23 травня, 2023
Кольки у немовлят: діагностика та лікування
Плач є однією з найперших і найсильніших форм прояву емоцій та спілкування у немовлят. Згідно з даними метааналізу, опублікованого в 2017 р., щоденна тривалість плачу немовляти у перші 6 тижнів життя в цілому становить 117-133 хвилин та зменшується до 68 хвилин до періоду досягнення малюком віку 10-12 тижнів [1]. Коли здорове немовля часто, тривало та інтенсивно плаче, стає метушливим без видимих причин, слід запідозрити наявність кольок, які є причиною психоемоційного стресу для дитини, батьків і медичного персоналу.
Визначення поняття «малюкові кольки» базується на тривалості плачу та/або його впливі на психоемоційний стан батьків дитини відповідно до Римських критеріїв IV або «правила трьох» Весселя. Згідно з останнім, кольки визначаються як періодичні напади дратівливості, метушливості або плачу тривалістю ≥3 год/день понад 3 та більше днів на тиждень протягом 3-х тижнів у здорових немовлят віком від 2 тижнів до 4 місяців. У зв’язку з тим, що ретроспективна оцінка батьками періодів плачу та метушливості пов’язана з окремими труднощами, для визначення поняття «кольки» використовуються Римські критерії IV, розроблені для оцінки функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та інтерпретації результатів. Згідно з цими критеріями, малюкові кольки верифікуються у немовлят при їх появі у віці менше 5 місяців та при наявності повторюваних тривалих періодів безпричинного плачу, метушливості чи дратівливості, які не можуть вгамувати батьки, а також за відсутності ознак затримки розвитку дитини, лихоманки або будь-якої хвороби [2].
Етіологія та патогенетичні механізми розвитку кольок у немовлят
Етіологія виникнення малюкових кольок залишається не до кінця вивченою. Однак у їх розвитку важливу роль відіграє психоемоційний стан матері у післяпологовому періоді, наявність шкідливих звичок у матері та незрілість органів і систем малюка (нервової системи, ШКТ і мікробіома кишечнику). Крім того, підвищений ризик розвитку кольок у малюка спостерігався у немовлят, народжених до 32 повних тижнів гестації [3].
Одним із гіпотетичних патогенетичних механізмів розвитку кольок у немовлят є дисбаланс розвитку нервової системи у дітей віком 2 місяці, що пов’язано з заміною рефлекторних механізмів контролю поведінки системою контролю, яка здійснюється корою головного мозку. Тобто в результаті незрілості центральної та більшою мірою периферичної іннервації кишечнику перистальтична хвиля нерівномірно поширюється кишечником, що супроводжується раптовим виникненням спазму окремих його відділів. При цьому інші відділи кишечнику перебувають у стані компенсаторної атонії, що призводить до застою кишкового вмісту та створення сприятливих умов для підвищеного газоутворення. Існують й дані про зміну роботи ендогенної опіоїдної системи у немовлят із кольками [4].
Дані літератури також свідчать про роль кишкової мікрофлори у розвитку кольок, оскільки при їх наявності спостерігалася низька різноманітність кишкової мікрофлори порівняно з мікробіомом дітей у віці перших 2-х тижнів, які не мали кольок. Існують й дані про взаємозв’язок між наявністю грамнегативних бактерій (Escherichia, Klebsiella, Proteobacteria) у мікрофлорі дитини та збільшенням тривалості плачу в немовлят віком до 3-4 місяців [4]. На думку науковців [5], в основі механізму виникнення кольок у малюків із високою часткою грамнегативних умовно-патогенних бактерій у складі мікробіома є зростання продукції газу внаслідок ферментації вуглеводів та білків, а також розвиток запальних змін кишечнику внаслідок підвищеної продукції прозапальних цитокінів та хемокінів у відповідь на ліпополісахаридний комплекс зовнішньої оболонки грамнегативних бактерій мікрофлори малюка. Крім того, у малюків з кольками відзначається підвищення вмісту фекального кальпротектину (неінвазивного біомаркера нейтрофільної інфільтрації кишечнику). Зниження вмісту Bifidobacterium та Lactobacillus протягом перших 3 місяців життя супроводжувалося зростанням тривалості плачу у дітей із кольками [4].
Іншою гіпотезою розвитку малюкових кольок є їх зв’язок з десинхронізацією нормального циркадного ритму мелатоніну, оскільки було встановлено, що у групі дітей із колькками спостерігалося статистично значуще зниження рівня мелатоніну в крові в ранковий час із більш пізнім встановленням циркадного ритму порівняно з контрольною групою [6].
Клінічна характеристика та особливості діагностики малюкових кольок
Клінічна характеристика кольок у немовлят включає комплекс поведінкових реакцій, що супроводжуються періодичними, спонтанними та тривалими епізодами плачу, неспокою і метушливості з найбільш вираженою їх інтенсивністю у другій половині дня. Нерідко перед появою кольок у дитини виникає занепокоєння та зміна міміки обличчя, дитина починає корчитися, у неї червоніє обличчя та стає блідим ділянка носогубного трикутника. Малюк також піджимає ніжки до тулуба, ручки стискає у кулачки та притискає до тулуба. Крім того, симптоми кольок у дітей часто поєднуються зі здуттям живота та регургітацією, що за французькою шкалою (Quality of life in premature babies, QUALIN) супроводжується погіршенням якості життя немовлят [7].
Труднощі у встановленні діагнозу «кольки» зумовлені тим, що плач є характерним симптомом багатьох станів у дітей першого року життя, таких як: гастроезофагеальний рефлюкс, алергія на білок коров’ячого молока, лактазна недостатність, порушення толерантності до фруктози чи перинатальне ураження центральної нервової системи. Тому насамперед важливо виключити наявність симптомів тривоги, до яких відносять: патологічно голосний та інтенсивний плач, прояви кольок після 5-місячного віку, лихоманку, регургітацію, блювання, діарею з/без зниження маси тіла, ознаки затримки розвитку, відхилення при фізичному обстеженні (наприклад, збільшення живота в об’ємі), симптоми атопічного дерматиту, сильну тривогу/депресію у батьків. При виявленні одного з тривожних симптомів необхідно проводити подальші обстеження [8].
Лікування кольок у немовлят
В основі принципів терапії кольок у немовлят лежить забезпечення тісної співпраці з родичами та батьками малюка, призначення безпечних лікарських засобів та наявність доказової бази щодо рекомендованих терапевтичних і нетерапевтичних підходів.
Створення комфортних умов у сім’ї малюка забезпечується шляхом переконання батьків, що надмірний плач у ранньому віці зустрічається часто та не є ознакою захворювання. Сьогодні з’явилися наукові дані про позитивний вплив «білого шуму» з частотою звукового діапазону від 20 до 20 000 Гр на зменшення тривалості плачу та покращення сна у малюків [9].
Важливим також є надання рекомендацій матерям щодо користі грудного вигодовування немовлят. У дослідженні [10] зазначалося, що у дітей, які перебували на грудному вигодовуванні, спостерігалася нижча частота кольок і тенденція до продовження тривалості нічного сну порівняно з дітьми, які перебували на штучному вигодовуванні. Окремі науковці зазначають, що у нічний час материнське молоко містить найбільш високий рівень мелатоніну, що може компенсувати транзиторну недостатність циркадних ритмів у дитини, оскільки грудне молоко володіє спазмолітичним, антиоксидантним, протизапальним та імунорегуляторним ефектами [11]. Важливим для запобігання появі кольок у малюків є дотримання правильної техніки й режиму годування, оскільки неправильна техніка смоктання може призводити до заковтування повітря. Рекомендовано перед кожним годуванням викладати дитину на живіт на 5-10 хв, а потім погладжувати животик за часовою стрілкою. Після годування немовля треба потримати вертикально протягом 15-20 хв для відходження повітря, яке дитина проковтнула під час годування. Крім того, дитину слід прикладати до грудей не менше ніж на 30 хв, тому що при прикладанні до грудей на менший період часу немовля отримує більшу частку переднього молока, насиченого лактозою, що може стати причиною підвищеного газоутворення [12].
Згідно з даними Кокранівського огляду 2018 р., немає достатньої доказової бази щодо ефективності дієтичних рекомендацій при наявності кольок у немовлят. Однак абсолютним показанням для призначення елімінаційної дієти годуючим матерям протягом 2-4 тижнів із виключенням молока та молочних продуктів є підозра на наявність у малюка алергії чи даних анамнезу про алергічні захворювання у сім’ї [13].
При штучному чи змішаному вигодовуванні при виборі суміші важливо враховувати функціональну незрілість органів ШКТ, периферичної нервової системи та процес становлення мікробіома кишечнику. Тому рекомендовано обирати суміші, які комплексно впливають на причини формування кольок завдяки спеціально підібраним компонентам.
У зв’язку з не до кінця вивченою етіологією та патогенезом розвитку кольок у немовлят у клінічній практиці педіатри застосовують велику кількість різних фармакологічних і немедикаментозних засобів. Одним із препаратів, поширених на фармацевтичному ринку України, є емульсія Еспумізан® бебі (діюча речовина – симетикон), дія якої спрямована на руйнування бульбашок газу, що утворилися в результаті метаболізму газоутворюючих бактерій або ферментації молочного цукру в кишечнику. При використанні цієї групи лікарських засобів варто взяти до уваги, що їх максимальна ефективність досягається у випадку, коли причиною кольок є метеоризм, а не порушення перистальтики через незрілість іннервації кишечнику. Лікарські засоби на основі симетикону (піногасники), які є сумішшю полімеру диметилсилоксану та діоксиду кремнію, не всмоктуються у ШКТ і не впливають на секрецію шлункового соку або абсорбцію поживних речовин. Тому препарати даної групи можна призначати декілька разів на добу, не побоюючись передозування. Виведення лікарських засобів на основі симетикону при пероральному прийомі відбувається у незміненому вигляді з калом.
Склад емульсії Еспумізан® бебі максимально безпечний для дітей, оскільки не містить канцерогени та спирти. Механізм дії засобу – фізичний, а не хімічний, і спрямований на зменшення поверхневого натягу слизу, що сприяє усуненню пухирців газу. Засіб не всмоктується в організмі і діє лише локально, у кишечнику. При цьому за необхідності його можна застосовувати максимально довго. Ще однією перевагою є зручність дозування, оскільки флакон має крапельницю-дозатор, тому піпетка чи мірна ложка не потрібні. Емульсія Еспумізан® бебі має приємний банановий смак, який подобається дітям. У порівнянні з іншими лікарськими засобами флакон емульсії Еспумізан® бебі (30 і 50 мл) містить найбільшу кількість разових доз, що забезпечує максимально довгий курс лікування з одного флакону за співставну з подібними засобами вартість.
У веденні малюків з кольками комплексний підхід має важливе значення, однак при виборі лікарських засобів варто надавати перевагу безпечному препарату (Еспумізан® бебі), який не всмоктується в кишечнику та не викликає звикання.
Підготувала Ірина Пікалюк
Список літератури знаходиться в редакції.
