23 грудня, 2023
Нутритивний статус від народження до зрілості: вплив мікроміобу кишечнику на розвиток захворювань у дітей
Харчування в дитинстві має особливе значення для здоров’я людини, оскільки високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби. Адекватне забезпечення цих потреб є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервової інервації, координації та імунологічних функцій у дітей раннього віку визначають обмеження раціону і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій. Доведено, що особливості харчування в ранньому дитинстві відіграють важливу роль не лише у формуванні фізичного здоров’я й оптимального інтелектуального розвитку дитини, але і визначають ризики хронічної захворюваності у дорослому віці.
Під час Всеукраїнського науково-практичного семінару «Дні нутриціології та дієтології у Львові 2023» обговорювалася не тільки ця актуальна тема, але також і останні дані про підходи у лікуванні дітей з гастроінтестинальними проблемами, перспективні можливості терапії впливу на мікробіом та їх взаємозв’язок із психічними захворюваннями. На семінарі виступили провідні спеціалісти з питань дитинства і нутріціології. До уваги читачів пропонуємо стислий огляд доповідей, присвячених темі впливу осі «кишечник – мозок» на розвиток захворювань у дітей.
Про діагностику функціональних розладів травлення у дітей і оновлені міжнародні рекомендації щодо лікування харчової алергії розповіла професор кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук Олена Сергіївна Няньковська:
– Функціональні гастроінтестинальні розлади є найбільш розповсюдженою патологією шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у практиці педіатра. Серед лікарів зустрічається думка, що функціональні розлади у дітей не є серйозною проблемою, вони минають самостійно і не потребують лікування. Проте доведено, що досить часто ці стани мають негативну трансформацію у подальшому житті дитини, викликаючи функціональну або органічну патологію ШКТ, погіршуючи здоров’я та якість життя дитини і її сім’ї. Це визначає необхідність прицільної уваги до будь-яких скарг батьків, своєчасну діагностику та індивідуалізований підхід у веденні таких пацієнтів.
Станами, що найбільш часто турбують батьків, є малюкова регургітація (за даними різних авторів, 25-50% дітей), кишкові кольки (20-40%) і функціональний запор (15-20%). Кишкові кольки – це функціональне захворювання ШКТ, яке проявляється епізодами нападоподібного спастичного болю в животі, що супроводжуються голосним плачем, неспокоєм і гримасою болю у дитини. Загальний стан дитини у період між нападами, як правило, не порушений: вона достатньо набирає масу тіла, має добрий апетит. Передумовами виникнення кишкових кольок вважають морфофункціональну незрілість вегетативної нервової системи і периферичної іннервації кишечнику, незрілість ферментативної системи органів травлення, порушення процесів формування кишкового мікробіому в дітей перших місяців життя. Вже добре відомим є взаємозв’язок між мікрофлорою кишечнику і мозком, що опосередкований імунологічною, ендокринною і нервовою системами. У Римському консенсусі IV значну увагу приділено ролі дисбіотичних порушень кишечнику в патогенезі функціональних розладів ШКТ. Доведено, що кишкова мікробіота через аферентні й еферентні нервові волокна здатна впливати на вісь «кишечник – мозок», а кількісні та якісні зрушення мікробіоценозу кишечнику сприяють формуванню патологічних станів. Окрім цього, доведений тривалий негативний вплив кишкових кольок на психоемоційний розвиток дитини, що насамперед пов’язано з порушенням тривалості й глибини сну. Встановлено, що в процесі сну відбувається інтенсивний розвиток когнітивних функцій, тому дослідження психомоторного розвитку дітей віком 5 років, які мали проблеми зі сном у ранньому віці, показали достовірне зниження загального і вербального коефіцієнтів інтелектуального розвитку. У цих дітей у 6 разів частіше в підлітковому віці виникають негативні варіанти поведінки, агресія і порушення харчової поведінки.
Тривалість та інтенсивність епізодів кишкових кольок у дітей різняться, що визначається індивідуальними особливостями співвідношення ноцицептивної та антиноцицептивної систем нервової системи й вісцеральної чутливості кишечнику. Пацієнти з епізодами тяжких кольок в анамнезі мають підвищений ризик виникнення функціонального абдомінального болю у віці 3-6 років і синдрому подразненого кишечнику у віці старше 10 років.
Зригування, або малюкова регургітація, – це витікання їжі з рота або через ніс двічі або більше разів на день протягом 3-х і більше тижнів (Римський консенсус IV). Схильність до зригувань у ранньому віці пов’язана з анатомо-фізіологічними особливостями верхніх відділів ШКТ, а саме: відносною слабкістю нижнього стравохідного сфінктера при добре сформованому пілоричному сфінктері, шароподібною формою шлунка і його малим об’ємом, незрілістю регуляції системи просування їжі по ШКТ. Через це швидке збільшення об’єму годувань дитини зумовлює піковий період скарг, починаючи з другого тижня життя і до 5-6-місячного віку.
У частині випадків зригування є клінічним симптомом інших захворювань, таких як вроджені вади розвитку верхніх відділів ШКТ, перинатальні ураження центральної нервової системи й спинного мозку, інфекційно-запальні захворювання травної системи, спадкові захворювання з порушенням обміну речовин. Дослідження показали, що при алергії на білок коров’ячого молока (БКМ) у дітей першого року життя найбільш частим клінічним проявом є інтенсивні й стійкі до лікувальних заходів зригування. Проте підозра на алергію на БКМ повинна виникнути у будь-якому випадку функціональних гастроінтестинальних порушень у дітей першого року життя.
Менеджмент діагностики і лікування немовлят і дітей з алергією на БКМ є складним завданням для медичних працівників через широкий спектр клінічних проявів від легкого до тяжкого ступеню і тип медіації (імуноглобулін Е – IgE, не-IgE або змішаний тип). Значною проблемою сьогодні також лишається відсутність чутливого специфічного діагностичного інструменту для діагностики алергії на БКМ.
Немає жодного симптому, специфічного для алергії на БКМ, оскільки кожен клінічний прояв захворювання може бути спричинений кількома умовами. Симптоми IgE-опосередкованого типу включають кропив’янку, набряк губ, ангіоневротичний набряк обличчя та у тяжких випадках анафілаксію. Не-IgE-опосередкована алергія на БКМ може мати широкий спектр шлунково-кишкових і системних проявів, включаючи блювання, регургітацію, діарею, ректальну кровотечу, труднощі з годуванням і загальні симптоми, такі як постійний плач, проблеми зі сном і затримка розвитку. Діагностика IgE-опосередкованої алергії, як правило, легша через чіткий часовий зв’язок між прийомом шкідливої їжі і появою симптомів. На відміну від цього, не-IgE-опосередкована і змішана алергія на БКМ становить гетерогенний спектр симптомів, що включає проктоколіт, ентеропатію, спричинену харчовими білками, та ентероколіт. Еозинофільний езофагіт також було визнано станом, не опосередкованим IgE. Синдром ентероколіту, спричиненого харчовими білками, – це харчова алергія, не опосередкована IgE, яка проявляється повторюваними затяжними епізодами блювання через 1-4 години після прийому їжі. Відстрочений початок і відсутність шкірних і респіраторних симптомів свідчать про системну реакцію, відмінну від анафілаксії. Діагноз синдрому ентероколіту, індукованого харчовими білками, ґрунтується головним чином на клінічній історії типових характерних ознак і симптомів, які покращуються після відміни тригерних продуктів. У дітей із постійним плачем анатомо-фізіологічні параметри моторики стравоходу і ШКТ не дозволяють достовірно диференціювати алергію на БКМ від функціональних шлунково-кишкових розладів. Тому алгоритми ведення всіх функціональних гастроінтестинальних розладів включають призначення матерям дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, або дітям елімінаційної дієти з виключенням продуктів, що містять БКМ, на 2-4 тижні. Дітям на штучному вигодовуванні дають суміш на основі глибокого гідролізу білка або амінокислотної суміші. Діагностичне підтвердження проводять за допомогою перорального провокаційного прийому їжі або повторного введення передбачуваних харчових алергенів.
Про диференційну діагностику еметичного синдрому у практиці педіатра і діагностику синдрому циклічного блювання (СЦБ) розповів завідувач кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Няньковський Сергій Леонідович:
– СЦБ – це хронічний функціональний розлад невідомої етіології. За визначенням консенсусних рекомендацій Північноамериканської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології і харчування, це порушення, що характеризується дискретними, самообмежуючими епізодами блювання, між якими спостерігаються періоди повного благополуччя. За клінічними проявами СЦБ подібний до ацетонемічного синдрому, проте ці стани мають відмінний патогенез.
Медіатором блювання при СЦБ є серотонін, що обґрунтовує можливість зупинити розвиток нападу у продромі прийомом антисеротонінових засобів. Напади стереотипні і можуть перевищувати 4-кратне блювання в період розпалу. На відміну від нього, ацетонемічний синдром не є самостійним захворюванням, отже, в період між нападами можливо підтвердити наявність основного захворювання ШКТ. Медіатором блювання при ацетонемічному синдромі виступають кетонові тіла, і клінічна картина характеризується наявністю запаху ацетону з ротової порожнини.
Деякі дослідники вважають, що СЦБ є варіантом мігрені. Подібність між цими синдромами прослідковується через епізодичність, стереотипність симптомів, провокування напругою або хвилюванням і частим сімейним анамнезом СЦБ і мігрені. Крім того, підтверджена ефективність у лікуванні СЦБ і його профілактики специфічних антимігренозних засобів.
На теперішній час немає жодних лабораторних стандартів, які дозволяють діагностувати СЦБ, тому Південноамериканською асоціацією дитячої гастроентерології, гепатології і харчування (NASPGHAN) були затверджені клінічні критерії діагнозу:
- щонайменше 5 нападів у будь-якому інтервалі або щонайменше 3 напади протягом 6 місяців;
- епізодичні напади інтенсивної нудоти і блювання, які тривають від однієї години до 10 діб і зустрічаються щонайменше 1 тиждень відокремлено;
- стереотипна структура і симптоми нападу у кожного окремого пацієнта;
- блювання протягом нападу щонайменше 4 рази на годину протягом щонайменше однієї години;
- повернення до здорового стану між епізодами блювання;
- не виникає через інше захворювання.
Загалом СЦБ у дітей є тяжким розладом, який супроводжується частими госпіталізаціями і може значно погіршувати якість життя. Через недостатність даних лікування СЦБ залишається в основному емпіричним. Стандартна медикаментозна терапія залежить від фази хвороби: 1 – між нападами (профілактичні засоби), 2 – продромальна, 3 – блювання (пиття рідини, електролітних розчинів, прийом протиблювотних засобів, аналгетиків і седативних) і 4 – відновлення (підтримувальний догляд і харчування). Комплексне лікування починається зі зміни способу життя і включає ліки, харчові добавки й терапію для зменшення стресу.
Про аспекти нутритивного формування і модифікації кишкової мікробіоти розповіла кандидат медичних наук Анастасія Олександрівна Горобець:
– Основними факторами, що визначають повноцінне функціонування кишечнику, є:
- кишкова мікрофлора (повноцінність кишкового мікробіоценозу визначається кількісним і якісним складом її представників);
- проникність кишкової стінки забезпечується за рахунок здорових щільних міжклітинних контактів;
- слизовий бар’єр визначає ступінь контакту мікробних клітин з імунними.
Пейзаж кишкової мікробіоти є відносно сталим. Основні фактори, що можуть впливати на здоров’я мікробіоценозу, включають несприятливі фактори перинатального періоду, еволюційні механізми захисту мікроорганізмів, зловживання антибіотиками, зміни у харчуванні, урбанізацію. Важливу функцію у нормалізації кишкового мікробіоценозу відіграють коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), які утворюються внаслідок ферментації пребіотичних субстратів. КЛЖК є основним енергетичним джерелом епітеліоцитів і впливають на процеси проліферації та трофіки слизової, стимулюючи фізіологічну активність кишечнику; сприяють сепарації колоноцитів для загоювання гострих і хронічних пошкоджень кишкової стінки; підвищують щільність міжклітинних контактів, що є запорукою адекватної проникності кишкової стінки. КЛЖК діють як адсорбент, сприяючи виведенню токсичних продуктів, які утворюються у процесі літогенезу, гліконеогенезу, синтезу амінокислот тощо. Вони беруть участь у трансмембранному обміні іонів натрію на іони водню, а іонів хлору на гідрокарбонатний іон вугільної кислоти, сприяючи всмоктуванню води, вітаміну D і солей кальцію; забезпечують кінцевий ферментативний гідроліз таких продуктів, як целюлоза, харчові волокна, оліго- та полісахариди, білкові субстанції.
Бутират, пропіонат і ацетат складають 95% біологічно значущих КЛЖК. Клітини кишечнику використовують бутират як первинне джерело енергії. Також він регулює активну моторику товстої кишки і зменшує вісцеральну гіперчутливість. КЛЖК забезпечують комунікацію кишкової мікрофлори з клітинами імунної системи, пригнічуючи потужні прозапальні молекули, та опосередковано запобігають неконтрольованому поділу ракових клітин.
Зниження рівня КЛЖК у кишечнику може сприяти потраплянню патобіонтів у слизову кишечнику, що викличе низку запальних кишкових захворювань. Оскільки для утворення КЛЖК необхідні пребіотичні екзополісахариди, доцільним для підтримки кишкового мікробіоценозу є додаткове вживання ферментованих продуктів, тому що пребіотичні екзополісахариди утворюються в процесі ферментації. Самі по собі екзополісахариди також мають низку важливих функцій: онкопротекторну, бактерицидну, протизапальну, імуномодулювальну, а також знижують рівень холестерину.
Ферментовані продукти є постбіотиками – групою біоактивних сполук, що утворюються внаслідок мікробіологічної ферментації. Такими продуктами є квашена капуста, кімчі, чайний гриб (комбуча), кисломолочні продукти (кефір, простокваша, айран), ферментовані сири. Постбіотики можуть підвищувати потенціал активних мікроорганізмів, проявляючи імуномодулювальний, протизапальний та антимікробний ефекти. Це сприяє формуванню локальної стійкості кишкового бар’єра. До сприятливих системних ефектів дії постбіотиків можна віднести антиоксидантний, антигіпертензивний, гіпохолестеринемічний та антипроліферативний.
У своїй доповіді Анастасія Олександрівна також поділилася рекомендаціями, як ввести овочі і зелень у раціон дітей, що є найбільш розповсюдженою проблемою прикорму. Перш за все – це власний приклад. Ті овочі, які батьки хочуть ввести в раціон дитини, мають бути в їхній власній тарілці. Для заохочення дитині дозволяють самій обирати овочі і зелень у магазині, допомагати їх вирощувати, готувати тощо. Візуальна естетика подачі та присвоєння стравам казкових назв може сприяти позитивному прикріпленню, проте не варто маскувати овочі у страві.
Про важливий вплив поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) на імунне здоров’я дитини у своїй доповіді розповіла доктор медичних наук Світлана Олександрівна Зубченко:
– Загальновідомо, що нераціональне споживання поживних речовин пов’язане із розвитком різноманітних захворювань через дисбаланс у функціонуванні імунної системи. Певні нутрієнти (наприклад, вітаміни А, С і D, ПНЖК) впливають на вроджений і адаптивний імунітет, зокрема генетичні, біохімічні та сигнальні шляхи, що при дефіциті харчування супроводжується порушенням імунної відповіді і втратою стійкості організму до інфекцій.
ПНЖК – це речовини, які мають важливе значення для нормального дозрівання нервової системи, роботи серцево-судинної системи, ліпідного обміну, а також забезпечення неспецифічного імунного захисту. Виділяють омега-3, омега-6 та омега-9 ПНЖК. ПНЖК беруть участь у забезпеченні функціонування різних біологічно активних медіаторів через підтримку цілісності клітинної мембрани і гомеостазу клітини. Зміни в складі жирних кислот можуть впливати на гнучкість і функціональну активність мембрани, що може змінювати сигнальні шляхи, а отже, чутливість імунної функції.
На сьогодні вже накопичена велика доказова база про вплив омега-3 ПНЖК на імунітет. Омега-3 опосередковано впливають на швидкість регресування гострого запалення, що, імовірно, відіграє важливу роль у підвищенні захисних можливостей організму. Imhoff-Kunsch та співавт. (2011) дійшли висновку, що вживання матір’ю дієтичних добавок із вмістом докозагексаєнової кислоти (ДГК) сприяє зниженню застудних захворювань у дітей до 1 місяця, а також зменшує тривалість клінічної симптоматики застудних захворювань в одно-, три- та шестимісячних дітей. Сarlo та співавт. (2010) підтвердили пряму кореляцію між збільшенням споживання омега-3 і зниженням ризику розвитку пневмонії у дітей. Дослідження дітей 9-12 років показало, що додавання до раціону ЕПК і ДГК призводить до зниження кількості захворювань верхніх дихальних шляхів та епізодів грипу зі скороченням їх тривалості (A. Thienprasert, 2009). У дітей 18-36 місяців застосування ДГК протягом 2 місяців доведено сприяло зменшенню частоти респіраторних захворювань, включаючи фарингіт, бронхіт і пневмонію (L. Minns, 2010). Ще одне дослідження представили J.F. Fenguson та співавт. (2014): за його результатами застосування ЕПК і ДГК при ендотоксемії сприяло зниженню температури тіла і плазмової концентрації маркерів запалення.
Про перспективи досліджень взаємозв’язку кишкового мікробіому і психічних розладів, можливості нутритивної корекції розповіла кандидат медичних наук Юлія В’ячеславівна Пакулова-Троцька:
– Згідно з останніми даними Центру з контролю і профілактики захворювань, у США 1 з 36 дітей сьогодні має розлади аутистичного спектра (РАС).
Наразі не існує препаратів, схвалених для лікування основних симптомів РАС. Лікування розладів аутистичного спектра в дітей насамперед базується на освітньому і поведінковому втручанні, а медикаментозне лікування може бути важливим доповненням. Поведінкові інтервенції включають високоінтенсивний прикладний аналіз поведінки (ABA-терапія), раннє інтенсивне поведінкове втручання і навчання соціальним навичкам за Денверською моделлю. Психофармакологічні втручання найчастіше включають призначення антипсихотичних, протисудомних засобів і антидепресантів.
Сьогодні все частіше розглядається можливість застосування альтернативних методів лікування. Зокрема, досліджується можливість таких дієтичних втручань, як безглютенова, безказеїнова і кетогенна дієта.
Безглютенова дієта полягає у повному виключенні з раціону глютену або зменшенні його вмісту до <20 мг/кг. Харчування може включати натуральні безглютенові продукти (бобові, фрукти, овочі, необроблене м’ясо, рибу, яйця, молочні продукти) та альтернативні злаки. Безказеїнова дієта передбачає виключення з раціону казеїну – білка, який міститься в молочних та інших продуктах, що містять лактозу. На сьогодні вже розроблений дієтичний протокол, що поєднує безглютенову і безказеїнову дієту, проте рекомендації щодо його застосування у дітей із РАС непевні. Кетогенна дієта – це дієта, що включає продукти, збагачені жирами, помірними білками і з низьким вмістом вуглеводів, де жир є основним джерелом калорій. Сьогодні кетогенна дієта є доказовим підходом до лікування певних груп пацієнтів з епілептичними розладами, але ефективність призначення цього підходу у пацієнтів із РАС ще необхідно досліджувати.
У даний час вважається, що опіоїдні пептиди, які виробляються ШКТ після перетравлення глютену і казеїну, можуть проходити через слизову і долати гематоенцефалічний бар’єр, щоб досягти центральної нервової системи, а потім впливати на функцію мозку, сприяючи розвитку РАС. Тим не менш, поки що ефективність і безпека цих дієтичних втручань при РАС залишається невизначеною: деякі дослідження не показали значного впливу безглютенової, безказеїнової чи кетогенної дієти на стан дітей із РАС, тоді як інші показали сприятливий ефект. Такі суперечливі результати свідчать про те, що дієтичне лікування слід розглядати як додатковий терапевтичний підхід у комплексному лікуванні РАС.
Таким чином, дієтотерапія може бути потенційно корисною для дітей із РАС, проте на цей час недостатньо доказів, щоб рекомендувати це як рутинну практику для усіх пацієнтів із РАС, і необхідні додаткові дослідження для оцінки ефективності й безпеки такого підходу.
Підготувала Ольга Загора
Фото з сайту https://nyankovskyy.com/
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (71) 2023 р.
