оцінки стану дитини з некон’югованою гіпербілірубінемією має включати аналіз кількох критичних аспектів. Насамперед необхідно з’ясувати групову і резус-належність матері та дитини з метою виключення пролонгованого перебігу гемолітичної хвороби новонароджених. Особливу увагу слід приділяти потенційно конфліктним комбінаціям: O(I) група крові матері або Rh-негативний статус матері за наявності Rh-позитивного статусу дитини. Необхідно враховувати, що навіть при проведенні профілактики анти-Rh-імуноглобуліном гемолітична хвороба новонароджених може мати пролонгований перебіг.
Необхідно також оцінювати динаміку маси тіла, позаяк дефіцит нутрієнтів є вагомим чинником пролонгації жовтяниці. В багатьох випадках нормалізація режиму вигодовування та водного балансу забезпечує позитивну динаміку стану новонародженого.
Обов’язковим є огляд шкірних покривів для виявлення гематом та синців, які можуть бути джерелом екстравазального гемолізу. Зазвичай подібні жовтяниці купіруються самостійно до 12-го тижня життя.
Наявність поліцитемії, що частіше виявляється упродовж першого тижня життя, але за умов недостатнього харчування й зневоднення може персистувати довше, є додатковим фактором підтримання гіпербілірубінемії.
Істотне діагностичне значення має загальний вигляд дитини; зокрема септичний чи токсичний вигляд свідчить про можливість тяжкої інфекції із вторинним ураженням печінки.
Залежно від наявності анемії формуються два різні діагностичні алгоритми.
За наявності анемії здійснюється комплексне гематологічне обстеження, що включає пряму пробу Кумбса, визначення кількості ретикулоцитів, оцінку морфології еритроцитів у мазку периферичної крові, визначення концентрації гаптоглобіну, проведення УЗД та консультацію гематолога.
Причини гемолізу доцільно класифікувати за двома основними категоріями. До першої, що охоплює внутрішні механізми, належать гемоглобінопатії, дефекти мембрани еритроцитів, дефіцит ферментів еритроцитів. Діагностика цих станів потребує залучення висококваліфікованого гематолога. До другої категорії належать зовнішні механізми, тобто вплив зовнішніх факторів на нормальні еритроцити, включно з і системними захворюваннями, і ятрогенними впливами.
За відсутності анемії алгоритм визначається насамперед рівнем білірубіну. При значеннях понад 85,5 мкмоль/л необхідне виключення синдрому Жильбера та консультація гематолога.
Важливим етапом є оцінка функціонального стану печінки. За наявності порушень печінкових функцій необхідний пошук захворювань печінки з обов’язковим залученням дитячого гастроентеролога.
За умов збереженої функції печінки та при рівні білірубіну менше 85,5 мкмоль/л рекомендовано виключити хворобу Криглера – Наяра, що потребує огляду офтальмолога та консультації генетика.
При збереженій функції печінки та рівні білірубіну більше 85,5 мкмоль/л найбільш імовірним є діагноз синдрому Жильбера.
Впровадження у клінічну практику систематизованого підходу дає змогу значно підвищити ефективність діагностики і розширити спектр виявлення рідкісних захворювань навіть за умов обмежених діагностичних можливостей.
На замітку педіатру: алгоритм ведення пацієнтів із пролонгованою жовтяницею
Підсумовуючи діагностичний алгоритм, необхідно наголосити на кількох ключових аспектах. Пролонгована неонатальна жовтяниця потребує індивідуального підходу і одночасно чіткої діагностичної послідовності. Практичні рекомендації, які неодноразово підтверджували свою ефективність у складних випадках, включають певні положення.
Насамперед важливо не зволікати з діагностикою. На третьому-п’ятому тижні життя дитині з жовтяницею обов’язково слід визначати білірубін із фракціями. Жодні суб’єктивні оцінки не здатні замінити об’єктивних лабораторних даних.
У разі виявлення кон’югованої гіпербілірубінемії чи холестазу необхідно діяти рішуче та негайно. Передусім слід виключити загрозливі для життя стани, серед яких атрезія жовчовивідних шляхів (час діагностики критично важливий для прогнозу), гепатит (й інфекційної, і неінфекційної природи), гіпотиреоз та метаболічні захворювання, особливо галактоземію. За підозри на останню не варто очікувати результатів скринінгу, якщо непокоїть клінічна картина.
При некон’югованій гіпербілірубінемії діагностичний пошук має містити виключення незадовільного темпу набору ваги (найчастіша і найбільш корегована причина), гемолізу (не завжди клінічно очевидного) та порушення функції печінки (і синтетичної, і метаболічної).
Клінічна практика демонструє, що переважна більшість пацієнтів з пролонгованою жовтяницею – це діти з фізіологічною жовтяницею грудного молока або недостатньою вагою. Проте така статистика не має знижувати клінічну настороженість. Кожен випадок невчасно діагностованої серйозної патології, такої як галактоземія чи атрезія жовчовивідних шляхів, може мати незворотні наслідки для здоров’я та життя дитини.
Важливо усвідомлювати, що діагностичний алгоритм – це не просто теоретична схема, а практичний інструмент, який дає змогу педіатру систематизувати свої дії та спрямувати їх на своєчасне виявлення потенційно небезпечних станів. Детальний збір анамнезу, ретельне клінічне обстеження і правильно обрані лабораторні та інструментальні методи діагностики становлять основу успішного ведення таких пацієнтів.
Професійний підхід до пролонгованої неонатальної жовтяниці має поєднувати достатню настороженість щодо рідкісних, але серйозних причин та розуміння фізіологічних особливостей періоду новонародженості. Це дасть змогу, з одного боку, не пропустити загрозливі патологічні стани, а з іншого – уникнути необґрунтованої тривоги і надмірного обстеження у разі фізіологічної жовтяниці.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (78) 2025 р.
