25 березня, 2026
Реабілітаційна допомога при церебральному паралічі та інших органічних ураженнях головного мозку у дітей, які супроводжуються руховими порушеннями
Стандарт реабілітаційної допомоги
З огляду на збільшення в Україні кількості дітей з інвалідністю та порушеннями функціонування гостро постає питання стандартизованого підходу до процесу надання реабілітаційної допомоги при центральному паралічі (ЦП) та інших органічних ураженнях головного мозку у дітей, які супроводжуються руховими порушеннями. Зокрема причинами інвалідизації дитячого населення нашої країни є епідеміологічні та демографічні тенденції, зростання рівня захворюваності. Мета документа: стандартизація та підвищення якості надання доказово обґрунтованої реабілітаційної допомоги дітям при ЦП та інших органічних ураженнях головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями, для оптимізації їхнього функціонування і покращення якості життя.
Цей стандарт призначений для фахівців з реабілітації (лікарів фізичної та реабілітаційної медицини, фізичних терапевтів, ерготерапевтів, терапевтів мови і мовлення, протезистів-ортезистів, психологів, психотерапевтів, сестер/братів медичних із реабілітації, асистентів фізичних терапевтів та ерготерапевтів), педіатрів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, неврологів дитячих, психіатрів дитячих, лікарів-психологів, лікарів-психотерапевтів, клінічних психологів, ортопедів – травматологів дитячих, гастроентерологів дитячих, лікарів-дієтологів, нутриціологів, хірургів дитячих, отоларингологів дитячих та/або сурдологів, офтальмологів дитячих, соціальних працівників, пацієнтів дитячого віку з ЦП та іншими органічними ураженнями головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями, їхніх батьків/законних представників.
Паспортна частина
Група станів здоров’я: Дитячий церебральний параліч та інші органічні ураження головного мозку, які супроводжуються руховими порушеннями.
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
G09 Наслідки запальних хвороб нервової системи
G80 Дитячий церебральний параліч
G81 Геміплегія
G82 Параплегія та тетраплегія
G83 Інші паралітичні синдроми
G81.1 Спастична геміплегія
G82.12 Спастична параплегія, неуточнена, хронічна
G82.14 Спастична параплегія, повна, хронічна
G82.16 Спастична параплегія, неповна, хронічна
G82.22 Параплегія, неуточнена, неуточнена хронічна
G82.24 Параплегія, неуточнена, повна, хронічна
G82.26 Параплегія, неуточнена, неповна, хронічна
G82.42 Спастична тетраплегія, неуточнена, хронічна
G82.44 Спастична тетраплегія, повна, хронічна
G82.46 Спастична тетраплегія, неповна, хронічна
G82.52 Тетраплегія, неуточнена, хронічна
G82.54 Тетраплегія, неуточнена, повна, хронічна
G82.56 Тетраплегія, неуточнена, неповна, хронічна
G83.0 Диплегія верхніх кінцівок
G83.1 Моноплегія нижньої кінцівки
G83.2 Моноплегія верхньої кінцівки
G83.3 Моноплегія, неуточнена
G83.8 Інші уточнені паралітичні синдроми
G83.81 Лицевий параліч, спричинений порушенням мозкового кровообігу
G83.89 Інші уточнені паралітичні синдроми
G83.9 Паралітичний синдром, неуточнений
G93.80 Інші уточнені ураження головного мозку
G91 Гідроцефалія
T90 Наслідки травми голови
I69 Наслідки цереброваскулярних хвороб
Q00-Q07 Вроджені вади розвитку нервової системи, а саме:
Q02 Мікроцефалія
Q03 Вроджена гідроцефалія
Q04 Інші вроджені вади розвитку мозку
Q07 Інші вроджені вади розвитку нервової системи
Q86 Синдроми вроджених вад розвитку, обумовлені відомими екзогенними факторами, не класифіковані в інших рубриках
Q87 Інші уточнені синдроми вроджених вад розвитку, що охоплюють кілька систем
Q89.7 Численні вроджені вади розвитку, не класифіковані в інших рубриках
Q89.71 Дизморфічні ознаки
Q89.79 Інші вроджені вади розвитку, не класифіковані в інших рубриках
Q89.8 Інші уточнені вроджені вади розвитку.
Загальна частина
Згідно із статистичними даними Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, у 2024 р. зареєстровано 159 811 дітей з інвалідністю.
За даними епіднагляду за ЦП в Європі (The Surveillance of Cerebral Palsy in Europe), його поширеність становить 2-3 випадки на 1000 новонароджених дітей і залишається стабільною протягом останніх 40 років. В Україні цей показник становить 2,5-2,6 випадку на 1000 новонароджених.
Останні досягнення сфери охорони здоров’я в неонатальному веденні та акушерській допомозі не вплинули на зниження рівня захворюваності на ЦП. Зі зниженням рівня дитячої смертності фактично відбулося збільшення захворюваності на ЦП. У передчасно народжених дітей вона значно вища порівняно з дітьми, народженими вчасно. Загальна поширеність ЦП протягом останніх десятиліть зросла у всьому світі через підвищення рівня виживання новонароджених.
ЦП виникає внаслідок органічного ураження головного мозку в пренатальному, інтранатальному або ранньому неонатальному періоді. Найважливішими факторами ризику виникнення ЦП є передчасне народження і низька маса під час народження, причому ризик ЦП зростає зі зменшенням гестаційного віку і маси під час народження (панель 1).
Ранню діагностику ЦП вважають найкращою практикою, оскільки вона забезпечує своєчасний доступ до специфічного раннього реабілітаційного втручання, коли можливі найбільші нейропластичні досягнення, у такий спосіб максимізуючи результати розвитку дитини (панель 2).
Перші два роки життя дитини критично важливі для когнітивного і моторного розвитку, оскільки мозок зазнає постійної спонтанної пластичності. Діти з ЦП досягають приблизно 90% свого загального моторного потенціалу до п’яти років, тому життєво важливо, щоб інтенсивне раннє реабілітаційне втручання з повторюваними завданнями розпочиналося якомога раніше для немовлят із ЦП.
Рання діагностика ЦП не виключає подальшого специфічного етіологічного дослідження та сприяє якомога більш ранньому направленню дітей на реабілітаційні втручання, а визначення специфічної етіології не виключає також можливої наявності у дитини ЦП. Клінічний діагноз ЦП можна і потрібно встановити якнайраніше.
Кожна дитина з ЦП потребує індивідуального підходу під час надання медичної та реабілітаційної допомоги через різний ступінь вираженості рухових порушень і наявності широкого спектра асоційованих та супутніх станів, що істотно змінює рівень функціонування дитини в кожному конкретному випадку (від незначного обмеження функціонування до вираженої інвалідизації). Жодні специфічні методи лікування не спроможні повністю усунути пошкодження мозку, що спричиняють рухові порушення, проте низка реабілітаційних втручань може суттєво покращити рівень активності дітей та їхньої участі у громадському житті, а отже, і якість їхнього життя.
Надання реабілітаційної допомоги дітям із ЦП та іншими органічними ураженнями головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями (діти з ЦП), є актуальним у зв’язку з потребою забезпечення своєчасної та якісної допомоги в обсязі, необхідному для досягнення максимально можливого рівня функціонування цих дітей. Реабілітаційну допомогу дітям із ЦП має надавати мультидисциплінарна реабілітаційна команда (МДРК) або фахівці з реабілітації, що роблять це самостійно.
Реабілітаційна допомога дітям із ЦП має бути злагодженим, скоординованим та якісно організованим процесом співпраці всіх членів МДРК.
Етіологія ЦП дуже різноманітна і багатофакторна. Причини – вроджені, генетичні, запальні, інфекційні, аноксичні, травматичні та метаболічні. Пошкодження мозку, що розвивається, може відбуватися в антенатальному та постнатальному періоді. Близько 75-80% випадків пов’язані з внутрішньоутробним ураженням, а менше 10% стаються через значні пологові травми або асфіксію. Виокремити гострий і післягострий реабілітаційні періоди неможливо, оскільки ЦП, по суті, є наслідком первинного ураження головного мозку різної етіології, що відбулося в антенатальному і постнатальному періоді та охоплює неоднорідну групу розладів руху і пози. Історично діагноз ЦП встановлювався у віці від 12 до 24 місяців життя дитини, але завдяки розвитку медичної науки тепер його можна визначити до 6-місячного скорегованого віку.
Лікарем-куратором під час надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого і довготривалого реабілітаційних періодів є лікар фізичної та реабілітаційної медицини.
Реабілітаційну допомогу дітям із ЦП можна надавати в стаціонарних і амбулаторних умовах.
Її слід зосередити на відновленні та/або компенсації втрачених функцій, опануванні навичок, яких потребує пацієнт для незалежного повсякденного функціонування, профілактиці виникнення вторинних ускладнень. Вона має бути адаптована до проблем та індивідуальних цілей, з якими стикається певна дитина та/або її батьки/законні представники. Враховуючи тяжкість ЦП, реабілітаційну допомогу пацієнтам із такими станами можна надавати протягом усього їхнього життя.
Положення стандарту
Реабілітаційну допомогу дітям із ЦП потрібно розпочати якомога раніше – одразу після встановлення діагнозу або виявлення факторів ризику розвитку ЦП (панель 2).
Якщо виявлено фактори ризику розвитку ЦП, дитину слід направити до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) щонайшвидше.
Чітке інформування пацієнта та/або його законних представників є важливим чинником, що сприяє успішному процесові його реабілітації.
Реабілітаційну допомогу слід орієнтувати на можливості, потреби та інтереси дитини, а не на її обмеження. Надаючи допомогу, варто враховувати індивідуальний підхід, заохочувати і зацікавлювати дитину та, за потреби, використовувати гру як мотиваційний інструмент. Під час надання допомоги дитині з ЦП потрібно застосовувати реабілітаційні втручання з науково доведеною ефективністю, що покращують якість її життя, сприяють автономії та всебічному розвитку.
Склад МДРК може змінюватися залежно від потреб пацієнта.
Реабілітаційна допомога дітям із ЦП або з високим ризиком розвитку ЦП, дітям з іншими органічними ураженнями головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями, базується на результатах визначення обмеження повсякденної життєдіяльності та на принципах Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) (під час надання реабілітаційної допомоги враховують функції та структури організму, активність і участь, фактори середовища й особисті фактори), результатах диференційованого обстеження і встановлених SMART цілях втручання. Реабілітаційні потреби дітей із ЦП і ризиком його розвитку можуть стосуватися різних доменів МКФ.
Перелік протипоказань для надання реабілітаційної допомоги високого обсягу особі, яка потребує реабілітації, у стаціонарному відділенні післягострої та довготривалої реабілітації затверджений наказом МОЗ України від 17 травня 2023 р. № 915 «Про затвердження Переліку протипоказань для надання реабілітаційної допомоги високого обсягу особі, яка потребує реабілітації, у стаціонарному відділенні післягострої та довготривалої реабілітації та внесення зміни до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 р. № 110», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 липня 2023 р. за № 1160/40216.
Обґрунтування положень стандарту
Надання реабілітаційної допомоги дітям із ЦП із моменту встановлення діагнозу або виявлення ризиків його розвитку критично важливе для забезпечення оптимального розвитку дитини і запобігання ускладненням, які можуть обмежити її участь у повсякденному житті, а також для підтримки сім’ї, зменшення тягаря захворювання на родину та суспільство. Своєчасне надання реабілітаційної допомоги сприяє розвитку навичок, необхідних для максимальної участі дитини в активностях, що мають значення для неї та її родини, а також дає змогу закласти основу для довготривалої функціональної незалежності.
Метою надання реабілітаційної допомоги дітям із ЦП є розвиток рухових, когнітивних, мовних, комунікативних, сенсорних і соціальних функцій; формування навичок харчування (якщо є труднощі з прийомом їжі, питтям та ковтанням), навичок повсякденного життя, комунікативної автономії, профілактика вторинних ускладнень (таких як контрактури), а також створення умов для максимально можливої незалежності у повсякденному функціонуванні. Для досягнення цієї мети фахівцям МДРК слід комплексно оцінити функціонування дитини, опитати її та/або її батьків/законних представників, використовувати інструменти оцінювання функціонування дітей, які потребують реабілітаційної допомоги при ЦП (панель 3), що є основою для координації втручань.
Науково обґрунтовані реабілітаційні втручання базуються на принципах активного залучення дитини, її мотивації та індивідуального підходу (панель 4). Практика має бути орієнтована на виконання цілеспрямованих дій у реальному житті, із залученням дитини до виконання активних, ініційованих нею рухів із високою інтенсивністю та регулярністю. Такий підхід забезпечує всебічний розвиток дитини, її автономію та соціальну залученість, що ефективніше порівняно з пасивним або нефункціонально орієнтованим втручанням.
Критерії якості
Обов’язкові
- Кожен цикл реабілітаційної допомоги дитині з ЦП починати з первинного реабілітаційного обстеження фахівцями з реабілітації – членами МДРК після отримання інформованої згоди пацієнта та/або його законного представника і завершувати остаточним реабілітаційним обстеженням.
- Фахівцям із реабілітації для виявлення функціональних обмежень, визначення цілей під час первинного реабілітаційного обстеження, оцінювання ефективності втручання в середині (за потреби) та кінці циклу використовувати інструменти оцінювання функціонування (панель 3), про що робити відповідні записи в індивідуальному реабілітаційному плані (ІРП) та/або програмі терапії.
- За результатами обстеження дитини з ЦП та оцінювання рівня її функціонування визначити цілі реабілітації у SMART-форматі, які мають бути орієнтовані на пацієнта, функціональні, специфічні, командні (коли дитина та/або її батьки/законні представники є активними членами команди), вимірювані та орієнтовані у часі (довго- та короткострокові), за обов’язкової участі дитини (якщо це можливо) та/або її батьків/законних представників.
- З урахуванням результатів реабілітаційного обстеження, визначення реабілітаційного прогнозу, індивідуальних потреб дитини МДРК скласти ІРП з обов’язковою участю дитини (якщо це можливо) та/або її батьків/законних представників під час його розроблення, який затвердити або змінювати на зборах МДРК; забезпечити належне ведення ІРП відповідно до Положення про індивідуальний реабілітаційний план, порядок його фінансування та реалізації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2022 р. № 1462 «Деякі питання організації реабілітації у сфері охорони здоров’я».
- Забезпечити належне ведення програм терапій фахівців з реабілітації (і у складі МДРК, і під час надання послуг з реабілітації самостійно).
- Заповнити форму № 044-1 «Результати обговорень мультидисциплінарної реабілітаційної команди стосовно особи, яка потребує реабілітації».
- Під час реалізації ІРП систематично проводити моніторинг, оцінювання рівня досягнення загальної мети і завдань, а також контроль перебігу реабілітаційного процесу, за результатами якого здійснювати перегляд загальної мети та завдань, вносити відповідні корегування до ІРП.
- Під час надання послуг з реабілітації дітям із ЦП на кожній терапії забезпечити присутність відповідного фахівця з реабілітації (якщо це фізична терапія, тоді фізичного терапевта та/або його асистента під супервізією фізичного терапевта; якщо ерготерапія – ерготерапевта та/або його асистента під супервізією ерготерапевта; якщо терапія мови і мовлення – терапевта мови і мовлення (ТММ), що документувати в ІРП та програмах терапій; фахівцям із реабілітації діяти виключно у межах власних професійних компетентностей і, за потреби, направляти дитину до інших медичних працівників.
- Фахівцям із реабілітації необхідно використовувати виключно ефективні, результативні та вимірювані реабілітаційні втручання (вибір втручань базувати на результатах обстеження, рівні обмежень функціонування, функціональних можливостях дитини, з урахуванням встановлених орієнтованих на пацієнта цілей та реабілітаційного прогнозу, див. панель 4), які спрямовувати на покращення контролю положення тіла і рухових навичок, рівня незалежності та участі в повсякденній діяльності, усунення бар’єрів до виконання занять, підвищення мотивації до рухової активності та під час занять, досягнення автономії у комунікації та соціальної залученості, покращення якості життя дитини та її батьків/законних представників, її середовища життєдіяльності, вживати заходи з підтримки і розвитку мобільності дітей із ЦП (панель 5).
- Фахівці з реабілітації повинні проводити навчання для батьків/законних представників дитини, щоб максимально залучити їх під час втручання і щоб вони могли скористатися здобутими навичками в домашньому та інших середовищах життєдіяльності дитини; консультувати і надавати рекомендації дитині з ЦП (якщо це доречно), її батькам/членам сім’ї та/або її законним представникам та іншим особам, які здійснюють догляд за дитиною, про що робити відповідні записи в медичній документації та ЕСОЗ.
- Фахівцям із реабілітації у межах їхніх професійних обов’язків добирати, індивідуально налаштовувати і навчати користуванню допоміжними засобами реабілітації (ДЗР) відповідно до потреб дитини з ЦП; за необхідності, здійснювати призначення ДЗР, про що робити відповідний запис в ІРП або, у разі надання послуг фахівцем з реабілітації самостійно, у програмі терапії.
- ТММ забезпечити кваліфіковане і всебічне обстеження мови, мовлення та комунікації, використовуючи валідовані об’єктивні інструменти оцінювання; за необхідності залучити до процесу втручання комунікативних партнерів із безпосереднього оточення дитини (батьки, опікуни, педагоги, ровесники тощо); у разі потреби застосування засобів альтернативної та додаткової комунікації (АДК) ТММ добирати відповідний засіб та навчати ефективно користуватися ним дитину та осіб з її середовища.
- У разі підозри на труднощі із вживанням їжі, питтям та ковтанням, наявності клінічних ознак (кашель, задуха, блювання, зміна дихання чи кольору шкіри під час прийому їжі/пиття, повторні інфекції грудної клітки, стрес під час вживання їжі, подовження часу годування) у дитини з ЦП забезпечити скринінг, об’єктивне диференційоване оцінювання, клінічне обстеження для виявлення типу розладів ковтання. На основі виявлених результатів оцінювання визначити стратегію безпечного ковтання, сформувати ціль і план терапії; подбати про фізичну та психологічну безпеку дитини під час процедур, пов’язаних із годуванням і терапією дисфагії, що передбачає, зокрема, використання відповідного обладнання, адаптацію середовища; ТММ здійснювати контроль за безпекою й ефективністю ковтання.
- Фахівцям із реабілітації забезпечити своєчасне виявлення проблем, оцінювання та менеджмент опорно-рухового апарату нижніх кінцівок (панель 6), менеджмент станів, пов’язаних із ЦП (панель 7), а також дотримання рекомендацій щодо оцінювання потреб у догляді дітей із ЦП.
- Фахівцям із реабілітації надавати пацієнтові та/або його законному представнику всю необхідну інформацію про стан його здоров’я та обмеження рівня функціонування.
- Під час надання реабілітаційної допомоги оцінювати і забезпечувати потреби дітей із ЦП у психологічній та соціальній допомозі, які регулярно переглядати протягом усього процесу надання реабілітаційної допомоги разом з ІРП.
Бажані
17, Застосовувати як елемент втручання віртуальну і доповнену реальність, SMART-дошки чи спеціальні комп’ютерні програми для стимуляції активності, мотивації, а також тренування координації.
18, За наявності встановлених клінічних характеристик розладів ковтання і потреби інструментального дослідження провести інструментальне оцінювання ковтання (наприклад, відеофлюороскопію, ендоскопічне дослідження ковтання).
19, Регулярно оглядати дітей, які використовують АДК, для моніторингу прогресу та відповідності втручань потребам, що змінюються.
Панель 1
Інформація про фактори ризику розвитку ЦП та рекомендації щодо його ранньої діагностики
Медичні працівники і фахівці з реабілітації мають бути обізнані щодо факторів ризику розвитку ЦП для їх раннього виявлення та направлення до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу ЗОЗ.
Доведена ефективність і доцільність швидкого направлення немовлят і дітей раннього віку для якомога швидшого отримання реабілітаційних втручань до реабілітаційних закладів, відділень, підрозділів ЗОЗ задля оптимізації рухової та когнітивної пластичності немовлят, запобігання вторинним ускладненням і покращення психологічного стану їхніх батьків/законних представників.
Фактори ризику розвитку ЦП:
1) антенатальні:
- передчасні пологи (ризик зростає зі зменшенням терміну гестації),
- хоріоамніоніт,
- респіраторні або сечостатеві інфекції матері, які вона лікувала в стаціонарі,
- вроджені вади розвитку центральної нервової системи (ЦНС),
- мертвонародження, самовільні викидні (спонтанні аборти) в анамнезі,
- багатоплідна вагітність,
- затримка внутрішньоутробного розвитку,
- низький соціально-економічний статус,
- зловживання психоактивними речовинами,
- захворювання щитоподібної залози у матері або прееклампсія,
- внутрішньоутробні інфекції;
2) перинатальні:
- низька маса тіла під час народження,
- хоріоамніоніт,
- неонатальна енцефалопатія,
- неонатальний сепсис (особливо у дітей із масою під час народження менше ніж 1,5 кг),
- гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку,
- респіраторні або сечостатеві інфекції матері, які вона лікувала в стаціонарі,
- судоми,
- гіпоглікемія,
- жовтяниця, що потребувала лікування;
3) постнатальні:
- менінгіт та інші інфекційні ураження ЦНС,
- госпіталізація немовляти у періоді новонародженості до відділення інтенсивної терапії,
- черепно-мозкова травма, внутрішньочерепні крововиливи,
- інсульт.
Якщо виявлено фактори ризику розвитку ЦП, дитину потрібно якнайшвидше направити до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу ЗОЗ.
Оскільки раннє виявлення і подальше ведення дітей із факторами ризику, високим ризиком ЦП і діагностованим ЦП потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів МДРК фахівців, паралельне раннє направлення до реабілітаційного закладу, відділення ЗОЗ можуть здійснювати лікарі різних спеціальностей: педіатри, лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі фізичної та реабілітаційної медицини, неврологи дитячі, ортопеди – травматологи дитячі, а також інших лікарських спеціальностей.
Ранню діагностику ЦП слід почати зі збору анамнезу і передбачати використання нейровізуалізації, стандартизованих неврологічних і стандартизованих рухових оцінок, що визначають конгруентні відхилення, які вказують на ЦП.
Рання діагностика ЦП не виключає подальшого специфічного етіологічного дослідження та сприяє якомога більш ранньому направленню дітей на реабілітаційні втручання, а визначення специфічної етіології не виключає також можливої наявності у дитини ЦП.
Раннє стандартизоване оцінювання й обстеження для раннього виявлення ЦП завжди слід проводити новонародженим із виявленим ризиком ЦП.
Оцінюючи ймовірну причину ЦП, варто враховувати, що фактори ризику можуть мати
- кумулятивний вплив, негативно впливаючи на мозок, що розвивається;
- вплив на будь-якому етапі розвитку, враховуючи антенатальний, постнатальний період.
Клінічний синдром неонатальної енцефалопатії може бути наслідком різних патологічних станів, таких як гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку або сепсис, і якщо цих станів було більше ніж один, вони можуть взаємодіяти, пошкоджуючи мозок дитини, і стати причиною ЦП.
Тонкі нейроанатомічні зміни, які могли б пояснити етіологію ЦП, можуть бути непомітними до двох років.
Рекомендовано проведення МРТ дитині з підозрою на ЦП або з діагнозом ЦП для з’ясування етіології, якщо вона не очевидна, з урахуванням таких факторів:
- антенатальний, постнатальний анамнез;
- прогрес у розвитку дитини;
- результати клінічного обстеження;
- результати нейросонографії.
Відсутність патологічних змін на МРТ автоматично не виключає можливості діагностики ризику ЦП або ЦП. Необхідно роз’яснити батькам/законним представникам, а також дитині з ЦП (якщо це доречно), що не завжди можна визначити причину ЦП, та у кожному конкретному випадку обговорити причини проведення МРТ із дитиною та/або її батьками/законними представниками.
Повторні МРТ-сканування рекомендовані у дворічному віці для дітей, що мали нормальні результати МРТ у 12-18 місяців, за наявності стійких моторних або неврологічних порушень, у поєднанні зі стандартизованим оцінюванням моторики.
Панель 2
Раннє виявлення ЦП
До п’яти місяців корегованого віку
Варіант А: найбільш точним методом раннього виявлення ЦП у немовлят із групи ризику від народження до п'яти місяців корегованого віку є використання комбінації стандартизованого оцінювання рухів, нейровізуалізації та збору анамнезу про фактори ризику.
Стандартизоване оцінювання рухів: оцінювання загальних рухів за Прехтлем (GМА, Prechtl Qualitative Assessment of General Movements) застосовують для виявлення моторної дисфункції (95-98% прогнозування ЦП) у поєднанні з нейровізуалізацією.
Нейровізуалізація: МРТ (необхідна попередня седація) застосовується для виявлення аномальної нейроанатомії в рухових ділянках мозку (80-90% прогностичного значення для виявлення ЦП). Зауважте, що відсутність патологічних змін на МРТ автоматично не виключає можливості діагностики ризику ЦП.
Варіант B: в умовах, коли оцінювання загальних рухів за Прехтлем (GМА) недоступне або МРТ не є безпечним чи доступним способом діагностики, раннє виявлення ЦП у немовлят із виявленим ризиком в період від народження до п’яти місяців життя (скорегованих) є можливим і його слід проводити, щоб забезпечити доступ до раннього реабілітаційного втручання. Для цього застосовують стандартизоване неврологічне оцінювання – неврологічне обстеження немовлят за Хаммерсміт (HINE, Hammersmith Infant Neurological Examination): < 57 балів у віці трьох місяців у 96% є прогностичним показником ЦП.
Після п’яти місяців корегованого віку
Точне раннє виявлення ЦП у дітей з ризиками, діагностованими у немовлят, та у віці 5-24 місяців може і має відбуватися якомога раніше, але потрібні інші діагностичні інструменти.
Стандартизоване обстеження на наявність ЦП має пройти будь-яке немовля, що має такі ознаки:
а) нездатність самостійно сидіти у віці 9 місяців;
б) асиметрія функції рук;
в) нездатність переносити масу на всю підошовну поверхню стопи (п’яту і передню частину стопи).
Варіанти обстеження
Варіант А: найточнішим методом раннього виявлення ЦП у дітей віком понад 5 місяців (із поправкою на недоношеність), але молодших двох років із виявленими ризиками є застосування комбінації стандартизованого неврологічного оцінювання (HINE), нейровізуалізації (МРТ), стандартизованого оцінювання моторики та збір анамнезу про фактори ризику.
Стандартизоване неврологічне оцінювання HINE є ефективним у 90% випадків у разі прогнозування ЦП. Тих дітей, у яких HINE < 73 (у 6, 9 або 12 місяців), слід розглядати як групу високого ризику ЦП. Загальна кількість балів HINE < 40 (у 6, 9 або 12 місяців) майже завжди вказує на ЦП у поєднанні з нейровізуалізацією та стандартизованим оцінюванням моторики.
Нейровізуалізація: МРТ застосовується для виявлення аномальної нейроанатомії в рухових ділянках мозку. Чітко визначені ураження можна побачити на ранній стадії, але незначні ураження білої речовини важко виявити через швидкий ріст, мієлінізацію та залежну від активності пластичність. Повторні МРТ-сканування рекомендовані у віці двох років для дітей, що мали нормальні результати МРТ у 12-18 місяців, за наявності стійких моторних або неврологічних аномалій, у поєднанні зі стандартизованим оцінюванням моторики.
Стандартизоване оцінювання моторики: шкала моторного розвитку немовлят Альберта (AIMS, Alberta Infant Motor Scale) – 86% прогнозування аномального моторного результату.
Варіант B: в умовах, коли МРТ недоступна або не є безпечною, раннє виявлення ЦП можливе у дітей віком від 5 до 24 місяців із виявленими ризиками ЦП (із поправкою на недоношеність), і його слід проводити, щоб забезпечити доступ до раннього реабілітаційного втручання.
Для цього застосовують стандартизоване неврологічне оцінювання HINE (90% прогностичність ЦП у віці 2-24 місяців). Загальна кількість балів HINE у віці 6, 9 або 12 місяців < 73 свідчить про високий ризик ЦП; < 40 вказує на аномальний результат, переважно ЦП.
Раннє виявлення ступеня тяжкості рухових порушень при ЦП
Довготривалий прогноз ступеня тяжкості рухових порушень є найбільш точним у дітей старших двох років за допомогою GMFCS-E&R.
Можливі ранні рухові прояви ЦП:
- незвичайні метушливі рухи або інші їхні аномалії включно з асиметрією або слабкістю;
- аномалії тонусу включно з гіпотонією (млявість), спастичністю, ригідністю або дистонією (коливання тонусу);
- аномальний моторний розвиток, зокрема пізній контроль голови, перевертання і повзання;
- труднощі з годуванням.
Дітей з можливими наведеними ранніми руховими проявами ЦП; що мають затримку розвитку моторики; які постійно ходять навшпиньках, необхідно направляти до реабілітаційних закладів, відділень ЗОЗ для реабілітаційного обстеження, оцінювання функціонування та раннього реабілітаційного втручання.
Найпоширеніші ознаки затримки етапів рухового розвитку у дитини із ЦП:
- не сидить до 9 місяців (із поправкою на гестаційний вік);
- не ходить до 18 місяців (з урахуванням гестаційного віку);
- рання асиметрія функції кисті (перевага руки) до року життя (з поправкою на гестаційний вік).
Занепокоєння батьків/законних представників є вагомою причиною для проведення офіційних діагностичних досліджень і направлення до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу ЗОЗ.
Враховуючи, що встановлення медичного діагнозу ЦП є компетенцією невролога дитячого, у разі виявлення факторів ризику розвитку ЦП дитину потрібно направити одночасно до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу ЗОЗ і на консультацію до невролога дитячого для неврологічного моніторингу.
Необхідно забезпечити спостереження за розвитком дітей віком до двох років (із поправкою на гестаційний вік), які мають ризик розвитку ЦП, силами МДРК. Також слід забезпечити клінічне спостереження дитини неврологом дитячим.
У разі встановлення клінічного діагнозу ЦП необхідно забезпечити проведення медичних обстежень для виявлення пов’язаних із ним порушень та функціональних обмежень (наприклад, порушення зору, слуху, епілепсія).
Важливо забезпечити наявність визначених клінічних маршрутів дітей із ЦП для доступу до спеціалізованої медичної та реабілітаційної допомоги включно з допомогою при супутніх станах, пов’язаних із ЦП.
Панель 3
Інструменти оцінювання функціонування дітей, які потребують реабілітаційної допомоги при ЦП
Фізична терапія
Обов'язкові
- Система класифікації великих моторних функцій – Gross Motor Function Classification System/GMFCS-E&R (до 2 років, 2-4 роки, 4-6 років, 6-12 років, 12-18 років).
- Система класифікації зорових функцій – Visual Function Classification System/VFCS (від року).
- Тест великих моторних функцій – Gross Motor Function Measure/GMFM (від 5 місяців до 16 років).
- Функціональна шкала мобільності – Functional Mobility Scale/FMS (від 4 років).
- Модифікована шкала спастичності Ашворта – Modified Ashworth Scale/MAS (від 6 років) або Модифікована шкала Тардьє – Tardieu Scale/Modified Tardieu Scale/MTS) (від 2 років).
- Педіатрична шкала рівноваги – Pediatric Balance Scale/PBS (від 3 років).
- Візуальна аналогова шкала болю/ВАШ – Visual Analog Scale/VAS, або Шкала болю – FLACC (Pain scale [Face, Legs, Activity, Cry, Consolability]) (від 2 місяців до 7 років), або Рейтингова шкала оцінювання болю за допомогою гримас Вонг – Бейкер – Wong – Baker Faces Pain Rating Scale (від 3 років).
- Десятиметровий тест – 10 Meter Walk Test/10MWT (від 2 років).
- Тест «Встань та йди» – The Timed Up and Go Test/TUG (від 3 років).
- Тест підйому і спуску сходами – Timed Up and Down Stairs/TUDS (від 3 років).
- Шестихвилинний тест ходи – 6 Minute Walk Test/6MWT (від 2 років).
- Неврологічне обстеження немовлят Хаммерсміт – Hammersmith Infant Neurological Examination/HINE) (від 3 до 24 місяців).
- Гоніометрія – Range of motion/ROM.
- Мануальне м’язове тестування – Manual Muscle Test/ММТ.
- AIMS (Alberta Infant Motor Scale) – шкала моторного розвитку немовлят Альберта.
- Опитувальник оцінювання дитячої інвалідності – Pediatric Evaluation of Disability Inventory/PEDI (від 6 місяців до 7,5 року).
- Неврологічне неонатальне обстеження Хаммерсміт – Hammersmith Neonatal Neurological Examination/HNNE) (0-3 місяці).
- Тест «Чотири квадрати» – Four Square Step Test/FSST (від 6 років).
Бажані
19. Інструмент вимірювання функціональної незалежності – Functional Independence Measure for Children/WeeFIM.
20. GМА (Prechtl Qualitative Assessment of General Movements) – якісне оцінювання загальних рухів за Прехтлем.
21. DAYC (Developmental Assessment of Young Children) – оцінювання розвитку дітей раннього віку.
Ерготерапія
Обов’язкові
- Система класифікації великих моторних функцій – GMFCS-E&R.
- Система класифікації здатності споживати їжу та рідину – EDACS.
- Система класифікації функції руки – MACS /mini MACS.
- Система класифікації зорових функцій – VFCS.
- Канадський інструмент оцінювання виконання занять – COPM.
- Опитувальник оцінювання дитячої інвалідності – PEDI.
- Функціональна шкала мобільності – FMS.
- Інструмент оцінювання харчування в педіатрії – PEDI-EAT‑10 (Pediatric Eating Assessment Tool –10) – скринінговий інструмент.
Бажані
9. Інструмент вимірювання функціональної незалежності – Functional Independence Measure for Children/WeeFIM.
10. Опитувальник для батьків/законних представників для визначення рівня функції руки у дитини під час виконання типових повсякденних дій ABILHAND-Kids.
Терапія мови і мовлення
Обов'язкові
- Система класифікації комунікативних функцій – Communication Function Classification System (CFCS).
- Система класифікації здатності споживати їжу та рідину – Eating and Drinking Ability Classification System (EDACS).
- Система класифікації функціональної комунікації – Functional Communication Classification System (FCCS).
- Розбірливість у контекстній шкалі – Intelligibility in Context Scale (ICS).
- Опитувальник для оцінювання оральної моторики – Schedule for oral-motor assessment (SOMA).
- Опитувальник розладів дисфагії – Dysphagia Disorder Survey (DDS).
- Шкала стадій лікування дисфагії – The Dysphagia Management Staging Scale (DMSS).
- Інструмент оцінювання дитячого харчування – Pediatric Eating Assessment Tool (PEDI-EAT‑10) – скринінговий інструмент.
- Шкала тяжкості та частоти слинотечі (Drooling Severity and Frequency Scale, DSFS) та/або Шкала впливу слинотечі на повсякденне життя дитини, враховуючи соціальну взаємодію і навантаження на тих, хто доглядає за нею (Drooling Impact Scale (DIS).
Бажані
10. Комунікативна матриця – Communication Matrix (CM).
Панель 4
Реабілітаційні втручання, що мають науково обґрунтовану ефективність, під час надання послуг дітям із ЦП
Фізична терапія
Цілеспрямоване тренування
Дитині потрібні завдання або діяльність у повсякденному житті. Функціональною метою може бути навчання: сісти, щоб пограти з іграшками; одягатися/роздягатися; безпечно нарізати їжу. Це визначається індивідуальними цілями дитини, її наявними можливостями, бажаними видами діяльності для виконання і повторення, а також умовами довкілля.
Домашні програми з використанням цілеспрямованого тренування.
Функціональне тренування
Силові тренування при ЦП можуть допомогти дітям покращити мобільність, силу і витривалість. Вони покращують баланс, активну амплітуду рухів, силу м’язів, поставу. Силові тренування також сприяють здатності до ходьби та підвищенню рівня активності. Перенесення на показники ходьби можливе за умови поєднання із орієнтованими на завдання втручаннями, спрямованими на тренування ходи. Це може бути особливо корисним для дітей, яким важко вільно рухатися і виконувати повсякденні справи.
Тренування на біговій доріжці, а також із частковою підтримкою маси тіла.
Сприяння виконанню завдань (тренування орієнтоване на завдання): є доказовою практикою, заснованою на принципах моторного навчання і на використанні функціональної діяльності для включення нейропластичних змін. Включає практику повторюваних завдань, інтенсивність навчання, активне вирішення учасником проблем із використанням завдань, важливих для пацієнта.
Адаптація середовища та вправи для забезпечення виконання завдань за допомогою контекстно орієнтованої терапії: підхід, орієнтований на контекст, починається із встановлення цілей і визначення плану втручання. Спочатку потрібен ретельний проблемний аналіз переваг і недоліків дитини та її оточення. Контекстно орієнтований підхід передбачає врахування факторів довкілля для підвищення рівня діяльності та участі дитини.
Основну увагу слід приділити адаптації завдань і середовища, а не корекції рухових порушень. Ефективність цього підходу залежить від тісної співпраці фахівця з реабілітації з дитиною та/або її батьками чи законними представниками для визначення цільових навичок. Після цього відповідно модифікуються завдання та умови їх виконання. Такі зміни дають дитині змогу опановувати дії, раніше для неї недоступні.
Залучення батьків/законних представників
Для покращення мобільності дітей із ЦП (GMFCS-E&R I-IV, усі моторні підтипи) рекомендовано тренування з використанням цілеспрямованого підходу, з фокусом на практиці в контексті реального життя. Для дітей, класифікованих за рівнем GMFCS-E&R IV, основний акцент має бути спрямований на підбір, налаштування і навчання користуванню необхідними ДЗР та їхніми модифікаціями, завдяки яким вони здатні самостійно пересуватися відповідно до свого функціонального рівня (зокрема крісел колісних із ручним або електричним приводом), що забезпечує ефективне досягнення цілей, повсякденну активність і зменшення навантаження на батьків/законних представників. Реабілітаційні втручання не потрібно фокусувати на вдосконаленні загальних моторних навичок, якщо це не призводить до покращення функціональної мобільності.
За рівнями GMFCS-E&R III-IV рекомендовано враховувати функціональні цілі в поєднанні з обладнанням, технологіями та адаптацією факторів довкілля, щоб максимізувати незалежність, інклюзію, швидкість виконання завдань, а також зменшити навантаження на батьків/законних представників. Рекомендовано визначати цілі спільно з мультидисциплінарною командою (МДК), дитиною та батьками/законними представниками. Цілі мають бути конкретними, досяжними та орієнтованими на повсякденну активність, що має значення для дитини (наприклад, зміна положення тіла в ліжку, пересування в межах кімнати, доступ до необхідних предметів). Їх потрібно здійснювати в реальних контекстах активності з урахуванням адаптації факторів довкілля.
Функціональна шкала мобільності (FMS) – показник продуктивності, за яким класифікують мобільність дітини, беручи до уваги усі ДЗР, які вона може використовувати на короткі, середні та довгі дистанції – 5, 50, 100 метрів. Мобільність оцінюють удома, в школі та громадських місцях.
Щоб покращити швидкість ходьби і витривалість, дітям із ЦП рекомендовано тренуватися на поверхні підлоги чи землі (з ходунками або без них) (GMFCS-E&R I-IV), на біговій доріжці (GMFCS-E&R I-III) і HABIT-ILE (GMFCS-E&R I-IV).
Загальні тренування мобільності, ходьба по землі та тренування сидячи/стоячи можуть покращити швидкість ходьби та подолану відстань. Також слід практикувати ходьбу в реальному середовищі та місцевості, де дитина живе. Для дітей, класифікованих за рівнями IV і V за GMFCS-E&R, наземна ходьба більш ефективна, ніж часткове тренування на біговій доріжці з підтримкою маси тіла для збільшення дистанції ходьби, але завдяки цим двом видам втручання можна забезпечити досвід ходьби з підтримкою, а не самостійну ходьбу. Для дітей, класифікованих за рівнями IV і V за GMFCS-E&R, досвід ходьби не вирішує проблеми функціональної мобільності. Однак завдяки тренуванню на біговій доріжці з частковою підтримкою маси тіла можна досягти кращої витривалості.
Ерготерапія
Втручання на рівні активності мають такі спільні ключові складники:
- насамперед мета дитини: оптимізувати мотивацію й актуальність активності;
- практикувати реальні дії у природному середовищі для оптимізації навчання дитини, варіативність практики;
- інтенсивні повторення для активації нейропластичності, зокрема домашня активність;
- орієнтована практика на виклик для досягнення успіху самостійного вирішення проблем.
Підходи до втручань
Обов’язкові
- Орієнтація на контекст [Адаптовані завдання та середовище] (Context Focused [Adapting Task & Environment]) – ефективність результатів на рівні активності та середовища. Доведено, що адаптація завдань і середовища така ж ефективна, як і втручання, спрямовані власне на дитину.
- Сімейно орієнтований догляд (Family Centred Care) – ефективність результатів на рівні середовища за допомогою навчання батьків/законних представників. Покращення функціональних навичок дитини і підвищення рівня задоволеності її батьків/законних представників.
- Втручання для покращення процесу вживання їжі (Feeding Interventions) – ефективність результатів на рівні середовища та структури тіла. Батьки/законні представники набувають компетентності у годуванні, покращується взаємодія батьків/законних представників і дітей. Безпека ковтання стає кращою внаслідок оптимізації позиціонування дитини.
- Цілеспрямоване навчання (Goal Directed Training) – ефективність результатів на рівні активності, покращується функція кисті, спритність дрібної моторики, навички великої моторики, самообслуговування.
- Ерготерапевтичні втручання після застосування ботулінічного токсину типу A (BoNT A) – ефективність результатів на рівні структури тіла та активності. Покращується функція кисті, досягнення цілей, догляд і комфорт.
- Навчання батьків/законних представників – ефективність результатів на рівні середовища.
- Догляд за тиском та позиціонування – ефективність результатів на рівні структури тіла, профілактика пролежнів.
Бажані
- Бімануальне навчання (HABIT і HABIT-ILE) для однобічного ЦП – ефективність результатів на рівні активності та структури тіла. Покращується рухливість верхніх і нижніх кінцівок.
- Рухова терапія, викликана обмеженням (Constraint Induced Movement Therapy) – ефективність результатів на рівні активності та структури тіла, однакова ефективність в клінічному середовищі або домашніх умовах. Однакова ефективність для гіпсу, рукавиці, слінгу, але діти віддають перевагу засобам обмеження руху, які можна зняти.
- Рухова терапія, викликана обмеженням, та/або бімануальна терапія (Constraint Induced Movement Therapy &/or Bimanual) – і CIMT, і бімануальне втручання є ефективними та надають однакові переваги в активності та структурі тіла. Можна використовувати будь-яке, батьки/законні представники можуть обрати.
- Когнітивна орієнтація на щоденне виконання занять (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance [CO-OP; CO-OP Approach]) – активний, орієнтований на пацієнта підхід у ерготерапії для оцінювання та втручання, який залучає пацієнта на метакогнітивному рівні для вирішення проблем, пов’язаних з виконанням занять. Підхід CO-OP ефективний для різних вікових і нозологічних груп, зокрема вербальних дітей із ЦП.
Рекомендації щодо проведення втручань
Щоби дитина із ЦП використовувала руки і кисті, ерготерапевтам під час вибору втручань слід враховувати її вік, здібності, контекст/ресурси, її уподобання та/або її батьків/законних представників, толерантність до додаткових втручань.
Для покращення функції кистей у дітей із ЦП (MACS I-IV, усі моторні підтипи ЦП) рекомендовано цілеспрямований підхід або орієнтований на конкретне завдання.
Для покращення функцій верхніх кінцівок у дітей з однобічним ЦП (MACS I-III) варто розглянути CIMT, бімануальну терапію/HABIT.
Для покращення функції кистей у дітей із двобічним ЦП (MACS I-III) варто розглянути HABIT/HABIT-ILE.
Для покращення функції кистей у дітей із ЦП, класифікованим за MACS IV (одно- або двобічний), рекомендовано цілеспрямований підхід плюс адаптацію середовища та використання обладнання/допоміжних технологій, щоб максимізувати незалежність.
Для покращення навичок самообслуговування
У дітей із ЦП (усі типи ЦП та тяжкість) рекомендовано цілеспрямований підхід із конкретним завданням і ДЗР та його модифікації (для безпечної, своєчасної незалежності).
У дітей із ЦП (GMFCS-E&R I-IV, усі типи) рекомендовано цілеспрямоване навчання і HABIT.
Щоб збільшити самостійність, безпеку і зменшити навантаження на батьків/законних представників під час виконання занять із самообслуговування для дітей із ЦП (GMFCS-E&R IV та V, усі моторні типи), рекомендовано використання адаптивного обладнання.
Щоб уможливити/збільшити участь дитини із ЦП у бажаних та необхідних для неї заняттях, враховуючи особливості діагнозу, рекомендовано також використання ДЗР/адаптивного обладнання для безпеки і своєчасної незалежності.
Терапія мови та мовлення
Втручання
Розроблення стратегій та цілей втручання спільно з дитиною і батьками/законними представниками.
Створення ІРП, що враховує:
- постуральний менеджмент і позиціонування під час вживання їжі та пиття;
- модифікацію текстури і смаку їжі та рідин;
- техніки годування (наприклад, розміщення ложки);
- використання ДЗР та його модифікацій (спеціалізований посуд);
- оптимізацію середовища під час прийому їжі;
- стратегії управління поведінковими труднощами;
- стратегії розвитку оральної моторики;
- стратегії комунікації;
- адаптацію для зорових чи інших сенсорних порушень;
- навчання осіб, які доглядають за дитиною.
Використання показників результатів для моніторингу прогресу й ефективності втручань.
Мовлення, мова та комунікація
- Ранні реабілітаційні втручання: акцентування на важливості якомога ранішого початку втручання задля формування комунікативної автономії дитини, що є передумовою її всебічного розвитку.
- Мовлення: втручання для того щоб оптимізувати ініціювання, планування, програмування, продукування розбірливого і плавного мовлення.
- Мова: втручання для того щоб досягти всебічного розвитку мови у модальності сприймання та продукування.
- Альтернативна і додаткова комунікація (АДК):
- підбір засобів АДК відповідно до рівня інтелектуального розвитку і рівня комунікації;
- вибір і застосування високо- або низькотехнологічних засобів АДК;
- підбір та адаптація АДК відповідно до індивідуальних можливостей (когнітивних, комунікативних, лінгвістичних, моторних, слухових, зорових), потреб та інтересів дитини;
- залучення і навчання комунікативних партнерів до активного впровадження АДК як засобу комунікації дитини з ЦП;
- регулярний моніторинг та адаптація системи АДК до рівня розвитку, інтелекту і комунікативних потреб дитини.
Панель 5
Заходи з підтримки та розвитку мобільності дітей із ЦП
Від 0 до 2 років
Втручання:
- положення для гри: на животі, навколішки, стоячи біля меблів;
- перенесення маси через верхні кінцівки, стегна, коліна з використанням різних положень (стоячи навкарачки, стоячи на високих колінах із підтримкою) з допомогою обладнання (клини, столи, куби);
- III – IV – V рівень: мобільність сидячи (нахили, сидіння з підігнутими вбік ногами, підтримка голови, просте використання для батьків/законних представників);
- IV-V рівень: заохочення активного контролю голови в положенні на животі, боці, спині та сидячи з орієнтацією на середню лінію тіла.
ДЗР: підбір ґрунтується на індивідуальних цілях активності та участі відповідно до функціональних можливостей дитини, цілей мобільності, умов середовища, уподобань сім’ї.
Взуття: для забезпечення стабільності стопи та гомілковостопного суглоба під час стояння, ходьби та бігу. Зазвичай саме взуття спершу розглядають для забезпечення стабільності стопи, коли діти починають підтягуватися, вставати, ходити та бігати.
Від 2 до 4 років
Втручання:
- I – II – III рівень: функціональний, цілеспрямований підхід до мобільності через активність повсякденного життя та середовище (практикувати ходьбу по сходах; рухливість на різних поверхнях, зокрема тренування на біговій доріжці; перехід від сидіння до стояння на стійких поверхнях);
- IV рівень: мобільність сидячи (нахили, сидіння з підігнутими вбік ногами, підтримка голови, просте використання для батьків/законних представників);
- IV-V рівень: положення для гри – на животі, на колінах, стоячи біля меблів; перенесення маси через верхні кінцівки, стегна, коліна з використанням різних положень (стоячи навкарачки, стоячи на високих колінах із підтримкою) з використанням обладнання (клини, столи, куби); заохочення активного контролю голови в положенні на животі, на боці, спині та сидячи з орієнтацією на середню лінію тіла.
Ортопедичне лікування зазвичай поєднується з ортопедичною хірургією, тому необхідний командний підхід для індивідуального менеджменту.
Від 4 до 6 років
Втручання:
- I-II рівень: функціональний, цілеспрямований підхід до мобільності через активність повсякденного життя (практикувати ходьбу по сходах, мобільність на різних поверхнях); тренування на біговій доріжці; практикувати пересування в умовах зовнішнього середовища;
- III-IV рівень: допомога під час ходьби (оцінити умови, тип ходьби, безпеку, вихід на пандус);
- IV-V рівень: мобільність сидячи: використання спеціалізованого крісла колісного; переходити до крісла колісного потрібно навчитися до школи; маркери: сила та амплітуда руху нижніх кінцівок, антропометричні параметри дитини, середовище (доступ, відстань, поверхня), тип ЦП, когнітивні здібності та особистісні фактори дитини.
Взуття використовувати для додаткової стабільності та разом з ортезами.
Від 6 до 18 років
Втручання:
- II-III рівень: функціональне тренування, орієнтоване на завдання, наприклад, сісти та встати, підйом по сходах, ходьба, переміщення; тренування на біговій доріжці для витривалості під час ходьби включно з нахилами; практикувати пересування в умовах зовнішнього середовища;
- III рівень: допомога під час ходьби (оцінити умови, тип ходьби, безпеку);
- IV рівень: мобільність із використанням крісла колісного, допомога під час ходьби з використанням ролатора – підбір ДЗР залежить від сили та амплітуди руху нижніх кінцівок дитини, її антропометричних параметрів, умов середовища (доступ, відстань, поверхня), типу ЦП, когнітивних здібностей та особистісних факторів дитини.
Використання взуття разом з ортезами.
Панель 6
Оцінювання та менеджмент опорно-рухового апарату нижніх кінцівок
I-III GMFCS-E&R
Оцінювання:
- амплітуда руху: гоніометрія;
- тонус: модифікована шкала спастичності Ашворта;
- ключові м’язи (групи м’язів) для оцінювання: привідні м’язи стегна, м’язи – згиначі стегна, м’язи задньої поверхні стегна, литковий, камбалоподібний м’яз (із зігнутим і прямим коліном);
- сила: м’язове тестування, ключові м’язи (групи м’язів) для оцінювання: відвідні м’язи стегна, м’язи – розгиначі стегна, м’язи – розгиначі колінного суглоба.
Втручання
- Спостереження за кульшовими суглобами та стабільністю відсотка міграції кульшового суглоба (направлення до ортопеда – травматолога дитячого у віці 12-24 місяців або після встановлення діагнозу ЦП, щоб мати початкове рентгенівське обстеження таза). З підвищенням рівня GMFCS-E&R ризик прогресування зміщення стегна зростає.
- Направлення до ортопеда – травматолога дитячого для спостереження і визначення показань до ортопедичного втручання для запобігання або лікування контрактур м’яких тканин.
- Профілактику контрактур і підтримання амплітуди рухів у суглобах потрібно здійснювати переважно через активні та функціональні рухи, вертикалізацію, ортезування або серійне гіпсування. Пасивне розтягування м’язів можна застосовувати як допоміжний метод – для короткочасного зниження спастичності або підготовки до активних рухів. Важливо, щоб дитина не була напруженою. Розтягувати слід повільно, без болю, з урахуванням реакції дитини, утримуючи положення 10-20 секунд, 2-3 повтори у поєднанні з подальшою активністю.
Ключові м’язи (групи м’язів) для розтягування:
- відвідні м’язи стегна;
- м’язи – згиначі стегна;
- м’язи – розгиначі стегна;
- литковий, камбалоподібний м’яз (із зігнутим і прямим коліном).
4. Сила. Розвиток м’язової сили здійснюється завдяки функціонально орієнтованому тренуванню за активної участі дитини, що ґрунтується на поступовому збільшенні навантаження та контролі якості виконання рухів. Таке тренування має бути індивідуалізованим, з урахуванням рівня GMFCS, ступеня спастичності та наявного моторного контролю, у межах безболісної амплітуди рухів включно із вправами у формі функціональних завдань (наприклад, вставання з положення сидячи, стояння, ходьба по сходах тощо).
5. II-III рівень: використання вертикалізатора як частини програми активного втручання рекомендовано щодня тривалістю не менше ніж 60 хвилин на день сумарно (за 1-3 сеанси) в межах переносимості, у поєднанні з позиціонуванням та функціональними активностями; конкретна денна тривалість вертикалізації визначається індивідуально з урахуванням віку, рівня GMFCS, асоційованих станів тощо.
6. Шинування та ортези: AFO ортези на гомілковостопні суглоби для покращення положення та стабільності стопи під час стояння та ходьби, запобігання деформації.
7. Взуття для підтримання та позиціонування стопи використовують для дітей молодшого віку перед використанням ортезів.
IV-V GMFCS-E&R
Оцінювання:
- амплітуда руху: гоніометрія;
- тонус: модифікована шкала Ашворта, ключові м’язи для оцінювання: відвідні м’язи стегна, м’язи – згиначі стегна, м’язи – розгиначі стегна, литковий, камбалоподібний м’яз (із зігнутим і прямим коліном);
- сила: м’язове тестування, ключові м’язи для оцінювання: відвідні м’язи стегна, м’язи – розгиначі стегна, м’язи – розгиначі колінного суглоба.
Втручання
- Спостереження за кульшовими суглобами і стабільністю відсотка міграції кульшового суглоба (направлення до ортопеда – травматолога дитячого у віці 12-24 місяців або після встановлення діагнозу ЦП, щоб мати початкове рентгенівське обстеження таза). З підвищенням рівня GMFCS-E&R ризик прогресування зміщення стегна зростає.
- Діти потребують ортопедичного втручання/спостереження і регулярного контролю стегна, хребта та інших суглобів.
- Профілактика контрактур і підтримання амплітуди рухів у суглобах потрібні переважно через активні та функціональні рухи, вертикалізацію, ортезування або серійне гіпсування. Пасивне розтягування м’язів може застосовуватись як допоміжний метод – для короткочасного зниження спастичності або підготовки до активних рухів. Важливо, щоб дитина не була напруженою. Розтягувати слід повільно, без болю, з урахуванням реакції дитини, утримуючи положення 10-20 секунд, 2-3 повтори у поєднанні з подальшою активністю.
- Вертикалізатор є хорошим способом досягти тривалого розтягування нижніх кінцівок, особливо для тих дітей, які не ходять. Можна також використовувати для підтримки сили нижніх кінцівок для IV рівня.
- Для тих хто може виконувати переміщення стоячи, важливий контроль голови та тулуба, здатність витримувати вагу, ступінь розгинання стегон і колін, положення стопи.
- Шинування/ортези нижніх кінцівок – AFO (ортези на гомілковостопні суглоби) використовують для покращення положення стопи, стабільності стоячи, підтримання гомілковостопного суглоба та запобігання деформації. Найпоширенішим є суцільний жорсткий AFO.
- Діти повинні використовувати крісла колісні для забезпечення рухливості й підтримки постави.
- Позиціонування сприяє утриманню тіла в симетричному положенні, покращує якість сну та запобігає контрактурам. Для цього використовують системи підтримки голови й тулуба, подушки для нічного позиціонування й адаптивні сидінння.
Панель 7
Менеджмент станів, пов’язаних із ЦП
Оцінювання, менеджмент і моніторинг супутніх станів у дітей із ЦП потребують міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення пацієнтів МДК фахівців, яка має забезпечувати всебічне оцінювання стану дитини і подальше втручання з урахуванням клінічних проявів, індивідуальних потреб, ресурсів родини та контексту довкілля.
Діти з ЦП є вкрай вразливою категорією пацієнтів, оскільки рухові порушення можуть супроводжуватися супутніми станами, такими як біль, порушення розвитку, пізнання, поведінки, годування, сну, зору та слуху, а також наявністю епілепсії, вторинних проблем опорно-рухового апарату, респіраторних порушень, соматичних симптомів, пов'язаних із шлунково-кишковим трактом та сечовивідними шляхами, низької мінеральної щільності кісток. Несвоєчасна діагностика і менеджмент таких станів знижують ефективність реабілітаційного процесу, погіршують якість життя та зумовлюють ризики для фізичного і психічного здоров’я дитини.
1. Оптимізація нутритивного статусу
Необхідно перевірити стан харчування (нутритивного статусу) дітей із ЦП з огляду на їхній зріст і масу (або розглянути можливість проведення альтернативних антропометричних вимірювань, особливо якщо зріст та масу неможливо виміряти). Крім того, необхідне своєчасне оцінювання та дієтичне втручання педіатра та/або гастроентеролога дитячого, лікаря-дієтолога, нутриціолога, якщо є порушення перорального прийому їжі, затримка фізичного розвитку, невідповідність антропометричних даних або нутритивного статусу. Якщо після оцінювання та харчових втручань перорального споживання досі недостатньо для забезпечення адекватного харчування, дитину необхідно направити до хірурга дитячого.
2. Менеджмент контролю слинотечі
Необхідно оцінити фактори, які можуть вплинути на слинотечу у дітей із ЦП, такі як позиціонування, історія прийому лікарських засобів, рефлюкс і наявність стоматологічних проблем, та забезпечити втручання, направлені на оптимальне позиціонування, щоб досягти контролю слинотечі.
3. Оцінювання ризику та менеджмент низької мінеральної щільності кісткової тканини у дітей із ЦП
Необхідно враховувати такі фактори ризику: дитина не може ходити чи сидіти без підтримки (GMFCS-E&R рівень IV або V); дефіцит вітаміну D; наявність труднощів із вживанням їжі, питтям і ковтанням або порушення нутритивного статусу; низька маса для віку (нижче 2-го центиля); наявність в анамнезі низькоенергетичних переломів; прийом протисудомних препаратів. Необхідно інформувати дітей із ЦП та їхніх батьків/законних представників про підвищений ризик низькоенергетичних переломів у дітей із ЦП, які не ходять або мають низьку мінеральну щільність кісток.
Якщо дитина з ЦП має один або більше факторів ризику низької мінеральної щільності кісткової тканини, рекомендовано оцінити рівень споживання кальцію та вітаміну D з їжею і розглянути такі лабораторні дослідження: сироватковий кальцій, фосфор та лужна фосфатаза; вітамін D у сироватці крові; співвідношення кальцію/креатиніну в сечі. DEXA-сканування для дітей із ЦП, які перенесли низькоенергетичний перелом, з направленням до багатопрофільної дитячої лікарні.
4. Менеджмент болю, дискомфорту та дистресу
У дітей із ЦП поширеними причинами болю, дискомфорту та дистресу, пов’язаними з конкретним станом, можуть бути проблеми з опорно-руховим апаратом (наприклад, сколіоз, підвивих і вивих стегна); підвищений м’язовий тонус (із врахуванням дистонії та спастичності); м’язова втома і малорухомість; закреп; блювота; гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Враховуючи, що труднощі з комунікацією та сприйняттям можуть стати на заваді, необхідно виявити такі поширені види болю у дітей із ЦП: неспецифічний біль у спині; головний біль; неспецифічний біль у животі; зубний біль; дисменорея. У разі відсутності ідентифікованих фізичних причин болю та дискомфорту важливо оцінити інші можливі причини дистресу, такі як психологічний та емоційний стрес; підвищена чутливість до екологічних тригерів; відчуття спраги чи голоду.
Слід за можливості уникати процедурного болю. Для цього рекомендовано превентивне знеболення.
Рекомендовані інструменти для виявлення болю або його інтенсивності у дітей із ЦП: Візуальна аналогова шкала болю/ВАШ – Visual Analog Scale/VAS або Шкала болю – FLACC (Pain scale [Face, Legs, Activity, Cry, Consolability]) (від 2 місяців до 7 років) або Рейтингова шкала оцінювання болю за допомогою гримас Вонг – Бейкер – Wong – Baker Faces Pain Rating Scale (від 3 років).
5. Менеджмент спастичності
Необхідно враховувати вплив спастичності на формування ускладнень, пов'язаних з опорно-руховим апаратом. До поширених проблем належать порушення рухової функції, що впливають на здатність дитини з ЦП брати участь у житті суспільства; біль від м’язових спазмів, затримка рухового розвитку та труднощі з повсякденним доглядом через виникнення вторинних наслідків спастичності (стан, який виникає внаслідок спастичності, наприклад, біль, труднощі під час ходьби та контрактури).
За відсутності протипоказань перорально можливо призначення баклофену (МНН – Baclofen), у разі якщо наявна генералізована спастичність, дискомфорт, біль або м’язові спазми (наприклад, нічні м’язові спазми); якщо потрібен стійкий довготривалий ефект (наприклад, для полегшення постійного дискомфорту або покращення загальної рухової функції при генералізованій спастичності).
Баклофен перорально застосовують у дітей від двох років із низьких доз із поступовим збільшенням дозування впродовж чотирьох тижнів до досягнення оптимального терапевтичного ефекту. Ефективність і переносимість препарату необхідно регулярно оцінювати, враховуючи можливі побічні реакції. У разі відсутності суттєвого покращення функціонування або появи побічних ефектів слід переглянути доцільність подальшого прийому.
Ботулінічний токсин типу А (МНН – Botulinum toxin) застосовують за наявності локальної спастичності, що поєднується з такими факторами: виражене порушення дрібної моторики і розвитку великих моторних функцій; ускладнення гігієнічного догляду; спричиняє біль та порушення сну. Рішення про застосування ботулінічного токсину ухвалює МДРК після визначення цілей реабілітації та очікуваних функціональних змін. Після введення ботулінічного токсину типу А необхідно забезпечити реабілітаційне втручання (фізична терапія та/або ерготерапія) і, за потреби, застосування функціонального ортеза.
6. Менеджмент порушень сну
Передбачає виявлення специфічних станів, що можуть бути причиною порушень сну у дітей із ЦП, такі як розлади дихання, індуковані сном (обструктивне апное уві сні); судоми; біль і дискомфорт; потреба в зміні положення через обмежені можливості руху; недостатнє забезпечення гігієни сну; втручання в нічний час включно з нічним годуванням через зонд або використанням ортезів; коморбідні захворювання, враховуючи побічні ефекти лікарських засобів. Необхідно оптимізувати гігієну сну у дітей із ЦП. Не призначати рутинно регулярний прийом седативних препаратів. Якщо виліковної причини не знайдено, можливе призначення мелатоніну відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу для лікування порушень сну.
У разі наявності тривалих порушень сну, що не піддаються терапевтичному впливу, необхідно направити дитину до невролога дитячого та/або психіатра дитячого.
7. Менеджмент психічного здоров’я
Необхідно дотримуватись відповідних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я при виявленні та менеджменті проблем психічного здоров’я та розладів нейророзвитку у дітей із ЦП (таких як депресія, тривожний розлад, розлади спектра аутизму, синдром дефіциту уваги та гіперактивності тощо). Батьки/законні представники відіграють центральну роль у розпізнаванні та оцінюванні емоційних труднощів і проблем із психічним здоров’ям у дітей із ЦП. У таких дітей поширені проблеми з психічним здоров’ям та психологічні проблеми включно з депресією, тривогою і розладами поведінки; складна поведінка, яка може бути викликана болем, дискомфортом або порушеннями сну; розлади нейророзвитку, враховуючи розлади спектра аутизму і дефіциту уваги та гіперактивності; емоційні та поведінкові труднощі (наприклад, низька самооцінка). Направити дитину з ЦП до психіатра дитячого, якщо емоційні та поведінкові труднощі не зникають або наявна підозра щодо порушення психічного здоров’я.
8. Менеджмент реєстрації та оброблення сенсорної інформації
Необхідно пояснити дітям із ЦП та їхнім батькам/законним представникам, що на навчанні і рухові можуть позначатися труднощі з реєстрацією або обробленням сенсорної інформації, що може вплинути на активність та діяльність. Сенсорні труднощі можуть включати первинні сенсорні розлади в будь-якій із сенсорних систем, такі як оброблення візуальної або слухової інформації (наприклад, труднощі зі сприйняттям висоти можуть вплинути на здатність ходити по сходах); розлади сенсорного оброблення та сприйняття, наприклад, планування рухів або здатність до зосередження і концентрації уваги.
За необхідності, ІРП може включати розділ щодо підтримки за наявності труднощів із реєстрацією та обробленням сенсорної інформації у дитини з ЦП. Пояснити батькам/законним представникам, що бракує доказів на підтримку специфічних втручань.
9. Менеджмент порушення зору
Під час встановлення діагнозу ЦП доцільно направляти всіх дітей на первинне базове офтальмологічне та ортоптичне обстеження. Пояснити дітям та/або їхнім батькам/законним представникам, що порушення зору можуть включати одне або більше з наведених: проблеми з контролем рухів очей; косоокість (страбізм); порушення рефракції (короткозорість або далекозорість, спотворене зображення); ретинопатія передчасно народжених; порушення мозкового оброблення зорової інформації (проблеми з баченням об’єктів, спричинені пошкодженням ділянок мозку, які контролюють зір); дефекти поля зору (втрата частини поля зору). Якщо у батьків/законних представників або фахівців з реабілітації є занепокоєння щодо порушення зору, необхідно направити дитину з ЦП до офтальмолога дитячого.
Задля покращення зору для немовлят і дітей із підтвердженням або підозрою на порушення зору рекомендовано ранній початок зорового навчання для покращення уваги до зорових стимулів і використання доступних зорових функцій.
10. Менеджмент порушення слуху
Обговорити з дітьми та/або їхніми батьками/законними представниками порушення слуху, що можуть бути пов’язані з ЦП. Інформація, яка може виявитися корисною для обговорення: порушення слуху трапляються приблизно в однієї дитини з ЦП із десяти; вони можуть виникати у дітей з будь-яким функціональним рівнем або руховим підтипом, але їхня поширеність зростає зі збільшенням тяжкості рухових порушень; частіше трапляються у людей із дискінетичним або атактичним ЦП, ніж зі спастичним; необхідне регулярне оцінювання слуху.
11. Порушення розладів розвитку здібностей до навчання, інтелектуального розвитку або інтелектуальна недостатність
Обговорити з дітьми та/або їхніми батьками/законними представниками порушення розладів розвитку здібностей до навчання, порушення інтелектуального розвитку, які можуть бути пов’язані з ЦП (наприклад, проблеми із засвоєнням знань, пам’яттю, розумінням і використанням мови).
Інформація, яка може бути корисною для обговорення: інтелектуальна недостатність/порушення інтелектуального розвитку (IQ < 70) трапляються приблизно в одного з двох дітей із ЦП; важка інтелектуальна недостатність (IQ < 50) спостерігається приблизно в одного з чотирьох дітей із ЦП; інтелектуальна недостатність може бути пов’язана з будь-яким функціональним рівнем, але поширеність зростає зі збільшенням тяжкості рухових порушень: рівень GMFCS-E&R I або II – приблизно кожен третій має IQ < 70; рівень GMFCS-E&R III, IV або V – приблизно двоє з трьох мають IQ < 70. У разі потреби залучити до роботи МДРК психіатра дитячого та/або лікаря-психолога.
12. Менеджмент поведінкових труднощів
Обговорити з дітьми та/або їхніми батьками/законними представниками поведінкові труднощі, які можуть бути пов’язані з ЦП. Інформація для обговорення: приблизно двоє-троє із 10 дітей із ЦП мають одну або більше з перерахованих проблем: емоційні та поведінкові труднощі, які впливають на функціонування дитини; проблеми у стосунках з однолітками; труднощі з концентрацією уваги та гіперактивність. У межах роботи МДРК важливо вирішувати повсякденні поведінкові труднощі та направити дитину до психіатра дитячого, якщо труднощі не зникають.
13. Блювота, зригування та рефлюкс
Необхідно повідомити батькам/законним представникам, що блювання, регургітація/зригування та шлунково-стравохідний рефлюкс є поширеними явищами у дітей із ЦП. За необхідності та якщо наявні помітні зміни в характері блювання, необхідно направити дитину до гастроентеролога дитячого або педіатра.
14. Менеджмент закрепу
Необхідно інформувати дітей із ЦП та/або їхніх батьків/законних представників, що троє із п’яти дітей із ЦП мають хронічні закрепи, та виявляти закрепи у дітей з ЦП. У межах роботи МДРК важливо вирішувати повсякденні труднощі, пов’язані із закрепом, із залученням педіатра та направити дитину до гастроентеролога дитячого, якщо труднощі не зникають.
15. Епілепсія
Слід пояснити дітям та/або їхнім батькам/законним представникам, що епілепсія може бути пов’язана з ЦП.
Діагностику і лікування епілепсії у дітей із ЦП слід проводити відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дітей», затвердженому наказом МОЗ України від 17 квітня 2014 р. № 276.
Індикатори якості реабілітаційної допомоги
1. Наявність у ЗОЗ клінічного маршруту пацієнта (КМП) із ЦП та іншими органічними ураженнями головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями.
Цей індикатор відображає організаційний аспект запровадження сучасного КМП у регіоні. Якість реабілітаційної допомоги дітям із ЦП та іншими органічними ураженнями головного мозку, що супроводжуються руховими порушеннями, відповідність надання реабілітаційної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному стандарту, ефективність втручань цей індикатор висвітлювати не може, але для аналізу зазначених аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП в ЗОЗ.
2. Відсоток дітей із ЦП, яким було проведено оцінювання з використанням функціональних класифікацій GMFCS E&R, CFCS, EDACS, MACS (MiniMACS), VFCS.
Індикатор оцінює повноту проведення оцінювання рівня функціонування дітей із ЦП із застосуванням функціональних класифікаційних систем GMFCS E&R, CFCS, EDACS, MACS (MiniMACS), VFCS.
3. Відсоток дітей із ЦП, яким було розроблено ІРП.
Індикатор оцінює системність, повноту та якість планування реабілітаційної допомоги для дітей із ЦП завдяки документальному підтвердженню наявності ІРП, розробленого відповідно до потреб дитини і з урахуванням мультидисциплінарного підходу. Реалізація і моніторинг виконання ІРП характеризують якість реабілітаційної допомоги.
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України 11 грудня 2025 р. № 1870
Дата перегляду стандарту: 2031 р.
Текст подано скорочено, його адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст настанови за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/12/dn_1870_11122025_dod.pdf
Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (82) 2026 р.
