8 грудня, 2025
Антимікробне адміністрування в педіатричній практиці: комплексний огляд
Всесвітня організація охорони здоров'я визнала антимікробну резистентність однією з десяти основних загроз глобальному здоров'ю. Щорічно від інфекцій, викликаних резистентними мікроорганізмами, помирає понад 700 тисяч людей у світі. Прогнозується, що ця кількість зростатиме і до 2050 р. досягне 10 мільйонів. Педіатрична популяція особливо вразлива до наслідків нераціонального використання антибіотиків через специфіку розвитку імунної системи і формування мікробіоти. Статистичні дані свідчать, що 20-50% усіх призначень антибіотиків у педіатричній практиці є невиправданими або субоптимальними. Особливо критична ситуація в амбулаторних умовах, де відбувається до 80% усіх призначень антибіотиків дітям. Це створює ґрунт для розвитку резистентності та формує довгострокові ризики для здоров'я дитячого населення. Запропонований огляд надає комплексний аналіз сучасних знань про програми з антимікробного адміністрування в педіатричних умовах на основі наявної літератури, експертних думок і вивчення клінічних випадків [15].
Програми з антимікробного адміністрування (Antimicrobial stewardship programs, ASP) стали наріжним каменем у боротьбі з антимікробною резистентністю, критичною проблемою громадського здоров’я, що також визнана глобальною в педіатричній популяції [1-3]. Дітям часто призначають антибіотики, особливо в амбулаторних умовах, проте поширення невиправданого використання або субоптимальних доз [4-6] призводить до потенційних небажаних лікарських реакцій та появи резистентних штамів. Імунна система і мікробіота, що розвиваються у дітей, можуть значно постраждати від впливу антимікробних препаратів із довгостроковими наслідками для здоров'я включно з алергією, астмою і ожирінням [8-11].
Антимікробна резистентність – одна з найсерйозніших загроз для сучасної медицини, особливо це стосується педіатричної практики, де наслідки неправильного використання антибіотиків можуть мати довгостроковий і незворотний вплив на здоров’я дітей. ASP виникли як протидія цьому, проте їхнє впровадження в педіатричних умовах потребує врахування унікальних особливостей дитячого організму і специфіки медичної допомоги дітям.
Педіатрична популяція стикається з особливими викликами у контексті антимікробного адміністрування. Лікарі часто ухвалюють рішення під впливом емоційних факторів, зокрема через страх, діагностичну невизначеність, тривогу батьків та можливі ризики [12]. Ці фактори особливо відчутні в амбулаторних умовах, де тиск із боку батьків на призначення антибіотиків може бути значним. Водночас педіатрична популяція надає унікальні можливості для ефективного впровадження ASP завдяки відмінностям у фармакокінетиці, епідеміології захворювань та специфічному впливу антимікробних препаратів на мікробіоми, що розвиваються [4, 13, 14].
Концептуальні основи ASP
Розуміння фундаментальних принципів ASP напрочуд важливе для успішного впровадження цих програм у педіатричній практиці. ASP являє собою комплекс скоординованих втручань, спрямованих на належне використання антибіотиків [16, 17]. Ця концепція передбачає вибір оптимального режиму антибіотикотерапії включно із правильним препаратом, дозуванням, шляхом введення і тривалістю терапії. Успішна реалізація цих принципів базується на глибоких знаннях антимікробного спектра та фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей препаратів, адаптованих до конкретних клінічних ситуацій.
Паралельно з ASP розвивається концепція діагностичного адміністрування, яка являє собою скоординовані втручання для оптимізації використання діагностичних тестів [18, 19]. Діагностичне адміністрування спрямоване на забезпечення виконання потрібного тесту для потрібного пацієнта в потрібний час із правильною інтерпретацією результатів. Ця програма включає вибір найбільш відповідних мікробіологічних тестів для клінічної ситуації, їхнє правильне виконання й обрання відповідних тестів для оцінювання початкового клінічного стану пацієнта та відповіді на лікування.
Завдяки інтеграції цих двох підходів точна діагностика зумовлює оптимальне використання антимікробних препаратів, що покращує клінічні результати і зменшує ризик розвитку резистентності.
Організаційна структура команди ASP
Ефективність ASP значною мірою залежить від правильно сформованої міждисциплінарної команди із необхідними компетенціями та досвідом [20, 21]. У педіатричній практиці команду ASP має очолювати спеціаліст з інфекційних захворювань або, за його відсутності, досвідчений педіатр із глибокими знаннями в антибіотикотерапії. Саме йому належить вирішальна роль у забезпеченні всіх рекомендацій та клінічних протоколів базою найновіших наукових доказів у галузі педіатричної інфектології.
ASP можуть застосовувати різноманітні стратегічні підходи, які умовно поділяються на втручання перед або під час та після призначення [16, 24]. Відповідно до рекомендацій Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб/Американського товариства з епідеміології захворювань, асоційованих з наданням медичної допомоги (IDSA/SHEA), у програмах слід обґрунтувати доцільність включення однієї основної стратегії або комбінації обох підходів, базуючись на доступності специфічних ресурсів для послідовного впровадження [25].
Превентивні стратегії та втручання під час призначення
Основною стратегією є попередній дозвіл на обмежені антимікробні препарати, коли фармацевт або клініцист ASP повинен схвалити призначення конкретного препарату перед його видачею в аптеці [16, 26]. Цей підхід забезпечує прямий контроль над обмеженими антимікробними препаратами і переважно покращує емпіричне використання, хоча має недоліки, такі як зменшення автономії і можливі затримки у введенні препарату.
Серед допоміжних елементів особливе значення мають локальні клінічні рекомендації та шляхи впровадження [16, 24]. Ці документи, адаптовані до національних або міжнародних доказових рекомендацій, враховують місцеву епідеміологію, діагностичні можливості та доступність препаратів. Для забезпечення ефективного впровадження таких рекомендацій необхідна стратегія реалізації, що включає освіту медичних працівників, створення клінічних протоколів або проведення аудитів із зворотним зв’язком [24, 25].
Поглиблення освіти медичних працівників завдяки очним або онлайн-лекціям, семінарам, симуляції клінічних випадків та спеціалізованим наборам інструментів – фундаментальний чинник для забезпечення оптимальної допомоги пацієнтам [29-31], що гарантує ознайомлення із найновішими методами лікування, діагностичними інструментами та стратегіями.
Комп’ютеризована підтримка клінічних рішень через спеціалізовані інструменти та мобільні додатки покращує ASP, персоналізуючи режими антибіотиків на основі факторів, специфічних для пацієнта, та надаючи миттєвий доступ до рекомендацій і калькуляторів дозування [33]. Це покращує дотримання принципів адміністрування та запобігає помилкам у дозуванні в режимі реального часу.
Слід також подбати про належне навчання батьків і опікунів, їхню поінформованість про правильне використання, введення, зберігання та утилізацію антимікробних препаратів, щоб отримати союзників у боротьбі з антимікробною резистентністю та покращити результати лікування дітей [34, 35].
Адаптація програм до різних клінічних умов
Стаціонарна педіатрична допомога
Стаціонарні умови забезпечують найкращі можливості для впровадження комплексних ASP завдяки наявності ресурсів, структурованому підходу до догляду та можливості постійного моніторингу [45]. Систематичний огляд впровадження ASP в лікарнях США та Європи показав, що проспективні аудити і зворотний зв’язок, впровадження рекомендацій та специфічні підходи на основі лабораторного тестування використовувалися найчастіше [46].
Як засвідчили результати дослідження в США, проспективні аудити і зворотний зв’язок можуть сприяти ASP максимізувати переваги кожної стратегії [42]. Водночас дослідження, проведене у Великобританії, показало значний вплив інших втручань [47].
Згідно з результатами масштабного американського дослідження, у дні антибіотикотерапії використання антибіотиків зменшилося на 9,9 і на 11,2% під час перебування 1000 пацієнтоднів у лікарнях з ASP порівняно з лікарнями без таких програм [48]. Насамперед це стосувалося таких специфічних антибіотиків, як цефтріаксон, цефотаксим, ванкоміцин, цефтазидим та меропенем, для яких дні антибіотикотерапії та перебування під терапією зменшилися на 17 та 18% відповідно.
Італійське дослідження продемонструвало ефективність ASP завдяки спостереженням, освітнім заходам, аудиту та зворотному зв’язку, а також наданню електронного додатка для підтримки призначення антибіотиків на основі місцевих даних про чутливість [50]. Згідно з його результатами, після впровадження мобільного додатку значно зменшилося споживання антибіотиків без збільшення тривалості перебування в лікарні.
Первинна медична допомога
Амбулаторні умови унікальні для впровадження ASP, оскільки саме тут відбувається більшість призначень антибіотиків у педіатричній практиці [45]. Незважаючи на рекомендації щодо розроблення ASP для амбулаторних умов, найкращі методи їхнього проведення наразі не з’ясовані, а впровадження залишається на низькому рівні [56, 57].
Важлива сталість результатів. Згідно з результатами досліджень, протягом шести місяців після завершення програми спостерігалося нове збільшення призначень антибіотиків [61]. Ці результати свідчать про труднощі із підтриманням результатів із часом.
Інноваційні підходи діагностичного адміністрування
Біомаркери в педіатричній практиці
Розвиток діагностичного адміністрування в педіатрії значною мірою спирається на використання специфічних біомаркерів, які можуть допомогти клініцистам в ухваленні обґрунтованих рішень щодо антибіотикотерапії [66, 67]. С-реактивний білок і прокальцитонін є найбільш вивченими біомаркерами для диференціації між вірусними та бактеріальними інфекціями в педіатричній популяції [68, 69], хоча немає заздалегідь визначених порогових значень для цих біомаркерів, що дали б змогу чітко розрізнити ці типи інфекцій [70].
Дослідження, опубліковане Е. Barbieri та співавт., показало, що впровадження клінічного протоколу для ведення інфекцій нижніх дихальних шляхів, що включав використання С-реактивного білка і прокальцитоніну із заздалегідь визначеними пороговими значеннями, зменшило призначення антибіотиків із 36,2 до 12,5% у пацієнтів, госпіталізованих із бронхіолітом [71]. Використання прокальцитоніну також вивчалося для скорочення тривалості антибіотикотерапії, водночас недавній метааналіз показав статистично значуще скорочення тривалості антибіотикотерапії порівняно з контрольною групою [72].
Як засвідчують дослідження, рівні прокальцитоніну корелюють із бактеріальними інфекціями, особливо в неонатальних і педіатричних відділеннях інтенсивної терапії, даючи змогу клініцистам ухвалювати більш обґрунтовані рішення щодо початку або припинення антибіотикотерапії [70]. Milcent К. зі співавт. (2016) продемонстрували, що прокальцитонін забезпечує вищу точність в ідентифікації інвазивних бактеріальних інфекцій у новонароджених і немовлят віком до 90 днів порівняно із С-реактивним білком [70].
Молекулярна діагностика
Мультиплексні панелі полімеразної ланцюгової реакції дають змогу швидко ідентифікувати широкий спектр патогенів включно із бактеріями, вірусами та грибами з одного зразка [80]. Цей інструмент особливо корисний для діагностики респіраторних і шлунково-кишкових інфекцій у дітей, де симптоми вірусних і бактеріальних інфекцій часто перекриваються. Він також корисний для діагностики таких станів, як менінгоенцефаліт і сепсис.
Порівняно зі стандартними методами, мультиплексні панелі забезпечують швидку ідентифікацію збудника і можуть призвести до цільової антимікробної терапії, зменшуючи використання антибіотиків широкого спектра дії [80]. Діти, госпіталізовані з респіраторними симптомами і протестовані з використанням панелі синдромів, мали меншу ймовірність отримати емпіричні антибіотики та коротшу тривалість емпіричної терапії антибіотиками широкого спектра дії [81].
Етапи успішного впровадження програм
Успішне впровадження ASP потребує систематичного підходу, який можна розділити на три основні фази, кожна з яких має свої специфічні завдання і виклики (рисунок) [24, 118, 119].
Рисунок. Фази впровадження ASP (за Mendelson М. et al. (2020) [119])
Фаза стратегічного планування
Початкова фаза планування вирішальна для успіху всієї програми і потребує ретельної підготовки [118, 119]. На цьому етапі необхідно встановити чіткі цілі, очікувані результати і ресурси, необхідні для досягнення визначених завдань. Команда повинна володіти специфічними професійними компетенціями в галузі антимікробного адміністрування й управління інфекціями, а обрані втручання мають відповідати визначеним цілям, результатам пошуку наукових даних та наявним ресурсам і умовам.
Деякі втручання є дорогими, а отже нездійсненними в певних умовах. Наприклад, у педіатричному відділенні невідкладної допомоги важко забезпечити проспективний аудит і зворотний зв’язок, але у відділенні інтенсивної терапії з відповідними ресурсами це реально. Важливо дотримуватися національних і місцевих рекомендацій, за умови якщо нема переконливих доказів на користь альтернативних підходів.
Необхідно забезпечити командну роботу та визначення ролей кожного члена. Крім того, важливо заздалегідь встановити результати, які слід оцінювати, визначити найкращі методи збору даних і з’ясувати, чи доступні всі дані, необхідні для аналізу. Ця фаза може потребувати фінансування і додаткових людських ресурсів, про що обов’язково слід подбати [118, 119].
Фаза активного впровадження
Фаза впровадження характеризується активною реалізацією запланованих втручань і постійною адаптацією стратегій на основі отриманого досвіду [120]. На цьому етапі критично важливими є навчання і постійна комунікація між різними зацікавленими сторонами. Команда повинна встановити ефективний моніторинг та оцінювання програми, що дає змогу в режимі реального часу корегувати підходи і стратегії [118, 119].
Її успішне впровадження потребує гнучкості та готовності адаптувати початкові плани на основі практичного досвіду і зворотного зв’язку від учасників програми. Регулярні зустрічі команди і періодичне оцінювання результатів сприяють виявленню потенційних проблем на ранніх стадіях та розробленню відповідних рішень.
Фаза сталого моніторингу
Довгострокова сталість ASP залежить від постійного моніторингу результатів та їхнього регулярного аналізу порівняно з базовими показниками та еталонними значеннями [118, 119]. Результати потрібно представити зацікавленим сторонам на особистих зустрічах включно із порівняннями з іншими медичними закладами. Важливо реагувати на критику і виклики для корегування аспектів ASP відповідно до специфічних умов.
Це сприятиме вдосконаленню програми. Підвищення кваліфікації персоналу забезпечує дотримання високих стандартів у практиці та адаптацію до нових наукових даних і рекомендацій [71].
Розширення амбулаторних програм
На відміну від стаціонарних умов, у педіатричних амбулаторних умовах, де відбувається більшість призначень антибіотиків [123], зусилля з адміністрування стикаються з додатковими викликами через обмежені ресурси та недостатню організаційну підтримку [124]. Тому втручання часто базуються на рекомендаціях, тоді як більш комплексні стратегії рідко впроваджуються.
Для вирішення цих викликів визначено три ключові стратегії. По-перше, зобов’язання – заохочення лікарів до активної участі у відповідальному використанні антибіотиків. По-друге, дії щодо політики та практики – ухвалення специфічних рішень для втручань і призначення антибіотиків. По-третє, відстеження та звітування – постійний моніторинг призначень із наданням зворотного зв’язку через аудити [125, 126].
Батькам належить важлива роль у педіатричних ASP [58]. Їхні очікування і знання про антибіотики можуть значно впливати на поведінку лікарів, або сприяючи, або стримуючи використання антибіотиків. Знання батьків про належне використання антибіотиків і ризики, пов’язані з резистентністю, вкрай важливі для мінімізації непотрібних призначень.
Штучний інтелект і цифрові технології
Штучний інтелект надає нові можливості для оптимізації ASP через здатність аналізувати великі обсяги даних та ідентифікувати складні патерни [137, 138]. Наприклад, Feretzakis H. та співавт. (2020) розробили модель із його залученням, використовуючи дані про чутливість до антимікробних препаратів із третинної лікарні в Греції, що прогнозує патерн резистентності ізоляту на основі джерела зразка, місця інфекції, результатів забарвлення за Грамом та попередніх даних про чутливість [139].
Інтеграція телемедицини і штучного інтелекту в педіатрії здатна оптимізувати призначення антибіотиків, покращити дотримання клінічних рекомендацій та підтримати своєчасну корекцію терапії включно з деескалацією [144]. Доступ до технологій також забезпечує надання даних про використання антибіотиків у режимі реального часу з інструментами, що полегшують детальний аналіз і надають прямий зворотний зв’язок включно із попередженням про використання антибіотиків широкого спектра дії.
Глобальна перспектива та адаптація до умов із обмеженими ресурсами
Країни з низьким та середнім рівнем доходу стикаються з унікальними викликами у впровадженні ASP [133]. Обмежений доступ до мікробіологічних служб і тестування чутливості до антибіотиків часто призводить до беззастережного використання антибіотиків широкого спектра дії [134]. Крім того, ресурси охорони здоров’я в країнах, що розвиваються, часто обмежені, а професіонали не завжди отримують спеціалізоване навчання.
Рекомендації, орієнтовані на створення ASP в країнах із низьким та середнім рівнем доходу, надзвичайно важливі, їх потрібно впроваджувати включно із забезпеченням доступу до діагностичного тестування, освіченістю про антимікробну резистентність та практикою призначення антибіотиків [134].
Отже, антимікробне і діагностичне адміністрування в педіатрії – критично важливий напрямок сучасної медицини, який потребує невідкладного впровадження в українську систему охорони здоров'я. Аналіз міжнародного досвіду демонструє ефективність багатодисциплінарних програм, які поєднують превентивні та ретроспективні стратегії з використанням сучасних діагностичних технологій.
Для України особливо актуальним є розвиток цих програм у контексті високих показників споживання антибіотиків та зростання резистентності мікроорганізмів. Воєнний час створює додаткові труднощі, проте сприяє швидкій модернізації системи завдяки міжнародній підтримці та технологічним інноваціям.
За матеріалами Barbieri E.; Dona D.; Sharland M. et al. (2025) State of the Art of Antimicrobial and Diagnostic Stewardship in Pediatric Setting. Antibiotics, 14, 132. https://doi.org/10.3390/antibiotics14020132
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (80) 2025 р.
